CONCESSO DE PASSAGENS E DIRIAS

A_ DADOS DA CONCESSO
01_ ORGO OU ENTIDADE SOLICITANTE

02_N DA SOLICITAO

03_TIPO DE SOLICITAO ( ) 3.2 DIRIA INICIAL

( ) 3.1 PASSAGEM ( ) 3.3 DIRIA-PRORROGAO

B_ DADOS DO SERVIDOR
04_ NOME:

05_VNCULO

06_ SIMBOLOGIA:

07_ MATRICULA:

08_CARGO/FUNO/EMPREGO:

09_CPF:

10_BANCO:

11_ N CONTA CORRENTE:

12_AGNCIA:

13_TRECHO DE DESLOCAMENTO:

14_PERODO DO EVENTO:
INCIO__/__/__

TRMINO __/__/__

C_ JUSTIFICATIVA DA CONCESSO
15_ PREENCHIMENTO DA JUSTIFICATIVA

D_ JUSTIFICATIVA DA ANTECIPAO
16_ PREENCHIMENTO DA JUSTIFICATIVA

17_DATA:

18_ ASSINATURA

MARIC, ___/___/___

______________________________________________________________________
TITULAR DO RGO OU ENTIDADE REQUISITANTE

E_ PASSAGEM
19_ MEIO DE TRANSPORTE:
( )19.1 AREO
( )19.2 TERRESTRE
( )19.3 FLUVIAL
( )19.4 OUTROS

20_DATA/HORRIO DE EMBARQUE
IDA: ___/___/___ - ___:___ VOLTA:___/___/___- __:__

F_ CLCULO DAS DIRIAS

21_ LOCALIDADE DE DESTINO:

22_N DAS DIRIAS

25_ VALOR UNITRIO (R$)

25.1_VALOR TOTAL(R$)

23_ VALOR TOTAL (R$):

26_ ASSINATURA:

24_ VALOR EXTENSO:

___________________________________________
DIRETOR

G_ DESPACHO DO ORDENADOR DA DESPESA

Autorizo as despesas referentes concesso de
PASSAGEM (NS):
27_ Empenho n __________________
28_ Data:_____/____/_____
31_Assinatura:

Autorizo as despesas referentes concesso de DIRIA(S):

29_ Empenho n __________________
30_ Data:_____/____/_____

_____________________________________________
ORDENADOR DE DESPESAS

_____________________________________________
ORDENADOR DE DESPESAS

33_ OBSERVAES GERAIS:

32_Assinatura:

PRESTAO DE CONTAS DE PASSAGENS E

DIRIAS CONCEDIDAS
NOME:
CARGO:
ORGO DE ORIGEM:
DESTINO:

MATRCULA:
PERODO:

ESPECIFICAES DE DIRIAS:

DOCUMENTOS ANEXOS:

Quantidade:____________________________

) Bilhetes

Valor Unitrio (R$):_______________________

) Comprovantes de Embarque (Cartes)

Valor Total (R$):__________________________

) Certificado ( Cpia)

) Outros:_______________________

TRANSPORTE:
Meio de Transporte:_________________________
Data e Hora de Ida:__________________________
Data e Hora de Volta:________________________
DESCRIO DOS RESULTADOS OBTIDOS COM A VIAGEM:
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Maric, ____de _____________________de _________

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Carimbo/Identificao e Assinatura do Servidor