INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Introducere Cele mai frecvente i importante infecii ale sistemului nervos central, care constituie, dealtfel i obiectul de studiu i de practic al bolilor infecioase, sunt meningitele i encefalitele. Acestea sunt boli grave, ce survin des n practica medical, impunnd, astfel, urgen i corectitudine n diagnostic i terapie.

 Diferite considerente anatomo-fiziologice specifice sistemului nervos central determin o serie de particulariti ale infeciilor de la acest nivel. ntregul sistem venos intracranian este lipsit de valve, circulaia la acest nivel fiind influenat de hemodinamic. La nivelul barierei hemato-encefalice se realizeaz un transfer selectiv, prin difuziune, transport activ sau n funcie de liposolubilitate (permeabilitatea este, n condiii normale sczut, selectiv, pentru diferii constitueni, medicamente, etc.).

 Seroasele meningiene (piamater, arahnoida i duramater) determin un spaiu virtual (spaiul subarahnoidian este cuprins ntre piamater i arahnoid) ce asigur comunicarea cu ventriculii cerebrali. Lichidul cefalo-rahidian (LCR) este elaborat la nivelul plexurilor coroide din ventriculii cerebrali i dup o circulaie unidirecional se resoarbe prin vilozitile arahnoidiene din sinusurile venoase durale i venele epidurale; cea mai mare parte se resoarbe n sinusul sagital superior. Volumul de LCR secretat este n echilibru dinamic cu cel resorbit, fiind variabil cu vrsta: la nou nscut este de 10-60 ml, pe cnd, la adult de 120-140 ml.

 La nivelul spaiului subarahnoidian sistemele de aprare sunt limitate (absena leucocitelor, PMN nmulindu-se doar secundar proceselor inflamatorii, concentraia sczut de anticorpi, aici fiind prezeni doar cei sintetizai in situ sau migrai prin bariera permeabilizat n condiii de inflamaie i cantitatea de complement sczut), ceea ce determin multiplicarea aproape nestnjenit a agenilor patogeni ajuni la acest nivel.

MENINGITELE
Definiie Meningitele reprezint afeciuni inflamatorii ale meningelor, cu potenial evolutiv sever, determinate de diferii ageni infecioi. Termenul curent de meningit nu include i afeciunile de acest gen determinate de diferii ageni neinfecioi (chimici, fizici, mecanici, imunologici, biologici, etc.).

Istoric
Primele referiri despre meningite apar nc din antichitate, cnd Hipocrate descrie simptomele bolii, dei redoarea de ceaf, ca atare, este descris abia dup anul 1500, de ctre Andreas Vesalius, anatomist flamand, ntemeietorul anatomiei moderne. In 1806 este descris prima epidemie de meningit, iar diagnosticul se perfecioneaz odat cu practicarea punciei lombare, de ctre Quincke, n anul 1890 i identificarea principalilor ageni etiologici.

 Clasificarea meningitelor se poate face dup diferite criterii: etiologie, mecanism patogenic, aspectul macroscopic al LCR, etc. Marea majoritate a meningitelor sunt afeciuni acute; exist, ns, mai rar, cazuri de meningite cronice sau recidivante, care , n general, presupun existena unor factori favorizani speciali (imunodepresii importante, traumatisme, intervenii chirurgicale, malformaii congenitale, focare infecioase de vecinate, etc.).

Etiologie
Virusuri ARN- virusuri:
Enterovirusuri: polio, ECHO, Coxsakie i neclasificate

Arbovirusuri: Toga, Flavi, Bunya, Orbi i Rhabdovirusuri Arenavirusuri: v. Armstrong

Myxovirusuri: urlian, rujeolic, gripale i paragripale

Retrovirusuri: HIV

ADN- virusuri:
Herpesvirusuri: simplex 1 i 2, varicelo-zosterian, v. Epstein

Adenovirusuri

Barr, v. citomegalic

Bacterii
Coci Gram pozitivi:
Streptococcus pneumoniae (mai rar alte specii)

- Staphylococcus aureus (mai rar alte specii) Coci Gram negativi:

Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae

Bacili Gram pozitivi:

Lysteria monocytogenes B. anthracis (foarte rar) Bacili Gram negativi:

- Haemophilus influenzae (de obicei de tip b)

Salmonelle Escherichia coli Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa Klebsiella Brucella .a. (foarte rar).

 Mycobacterii:
Mycobacterium tuberculosis

(mai rar alte mycobacterii) Spirochetaceae:

Leptospire Borrelia Treponema pallidum

 Fungi
Criptococcus neoformans Candida spp. .a.

Chlamydia
Chlamydia psitaci

Mycoplasme
M. pneumoniae

Rickettsii (diverse specii)

 Protozoare
Toxoplasma gondii Plasmodium spp. .a.

Metazoare
Cysticercus cellulosae Angiostrongylus cantonensis

 Meningitele virale ocup primul loc ca frecven, n cadrul acestora cele mai des ntlnite fiind cele determinate de enterovirusuri (virusurile Coxsakie, ECHO), virusul urlian, virusurile gripale. Cele mai frecvente meningite bacteriene sunt produse de meningococ, pneumococ, hemophylus influenzae . n ntreaga lume, cei trei ageni patogeni principali (Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis i Streptococcus pneumoniae) domin spectrul etiologic al meningitelor purulente, fiind responsabili de aproximativ 75-80% din mbolnviri, dar proporia acestora variaz n funcie de diferite arii geografice.

Etiologia meningitelor bacteriene n funcie de vrst

Microorganism Nou-nascui Copii Aduli

(<1 lun), %
H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis Bacili gram-negativi Streptococi 0-3 0-5 0-1 50-60 20-40*

(1 lun-15 ani), %
40-60 10-20 25-40 1-2 2-4 1-2 1-2

(>15 ani)%
1-3 30-50 10-35 1-10 5 5-15 5

Stafilococi 5 L. monocytogenes 2-10 * aproape toi cei izolai sunt Streptococi grup B

 Bacilii gramnegativi ( n special Escherichia coli, tipul capsular K1), ali bacili enterici, Pseudomonas spp., Listeria monocytogenes, Streptococii de grup B sunt agenii etiologici majori ai meningitelor neonatale. Haemophilus influenzae i Neisseria meningitidis reprezint cauza major a meningitelor la copii, n preajma vrstei de 1 an. Meningitele adultului sunt, n principal, pneumococice i meningococice, dei mbolnvirile cu bacili gramnegativi survin din ce n ce mai frecvent, n special la btrni. N. meningitidis este singura cauz major a epidemiilor de meningit.

Etiologia predominent a meningitelor bacteriene n funcie de statusul imun Deficite imunologice umorale (mielom multiplu, leucemii, disgamaglobulinemii)
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis

Deficite imunologice celulare (limfoame, SIDA, corticoterapie):

Listeria monocytogenes Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans

Deficit complement C5-C9:

Neisseria meningitidis

Asplenii (splenectomie, thalasemie):

Streptococcus pneumoniae

Deficit de fagocitoz (boala granulomatoas):

Stafilococi patogeni

Etilism cronic, ciroz:

Streptococcus pneumoniae

Neutropenii: Bacili gram-negativi

Etiologia meningitelor dup factorii favorizani

Defecte anatomice: - congenitale (spina bifida, meningomielocel, fistule congenitale) Staphilococcus aureus Staphilococcus epidermidis Bacili gram-negativi - ctigate (posttraumatice, postchirurgicale) - comunicri cu nazofaringele sau cu urechea (oro, rhino, otoliqvorheae) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis - comunicri cu pielea (shunturi) Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis

Infecii ORL (otite, sinuzite, mastoidite): Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Anaerobi Infecii genitale ale mamei (meningite la nou-nscut): Streptococcus grup B Listeria monocytogenes Herpes simplex tip 2 Infecii localizate de vecintate:

- abcese epidurale, abcese subdurale

Staphylococcus spp. Bacili gramnegativi Anaerobi - celulite (orbita, etc.)

Staphylococcus spp. Streptococcus spp.

 Germenii anaerobi au fost i ei incriminai n etiologia meningitelor purulente. Meningitele purulente determinate de germenii strict anaerobi sunt, n general, rare i ele apar mai ales dup intervenii neurochirurgicale sau manevre diagnostice septice pe creier sau pe meninge. Cel mai frecvent au fost descrii n etiologia meningitelor purulente Clostridium perfringens i Clostridium sporogenes, la nou-nscut. Meningitele produse de germeni anaerobi apar mai ales prin infectarea n cursul travaliului cu Bacteroides fragilis. Dup natere, Bacteroides fragilis colonizeaz rapid intestinul, de unde poate rezulta bacteriemia i meningita. Meningitele plurietiologice sunt rare, reprezentnd mai puin de 1% din cazuri. Aceste meningite apar mai ales la copii (5-13% din meningite), n special dup traumatisme, dup intervenii chirurgicale, mai ales otomastoidiene. De semnalat c o proporie important de meningite purulente rmn cu etiologie neidentificat.

Clasificarea dup aspectul LCR Meningitele cu lichid clar (nesupurative) prezint o mare diversitate etiologic (virusuri, bacili Koch, spirochete sau fungi), LCR fiind clar sau opalescent, coninnd de la cteva zeci la sute de elemente celulare/mm3, n majoritate mononucleare (mai ales meningite virale).

Meningitele cu lichid hemoragic sunt extrem de rar ntlnite, iar etiologia lor este, de obicei, bacterian (B. crbunos, listerii, extrem de rar stafilococi, meningococi). Meningitele purulente (supurative) sunt determinate de ctre bacterii, LCR fiind purulent sau intens tulbure, coninnd 2000-30000 celule/mm3, n majoritate polimorfonucleare.

Clasificarea patogenic
Meningitele primare apar ca expresie clinic iniial i unic a localizrii meningiene a unui agent infecios (meningita meningococic, leptospirotic, meningita cu virus Armstrong, etc.).

Meningitele secundare apar n cursul unor boli infecioase (septicemie, febr tifoid, etc.).
Meningismul reprezint prezena sindromului clinic meningian, fr modificri patologice ale LCR (cel mult uor hipertensiv). Meningismul poate s apar n cursul multor boli infecioase (grip, scarlatin toxic, pneumonii, dizenterie toxic, etc.), ca rspuns la aciunea unor toxine microbiene asupra meningelor, provocnd o discret inflamaie a acestora, cu hipersecreie de LCR. Reacia meningian este definit ca un sindrom meningian clinic manifest, nsoit de o modificare discret a LCR (citologie uor crescut, aproximativ 10-50 elemente/mm3, un grad uor de cretere a albuminorahiei, prezena unor hematii, etc.). Apare ca o meningit secundar, n cadrul altor boli infecioase (tifos exantematic, febr tifoid, etc.), dar n LCR nu se gsesc germenii bolii respective.

 Meningitele postinfecioase alctuiesc o categorie distinct , survenind spre sfritul unei boli infecioase, de obicei eruptive, ca o reacie alergic fa de agentul infecios respectiv. Meningitele localizate (iritative sau de vecintate) se realizeaz prin contactul meningelui cu un focar infecios (sinuzite, oto-mastoidite, etc.), fa de care meningele reacioneaz, fie printr-o reacie meningian cu citologie crescut n mod variabil, fie chiar printr-o meningit supurativ localizat, care poate deveni ulterior generalizat. Meningitele iatrogene sunt meningite bacteriene ce apar dup puncii rahidiene sau rahianestezii, efectuate n condiii septice.

Patogenie i anatomie patologic

Agenii patogeni pot ajunge la nivelul spaiului subarahnoidian n mai multe moduri: hematogen, pe cale circulatorie, n cursul unor bateriemii sau viremii simple, acest mod implicnd fie un deficit local de aprare, fie caliti patogene particulare ale agentului etiologic; pe cale limfatic, de la nivelul unor pori de intrare apropiate (infecii naso-faringiene, otice, etc.); de-a lungul tecilor nervoase (perinerv, axonii nervilor periferici), mai ales n cazul unor infecii virale cu propagere activ centripet (virusurile rabice, herpetice, .a.), sau de la nivelul cavitii nazale, de-a lungul terminaiilor nervului olfactiv prin lama cribriform a etmoidului; cel mai frecvent de la focarele de vecintate prin contiguitate, din aproape n aproape (spre exemplu, meningita otogen), sau prin bree, soluii de continuitate, consecine ale traumatismelor sau malformaiilor (spina bifida, meningocel), iatrogene (puncii lombare, intervenii chirurgicale, etc.).

 Odat ajuni n spaiul subarahnoidian, unde mecanismele de aprare sunt aproape inexistente (complementul practc absent, titrul de imunoglobuline insuficient, fagocitoza ineficient), germenii se multiplic aproape nestnjenit, determinnd inflamaie, ceea ce are drept urmare creterea permeabilitii barierei hemato-encefalice, edem cerebral (de origine vasogenic, interstiial, citotoxic), creterea presiunii intracraniene, scderea fluxului cerebral, pierderea autoreglrii fluxului cerebral, hipoxie cortical i acidoz local.

 Anatomo-patologic, marca meningitelor este reprezentat de exudatul din spaiul subarahnoidian, de culoare galben-cenuiu sau galben-verzui (n meningitele bacteriene). Dup aproximativ 2-3 zile, n peretele vaselor sanguine se dezvolt necroze, determinnd formarea unor microtromboze la nivelul sinusurilor durale i microinfarctizri corticale. Blocarea fluxului LCR, mod particular la nivelul orificiului Magendie i a foramenului lateral Luscha n ventriculul IV poate determina hidrocefalie obstructiv. Absorbia LCR la nivelul vililor arahnoidieni poate fi mpiedicat de acumularea exudatului fibrino-purulent. Edemul cerebral difuz sau hipertensiunea intracranian pot duce la hernierea creierului. Deficitele nervilor spinali sau cranieni, deficitele focale neurologice, encefalopatia, efuziunile subdurale pot constitui complicaii ale meningitelor (sechele neuropsihice, alterri de nervi cranieni, etc.).

EPIDEMIOLOGIE
Meningitele reprezint mbolnviri frecvente n intreaga lume, cu o inciden anual aproximativ de 3-5/100 000 locuitori, n SUA, unde sunt raportate mai mult de 2000decese ingitele sunt boli sporadice, putnd ns evolua n mici epidemii (n colectiviti, familii spre exemplu, meningita meningococic sau meningitele nozocomiale la nou-nscut). Recentele epidemii din Africa i America de Sud au atras, din nou, atenia specialitilor asupra posibilitilor de izbucnire exploziv a unor mbolnviri de o gravitate deosebit. Cel puin 30 de ri din ntreaga lume, inclusiv SUA, au raportat epidemii grave de meningite meningococice n ultimii ani. Condiiile climaterice pot influena rspndirea i transmiterea unor afeni infecioi. Astfel, n sezonul cald circul mai frecvent enterovirusurile, leptospirele, .a., pe cnd, n sezonul rece, predomin mixovirusurile i germenii cu transmitere aerogen (pneumococi, meningococi, . a.). Totodat, exist un ciclu multianual de morbiditate a unor infecii specifice, datorit acumulrii periodice a masei receptive i scderii imunitii naturale dup mbolnvirile precedente.

Tablou clinic
Expresia clinic a meningitelor ntrunete, n diferite grade, mai multe sindroame: sindromul infecios-inflamator este caracteristic bolii i const n : febr, cu sau fr frisoane, transpiraii, stare general alterat, facies vultuos, disociaie sfigmo-termic, etc.; sindromul de hipertensiune intracranian, consecutiv hipersecreiei inflamatorii a LCR i edmului cerbral, se exprim prin:
cefalee intens i persistent, greuri i vrsturi (uneori n jet, fr efort), bradicardie relativ, fotofobie, etc.; n cazul complicaiilor (cloazonri), se pot ntlni convulsii i perturbri ale senzoriului.

sindromul de iritaie meningee se suprapune parial cu sindromul precedent, dar la examinarea bolnavului, avem unele deosebiri evidente:
hiperestezia cutanat, dunga meningitic, poziii antalgice (tripla flexie, coco de puc, semnul trepiedului), poziii ce solicit cel mai puin starea de tensiune a meningelor. De mare valoare diagnostic sunt: redoarea cefei, semnul Brudzinski al cefei, Brudzinski contalateral, Kernig I i II, Kernig sensibilizat, etc.).

Tablou clinic
sindromul encefalitic reflect intensitatea procesului inflamator i se exprim prin:
alterarea senzoriului, n diferite grade, de la somnolen la dezorientare temporo-spaial, agitaie psiho-motorie, incontien i com de grade diferite; falsa localizare, cu perturbri ale motricitii pe anumite segmente corporale (mono, di, tetra, hemiplegii), mai frecvent interesnd nervii cranieni i cu tulburri sfincteriene (mai frecvent glob vezical); mai rar, putem ntlni convulsii.

alte manifestri clinice se exprim prin participarea ntregului organism i putem ntlni: fenomene digestive, respiratorii, cardio-vasculare, etc; totodat, pot exista semne ale porii de intrare, manifestri embolice (aspectul de meningococemie), semne de depresie imun, herpesul labial, etc.

Forme clinice
Dup intensitatea sindromului inflamator, au fost descrise: 1. forme supraacute, de obicei ntlnite n meningitele bacteriene, mai ales cu Gram-negativi (sindromul Waterhouse-Friederichsen produs de meningococ, mai ales la copii), 2. forme acute, cele mai frecvente, 3. forme atenuate, mai ales de etiologie viral, 4. forme fruste, cu remisie spontan, tot de etiologie viral, de obicei, 5. forme inaparente, fr expresie clinic proprie, suferina fiind de boal general (infecia urlian, spre exemplu), cnd diagnosticul se precizeaz doar pe baza examinrii de laborator a LCR. 6. Meningiteledecapitate sunt cele parial tratate cu antibiotice, care pun probleme de diagnostic, att clinic, modificnd uneori simptomatologia, ct i de laborator, modificnd n mod nespecific att chimia, ct i prezena germenilor n LCR. 7. Meningitele cronice au, de obicei, etiologii particulare: fungi, protozoare, mycobaterii, etc sau au fost tratate inadecvat (n special meningite tuberculoase). 8. Meningitele recidivante presupun persistena factorilor ce pot favoriza reinfecia/recderea.

Complicaii
Meningitele sunt boli care foarte frecvent se pot nsoi de diferite complicaii, chiar tratate corect i la timp. Complicaiile precoce pot fi urmtoarele:
ocul toxico-septic (sindromul Waterhouse-Friederichsen), septicemii (meningococemia), convulsii, tromboflebite cerebrale de tip septic, abcese cerebrale, cloazonri, leziuni de nervi cranieni, etc.

Complicaii tardive:
artrite reactive, vasculite autoimune, suprainfecii bacteriene, diferite infecii nosocomiale, complicaii iatrogene (accidente alergice, toxice, septice, etc.), complicaii sechelare, cele mai grave (deficite neuro-psihice, motorii, senzoriale, hidrocefalie, etc.).

Diagnostic
Diagnosticul meningitelor reprezint o mare urgen clinic, condiionnd tratamentul rapid corect. Diagnosticul pozitiv parcurge mai multe etape:
diagnosticul clinic presupune prezena sindromului meningian (cefalee, fotofobie, vrsturi), a sindromului infecios (febra), semnele de iritaie meningee pozitive; confirmarea prin examinarea LCR obinut n urma efecturii punciei lombare. Examinarea ncepe chiar n momentul punciei, prin aprecierea tensiunii (normotensiv, hipertensiv, etc.) i a aspectului macroscopic (clar, transparent, opalescent, tulbure, etc.). examinarea de laborator a LCR, urmrind diferite aspecte:
chimia, celularitatea, sedimentul, frotiuri, culturi, examinri imunologice n scopul identificrii n LCR a diferitelor antigene proprii agenilor patogeni determinani (contraimunelectroforeza, coaglutinarea, latex-aglutinarea, etc.).

LCR normal este clar, normotensiv, cu densitatea cuprins ntre 1006 i 1009, celularitatea 0-5 elemente/mm3, limfocite, proteinorahie 15-45 mg%, glicorahie 40-60 mg%, clorurorahie - 700 mg%, Caracteristicile LCR n principalele tipuri etiologice de meningite LCR M. Virala M.Bacteriana M. TBC M.Fungica M. decapitata
tensiune crescut crescut crescut crescut aspect clar/opalin tulbure clar/xantocrom clar R. Pandy + ++++ ++++ + Cel./mm3 zeci-sute mii/zeci mii 200-400 sute Mono90-100 0-10 70-95 90-100 nucleare% (polimorfe) (limfocite adulte) (polimorfe) Poli0-10 90-100 5-30 0-10 nucleare% Vl nu nu da nu Albumine crescute intens crescute intens crescute crescute Glucoz normal mult sczut f.mult sczut normal Cloruri normale sczute sczute normale crescut/normal opalescent/clar ++(+) zeci/sute _ variabil+ limfocite nu crescute sczut normale

Pot fi utile i unele investigaii complementare: radiografii, arteriografii, tomografii computerizate, rezonana magnetic nuclear, ca i investigaii de laborator la alte nivele: examene de sput, aspirat bronic sau suc gastric pentru bacil Koch, hemoculturi, etc.

Diagnosticul diferenial
n etapa de suspiciune i verificare clinic

Diferenierea de alte afeciuni, care se nsoesc de sindrom meningian, fr febr:

hemoragii cerebrale sau meningiene, tumori cerebrale, diferite afeciuni ale coloanei vertebrale, artroze, torticolis, nevralgie de Arnold, insolaie, migrene, intoxicaii cu diverse substane, stri eclamptice din sarcin sau din insuficiena renal, sindrom post-rahianestezie sau post-puncional, etc.

Diferenierea de alte afeciuni, care se nsoesc de sindrom meningian, cu febr:

otite i sinuzite acute, angine acute, infecii virale, abcese perivertebrale, etc.

 Pentru clarificare se va recurge la investigaii suplimentare

consult neurologic, examen de fund de ochi, electroencefalografii, tomografii, chiar RMN la nevoie) deoarece efectuarea unei puncii lombare n caz de HIC important risc angajarea masei cerebrale n gaura occipital,cu moartea bolnavului.

 n etapa de confirmare prin puncie lombar, trebuie difereniate:

meningismul (LCR normal), reacia meningian (modificri discrete, cu biochimie normal), hemoragia subarahnoidian, accident de puncie. !!!!! n meningita hemoragic, LCR este hemoragic pe toat durata punciei lombare, spre deosebire de cazul unui accident de puncie (neparea unui vas), cnd LCR este hemoragic doar la nceput, apoi se clarific pe parcursul punciei lombare. Mai este de luat n considerare i epidurita spinal, care se manifest prin aspirarea de lichid inflamator sau chiar puroi, nainte ca acul s ajung n canalul rahidian.

Prognostic
n ultimii ani, prognosticul meningitelor este mult mbuntit, mortalitatea scznd considerabil.

Prognosticul unei meningite depinde de numeroi factori:

vrst, agentul patogen i sensibilitatea lui la tratmentul etiologic, starea imunitar a organismului afectat, momentul diagnosticrii i instituirii tratmentului,etc.

n funcie de toi aceti factori,

unele meningite se vindec complet (restitutio ad integrum), altele sunt urmate de sechele i exist, n unele cazuri,posibilitatea decesului deoarece meningitele sunt boli grave ce acioneaz la un nivel cu aprare i posibiliti de penetrare a substanelor antimicrobiene sczute.

Tratament
Tratamentul meningitelor reprezint o mare urgen, trebuie adaptat fiecrui caz n parte, dezideratele unei terapii optime fiind urmtoarele:
s fie instituit ca urmare a diagnosticului ct mai exact i precoce, s nu aib contraindicaii (prin sensibilizare sau boli asociate), s fie adaptat sensibilitii germenului respectiv, s realizeze o concentraie eficient la nivelul LCR (concentraia antibioticului din LCR trebuie s fie de 10 ori mai mare dect CMB, deoarece o mare parte este inactivat prin legarea de proteinele mult crescute la acest nivel), fr efecte adverse prin supradozare, s fie verificat periodic eficiena terapeutic prin cercetarea LCR, s fie complex (msuri de tratament etiologic, patogenic, al afeciunilor i dezechilibrelor asociate, etc.).

Tratmentul igieno-dietetic const n: izolare, repaus la pat, evitarea expunerii la riscul unor suprainfecii sau complicaii, diet adaptat toleranei digestive, etc.

 Tratamentul patogenic urmrete reducerea inflamaiei i a edemului cerebral, folosind

substane antiedematoase (manitol 20%, glucoz hiperton dac pacientul nu este diabetic -, diuretice, etc.) i antiinflamatorii nesteroidiene (n cazuri mai uoare, mai ales meningite virale) sau steroidiene (Dexametazon, hemisuccinat de hidrocortizon, prednison, etc) care impun o diet hiposodat, n cazurile mai severe. S-a constatat c rata sechelelor este mai sczut la pacienii care au primit trtament steroidian (ndeosebi la copii, scznd riscul apariiei deficitelor neuro-psihice sau hipoacuziei ulterioare). Ca terapie adjuvant, pentru reducerea presiunii intracraniene, se recomand: ridicarea capului patului la 30o, hiperventilaie cu Pa CO2 de 27-30 mm Hg, administrarea intravenoas a lidocainei ce reduce hipertensiunea intracranian n timpul aspiraiei endotraheale, etc.

Totodat, n cazul ocului sau coagulrii intravasculare diseminate asociate meningitelor, se va institui terapia patogenic specific acestor afeciuni. n cazul convulsiilor, se pot administra: lorazepam, diazepam sau fenitoin, etc. Tratamentul simptomatic are drept scop reducerea suferinei pacientului prin administrarea unor medicamente antalgice, antiemetice, antitermice, sedative, etc.

Principalele tipuri etiologice de meningite

Meningite virale Meningita limfocitar benign este determinat de virusul Armstrong, transmis n special de ctre roztoare, cu o perioad de incubaie cuprins ntre 5 zile i 3 sptmni, dup care urmeaz un debut de tip pseudogripal la care se pot asocia micropoliadenopatii, eventual exantem eritematos nespecific pasager. Se poate asocia un sindrom encefalitic. Evoluia este, de obicei, spontan curabil, dar uneori pot surveni complicaii (miocardit, orhite, artrite reactive, .a.). Diagnosticul se bazeaz pe modificrile caracteristice ale LCR, mpreun cu teste serologice specifice (ELISA, seroneutralizarea unei culturi de laborator, etc.). Terapia respect principiile generale descrise anterior (regim igienodietetic, terapie patogenic, simptomatic i a eventualelor complicaii aprute). Nu exist o terapie antiviral specific (dei pentru febra de Lassa, determinat de un virus nrudit, se ncearc terapia cu Ribavirin). Profilaxia implic msuri nespecifice: igiena alimentar i a locuinei, deratizri, echipamente speciale de protecie pentru cei expui profesional, etc.

Meningitele acute enterovirale

sunt cele mai frecvente meningite seroase acute, determinate mai ales de ctre virusurile Coxsackie B2, B5, ECHO 4, 6, 9, 11, 16, 30 i mai rar de virusurile Coxsackie A. Transmiterea este digestiv, simptomatologia, n general zgomotoas, datorit sindromului inflamator i de iritaie meningee, existnd ns i cazuri fruste. Rar survin complicaii (convulsii, encefalite, com). Diagnosticul este susinut pe baza modificrilor hematologice (leucopenie cu neutropenie, sindrom inflamator absent), ale LCR, specifice meningitelor virale i a izolrii virusului din LCR, fecale, spltur naso-faringian. Nu exist terapie etiologic specific, fiind necesare doar tratamentul patogenic, simptomatic, regimul igienodietetic, etc. Profilaxie Cu excepia virusurilor poliomielitice, unde vaccinarea este posibil, nu exist profilaxie specific. Profilaxia nespecific implic respectarea regulilor de igien.

Meningita urlian
Meningita urlian este determinat de ctre virusul urlian, ce face parte din familia Paramyxovirusurilor.Cel mai frecvent este depistat pe baza examenelor de laborator (examinarea LCR, teste serologice), manifestrile clinice fiind prezente doar la aproximativ 25% din cazuri. Tratamentul const n medicaie antiinflamatorie i antiedematoas, simtomatice i regim igieno-dietetic. Referitor la profilaxie, exist posibilitatea vaccinrii cu virus viu atenuat, alturi de respectarea regulilor generale pentru limitarea transmiterii infeciei urliene.

Meningoencefalita cu virusul West-Nile

Meningoencefalita cu virusul West-Nile a evoluat epidemic n 1996 n Romnia. Este determinat de virusul West-Nile, flavivirus transmis prin nepturile narilor, evideniat prin izolare sau teste serologice specifice. Fenomenele encefalitice domin simptomatologia, cu implicarea posibil i a altor organe (brohopneumonie, hipertrofie timic, afectare cardio-vascular, etc.), evoluia fiind, n general cu vindecare, dar, n unele cazuri i cu deces.Tratamentul este nespecific, foarte important fiind administrarea corticosteroizilor. Profilaxia const n special n msuri de dezinsecie.

Alte meningite cu lichid clar

Meningita cu leptospire mbrac aspectul clinic asemntor meningitelor virale, rezervorul natural de infecie fiind reprezentat de animale. Diagnosticul se pune pe baza datelor epidemiologice, clinice i modificrii analizelor de laborator n mod specific leptospirozei (sindrom inflamator, teste serologice specifice, etc.), alturi de modificri ale LCR asemntoare meningitelor virale, fiind particular o proporie semnificativ mai mare de polinucleare (1040%), ce se menine mult timp.Tratamentul etiologic reprezint nc un subiect controversat, coala romneasc de medicin susinnd, ns, necesitatea lui (leptospirele sunt sensibile la betalactamine, macrolide, streptomicin, sulfamide, tetraciclin), n asociere cu terapia patogenic i simptomatic. Prin bariera hematoencefalic trec: Penicilina (sunt necesare aproximativ 100 000 u/kg.c.), Ampicilina (dozele necesare fiind de aproximativ 100 mg/kg.c.), pentru o durat de 7-10 zile. Nu exist profilaxie specific la om, fiind necesare doar msuri generale (de protecie a muncii, deratizri, dezinfecii continue pe parcursul bolii, educaia sanitar).

Meningoencefalita cu Borrelia burgdorferi

este o antropozoonoz cu focalitate natural; agentul etiologic (Borrelia burgdorferi) este transmis de ctre animale, prin intermediul cpuelor Ixodes i Haemaphysalis n China (mai rar alte specii de cpue). Manifestrile clinice sunt polimorfe, boala avnd o evoluie stadial.n meningita cu Borrelia burgdorferi sindromul de iritaie meningian este cel mai bine exprimat. LCR este clar, cu un numr de celule de ordinul zecilor sau sutelor, n majoritate mononucleare, chimia fiind normal sau discret modificat.Cel mai important diagnostic este cel serologic (imunofluorescen, ELISA, Western blot). Borrelia burgdorferi este sensibil la: penicilin G (la aduli se folosesc doze de 16-20 milioane u/zi n 2-4 administrri, iar la copii 250 000-400 000), doxiciclin (primele 3-4 zile cte 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, contraindicat la copiii sub 10 ani), cefalosporine (cefotaxime, ceftriaxone ultima n doze de 2 g/zi, la copii: 50-80 mg/kg c/zi), cloramfenicol (n doze de 3 g/zi la aduli i 50-100 mg/kg corp la copii), amoxicilin, n cure prelungite (2-4 sptmni). Profilaxia const, n principal, n evitarea nepturilor de cpue.

Meningitele fungice
Aceste meningite survin, de obicei, la organismele imunodeprimate, fiind determinate de diferite specii: Candida albicans, Criptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomices, Coccidioides immitis etc.). Leziunile cerebrale sunt localizate, de obicei, bazal, iar evoluia poate fi nefavorabil, cu sinechii, cloazonri etc. Datorit imunodepresiei, evoluia are, deseori, aspect cronic i este mai puin zgomotoas. La examenul LCR putem gsi; reacia Pandy intens pozitiv, celularitatea cuprins ntre 400-600 elemente, n majoritate mononucleare polimorfe, albuminorahia crescut, glicorahie normal sau uor sczut. Coloraia cu tu de China sau Giemsa prelungit a frotiului poate evidenia fungii, iar cultivarea se face pe medii specifice (Sabouraud). Tratamentul este, dificil datorit penetraiei reduse a antimicoticelor n LCR, de multe ori fiind necesar administrarea intratecal. Tratamentul etiologic const n administrarea de: Diflucan (Fluconazol), n doze de 200-400 mg/zi, sau Amfotericin B 0,3 mg/kg/zi, administrat n perfuzii lente i.v. i intratecal cu doze progresiv crescnde, ncepnd de la 0,1 mg pn la maximum 1,5 mg o dat, doza total admis fiind de 15 mg), sau Flucitozin (150 mg/zi, oral sau i.v.), pe operioad lung de timp, de minimum 6 sptmni.

Meningitele purulente
Meningita meningococic (meningita cerebrospinal) este o afeciune cu potenial sever, determinat de Neisseria meningitidis, cu transmitere aerogen. Exist uneori o inciden familial mare, cu multiple episoade, de obicei mai puin severe dect n mod obinuit, la cei cu deficit de complement terminal.
perioad scurt de incubaie (2-7 zile), debutul este de obicei brutal, n plin stare de sntate, fiind rapid progresiv.

Clinic
Sindr. inflamator, hipertensiune intracranian, iritaie meningee, encefalitic, manifestri cutaneo-mucoase: herpes simplex, exantem embolic de meningococemie (purpura fulminans) sub forma unor mici pete eritematoase, la nceput, ce devin apoi peteiale. Sindromul Waterhouse-Friederichsen const n manifestri severe, cu evoluie rapid spre oc, tablou de MSOF (Multiple Organ and System Failure) i evoluie letal.

Diagnosticul se realizeaz pe baza examenului LCR, cu modificri specifice meningitelor bacteriene i cu evidenierea diplococilor Gramnegativi, n cazul n care bolnavul nu a fost tratat anterior cu antibitice. Culturile pozitive sau testele imune (CIE, coaglutinare sau latex-aglutinare), confirm diagnosticul.

 Tratamentul etiologic reprezint o mare urgen,

Penicilin (n doze de 8-12 milioane u/zi la aduli i 100 000u/kg/zi la copil), fracionat n 4-6 administrri zilnice, timp de 7-10 zile, Datorit apariiei tulpinilor rezistente la penicilin ( mai ales n ri ca :SUA, Spania .a.), se prefer terapia cu Ceftriaxon, Cefotaxim sau Cefuroxim.

Tratamentul etiologic trebuie s se instituie concomitent cu cel patogenic (inclusiv al sindromului Waterhouse Friederichsen n secii de terapie intensiv). Profilaxia implic att msuri nespecifice (de limitare a transmiterii aerogene, chimioprofilaxia contacilor), ct i specifice (vaccinuri, n special pentru serotipurile majore circulante: A i C; serotipul B, dei destul de frecvent, nu este imunogen).

Meningita pneumococic
Streptococcus pneumoniae, care, prin caracterele sale de patogenitate (ndeosebi prezena capsulei ce stimuleaz producia local de fibrin) determin, n cele mai multe cazuri, o evoluie extrem de sever (coma este ntlnit destul de frecvent), chiar letal n absena tratamentului, sau cu risc de vindecare cu sechele, n unele cazuri (frecvent se produc sinechii, cloazonri, etc.). Diagnosticul se sprijin pe modificrile LCR, specifice meningitelor bacteriene, alturi de vizualizarea n sediment a diplococilor Gram-pozitivi nconjurai de o capsul comun.

Tratamentul etiologic trebuie nceput imediat dup puncie, prin folosirea de: Penicilin G, n doze de 16-20 milioane u/zi la aduli sau 200 000-300 000 u/zi la copii, administrate i. v. n bolus, la 4-6 ore interval, de regul n asociere cu unul dintre urmoarele antibiotice: Cloramfenicol n doze de 50-100 mg/kg c la copii i 4 g/zi la aduli, ndeosebi la nceput, cnd starea este grav, ulterior putndu-se reduce doza, dac evoluia este favorabil; Datorit rezistenei n cretere a pneumococului la penicilin, se recomand folosirea de: Ceftriaxon 2-4 g/zi sau Cefotaxim 6-12 g/zi la aduli), sau Vancomicin+Rifampicin sau Tienam i Meropenem, n cazul tulpinilor rezistente la cefalosporine. Durata tratamentului trebuie s fie de aproximativ 10-14 zile, n funcie de evoluie, iar eficiena terapiei trebuie controlat periodic, prin examinarea LCR. Terapia patogenic (corticoterapia fiind extrem de important), trebuie instituit precoce, odat cu cea etiologic. Profilaxia In afara profilaxiei nespecifice,de prevenire a infeciilor pneumococice, pentru anumite grupe de bolnavi cu aprare compromis (splenectomizai, diabetici, etilici, cei cu afeciuni cronice debilizante, sau cu diferite afeciuni locale postraumatice sau congenitale, etc.), se impune vaccinarea cu vaccin pneumococic polivalent (Pneumovax, ce cuprinde cele 23 de serotipuri mai frecvente i cu o patogenitate crescut).

Meningitele cu bacili Gram-negativi

apar ndeosebi la nou-nscui, n mod excepional la alte vrste (mai ales la btrni). Cei mai frecveni ageni etiologici sunt: Haemophilus influenzae tip B, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Salmonella spp., Enterobecter, Pseudomonas aeruginosa .a. Diagnosticul se bazeaz pe modificrile LCR, caracteristice meningitelor bacteriene, glicorahia fiind mult sczut, pe identificarea germenilor prezeni n sediment, prin culturi sau metode serologice i biochimice. Tratamentul etiologic se bazeaz pe asocieri antibiotice (2 sau chiar 3 antibiotice cu penetrare bun n LCR i active mpotriva bacililor Gramnegativi): Ampicilin (100-150 mg/kg c), Cloramfenicol (50 mg/kg c), iar n cazul tulpinilor rezistente la antibioticele amintite anterior, Ceftriaxon (1525 mg/kg c/zi), Cefotaxim sau Ceftazidim, respectiv n cazul infeciei cu Pseudomonas aeruginosa.Se mai pot folosi: Aztreonam, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacina sau Pefloxacina la copiii mai mari. Terapia este de lung durat (2-3 sptmni). Tratamentul etiologic trebuie acompaniat i de cel patogenic, simptomatic, etc. Profilaxia Pentru infeciile cu Haemophilus influenzae exist profilaxie specific prin vaccinarea anti- Haemophilus influenzae tip B.

Meningita cu Streptococcus agalactiae (grup B)

apare mai ales la nou-nscui, dar chiar i pn la 6 luni, datorit imaturitii sistemului imunologic. Evoluia este sever, asemntoare infeciilor cu Gramnegativi. Terapia patogenic specific este asociat cu cea etiologic, ce const n asocierea clasic a ampicilinei cu aminoglicozide, iar, mai nou, de administrarea cefalosporinelor de generaia a III- a sau, n caz de sensibilizare la beta-lactamine, se poate folosi Vancomicina. Aceast terapie trebuie administrat pe o durat de timp de aproximativ 14-21 de zile.

Meningita cu Listeria monocytogenes

Dei aceast afeciune este rspndit pe tot globul, n ara noastr este destul de rar, fiind mai frecvent n anumite ri (Frana, Italia, .a.), posibil, n i n legtur cu anumite obiceiuri alimentare (consumul mare de diferite sortimente de brnzeturi, cacaval, parmezan, etc., cu tot cu coaj, tiut fiind faptul c listeriile se gsesc sub coaja alimentelor contaminate enumerate anterior; n ara noastr, consumul de astfel de brnzeturi nu este aa de mare, iar decojirea cacavalului intr n obiceiurile alimentare ale romnilor). Tabloul clinic i modificrile LCR sunt specifice meningitelor bacteriene, mai rar, LCR poate fi asemntor celui din meningita tuberculoas. Tratamentul etiologic este reprezentat de antibioticele clasice folosite n meningite: Penicilin G, Cloramfenicol, Ampicilin, Streptomicin, tetracicline i sulfamide, etc. i trebuie administrat cel puin 3 sptmni. Listeria monocytogenes este clasic rezistent la aciunea polimixinelor i cefalosporinelor. Profilaxia implic msuri nespecifice, de evitare a contactului cu animalele bolnave sau cu produsele acestora, alturi de respectarea normelor de igien i de protecie a muncii.

Meningita stafilococic
este o afeciune cu potenial evolutiv deosebit de sever. C Confirmarea este dat de identificarea cocilor Gram-pozitivi aezai n grmezi, urmat de cultivarea acestora din LCR, snge, metastaze septice, etc. n vederea instituirii terapiei adecvate este necesar antibiograma, cele mai multe antibiotice antistafilococice neavnd o penetrare bun n spaiul subarahnoidian. Schemele terapeutice indicate cuprind asocieri de Rifampicin cu Oxacilin sau Nafcilin cu cefalosporine de generaia a III-a sau cu Ciprofloxacin sau Cotrimoxazol, iar n eventualitatea unui stafilococ multirezistent, Vancomicin i Tienam sau Meropenem, pe o durat de timp de aproximativ 2-3 sptmni Terapia etiologic trebuie nsoit de cea patogenic (inclusiv terapie anticoagulant n caz de tromboz de sinus cavernos)i de asanarea focarelor septice. Profilaxia este reprezentat de respectarea igienei personale, evitarea diseminrii oricrei infecii stafilococice, ndeosebi la nivelul feei.

Meningitele bacteriene cu germeni neidentificai reprezint o proporie nsemnat n cadrul meningitelor purulente, explicaiile fiind multiple: meningite paucibacilare, parial tratate, meningite secundare de vecintate, etc. n astfel de cazuri, terapia etiologic se realizeaz pe criterii de probabilitate, aa-numita terapie empiric, corelat cu eventualele manifestrile asociate (evidenierea unor focare de vecintate) i const, n principal, n asocieri antibiotice cu penetrare bun n LCR (Ampicilin+Cloramfenicol, Penicilin+Cotrimoxazol, Penicilin+Cloramfenicol, Rifampicin+ Cotrimoxazol, etc.), sau n administrarea unui singur antibiotic, cu spectru foarte larg i care realizeaz o concentraie bactericid eficient n LCR (Cetriaxon, Ceftazidim, Cefotaxim), pe o durat de timp suficient pentru a asigura dispariia agentului etiologic dinLCR (cel puin 2 sptmni). Terapia etiologic este bine s fie asociat cu cea patogenic, simptomatic,etc.

Meningita crbunoas este reprezentativ n cadrul meningitelor hemoragice, fiind una dintre cele mai grave forme ale infeciei crbunoase (boal transmis de la animalele bolnave), cu evoluie rapid letal, n ciuda tratamentului instituit (ser anticrbunos, antibiotice active, cu penetrare bun n LCR, terapie patogenic, etc.). Diagnosticul se precizeaz, de obicei, postmortem, datorit evoluiei rapide, dei simpla examinare a LCR modificat specific i care conine agentul etiologic poate stabili diagnosticul n cteva ore. Singurul tratament posibil este cel profilactic, prin evitarea contactului cu animalele bolnave i a diseminrii septice, n caz de pustul malign.

Meningitele cu eozinofile sunt afeciuni extrem de rare, datorit infestrii omului cu diferii parazii (metazoare): Angiostrongylus cantonenis (datorit consumului de molute crude sau legume splate cu ap contaminat cu larve),mai ales n Extremul Orient, insulele Oceanului Pacific i Indian, Caraibe, Africa de Nord, Europa; Gnathostoma spinigerum n Asia de sud-est, cisticercoza cerebral, etc. Evoluia obinuit este cu febr, manifestri neurologice, alergice, sindromul meningean fiind de intensiti variabile, mai frecvent de tip subacut sau cronic, eozinofilie (>25%, uneori). Diagnosticul este susinut de: prezena eozinofilelor n snge i LCR, imagistic elocvent (CT sau RMN), cofirmat ulterior serologic. Au fost descrise i reacii meningiene n cadrul unor parazitoze sistemice, cu sau fr eozinofilie: Strongyloides stercoralis, Schistosoma, Echinococcus, Paragonimus Westermani, .a.

Meningoencefalita tbc
constituie una dintre cele mai grave localizri ale infeciei extrapulmonare cu bacil Koch, a crei evoluie este letal, n lipsa unui tratament corespunztor. Evoluia este, de obicei, subacut sau cronic, cu sindrom de HIC i de iritaie meningee intense i asocierea unor tulburri neurologice sugestive (afectri de nervi cranieni sau glob vezical). Diagnosticul se bazez pe anamneza sugestiv, manifestari clinice caracteristice i pe examenul de laborator al LCR, cu modificrile caracteristice (prezena vlului, celularitate cuprins ntre 200-400 elemente, n majoritate limfocite mici i mijlocii, albuminorahie foarte crescut, glicorahie extrem de sczut, iar pe frotiurile colorate ZiehlNielsen se pot vedea bacili acid-alcoolo rezisteni; se mai pot efectua tehnici speciale de colorare - cu auramin, sau imun-enzimatice, culturi pe mediul Lowenstein, BACTEC, etc.). Investigaiile suplimentare (examen de fund de ochi, unde se pot vedea tuberculi choroidieni, Rx pulmonar, CT sau RMN) pot fi foarte utile n stabilirea diagnosticului. Tratamentul trebuie nceput ct mai precoce, deoarece, dac se ncepe n primele 10 zile de boal, recuperarea poate fi complet, ntre zilele 10-20 se poate obine vindecarea cu sechele, iar mai trziu, nu mai sunt anse de salvare a bolnavului. Se ncepe terapia prin asocierea, de la nceput, a 4 tuberculostatice majore. Durata total a tratamentului este de minimum 9 luni, apreciindu-se evoluia clinic i biologic.

Encefalitele
Encefalitele reprezint inflamaia parial sau total a creierului.

Clasificarea etio-patogenic a encefalitelor

Virusul Agentul vector geografic Encefalite primare propriu-zise Flaviviridae Encefalita St. Louis Culex (pipiens, tarsalis) Encefalita japonez Culex tritaeniorhynchus Encefalita de cpue Ixodes i de Est Encefalita Murray-Valley Culex annuliorstris Encefalita West-Nile Culex Romnia Powasan Dermacentor andersoni (Colorado) Rocio Psorophora ferox Toga (alfa) viridae Encefalita equin de Est Coquillettidia Encefalita equin de Vest Aedes aegypti i Culex (Washington) Encefalita equin venezuelean Mansonia titilans Trinidad Bunyaviridae serogrup California Encefalita de California Aedes malanimon La Crosse Aedes triseiatus (Wisconsin) Jamestown Canyon Culiseta inorata (Colorado Arealul

SUA Japonia Europa central Australia Egipt, recent SUA Brazilia SUA SUA

Venezuela,
SUA (California) SUA

SUA

Encefalite primare ocazionale

Mixoviridae Encefalita rujeolic cu incluzii universal Encefalita urlian Encefalitele gripale i paragripale Arenaviridae Encefalita din febra de Lassa Picornaviridae Encefalita din poliomielit Encefalitele cu alte enterovirusuri Rhabdoviridae Encefalita rabic prin muctur mamifere Filoviridae Encefalita cu virusul Ebola Encefalita cu virusul Marburg Africa Herpesviridae Encefalita cu virusuri Herpes simlex 2 (1) Encefalita cu virusul varicelo-zosterian Encefalita cu virusul citomegalic Encefalita cu virus Herpes simplex 6 Retroviridae Encefalita cu virusul HIV

universal universale Africa universal universale

universal
Africa Europa, universal universal universal universal universal

Encefalite secundare

Encefalite post-eruptive, alergice Encefalita post-rujeolic universal Encefalita din varicel-zona zoster universal Encefalita post-rubeolic universal Encefalita post-vaccinal universal Sindromul Reye (vir. gripal) universal

 Encefalite prin invazie secundar a SNC PESS (Panencefalita sclerozant subacut) cu virus rujeolic Encefalita luetic (cu treponema pallidum) Encefalitele fungice (cu hystoplasma, criptococcus) Encefalitele cu protozoare (malarie, toxoplasmoz) Encefalitele cu metazoare (cisticercoz) Encefalitele cu rickettsii (Febra ptat a Munilor Stncoi, Tifos)

Epidemiologie
Rspndirea encefalitelor primare este determinat strict de prezena rezervorului natural i a agentului vector (insecte hematofage), cu inciden sezonier. n ara noastr se ntlnesc: encefalita de taiga, n partea de nord-est, encefalita West-Nile n sud i encefalita de cpue a Europei Centrale.

Patogenie
Agenii patogeni prezint un neurotropism manifest, invazia SNC realizndu-se pe ci diferite, cea mai frecvent fiind cea sanguin. Poarta de intrare poate fi diferit: respiratorie, n cazul virusurilor gripale, rubeolic, rujeolic, varicelo-zosterian, a mycobacteriilor, Bordetella pertussis . a.; digestiv, pentru enterovirusuri, Brucella, Trichinella spiralis, etc.; cutanat, prin inoculare, n cazul togaviridae, flaviviridae, ricketsii, etc. Uneori, virusurile se propag de-a lungul nervilor motori i senzitivi (cele din familia Herpesviridae, rabice, etc.). Pe durata incubaiei, virusurile se multiplic la nivelul unor structuri endoteliale (sistemul reticulo-endotelial). Urmeaz apoi o perioad de viremie, etap indispensabil invaziei SNC. La acest nivel, sunt afectate n principal celulele nervoase, modificarile induse fiind: distrugerea neuronilor, infiltrate inflamatorii, leziuni ale endoteliului vascular, cu infarctizri i edem. Uneori, n encefalitele primare ocazionale apar modificri specifice anumitor etiologii: corpusculii BabeNegri din encefalita rabic, celule multinucleate n infecia HIV, celule gigantice n rujeol, etc. De remarcat c infecia nu este urmat ntotdeauna de encefalit, ci doar de infecii inaparente, depistate pe baza prezenei anticorpilor specifici.

Tablou clinic Dup o perioad scurt de incubaie, de aproximativ 1-2 sptmni, debutul este brutal, cu febr, alterarea rapid a strii generale, cefaleee, agitaie psihomotorie, obnubilare. n perioada de stare, de obicei, se asociaz 3 sindroame majore: febril infecios, de hipertensiune intracranian i encefalitic. Sindromul encefalitic poate fi sugerat de urmtoarele simptome: convulsii, agitaie, halucinaii, obnubilare cu evoluie spre com, tulburri ale senzoriului, pareze i paraplegii spastice, semnul Babinski pozitiv, tremor, hipertonie, hipertermie de tip central, diabet insipid, nistagmus, afazie, etc. Semnele de hipertensiune intracranian (cefalee, vrsturi, fotofobie, bombarea fontanelei, etc.) se pot asocia cu: redoare de ceaf, pozitivarea semnelor Brudzinski i Kernig, etc.

Complicaii
n unele forme, se asociaz leziuni de mielit, cu paralizie flasc i areflexie osteotendinoas, sau leziuni motorii, senzitive, sfincteriene. Alte complicaii pot fi: suprainfecii bacteriene, escare de decubit,etc.

Diagnosticul pozitiv
se bazeaz pe datele epidemiologice i clinice, confirmarea realizndu-se prin: izolarea agentului patogen din LCR, snge, cu identificarea sa ulterioar serologic, modificri discrete ale LCR (uneori cteva zeci de celule, reprezentate, n general, de mononucleare polimorfe tinere, alturi sau nu de polinucleare, albuminorahie discret crescut, glicorahie normal sau chiar uor crescut, prin iritartea centrului glicoreglrii), bacterioscopie direct a LCR, determinarea antigenelor din LCR, biopsia cerebral, n encefalita herpetic, cu identificarea virusurilor herpetice prin: imunofluorescen, alte teste de tip antigen-anticorp sau PCR. Deosebit de utile pot fi urmtoarele investigaii: EEG, scanografia cerebral cu substan de contrast,TC, RMN, etc.

Diagnosticul diferenial

se poate face cu: diverse dezechilibre metabolice, ce pot merge pn la come (uremice, diabetice, etc.); convulsii febrile la copii; intoxicaii cu diverse substane; tumori cerebrale; encefaloze n cursul unor boli febrile acute la orice vrst, prin vasodilataie i hiperpermeabilizare ce pot duce la edem cerebral, hipoxie, aciunea toxic direct a agenilor patogeni, etc.; ateroscleroz cerebral avansat; tromboflebite cerebrale; supuraii intracraniene: abcese cerebrale, empieme subdurale, etc.; hemoragii cerebrale; vasculite sistemice; diferite afeciuni psihice.

Prognosticul

encefalitelor virale este foarte grav. Pentru unele dintre ele (encefalita japonez, encefalita herpetic, encefalita equin de est), mortalitatea este foarte mare (20-80%). Pentru encefalita de cpue a Europei centrale, mortalitatea este numai de 1-4%. Sechelele neuropsihice ntunec prognosticul imediat i cel ndeprtat, prin frecvena lor (paralizii spastice, hidrocefalie, convulsii, retard psihic, etc.).

Tratament

n afar de encefalita herpetic, unde exist terapie etiologic cu Acyclovir, celelalte encefalite nu beneficiaz de un tratament etiologic eficient. n formele severe, bolnavii se izoleaz n secii de terapie intensiv. Se va institui, n toate situaiile, tratamentul depletiv, antiinflamator, sub protecie de antibiotice, ca profilaxie a complicaiilor de suprainfecie bacterian (Cefalosporine III, Tienam, Cloramfenicol, etc.), medicaie anticonvulsivant (diazepam, fenobarbital, carbamazepim, etc.), reechilibrarea hidro-electrolitic i acidobazic, asigurarea aportului energetic, susinerea funciilor vitale, etc. Alpha-interferonul, ncercat n unele cazuri de encefalit japonez, nu a dat rezultatele ateptate. n cazul sechelelor, recuperarea este de lung durat, benefice, n aceast perioad, fiind: vitaminele din grupul B, neurotropele (lecitin, piritiol, piracetam, etc.) i alte tehnici recuperatorii.

 Profilaxia encefalitelor se adreseaz, n primul rnd, distrugerii agenilor vectori i a rezervoarelor de virusuri, etc., fiind caracteristic fiecrui tip de encefalit.

 Encefalita rabic reprezint o form comun de manifestare a infeciei cu virusuri din familia Rhabdoviridae. Invazia encefalului se produce lent, prin propagarea de-a lungul tecilor nervoase, traversnd sinapsele, de la nivelul locului de inoculare (plaga mucat, n general, mai rar alte posibiliti, cum ar fi, spre exemplu, transplantul de cornee). Manifestrile clinice ale bolii sunt descrise separat, la capitolul respectiv. Evoluia este invariabil letal. Profilaxia reprezint singura salvare posibil a pacienilor infectai cu virus rabic i implic toate msurile, specifice (ser antirabic sau gammaglobuliine specifice hiperimune i vaccinare antirabic) i nespecifice, pre i postaccident de inoculare, fiind prezentat separat n capitolul respectiv.

Alte encefalite primare ocazionale

Encefalita cu incluzii din cadrul rujeolei este destul de rar,cu o evoluie invariabil letal. Se produce prin invazia primar a encefalului de ctre virus (probabil dotat cu o virulen particular), fiind favorizat de anumite deficite de aprare ale gazdei. Encefalita urlian este, de asemenea rar, mai puin sever, cu letalitate mult mai mic, dar cu posibilitatea unor sechele neuropsihice importante. Encefalitele gripale i paragripale se pot manifesta precoce sau tardiv, n ultimul caz fiind implicat, probabil, un mecanism imunologic. Evoluia nu este, de obicei, foarte sever, vindecarea producndu-se, n general, fr sechele. Encefalita din poliomielit este destul de grav, determinnd insuficien respiratorie i circulatorie, tulburri acido-bazice i ale concentraiilor gazelor n snge, com febril, tulburri de echilibru (n formele cerebeloase); cele mai grave, cu risc letal mare, sunt encefalitele de trunchi cerebral. Encefalitele produse de enterovirusuri se manifest clinic i evolutiv aseamntor cu encefalita din poliomielit. Encefalita cu virus citomegalic evolueaz pe un teren cu imunitate sczut, fiind, n general, consecina unei reactivri a unei infecii vechi. Tratamentul etiologic const n administrarea de Ganciclovir, dar rezultatele nu sunt pe deplin mulumitoare. Encefalita cu HIV ridic multe probleme de diagnostic diferenial cu alte afectri secundare ale encefalului, n cursul bolii (toxoplasmoz, cisticercoz cerebral, etc.) sau cu alte encefalite virale reactivate prin imunodepresie marcat (cazul infeciei citomegalice). Tratmentul specific antiviral nu reuete, de multe ori, s amelioreze evoluia acestor encefalite, fiind trenant, de tip subacut, letal.

Encefalitele secundare
Encefalitele alergice apar n convalescena unor boli eruptive virale (rujeol, rubeol, varicel) sau postvaccinal, cu un mecanism care nu este pe deplin elucidat, dar cu o component imunologic important, encefalita aprnd ca o reacie autoimun, demielinizant, declanat de diferite antigene aprute n organism n urma infeciei virale, un argument n acest sens fiind rspunsul la terapia imunosupresoare (corticoterapie). O poziie particular are sindromul Reye, manifestat clinic prin encefalopatie sever i degenerescen gras hepatic, survenite n cursul evoluiei unor infecii virale (n special gripa, varicela), tratate cu aspirin. Terapia este nespecific, fiind benefic administrarea de glucoz 5% i.v., vitamine din grupul B, manitol, etc. Evoluia este sever, coma intervenind n multe cazuri, iar, n caz de supravieuire (mortalitatea fiind cuprins ntre 20 i 40%), pot rmne sechele importante. Ca profilaxie, evitarea administrrii aspirinei i salicilailor n tratamentul acestor viroze reprezint singura msur eficient.

Encefalite prin invazie secundar

Panencefalita sclerozant subacut (PESS) reprezint o afeciune mai frecvent ntlnit la copiii mari i adolesceni, mai ales de sex masculin, care au avut rujeol la vrste sub 2 ani. Virusul persist mult timp n organism, sub influena combinat a mai multor factori (relativ imaturitate imunologic, anticorpi specifici materni, doz infectant mare, nonpermisivitatea relativ a celulelor infectate n SNC, etc.) aprnd mutante defective, ce afecteazev ireversibil i determin moartea celulelor nervoase. Primele manifestri apar la 8-10 ani dup rujeol. Evolueaz clinic pe o durat lung de timp (1-3 ani), fiind descrise mai multe stadii: -stadiul 1, cu deteriorare intelectual progresiv; stadiul 2, cu instalarea miocloniilor caracteristice, ample, balistice, repetitive la intervale de 10-60 de secunde; stadiul 3, de demen, com; stadiul 4, de atonie muscular, cecitate central, rigiditate subcorticl, dificulti de masticaie, deglutiie, etc., hipertermie central i, n final, deces. Diagnosticul se bazeaz pe traseul caracteristic al EEG, titru mare de anticorpi antirujeolici fixatori de complement, peste valoirile din rujeola normal (>1/128), LCR aparent normal, cu IgG normale, specifice antirujeolice, de producie local, la un titru de peste 1/8, CT i RMN fr modificri specifice, eventual cu semne de atrofie cortical progresiv. Nu exist tratament curativ.

 Au mai fost descrise aa-numitele encefalopatii transmisibile, la om putnd fi ntlnite: boala Kuru, boala CreutzfeldJacob, sindromul Geistmann-StrausslerScheinker, boala Alper la copii (encefalopatia cronic progresiv). Etiologia se presupune a fi prionic, cu leziuni spongiforme n substana cerebral, debut insidios, evoluie n general ndelungat, progresiv, cu deces, fr un tratament corespunztor eficient.