BAB I PENDAHULUAN Penyakit Kawasaki (PK) atau mucocutaneous lymphnodes syndrome (MCLS) ialah suatu penyakit peradangan pada

anak yang ditandai oleh demam persisten, peradangan mucocutaneous dan adenopati servikalis, radang bibir dan rongga mulut, dan eritema dan edema pada tangan dan kaki Gejalanya adalah demam beberapa hari,
ruam/bercak merah , pembengkakan tangan dan kaki, mata merah, iritasi dan peradangan selaput lendir mulut, bibir dan tenggorokan serta pembengkakan kelenjar getah bening di leher. Dampak jangka pendek mungkin tidak terlalu serius, tetapi pada beberapa kasus dapat terjadi komplikasi jangka panjang termasuk kerusakan arteri koroner1

Nama penyakit ini diambil dari seorang dokter anak di Jepang yang menemukan penyakit ini pada tahun 1967. Sejak saat itu Penyakit kawasaki paling banyak ditemukan di Jepang. Di Amerika Serikat penyakit ini ditemukan pada semua kelompok ras dan etnis tetapi lebih sering dijumpai pada keturunan Asia Amerika. Di Amerika Serikat jumlah yang pasti belum dapat ditentukan, tetapi diperkirakan sekitar 10 dari 100.000 anak balita. Penyakit ini dapat mewabah pada suatu kelompok atau lokasi, biasanya saat musim dingin atau musim semi.1 Kasus di Indonesia tidaklah sedikit, dan menurut perhitungan kasar, berdasarkan angka kejadian global dan etnis di negara kita, tiap tahun akan ada 3.300-6.600 kasus PK. Namun kenyataannya, kasus yang terdeteksi masih sangat jauh di bawah angka ini. Antara 20 dan 40 persennya mengalami kerusakan pada pembuluh koroner jantung. Sebagian akan sembuh. Namun, sebagian lain terpaksa menjalani hidup dengan jantung yang cacat akibat aliran darah koroner yang terganggu. Sebagian kecil akan meninggal akibat kerusakan jantung

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. Definisi

Penyakit Kawasaki (PK) atau mucocutaneous lymphnodes syndrome (MCLS) ialah suatu penyakit peradangan pada anak yang ditandai oleh demam persisten, peradangan mucocutaneous dan adenopati servikalis, radang bibir dan rongga mulut, dan eritema dan edema pada tangan dan kaki.2,3 2.2. Epidemiologi Sejak awal ditemukan pada tahun 1967 oleh dokter anak T. Kawasaki di Jepang, lebih dari 170.000 anak telah didiagnosa dengan KD di Jepang. Baru-baru ini, serangkaian negara-negara Eropa seperti Inggris dan Italia telah dilaporkan. Meskipun digambarkan dalam subyek semua asal-usul etnis, insiden tertinggi KD pada orang Asia atau keturunan Asia. Di Jepang, insiden tersebut diperkirakan melebihi 1 000 / 1 juta usia di bawah 5 tahun. Di Amerika Serikat 1,65,6 kasus (pada epidemi 13,5 16,4 kasus per 100.000 anak). Pada umur kurang dari 8 tahun, ternyata anak AmerikaAsia lebih sering diserang daripada anak kulit hutam (3:1). Penyakit ini banyak menarik perhatian,. karena mengakibatkan lesi arteri koronaria asimtomatik sebagai sekuele pada 510% kasus.1,2,3 2.3. Etiologi Hingga saat ini penyebab pasti belum dapat diketahui , meskipun klinis, laboratorium dan epidemiologi mengacu kepada penyakit infeksi. Diduga penyakit ini dipicu oleh gangguan imun yang didahului oleh proses infeksi. Walaupun Rickettsia-like bodies telah ditemukan pada jaringan beberapa penderita, tetapi uji serologik urnumnya negatif, demikian pula biakan negatif. Penyebab lain yang juga menjadi perkiraan antara 2

lain strain Pro pionibacterium acnes yang dipindahkan oleh tungau ke manusia, reaksi imun abnormal terhadap virus Epstein -Barr, rubeola, rubella, hepatitis, parainfluensa, toksin yang diproduksi oleh atau reaksi imunologik terhadap streptokokus sanguis, treponema pallidum, leptospira, brucella atau mycoplasma.1,3 2.4. Patofisiologi Pada tahap awal penyakit, sel-sel endotel vaskular dan media menjadi bengkak, tetapi lamina elastis internal yang tetap utuh. Kemudian, sekitar 7-9 hari setelah onset demam, masuknya neutrofil terjadi, yang dengan cepat diikuti oleh proliferasi CD8 + (sitotoksik) limfosit dan imunoglobulin A-memproduksi sel plasma. Sel-sel inflamasi mensekresi berbagai sitokin (yaitu, factor necrosis tumor, faktor pertumbuhan endotel vaskular, monosit chemotactic dan faktor aktivasi), interleukin (ILS, yaitu IL-1, IL-4, IL-6), dan matriks metalloproteinase (MMP yaitu, terutama MMP3 dan MMP9) yang menargetkan sel-sel endotel dan menyebabkan terjadinya kaskade yang eventuates dalam fragmentasi dari lamina elastis internal dan kerusakan vascular. 3 Selama beberapa minggu atau beberapa bulan berikutnya, sel-sel inflamasi yang aktif digantikan oleh sel fibroblas dan monosit, dan jaringan ikat fibrosa mulai terbentuk dalam dinding pembuluh darah. Dinding Intima berproliferasi dan mengental. Dinding pembuluh akhirnya menjadi menyempit atau tersumbat akibat stenosis atau trombus. Sebagian besar patologi dari penyakit ini disebabkan oleh vaskulitis arteri sedang. Awalnya, neutrofil yang hadir dalam jumlah besar, tapi dengan cepat beralih dan menyusup ke sel mononuklear, limfosit T, dan imunoglobulin A (IgA)-yang

memproduksi sel plasma. Semua Peradangan melibatkan tiga lapisan pembuluh. Selama Periode kerusakan vaskular yang terbesar adalah ketika terjadinya peningkatan yang

progresif jumlah trombosit yang sama dalam serum terjadi, dan ini adalah titik penyakit ketika risiko yang paling signifikan adalah kematian.3 2.5. Manifestasi Klinis Sering kali penyakit ini terlupakan dan baru terdiagnosis setelah anak menderita demam tinggi berkepanjangan dan pemeriksaan darah terhadap adanya infeksi yang rutin dikerjakan (seperti infeksi typhus, infeksi hepatitis, tuberkulosis) menunjukkan hasil yang negatif dan pada saat yang bersamaan pula berbagai antibiotika telah dicoba. Memang sebagian anak yang terjangkit baru menunjukkan gejala Kawasaki yang khas setelah demam tinggi 5 hari. Tetapi ada petunjuk gejala inti yang bisa dipakai sebagai pegangan untuk secara dini mencurigai anak terpapar infeksi ini.5 2.5.1. Perjalanan penyakit6 2.5.1.1. Fase Akut (10 hari pertama ) Enam gelaja diagnostik 1. Demam tinggi mendadak, tidak respon dengan antibiotika, dapat berlangsung 1-2 minggu bahkan bisa 4-5 minggu. Dalam 2-5 hari demam 2. Konjunctivitis bilateral tanpa eksudat. 3. Bibir merah terang kemudian pecah dan berdarah, lidah merah (strawberry tongue) dan eritema difus pada rongga mulut dan faring. 4. Edema yang induratif dan kemerahan pada telapak tangan dan telapak kaki, kadang terasa nyeri. 5. Eksantema berbagai bentuk (polimorfik), dapat di wajah , badan dan ektremitas. Sering menyerupai urtikaria dan gatal, dapat seperti makula dan papula sehingga menyerupai campak. gejala lain akan muncul.

6. Pembesaran kelenjer getah bening leher (cervikal) dijumpai sekitar 50% penderita, hampir selalu bersifat unilateral dan berukuran > 1,5 cm. 6

Gambar 1. Strawberry tongue.(Sumber : PEDIATRICS Vol. 114 No. 6 December 2004)

Gambar 2. bayi dengan penyakit kawasaki dengan ruam eritematosa

Sumber : PEDIATRICS Vol. 114 No. 6 December 2004)

2.5.1.2. Fase Subakut (hari 11-25) 1. Pengelupasan Kulit dari ujung jari tangan dan diikuti jari kaki (karakteristik) 2. Eksantema, demam dan limfadenophati menghilang.

2.5.1.3. Fase Konvalesen ( 6-8 minggu dari awitan ) Pada fase ini laju endap darah dan hitung trombosit mencapai nilai normal kembali, dapat dijumpai garis tranversa yang dikenal dengan Beaus line. Meskipun anak tampak menunjukkan perbaikan klinis, namun kelainan jantung dapat berlangsung terus.6 2.6. Diagnosis Gejala-gejala penyakit Kawasaki adalah karena peradangan sistemik. Adalah penting untuk menyadari bahwa tidak semua gejala yang sering hadir pada saat yang sama, sehingga pemeriksaan ulang mungkin diperlukan sebelum diagnosis dapat dibuat. Diagnosis membutuhkan dengan adanya terus-menerus, demam yang tidak jelas untuk setidaknya lima hari. Empat atau lebih dari gejala berikut tedapat pada (Tabel 1):7 Tabel 1. Kriteria diagnostik untuk penyakit Kawasaki
Diagnosis membutuhkan demam yang tidak jelas selama 5 hari di samping itu adanya tanda 4 sebagai berikut: Perubahan Mukosa oral, termasuk bibir merah atau retak, faring eritema , atau lidah stroberi Bilateral nonexudative konjungtivitis Limfadenopati servikal, biasanya unilateral, dengan satu node 1,5 cm Ruam polymorphous Perubahan Ekstremitas (eritema pada telapak tangan dan telapakkaki, pembengkakan tangan dan kaki, deskuamasi periungual dalam fase penyembuhan)

Sumber : The Permanente Journal/ Winter 2009/ Volume 13 No. 1 2.6.1. Tes Laboratorium Penyakit Kawasaki adalah diagnosis klinis, dan tidak ada konfirmasi tes laboratorium. Namun, temuan laboratorium tertentu dapat digunakan untuk mendukung diagnosis, termasuk yang tercantum dalam Tabel 2 dan berikut ini:7

Table 2. Temuan Laboratorium sugestif dari penyakit Kawasaki Peningkatan tingkat sedimentasi eritrosit ( 40 mm / jam) atau C-reaktif tingkat protein ( 3,0 mg / L) Jumlah sel darah putih 15.000 / uL Normokromik anemia, normositik untuk usia Tingkat Serum alanine aminotransferase > 50 U / L Kadar albumin serum 3,0 mg

Hitung trombosit 450.000 / mm3 setelah tujuh hari sakit Sumber : The Permanente Journal/ Winter 2009/ Volume 13 No. 1 Trombositosis, yang biasanya terjadi sekitar minggu kedua sampai ketiga dari penyakit, dengan nilai rata-rata 700.000 / mm3 Tingkat abnormal lipid serum, termasuk peningkatan kadar trigliserida dan lowdensity lipoprotein dan penurunan tingkat high-density tingkat lipoprotein. Hiponatremia (natrium tingkat <135 mEq / L), dikaitkan dengan peningkatan risiko aneurisma arteri koroner.7 2.6.2. Ekokardiografi Pencitraan jantung merupakan bagian penting dari evaluasi dari semua pasien dengan dicurigai penyakit Kawasaki. Karena noninvasif dan memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas untuk mendeteksi kelainan dari LMCA proksimal dan RCA, ekokardiografi adalah modalitas pencitraan yang ideal untuk penilaian jantung. Evaluasi gejala sisa kardiovaskular penyakit Kawasaki membutuhkan studi USG serial jantung dan harus dilakukan dengan menggunakan peralatan dengan transduser yang tepat dan diawasi oleh echocardiographer berpengalaman.1 Echocardiography dua dimensi adalah tes yang paling berguna untuk memantau perkembangan potensi kelainan arteri koroner dan harus dilakukan oleh seorang ahli jantung anak. Tes harus dilakukan pada diagnosis setelah 2-3 minggu penyakit. Jika

kedua hasil normal, sebuah studi yang dilakukan ulangi 6-8 minggu setelah onset penyakit8

Gambar 3. 2D echocardiogram. AO menunjukkan aorta; PA, arteri paru-paru, CX, sirkumfleksa arteri koroner; L UTAMA, arteri koroner kiri.1 (Sumber : PEDIATRICS Vol. 114 No. 6 December 2004)

Gambar 4. Evaluasi penyakit Kawasaki diduga tidak lengkap. (Sumber : PEDIATRICS Vol. 114 No. 6 December 2004) 8

Dengan tidak adanya gold standar untuk diagnosis, algoritma ini tidak dapat menjadi bukti melainkan mewakili berdasarkan pendapat dari komite ahli. Konsultasi dengan bantuan ahli harus dicari bila diperlukan. Bayi > 6 bulan pada hari 7 demam tanpa penjelasan lainnya harus menjalani pengujian laboratorium dan, jika bukti peradangan sistemik ditemukan, ekokardiogram, bahkan jika bayi tidak memiliki kriteria klinis.1 2.7.Diagnosis Banding Diferensial diagnosis penyakit Kawasaki meliputi scarlet fever, sindrom syok toksik, campak, reaksi hipersensitivitas obat termasuk sindrom Stevens-Johnson, juvenile rheumatoid arthritis, dan, lebih jarang, Rocky Mountain spotted fever dan Leptospirosis. Beberapa yang menonjol seperti reaksi obat, seperti edema periorbital, ulkus oral, dan ESR yang rendah, dapat membantu untuk membedakan reaksi penyakit Kawasaki. Sindrom syok toksik dapat dibedakan oleh adanya hipotensi, keterlibatan ginjal, tingginya tingkat creatine phosphokinase, dan terutama infeksi Staphylococcus aureus.8 Sebuah masalah klinis yang umum adalah demam scarlet diferensiasi dari penyakit Kawasaki pada anak-anak yang pembawa streptokokus grup A. Karena pasien dengan demam scarlet memiliki respon klinis yang cepat terhadap terapi penisilin, pengobatan selama 24-48 jam dengan penilaian ulang klinis umumnya ditunjukkan pada diagnosis. Diagnosis yang akurat tentang kasus-kasus yang tidak lengkap tetap menjadi tantangan bagi dokter. Kasus yang tidak biasa harus dirujuk ke pusat dengan pengalaman dalam diagnosis penyakit Kawasaki.8

Table 3. Diferensial Diagnosis Penyakit Kawasaki: Penyakit dan Gangguan Dengan Temuan Klinis yang mirip

Sumber : PEDIATRICS Vol. 114 No. 6 December 2004

2.8 Penatalaksanaan Pasien dengan penyakit Kawasaki akut harus diobati dengan imunoglobulin intravena (IVIG) dan aspirin dosis tinggi sesegera mungkin setelah diagnosis. Mekanisme aksi dari IVIG di Kawasaki penyakit tidak diketahui, tetapi pengobatan yang cepat menghasilkan penurunan suhu badan sampai yg normal dan resolusi dari tanda-tanda klinis penyakit pada kebanyakan pasien. IVIG mengurangi prevalensi penyakit koroner dari 20-25% pada anak diobati dengan aspirin saja untuk 2-4% pada mereka yang dirawat dengan IVIG dan aspirin dalam hari-hari pertama sakit.8 Stadium Akut : Imunoglobulin intravena 2 g / kg untuk 10-12 jam dengan aspirin 80-100 mg/kg/24 jam dibagi setiap 6 jam secara oral sampai hari-14 penyakit Tahap sembuh :Aspirin 3-5 mg / kg oral sekali sehari sampai 6-8 minggu setelah onset penyakit Terapi jangka panjang untuk orang-orang dengan kelainan koroner : Aspirin dipyridamole 3-5 mg / kg oral sekali sehari 4-6 jam mg/kg/24 dibagi dalam dua

10

atau tiga dosis oral (warfarin kebanyakan ahli menambahkan untuk pasien berisiko tinggi trombosis Selain itu, pertimbangan harus diberikan untuk pengobatan pasien yang didiagnosis setelah 10 hari sakit saat demam telah berlangsung, karena efek antiinflamasi dapat bermanfaat, meskipun efek terapi seperti pada risiko mengembangkan aneurisma koroner tidak diketahui . Aspirin adalah penurunan anti-inflamasi untuk dosis antitrombotik (3-5 mg/kg/24 jam sebagai dosis tunggal) pada hari ke-14 dari penyakit atau ketika pasien telah afebris untuk setidaknya 3-4 hari. Efek antitrombotik aspirin dilanjutkan sampai 6-8 minggu setelah onset, ketika ESR telah dinormalisasi, pada pasien yang belum dikembangkan kelainan terdeteksi oleh echocardiography.8 Kadang-kadang pasien awalnya tidak merespon infus IVIG atau hanya memiliki respon parsial. Pertimbangan yang kuat harus diberikan untuk pengobatan ulang pasien dengan infus tambahan IVIG, 2 g / kg. Penggunaan kortikosteroid pada penyakit Kawasaki masih kontroversial, jika diberikan, terapi seperti umumnya harus dicadangkan untuk pasien dengan demam persisten berikut dua 2 infus g / kg IVIG.8 Pasien dengan aneurisma soliter kecil harus terus mengunakan aspirin tanpa batas. Pasien dengan aneurisma yang lebih besar atau banyak mungkin memerlukan penambahan dipyridamole atau terapi warfarin dan keputusan harus dibuat dalam

konsultasi dengan seorang ahli jantung Anak. Trombosis akut kadang-kadang dapat terjadi pada arteri koroner aneurismal. Terapi trombolitik dapat menyelamatkan nyawa dalam situasi ini. Abciximab telah digunakan pada beberapa pasien dengan penyakit Kawasaki dengan adanya aneurisma koroner besar atau mungkin trombosis. Sedikit data tentang kemanjuran yang tersedia, tetapi obat ini dapat mengurangi komplikasi trombotik.8

11

Pasien yang menerima terapi aspirin dalam jangka panjang harus dilakukan vaksin influenza untuk mengurangi risiko sindrom Reye. Risiko sindrom Reye pada anak-anak yang mengunakan salisilat dan yang menerima vaksin varicella diyakini jauh lebih rendah dibandingkan dengan wild type varisela8. 2.9. Komplikasi Komplikasi yang ditakutkan adalah kelainan jantung, antara lain : dapat menyebabkan peradangan pembuluh darah (vasculitis) yang akhirnya menyebabkan kelainan pada artery coronary. Artery coronary merupakan pembuluh darah besar yang sangat penting untuk mensuplai darah dari jantung ke seluruh tubuh. Pada penderita kawasaki, arteri ini menjadi menipis dan menggelembung, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar, lambat dan berputar pada daerah yang rusak ini. Darah juga bisa menggupal sehingga terbentuk bekuan-bekuan darah yang dapat menjadi sumbatan sehingga terjadi serangan jantung. Komplikasi yang lain terjadi juga peradangan pada otot jantung (myocarditis), selaput pembungkus jantung (pericarditis) . arrhytmias (kelainan irama jantung) dan abnormalitas fungsi katup jantung juga dapat terjadi.8

2.10. Prognosis Prognosis penyakit kawasaki adalah baik jika diagnosis dini dan therapi tepat segera diberikan. Kemungkinan mendapat kelainan jantung sangat kecil bahkan tidak ada. Kasus relaps yaitu jika demam muncul lagi disertai 1 gejala yang lain dalam periode satu bulan sejak demam pertama adalah kurang dari 1%. Jika timbul kembali dalam periode setelah satu bulan, tidak dapat ditentukan apakah kasus relaps atau kasus baru.8

12

DAFTAR PUSTAKA 1. Naskah Dalam Jurnal : Jane W. Newburger, Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease, P: 1708-1728, PEDIATRICS Vol. 114 No. 6 December 2004. 2. Naskah Dalam Jurnal : Candra K. Siregar, Kelainan Jantung Pada Penyakit Kawasaki, Lembaga Emu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ RS Ujung Pandang, Ujung Pandang. Hal : 38-40, Cermin Dunia Kedokteran No. 75, 2004 3. Naskah Dari Internet : Noah S Scheinfeld, Kawasaki Disease , Available at:

http://emedicine.medscape.com/ diakses 16 November 2011. 4. Naskah Dalam Jurnal : Mahr A. Kawasaki disease. Orphanet Encyclopedia, June 2004, P : 1-5 5. Penulis Pribadi : Rubiana S. Penyakit Kawasaki Penyebab Kelainan Pada Pembuluh Darah Koroner Anak, Staf Kardiologi Anak Pelayanan Jantung Terpadu, RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta 6. Tanpa Nama Pengarang : Anonymous, Kawasaki Disease, Available at : www.scrib.com/ pdf/ diakses 20 November 2011. 7. Naskah Dalam JUrnal : Janelle R Cox, Recognition of Kawasaki Disease, The Permanente Journal/ Winter 2009/ Volume 13 No. 1 8. Bab Dalam Buku : Anne H. Rowley, Kawasaki Disease, In : Richard E Behrman, Nelson Textbook of Pediatrics 17th Edition, Chapter : 156

13