NOMBRE: . DOMICILIO PARTICULAR: LOCALIDAD: .. TELFONO: .. Distancia aproximada de la Facultad: Lugar y Fecha de nacimiento: . Nacionalidad: .C.I. N: Estado Civil: .. Actividad a que se dedica: . Lugar de Trabajo: .. Direccin Laboral: .. Telfono Laboral: Horario de Trabajo: Celular N: Tele/Fax N: . CUESTIONARIO: a) Tiene dificultades para cumplir el HORARIO fijado? Por qu? ........................ b) Asignaturas que adeuda del curso anterior: .. c) Indique las horas semanales que espera dedicar al aprendizaje de la asignatura: .. d) Promedio General: .. e) Fecha: ..