RENCANA KEPERAWATAN DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD ADE M.

DJOEN SINTANG Nama pasien : Umur: Diagnosa medis: No CM:

Diagnosa Keperawatan: resiko SHOCK

tgl Dx kep Faktor resiko: Hipotensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia Infeksi Sepsis Systemic inflammatory syndrome Tujuan (NOC) Setelah dilakukan askep selama ........... diharapkan shock tidak terjadi atau dapat di control. Dengan criteria hasil: NOC: cardiopulmonary status Tekanan darah sistolik dbn Tekanan darah diastolic dbn Nadi perifer teraba dan dbn Irama jantung normal Frekuensi nafas dbn Irama pernafasan normal Output urine dbn Saturasi oksigen dalam batas normal (>90%) Tidak terjadi pucat Tidak terjadi distensi vena leher Tidak ada pursed lips breathing Tidak ada edema perifer Tidak ada edema paru Tidak ada sesak nafas pada saat istirhat Tidak terjadi restlessness (gelisah) Tidak terjadi diaphoresis Tidak terjadi somnolen NOC: infection severity Tidak ada pyuria Tidak ada demam Tidak ada hipotermia Temperature stabil Tidak ada nyeri Tidak ada menggigil Tidak ada letargi Tidak ada peningkatan nilai leukosit Tidak ada penurunan nilai leukosit Intervensi (NIC) NIC: shock management Monitor TTV, tekanan darah ortostatik, status mental dan urine output Monitor nilai laboratorium sebagai bukti terjadinya perfusi jaringan yang inadekuat (misalnya peningkatan kadar asam laktat, penurunan pH arteri) Berikan cairan IV kristaloid sesuai dengan kebutuhan (NaCl 0,9%; RL; D5%W) Berikan medikasi vasoaktif Berikan terapi oksigen dan ventilasi mekanik Monitor trend hemodinamik Monitor frekuensi jantung fetal (bradikardia bila HR <110 kali/menit) atau (takikardia bila HR >160 kali per menit) berlangsung lebih lama dari 10 menit Ambil sampel darah untuk pemeriksaan AGD dan monitor oksigenasi jaringan Dapatkan patensi akses vena Berikan cairan untuk mempertahankan tekanan daarah atau cardiac output Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (SaPO2, level Hb, cardiac output) Catat bila terjadi bradicardia atau penurunan tekanan darah, atau abnormalitas tekanan arteri sistemik yang rendah misalnya pucat, cyanosis atau diaphoresis Monitor tanda dan gejala gagal nafas (rendahnya PaO2, peningkatan PCO2, kelumpuhan otot pernafasan) Monitor kadar glukosa darah dan tangani bila ada abnormalitas Monitor koagulasi dan complete blood count dengan WBC differential Monitor status cairan meliputi intake dan output Monitor fungsi ginjal (nilai BUN dan creatinin) Lakukan pemasangan kateter urinaria Lakukan pemasangan NGT dan monitor residu lambung Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan perfusi Berikan dukungan emosional kepada keluarga Berikan harapan yang realistic kepada keluarga NIC: shock management: cardiac Auskultasi suara paru untuk menentukan adanya crackles dan suara nafas tambahan lainnya Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output Monitor gejala inadekuatnya perfusi arteri koronaria (misalnya perubahan gelombang ST pada EKG atau angina) Monitor nilai koagulasi (PT, PTT,fibrinogen, trombosit) Pertahanankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan dan diuretic Berikan obat inotropic positif atau kontraktilitas Tingkatkan preload yang optimal dengan memperbaiki kontraktilitas ketika meminimalkan gagal jantung (memberikan nitrogliserin) Tingkatkan penurunan afterload (memberikan vasodilator atau intraaortic balloon pumping) Tingkatkan perfusi arteri koronaria (dengan mempertahankan MAP >60 mmHg dan mengontrol takikardia) NIC: shock management: vasogenic Lakukan perawatan luka untuk mencegah infeksi dan meningkatkan penyembuhan Berikan antibiotic sesuai jadwal Berikan antihistamin sesuai instruksi Berikan epinefrin pada keadaan emergensi bila terjadi anafilaksis Berikan obat anti-inflammatory sesuai instruksi Hilangkan stimulus yang menyebabkan reaksi neurogenic Tangani hipertermia dengan obat antipiretik, mattress pendingin atau sponge bath Cegah dan control menggigil dengan pemberian obat dan menutup ekstremitas NIC: management shock : volume Monitor tanda dan gejala adanya perdarahan yang persisten Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah kehilangan darah Berikan produk darah sesuai instruksi (platelet or fresh frozen plasma) Cegah kehilangan darah dengan menekan sisi perdarahan NIC : shock prevention Catat adanya memar, petekia dan kondisi membrane mukosa Catat warna, jumlah, dan frekuensi bab, muntah dan residu lambung Tes urine untuk menentukan adanya glukosa, darah atau protein Monitor adanya nyeri abdomen dan girth Monitor tanda dan gejala asites Monitor response awal kehilangan cairan: peningkatan HR, penurunan TD, hipotensi ortostatik, penurunan urine output, tekanan nadi yang sempit, penurunan capillary refill, kulit pucat dan dingin dan diaphoresis Monitor tanda awal dari shock cardiogenik: jumlah urine output dan cardiac output yang semakin berkurang, peningkatan SVR dan PCWP, crackles di paru, suara jantung S3 dan S4, takikardia Monitor tanda awal reaksi alergi: wheezing, hoarseness (suara nafas kasar dan terengah-engah), dyspnea, gatal, angiodema, merasa tidak enak pada saluran pencernaan, kecemasan dan gelisah Monitor tanda awal shock septic: kulit hangat, kering, mengkilat, peningkatan kardiak output dan suhu Pertahankan patensi jalan nafas Berikan agent antiaritmia Berikan diuretic sesuai instruksi Berikan bronchodilator bila perlu paraf