CANCERUL ESOFAGIAN Am avut de examinat bolnavul C. D.

n vrst de 57 ani, din mediul rural, internat prin policlinic, n urm cu 7 zile, pentru : disfagie, inapeten, scdere ponderal, durere retrosternal. Din antecedentele heredocolaterale i personale patologice nu reinem date semnificative pentru boala actual, exceptnd consumul zilnic de cantitti mici de alcool. Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz insidios n urm cu aproximativ 6 luni, printr-o durere moderat localizat retrosternal provocat de trecerea alimentelor solide. Durerea nu este permanent, cednd, iniial, spontan sau la analgetice uzuale. In evoluie episoadele dureroase cresc c frecven, la care se adaug disfagia iniial intermitent i numai la alimente solide, pentru ca n evoluie aceasta s se accentueze, devenind prezent i la lichide. n aproximativ 3 sptmni devine aproape complet. n paralel cu accentuarea disfagiei starea general se altereaz, aprnd astenia, fatigabilitatea, precum i o scdere ponderal accentuat (aproximativ 15 kg. n 6 luni) . Se prezint la medic, unde n urma investigaiilor paraclinice se evideniaz o stenoz a esofagului toracic inferior, motiv pentru care bolnavul este ndrumat n serviciul nostru pentru tratament de specialitate. La internare : bolnav afebril, cu tegumente palide, stare de slbire evident, apetit pierdut, diurez, tranzit prezent, disfagie aproape complet cu durere retrosternal. Pe parcursul celor 2 zile a beneficiat de soluii perfuzabile i vitamine, starea general ameliorndu-se uor, dar neseminificativ. Din examenul clinic general pe aparate i sisteme nu reienm date semnificative pentru boala actual, exceptnd starea de slbiciune a bolnavului (nalime=173 cm, G=50kg.) tegumentele palide, uscate, esut adipos subcutanat practic absent. Pe baza anamnezei (disfagie, durere retrosternala, scdere ponderal) mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, dar care nu mi ofer elemente patologice semnificative. Pe baza anamnezei (disfagie progresiv, durere retrosternal care devine relativ permanent, de intensitate moderat, scdere ponderal, anemie) i a examenului clinic general i local care inafar de tegumente palide, uscate, cu turgor sczut, scdere ponderal marcat n timp scurt, m

orienteaza spre un diagnostic de probabilitate de stenoz esofagian verosimil malign, n 1/3 inferioaer a esofagului toracic. Pentru susinerea diagnosticului pozitiv mi-ar fi utile : -examenul radiologic baritat care deceleaz o strmtare cvasicomplet a esofagului toracic n vecinatatea diafragmului, nivel la care bariul trece filiform, esofagul supraiacent fiind moderat dilatat. -endoscopia esogastric care arat o mucoas esofagian normal pn la aproximativ 35 cm. de arcada dentar, la acest nivel mucoasa fiind albicioas, proeminent lumenul fiind aproape complet stenozat, endoscopul progresnd extrem de dificil. S-a efectuat biopsie pentru examen histopatologic. Pentru diagnosticul diferential, cele 2 examinri mai sus amintite sunt suficiente pentru excluderea altor afeciuni esofagiene. Pentru stabilirea momentului operator i a strii biologice a organismului este nevoie de : -Htc, Hb : pentru stabilirea gradului de anemie -Leucocite, glicemie, ionograma, TS, TC i index de protrombin -examen sumar de urin -pe ling aceste analize uzuale a mai solicita : proteinemie (util mai ales n perspectiva interveniei chirurgicale) , grup sanguin i Rh, ECG i consult cardiologic, probe funcionale respiratorii + radiografie toracic, clearenceul de creatinina att pentru aprecierea funciei renale ct i pentru aprecierea creatinei i indirect a masei musculare. -Eco abdominal - n eventualitatea unor diseminri la distan (hepatice, faringiene, ganglioni perigastrici) la care se poate asocia i CT att toracic (urmrirea raporturilor tumorii cu structurile vecine) ct i abdominal. -examenul ORL este bine venit, starea corzilor vocale oferind informaii asupra extensiei la distan (prinderea nervilor recureni) -determinarea markerilor tumorali : ACE i SCC ( antigenul carcinomului celulo-) ofer indicaii mai ales asupra eficacitii tratamentului i permit o monitorizare postoperatorie relativ corespunztoare. Pe baza celor de mai sus menionate stabilesc diagnosticul pozitiv de stenoz esofagian de etiologie malign care mi se pare bine susinut de disfagie, durere retrosternal, scdere ponderal accentuat, decelarea stenozei la examenul radiologic baritat i a aspectului malign al acestuia la examenul endoscopic. Dei diagnosticul mi se pare bine conturat pot intra n discuie n ceea ce privete diagnosticul diferenial, celelalte afeciuni esofagiene : -stenoza esofagian postcaustic - exclus pe baza anamnezei (lipsa ingestiei substanelor caustice) i a examenului radiologic.

-esofagita peptic - concretizat prin dureri retroxifoidiene care respect mica periodicitate i endoscopia traneaz diagnosticul. -afeciunile diverticulare - la examenul radiologic cu substan baritat ofer un plus de umplere cu aspect caracteristic. -acalazia cardiei i spasmul esofagian difuz - aspectul radiologic baritat este caracteristic iar la endoscopie se evideniaz aspectul normal al mucoasei, aparatul trecnd de stenoz. -tumori benigne - de obicei descoperite accidental, au simptomatologie nespecific, iar endoscopia i examenul biopsiei precizeaz diagnosticul. -tumori ale organelor vecine - caz n care examenul radiologic i examenul CT precizeaz integritatea mucoasei esofagiene. Pe baza celor mai sus menionate stabilesc diagnosticul de stenoz esofagian malign n 1/3 inferioar a toracelui. Netratat, afeciunea este progresiv ducnd la deces prin inaniie sau complicaii (fistule, gangrena pulmonar, abcese, hemoragii masive) . Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc ameliorarea, tratamentul medical venind n discuie cu titlul de pregtire preoperatorie. n acest scop bolnavul va beneficia de perfuzie, vitamine, roborante, trofice hepatice, aminoacizi eseniali (necesar a se administra cel puin 2 sptmni preoperator) corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i eventual gimnastic respiratorie. Riscul operator este 4, cazul fiind de indicaie chirurgical absolut n condiii de programare. Momentul operator va fi apreciat n funcie de datele aflate la examinrile paraclinice. In cadrul pregtirii preoperatorii poate intra n discuie i jejunostomia de alimentaie, ocazie cu care se apreciaz i starea viscerelor abdominale diseminri - caz n care jejunostomia este definitiv (se poate opta n caz de inoperabilitate i pentru gastrostomie de alimentaie) . Anestezia de preferat este cea general cu IOT, singura care asigur o bun monitorizare a funciilor vitale ale bolnavului. Acesta va primi un sedativ n seara premergatoare operaiei pentru a se asigura un somn linitit, iar cu or naintea interveniei, atropin 1 fiol, mialgin 1 fiol, diazepam 1 fiol pentru sedare, potenarea anesteziei i scderea secreiilor. Bolnavul se afl n decubit dorsal cu membrele superioare la 90 grade cu 2 linii venoase prinse, dintre care una s fie cu cateter central, sond vezical pentru monitorizarea diurezei i 2 uniti de snge pregtite. Se efectueaz o laparotomie median xifoombilical. Dup ptrunderea n cavitatea abdominal i explorarea viscerelor se evideniaz hiatul esofagian i se elibereaz esofagul la acest nivel ocazie cu care se secioneaz

transversal ntre pense stlpul drept diafragmatic, lrgindu-se astfel hiatusul esofagian. Se elibereaz digital esofagul de esutul lax inconjurtor. Printr-o cervicotomie stng se repereaz esofagul prin care se introduce o sond, organul mobilizndu-se digital i pe aceast cale. Sub control manual se ine sonda prin esofag, captul superior al organului se solidarizeaz la sonda care se trage progresiv, efectund stripping-ul esofagian. Apoi se rezec mica curbur gastric din considerente oncologice, incercnd sp se pstreze pilorul, trana suturndu-se n 2 planuri. Marea curbur este subtilizat n afara arcadei vasculare gastroepiploice, ncercnd s se conserve i splina. Tubul gastric izoperistaltic este trecut mediastinal, anastomoza esogastric efectundu-se n regiunea cervical T-T sau T-L. Pentru alungirea tubului este util o larg decolare duodeno-pancreatic dup cum indicat este i piloroplastia sau pilororo. mucoas. Printre accidentele intraoperatorii putem enumera lezarea pleurei, fapt care impune instalarea unui dren pleural i cel mai de temut, hemoragia greu de controlat n cursul manevrelor de mobilizare a esofagului fapt care impune toracotomia i hemostaza la vedere. De menionat c dac tumoarea nu este imobilizabil, nu se foreaz. n acest caz rezecia esofagului fcndu-se la vedere prin toracotomie dreapt sau toraco-freno-laparotomie stng, plastia esofagian efectunduse ntr-unul sau n 2 timpi. Intervenia chirurgical (procedeul AKYAMA) se ncheie cu instalarea drenurilor abdominal i cervical i refacerea planurilor. Postoperator ngrijirile vor fi complete cuprinznd antibioterapie cu spectru larg, reechilibrare hidroelectrolitic, sedative, concomitent cu monitorizarea pulsului, temperaturii, TA i diurezei) . Drenurile se mobilizeaz n ziua a-3-a i a-5-a n funcie de calitatea i cantitile secreiilor. Alimentaia pe cale oral se reia n ziua 9-12 postoperator. Printre complicaiile postoperatorii imediate putem enumera infarctul pulmonar i miocardic, AVC, iar local supuraia plgii, evisceraiile, ocluzia intestinal i cel mai de temut sunt dezunirea anastomozelor i necroza transplantului, fapt care impune tratament chirurgical de urgen i msuri de terapie intensiv energic. Se mai pot ntlni paralizii recureniale (lezarea nervilor recureni), pneumotorace (lezarea pleurei - mai frecvent pe dreapta), pneumo-mediastin (prin lezarea membranei traheale la nivelul bifurcaiei), hemotorace, hemomediastin (prin hemoragie consecutiv suspensiei vaselor esofagiene din

aort), chilotorace (prin lezarea canalului toracic), hernierea intestinului subire prin hiatul esofagian lrgit. Printre complicaiile tardive pe ling eventraii, ocluzie intestinal, afeciuni pulmonare, trebuie s amintim i refluxul gastroesofagian. La externare bolnavul va fi ndrumat n serviciul de oncologie.