Meningita pneumococic otogen prezentare de caz REZUMAT Scopul lucrrii este prezentarea unui caz de meningit pneumococic otogen,

, form sever, complicat cu arahnoidit de unghi pontocerebelos i tromboflebit de sinusuri intracraniene. Prezentarea subliniaz rolul nefast al otitelor medii cronice neglijate n producerea meningitelor otogene precum i severitatea acestora; din punct de vedere etiologic se evideniaz nc odat faptul c Streptococcus pneumoniae este un germen problem. ucrarea scoate n eviden importana mijloacelor imagistice moderne n diagnosticul complicaiilor meningitelor. CUVINTE CHEIE! meningit, arahnoidit, "# SUMMARY! $he aim of this %or&paper is to present a case of acute meningitis %ith suppurative "S' intricated %ith arachnoiditis and intracranial trombophlebitis . (e highlighted the negative role of neglected chronic otitis producing otogenic meningitis, a severe form of neural infection. $he article pointed to the Streptococcus pneumoniae , an current problem)germ and emphasize the role of *#+ for the accurate diagnosis of complications due to the meningitis. e!"ord#! meningitis, arachnoiditis, "S' INTR$%UCERE *eningitele acute sunt afeciuni inflamatorii ale leptomeningelui av,nd drept cauz principal diveri ageni microbieni -bacterii, virusuri, fungi, parazii.. /, 0, 1, 2, 3 *eningitele nu sunt foarte frecvent nt,lnite n practic ns trebuie recunoscute rapid, at,t de ctre medicul infecionist c,t i de cei aparin,nd altor specialiti -pediatrii, interniti, medici specialiti 4$+ sau de medicin de urgen, etc. deoarece aceste neuroinfecii constituie urgene medicale majore i reclam intervenii medicale prompte. "lasificarea meningitelor se poate face dup mai multe criterii 5, /, 2, 3, dintre care reinem aspectul "# la puncia lombar, datorit faptului c permite o prim orientare etiologic chiar la patul bolnavului i orienteaz asupra iniierii sau nu a antibioterapiei; criteriul etiologic rm,ne ns un deziderat, mai ales n cazul meningitelor cu "# clar. 6in punct de vedere patogenic meningitele pot fi primare -unic manifestare a bolii 7 meningita menongococic sau meningita cu virus 4rmstrong. sau secundare -n majoritatea cazurilor e8ist,nd un focar infecios anterior afectrii meningeene.2, 3. 98ist i alte criterii de clasificare -dup severitate, evoluie, v,rsta organismului gazd, etc.. 6in grupul meningitelor bacteriene se desprinde ca form particular meningita otogen 5, 2,, o form sever, datorat n principal pneumococului -ali germeni responsabili pot fi! Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp :.), de obicei complicat cu abcese cerebrale i tromboflebite ale sinusurilor venoase intracraniene ;, :, <, ceea ce reclam o intervenie terapeutic conjugat -infecionist 7 neurochirurg 7 medic specialist =# .. 6ei rar,acest tip de meningit are o evoluie nefast n majoritatea cazurilor : chiar dac intervenia medical este prompt i calificat . Scopul acestei lucrri este tocmai prezentarea unui astfel de caz, internat n "linica de >oli nfecioase a Spitalului "linic de >oli +nfecioase i Pneumoftiziologie ?@ictor >abeA, "raiova. &REZENTAREA CAZU'UI Pacientul *.@., se8 *., /B ani, fr ocupaie internat n "linica ++ de >oli +nfecioase n perioada B1.B5.5BBB ) ;0.B/.5BBB, cu diagnosticul! () Meningit puru*ent otogen de etio*ogie pneumococic +orm #e,er -) Ara.noidit /c*oazonare0 de ung.i pontocere1e*o# #t2ng 3) Trom1o+*e1it a go*+u*ui 4ugu*ar #t2ng5 #inu#uri*or #igmoid 6i tran#,er# #t2ngi 7) $toma#toidit cronic #t2ng IST$RICU' 8$'II! pacient cu 4PP de otit medie supurat st,ng, operat n ;320,este internat in data de /;.;5.;333 in Spitalul =renesc Slatina,secia de >oli +nfecioase, cu diagnosticul de *eningit acut purulent de etiologie pneumococic; urmeaz tratament antibiotic cu Penicilina C 2 *DEzi F Centamicin 5:B mgEzi F #ifampicin 0BB mgEzi ) timp de dou sptm,ni, cu ameliorarea strii generale i a simptomatologiei obiective; este e8ternat in data

de ;1.B;.5BBB; ncep,nd cu data de 5:.B;.5BBB reapar febra, cefaleea difuz, vrsaturile incoercibile, sughiul rebel la tratament i starea general se altereaz progresiv.Se reinterneaz in Spitalul =renesc Slatina unde se stabilete diagnosticul de *eningit pneumococic cloazonat i este transferat n "linica de >oli +nfecioase "raiova ncep,nd cu B1.B5.5BBB E9AMENU' $8IECTIV 'A INTERNARE! stare general alterat, febril; stare de nutriie precar; prezint sensibilitate otic st,ng.Pulmonar! nimic patologic actual. Ggomote cardiace ritmice, egale, tahicardice; 4@. 30Emin., $.4.H ;;BE<B mmIg. Prezint vrsturi incoercibile i sughi spasmodic.Se remarc dunga meningitic, fotofobie i nistagmus orizontal stg.Prezint redoare de ceaf i semnul Jernig ;. E9&'$R:RI &ARAC'INICE;
64$4 9KP =#4#94 I9*=C =>+L4 mgM L#. 9D"="+$9 mmc '=#*D 4 9D"="+$4#4 @SI mmE;h)5h B2.B5 ;/,/ ;;./BB LH;, SH0; H/1, *H; 55E/2 ;:.B5 ;;,< ;;.1BB LH<, SH10, H;:, *H5 ;BE5/ 5;.B5 ;5,/ 2.BBB SH02, 9H;, H53, *H5 ) B/.B/ ;5,3 <.;BB SH0<, 9H5, H/B, *H5 3E;B B0.B/ ;5,; 1.BBB LH;, SH02, H50, *H< :E;B ;:.B/ ;/,< ;5.BBB SH1/, 9H5, H;3, *H: ;BE5<

9voluia "# este demonstrat n tabelul de mai jos!

6ata ocaie 4spect "elulari) tate "ultur 9lemente PandN 4lbumin mgM "loruri mgM Clicorahie mgM 'rotiu B1.B; Slatina =palin Iiper) tensiv ;BBM P*L ) ;3BB FFFF //B ) <2 "oci CF n diplo B<.B5 Slatina =palin Lorno) tensiv ) ) 1:B FF ;/5 ) 0B ) B1.B5 =palin Iiper) tensiv 32M N 5M P*L ) 0<; FFF ;/5 000 1B ) B2.B5 u Iiper) tensiv 00M P*L /:M N ) 05; FFFF 50: 02: /: ) ;;.B5 =palin Iiper) tensiv 2BM N 5BM P*L ) <<5 FFF ;/5 015 :1 ) ;<.B5 "raiova impede ) ) :10 FF 00 015 <3 ) 5;.B5 =palin Iiper) tensiv 3<M P*L <M N ) /5B1 FFFF <52 02: :/ "oci CF n diplo 5:.B5 impede Iiper) tensiv 30M P*L :M N ) 5;1 FFF ;/5 015 /2 ) 52.B5 impede 2BM N 5BM P*L ) ;<5 FFF ;/5 1;/ ) )

4 $9 9KP =#O#+! I9*="D $D#O! negativ #)C#4'+9. PD *=L4#O! interstiiu accentuat hiliobazal bilateral #)C#4'+9. *4S$=+6+4LO! absena celulelor mastoidiene stg., cu rarefacia structurii osoase i zone mari de hipertransparen 9K. '.=.! aspect de edem papilar cu desen vascular congestionat 9K. =.#. .! otomastoidit st,ng #!*!L! -53.B5.5BBB.! ;. proces inflamator mastoidian stg. difuz; osteoliza peretelui intern al st,ncii temporale 5. modificri inflamatorii meningeale localizate n jumtatea stg. a fosei posterioare; colecie lichidian cloazonat -abces. n cisterna pontomezencefalic, lateropontin i laterobulbar.=bstrucia foramenului usc&a i e8tensia coleciei spre ventricolul +@.Iidrocefalie triventricular obstructiv secundar n amonte; dilatare a cisternei pontomezencefalice dr. /. modificri edematoase asociate, de trunchi cerebral si peduncul cerebelos mijlociu :. tromboz de golf jugularstg., tromboz sau modificare de flu8 a jugularei cervicale nalte,a sinusurilor sigmoid i transvers stg.

Figura 1 Vizualizarea lateral a arahnoiditei de unghi pontocerebelos st!ng

Figura " #magine $%&, inciden' frontal cu (izualizarea modific rilor patologice

Figura ) #magine $%& * tromboflebit intracranian

Figura + * imagine ,- craniu demonstr!nd afectarea mastoidei st!ngi

%ISCU<II; Prezentarea subliniaz rolul nefast al otitelor medii cronice neglijate, n producerea acestui tip particular de meningit. Se remarc perioada lung de timp de aproape ;: ani de la debutul afeciunii otice i p,n la apariia meningitei. Pn tot acest timp, afeciunea nu s)a manifestat zgomotos, iar pacientul nu s)a prezentat la controalele medicale care, poate, ar fi reuit s surprind mai devreme cronicizarea infeciei; n acest fel s)a pierdut un moment prielnic pentru o intervenie terapeutic curativ. @orbind despre etiologia acestei meningite, aspectul frotiului efectuat din "#, care a evideniat germeni Cram F, cu dispunere n diplo, coroborat cu datele din antecedentele patologice ale bolnavului, au dus la concluzia c germenul responsabil este Streptococcus pneumoniae, germen problem, menionat frecvent n literatura de specialitate, cunoscut pentru virulena sa -datorat capsulei i elaborrii de fibrin. dar i pentru rezistena din ce n ce mai mare la tratamentul cu Penicilin 5, /, 0, 2. Pn cazul de fa, tratamentul cu antibiotice anterior internrii n clinica noastr a fcut imposibil cultivarea tulpinii i cercetarea sensibilitii la antibiotice. 9ste interesant c, n timp ce multe studii relev tendina pneumococului de a produce abcese temporale sau cerebeloase -dup depirea barierei osoase. ;, :, <, n cazul de fa germenul s)a cantonat la nivelul unghiului pontocerebelos st,ng cu formarea unui capsule de fibrin cu dublu rol protector -contra mijloacelor de aprare ale organismului dar mpiedic,nd i ptrunderea antibioticelor.. Plec,nd de la acest nivel s)a produs generalizarea afectrii meningeene. 9voluia modificrilor "# necesit c,teva comentarii. Se tie c, n cazul meningitelor bacteriene, celularitatea este reprezentat, n prima faz a meningitei, de ctre P*L 5, /, 2, 3 -elemente figurate majoritare., n timp ce limfocitele devin preponderente n faza de convalescent; dac privim evoluia celularitii n cazul de mai sus, vom observa alternana predominenei P*L 7 limfocite, suger,nd ptrunderea repetat la nivelul spaiului subarahnoidian a germenului patogen -plecat din focarul primar reprezentat de cloazonarea localizat la nivelul unghiului pontocerebelos.. 4ceast ipotez este susinut i de ctre variaia numrului de elemente -cu scderea lent a acestora p,n n data de 5;.B5 c,nd numrul de elemente crete din nou.; se remarc i faptul c, pe parcursul ntregii evoluii, glicorahia s)a situat la un nivel sczut, suger,nd multiplicarea bacterian. = meniune aparte trebuie fcut pentru mijloacele moderne de imagistic care au evideniat organizarea procesului patologic la nivelul unghiului pontocerebelos -ajut,nd la diagnosticul diferenial cu abcesul cerebelos. si au demonstrat constituirea tromboflebitei intracraniene -cu implicaii terapeutice 7 utilizarea anticoagulantelor.; pe una din seciunile "$ s)a reuit evidenierea unei bree de apro8imativ 5 mm. n peretele mastoidei 7 locul de emergen al germenului patogen. 6in punct de vedere terapeutic, iniial s)a optat pentru schema Penicilina C 2 mil. u.iEzi i. v. F "loramfenicol / gEzi i. v., 1 zile, apoi 4mo8icilin F acid clavulanic -preparatul 4ugmentin. /,0 gEzi, i. v. Pn ultimele dou sptm,ni de spitalizare pacientul a primit / g "eftria8on i. v. zilnic. $erapia antibiotic a fost dublat de msuri de combatere a edemului cerebral i inflamaiei, de prevenire a convulsiilor i de susinere a funciilor vitale, a echilibrelor energetic, hidroelectrolitic i acidobazic. Pn paralel s)a luat legtura cu medicii specialiti =# i neurochirurg pentru stabilirea oportunitii interveniei operatorii; riscul de deces intraoperator fiind apreciat peste <BM, pacientul a refuzat intervenia chirurgical. 9volutiv, s)a nregistrat o perioad -primele ;B zile. de aparent ameliorare -prin prisma e8presiei clinice a sindromului meningean i a evoluiei "#.; pentru apro8. 5 zile, pacientul a fost capabil s se ridice din pat i s se deplaseze fr tulburri majore de echilibru -dei a persistat nistagmusul lateral st,ng.; de asemenea a fost capabil s se alimenteze ca urmare a dispariiei vrsturilor de tip central; dup aceast prim perioad, sindromul meningean s)a reinstalat cu toate componentele sale, iar evoluia pacientului s)a agravat treptat. >olnavul a fost e8ternat la cererea familiei n data de ;0 martie 5BBB i, din informaiile obinute ulterior, a decedat la domiciliu.

>ibliografie ;. 4rseni "., Popoviciu . 7 9nciclopedie de Leurologie i Leurochirurgie, vol.;, 1)5; 5. "hiotan *. 7 >oli +nfecioase, 9d. Laional, >ucureti, ;333, /1<)/31, :5:):53 /. "upa 4. 7 >oli +nfecioase -curs universitar., 9d. 4"S4, "raiova, ;332, 5<5)502 :. 6aljit S., @i&as C., Singh 4.J., Sinha S., ) 9volution of =togenic >rain 4bscess and <. *anagement Protocol, +ndian Pediatrics 5BB;, /2, ;03);1/ <. 6rost C., @errips 4., $hijssen I=. 7 "erebellar involvement as a rare complication of pneumococcal meningitis, Leuropediatrics, apr. 5BBB, /;-5., 31)33 0. *andell . Cerald, >ennett 9. Qohn, #aphael 6olin ) *andell, 6ouglas, >ennettRs Principles and Practice of +nfectious 6iseases, <)th edition, "hurchill) ivingstone, Le% Sor& 5BBB, 3<B);B/1 1. Peate +. 7 *eningitis! causes, sNmptoms and signs and nursing management, >ritish Qournal of Lursing, oct. ;333, 2-;3., ;53B);53< 2. #ebedea +. et al 7 >oli +nfecioase, 9d. *edical, >ucureti, 5BBB, 532)/B:, /B3)/;5 3. @oiculescu *. 7 >oli +nfecioase, 9d. *edical, >ucureti ;323, vol. +, /30):B;