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TRASTORNOS BIPOLARES

Zoila Tamara Chvez Meja


MR PSIQUIATRA

Hospital Psicosocial Dr. Jos Dolores Fletes Valle

Sales de Litio

Antipsicticos

Antidepresivos

Benzodiacepinas

Anticonvulsivantes

Historia Afwerdson en Suecia (1817) Disolvente del cido rico. Tienen bajo peso molecular (XIX, Bromuros) 1949 el cloruro de Litio se introdujo como sucedneo en pacientes con regmenes hiposdicos . 1949; Psiquiatra australiano Cade lo introduce en psicofarmacologa (Fase manaca) 1968 Se introduce en teraputica .

Frmaco

Farmacocintica/Farmacodinamia Todas las vas pero en su utilizacin clnica se prefiere la VIA ORAL Ion activo LITIO Las sales ms comunes: carbonato, citrato, acetato, sulfato y glutamato de Litio. Alcalinidad neutraliza el cido clorhdrico. ABSORCIN: 8hrs Biodisponibilidad: 100% Pico de concentracin plasmtica: 1-4hrs No se une a protenas Barrera hemotoenceflica: Difusin pasiva (lento) Vida media 24 hrs (adulto); 36 hrs (anciano)

Mecanismo de accin

LITIO

1. 2. 3. 4.

El ritmo circadiano Neurotransmisin Neuroendocrino Posinptico

Compendio de psiconeurofarmacologa By Alfonso Velasco Martn, Francisco Javier lvarez Gonzlez

Efecto sobre el ritmo circadiano


Enlentifica el ciclo sueo-vigilia Los ritmos circadianos se encuentran alterados en los trastornos efectivos

Efecto en la Neurotransmisin
la formacin y liberacin de norepinefrina y dopamina recaptacin de catecolaminas en la membrana presinptica

Efectos Neuroendocrinos
niveles de testosterona niveles de hormonas tiroideas

A nivel Posinptico
(-) Adenilciclasa sistesis de AMPc (-) enzima inositol-monofosfato-fosfatasa Inositol libre

(-) Adenilciclasa

Afecta la expresin de genes neuronales (neutrofinas)

AMPc (Tiroxina y AHD)

Interacta con factores de transcripcin nuclear

(-) hidrlisis del mioinositol-1-fostato.


Sntesis de fosfatidilinositidos

Alteracin intercambio de iones en SN (Na+)


Compendio de psiconeurofarmacologa By Alfonso Velasco Martn, Francisco Javier lvarez Gonzlez

Efectos Adversos Dependiente de las dosis Trastornos Gastrointestinales Nuseas, vmitos, anorexia diarrea, diarrea, dolor abdominal, sabor metlico Debilidad muscular, temblor fino de las manos (betabloqueantes), astenia, prdida de peso, sed, poliuria, edemas (manos y retibial) Alteraciones electrocardiogrficas: un retardo en el Intervalo PR, Duracin de QRS y onda T as como Intervalo QT. y, con menor frecuencia, a trastornos de conduccin, agravamientos de arritmias o nuevas arritmias, bradicardia, cambios en el segmento ST, intervalo QTc prolongado. >1,5 mEq/l: desorientacin, somnolencia, disartria; >2 mEq/l alteraciones cerebelosas, disartria, nistagmo, ataxia y convulsiones Neurotoxicidad: Destruccin neuronal, disquinecia tarda Independiente de las dosis Leucocitosis reversible Alteraciones tiroideas ((bocio difuso reversible) Diabetes inspida nefrognica Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono Trastorno cutneos (acn, foliculitis y alopecia)

Trastornos neuromusculares

Alteraciones Neurolgicas

Dosificacin
1. 2. 3. 4. 5. 6.

INDICACIONES

Mana Aguda: 600mg TID (1 a 1,5 mEq/l) Episodio Manaco (efecto antimanaco) Mantenimiento: 300 mg 3 4 veces al da. Trastorno Bipolar mixto, manaco o depresivo (efecto anticclico)
Profilaxis de la Depresin Mayor Intoxicaciones agudas Trastorno esquizoafectivo Trastornos fronterizos (borderlines) >1,5mEq/litro Agresividad e impulsividad

2-2,5 mEq/litro

ANTI DEPRESIVOS

1. Antidepresivos Tricclicos ATC 2. Inhibidores de recaptacin de Serotonina (SSRI) 3. Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (ISRN) 4. Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina y serotonina (IRSN) 5. Inhibidores selectivos de la recaptacin de Dopamina y Noradrenalina (IRDN) 6. Inhibidores de monoaminoxidasa (IMAO) 7. Moduladores de receptores de serotonina 8. Noradrenalina y antidepresivos serotoninrgicos

ATC

Mecanismo de accin
Efectos antihistamnicos Efectos antimuscarnicos Inhibicin de los receptores adrenrgicos Inhibicin de la recaptacin de aminas Bloqueo de los canales de Na+ Bloqueo de los canales de K+ Antagonismo receptores GABA

Amitriptilina Amoxapina Butriptilina Clomipramina Desipramina Dibenzepina Dosulepina Doxepina Imipramina Iprindole

Lofepramina Metiltracen Maprotilina Nortriptilina Opipramol Protriptilina


Trimipramina.

Frmaco

Dosis

Amitriptilina

25 a 150 mg

Imipramina

50 a 100 mg/da

Efectos psquicos

Sistemas endocrino y metabolismo

Efectos neurolgicos

Sistema cardio vascular

Efectos anti colinrgicos

Frmaco Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina

Dosis Usual 20mg/d Dosis Max.=60mg/d Ancianos: 40mg/d 5-10mg/d Dosis Max.=20mg/d

Vida media 33h 30h

20mg/d Dosis Max.=80mg/d. Ancianos 60mg/d


Inicial: 50mg/d Dosis Maxima: 300mg/d 20mg/d Dosis Max.=40mg/d. Ancianos 20mg/d 50mg/d Dosis Max.= 200mg/d

4-6d 4-16d
19-22h

Paroxetina
Setralina

.21h
26h

Stahl. Essential Psychopharmacy (2000)

FARMACO Venlafaxina Duloxetina Milnacipran

Dosis 75mg/da 60 mg 100mg/d

Biodisponibilidad

Vida media 5 y 11 horas 8 a 17 horas 8 hr

92% 32% y el 80% 90%

EFECTOS ADVERSOS

Venlafaxina

Prdida de peso, disfuncin sexual, ansiedad, astenia, visin borrosa, constipacin , diaforesis, nusea/vmitos, insomnio , nerviosismo, xerostoma y tremor Trastornos gastrointestinales: Nuseas, Sequedad de boca, Constipacin, Diarrea, Vmitos. Trastornos de metabolismo y nutricin: Disminucin del apetito , Prdida de peso Trastornos generales: Fatiga. Trastornos del sistema nervioso: Mareos, Somnolencia , Temblor Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: Aumento de transpiracin. Trastornos vasculares: Golpes de calor. Trastornos de los ojos: Visin borrosa . Trastornos psiquitricos: Insomnio, Ansiedad, Disminucin de la libido. Orgasmo anormal. Trastornos de las mamas y del sistema reproductivo: Disfuncin erctil, Eyaculacin retardada, Disfuncin eyaculatoria.

Duloxetina

Mecanismo de accin
Antagonista
5-HT2 (impidiendo la aparicin de ansiedad, agitacin, insomnio y disfunciones sexuales) 5-HT3 (no produce nuseas ni vmitos) 2-adrenrgicos presinpticos

Agonista
Antihistamnico (H1)

Actividad anticolinrgica muy dbil

Farmacocintica/Farmacodinmica Absorcin: Posologa: 15-30mg/d


Biodisponibilidad: 50% Distribucin: El grado de unin a protenas plasmticas es del 85% Metabolismo: Hgado Eliminacin: Rin: 75%; heces: 15%

inhibe la enzima GABAtransaminasa

Aumento de GABA
(+) enzima glutamato deshidrogenas Inhibe semialdheido deshidrogenasa

Aparato Gastrointestinal
Nauseas Vmitos Diarrea

Hgado
Aumento de las enzimas Hepatitis fulminante

S.N.C
Sedacin Ataxia

Frmaco

Bloqueo Canales Na+

Potenciacin del GABA

Antagonismo Glutamato

Bloqueo canales Ca+

cido Valproico Carbamazepina Lamotrigina

+++ ++ +++

++

Es un antagonista de canales de Na+


Absorcin oral: Completa Metabolismo: Heptico Vida media: 15-36hrs Inductor de su propio metabolismo

: Hepatitis, somnolencia, visin borrosa, diplopa, ataxia, alteraciones hematolgicas (neutropenia, agranulocitosis, anemia aplsica

Bloqueador de los canales de Na+, modulando la liberacin de neurotransmisores excitatorios Inhibe la liberacin de Glutamato y Aspartato Inhibe la isquemia inducida por el glutamato (Disminuye el dao neuronal) Inhibidor dbil de dihidrato rectasa (metabolismo del folato) Inhibe la recaptacin de serotonina. (5HT3)

Absorcin rpida
Concentracin mxima: 1.4-4.8hrs Biodisponibilidad: 98%
Inicial: 50mg c/12 (100mg/d) Mantenimiento: 100-200mg c/12 Monoterapia: 25mg/d (2 semanas), luego 50mg/d.
Incrementos de 50mg/d hasta alcanzar respuesta teraputica.

Cefalea, cansancio, rash, nuseas, mareos, somnolencia e insomnio. Durante los tratamientos multidosis se registraron casos de rash cutneo, habitualmente maculopapular en apariencia, que aparece dentro de las cuatro semanas de comenzada la terapia y desaparece con su suspensin. Se ha informado que el rash forma parte del sndrome de hipersensibilidad asociada que incluye adems fiebre, linfadenopatas, edema facial y anormalidades de la sangre y el hgado. Raramente se detect rash cutneo ms severo con sndrome de Stevens-Johnson y necrosis epidrmica txica (sndrome de Lyell). Otros efectos adversos son diplopa, visin borrosa, mareo, somnolencia, cefalea, inestabilidad, cansancio, molestias gastrointestinales, irritabilidad, agresin, temblor, agitacin, anormalidades hemticas transitorias y confusin

Medicina Basada en Evidencia


1. EL primer estadio de algoritmo de mana/hipomana se recomiendo monoterapia (litio, divalproatro u olanzapina) 2. En la depresin bipolar solo debe usarse antidepresivos en combinacin con antimanacos para evitar aparicin de fases. 3. Durante la fase de mantenimiento debe recibir agentes antimanacos. 4. Las guas ms recientes enfatizan el uso de antipsicticos para la mana y de la lamotrigina para la depresin.

Medicina Basada en Evidencia


Lamotrigina ha mostrado mayor eficacia en el tratamiento de la depresin bipolar aguda (Calabrese et al, 1999). Los estudios de mantenimiento de Bowden et. al (2003) y Calabrese et. al (2003), que comparaban a lamotrigina con litio y placebo, apoyaron la utilizacin de lamotrigina como eutimizante y contribuyeron para su aprobacin por la FDA en el 2003 como tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar de tipo I (Muzina D, Calabrese J, 2008).

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA


En estudios posteriores se ha observado que lamotrigina presenta slo una eficacia leve o moderada en la mana y que normalmente no debe utilizarse como monoterapia en los trastornos maniacos agudos (Muzina D, Calabrese J, 2008). La lamotrigina parece tener un efecto beneficioso en los ciclados rpidos, principalmente del bipolar tipo II, por su efecto antidepresivo (Bowden, 2002; Fatemi, 1997; Calabrese, 2000; citados en Wikinski S, Jufe G, 2005).

Psicoterapias
Terapia cognitiva y terapia cognitiva-conductual. Terapia Marital y familiar Terapia interpersonal

Objetivo
Adherencia a la medicacin Adquieran habilidades Reduzcan las recadas. Mejorar la clida de vida Disminuir tanto frecuencia como la intensidad de las crisis.

La reesctructuracin cognitiva
Tcnica para identificar, analiza y modificar las interpretaciones o pensamientos errneos que los sujetos experimentan en determinados situaciones, personas, de si mismo, del mundo que los rodea y de su futuro.

El paciente mediante la terapia cognitiva aprende y acta frente a su enfermedad

Ensear al sujeto los fundamentos racionales y cientficos de este tipo de terapia. Ensear las conexiones entre cogniciones o pensamientos, estados afectivos y conducta. Ensenar a observar sus propios pensamientos automticos Examinar la evidencia y los procesos lgicos implicados en dichos pensamientos alterados Ensear a sustituir dichos pensamientos alterados por interpretaciones ms realsticamente orientadas y positivas Identificar y alterar los contructos disfuncionales falsos y negativos que predisponen a la distorsin y evaluacin negativa de la propia experiencia

Tipos de cogniciones en el TB
Paciente Depresivo
Pensamiento catastrofista, penoso, melanclico, ofensivo y despreciativo consigo mismo.

Paciente Manaco
Pensamiento eufrico, omnipotente, grandes ideas de invulnerabilidad, expectativas de xito demasiado optimistas

Los hombres deberan saber que las alegras, el placer, las risas y los juegos, el dolor y los lamentos no tienen otro origen sino el cerebro... Hipcrates