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NEVES NETO, A.R. Terapia Cognitivo-Comportamental e Disfunes Psicofisiolgicas. In: BRANDO, M.Z.S. e cols. (orgs.).

Sobre Comportamento e Cognio: Clnica, Pesquisa e Aplicao. Vol. 12, Cap. 06, pp. 76-86, Santo Andr: Esetec, 2003.

Terapia Cognitivo-Comportamental e Disfunes Psicofisiolgicas


Armando Ribeiro das Neves Neto1
E-mail: armandopsico@hotmail.com

Atualmente h uma crescente busca por tratamentos eficazes para as condies orgnicas que esto associadas aos diversos fatores psicolgicos e sociais. A utilizao de Terapia Cognitivo-Comportamental para interveno nas disfunes psicofisiolgicas apresenta uma relao custo-benefcio satisfatria, alm de poder ser uma nova opo nas prticas de manejo de doenas, em que se adota um meio mais natural e completo de cuidado (Neves Neto, 2003; 2002; 2001; Trask e cols., 2002). Os centros de sade vm aos poucos incorporando as Recomendaes do Centro para o Avano da Sade dos EUA (Anexo 1), por apresentar uma viso holstica de sade e doena, condizente com o prprio conceito de sade da Organizao Mundial da Sade (Anexo 2).

O que so Disfunes Psicofisiolgicas?

A associao etiolgica das doenas orgnicas (somticas) aos fatores psicossociais (psquicos, comportamentais, ambientais e culturais) h muitos anos tem sido relatada, podendo mesmo ser encontrada nos aforismos hipocrticos,
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Psiclogo. Supervisor Clnico do Curso de Especializao em Medicina Comportamental da Escola Paulista de Medicina UNIFESP; Supervisor Clnico do Curso de Aprimoramento em TCC do AMBAN-IPQ-HCFMUSP; Coordenador do Setor de Psicologia da Sade do Instituto de Doenas Neurolgicas de So Paulo Hospital Beneficncia Portuguesa.

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nos textos de alguns filsofos gregos e na sabedoria popular cotidiana (Totman, 1982; Gatchel & Blanchard, 1998; Baum e cols., 1997). O filsofo Ren Descartes aparece como um importante personagem do que se convencionou chamar de dualismo mente-corpo, que fragmenta o homem, marcando a histria atual das cincias da sade. Movimentos em direo a compreenso mais profunda das relaes entre o psiquismo e o corpo, a partir do sculo XIX, aparecem na forma do que se denominou Medicina Psicossomtica, abordagem mdica que buscava atravs da utilizao dos conceitos psicanalticos uma leitura e interveno que integra a mente s doenas somticas (Dunbar, 1935; Balint, 1988; Mello Filho, 1992; Gatchel & Blanchard, 1998; Neves Neto, 2002). Concomitantes ao desenvolvimento desse grande movimento, novas correntes tericas tambm iniciaram pesquisas que buscam explicar

cientificamente a etiologia multifatorial dos desajustes somticos, sendo assim criadas novas reas, como a Psicologia Mdica, a Psicobiologia, a Psicofisiologia, a Medicina Comportamental, Comportamento e Sade, Psicologia da Sade (Psicologia Hospitalar), Medicina Corpo-Mente, Psiconeuroimunologia, PsicoOncologia, Neuropsicologia e etc. (Figura 1) (Baum e cols., 1997; Kaplan et al., 1997; Kendler, 2001; Neves Neto 2001), que modificaram o modelo biomdico hegemnico em benefcio ao modelo biopsicossocial.

Mente

Corpo
Figura 1- Ilustrao da relao dialtica entre a mente e o corpo.
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Mas afinal, o que so disfunes psicofisiolgicas? H uma grande confuso atual, devido aos diversos grupos que se interessaram por esta rea do conhecimento, podendo ser encontrados diversas denominaes (ex. doenas psicossomticas, doenas funcionais, disfunes psicofisiolgicas, transtornos somatoformes, fatores psicolgicos que afetam condies mdicas). Com o objetivo de seguir a classificao oficial da Organizao Mundial da Sade (1997), podemos relacionar as disfunes psicofisiolgicas a duas categorias principais:

A- Transtornos Neurticos, Relacionados ao Estresse e Somatoformes (cdigos F40 F48).

B- Sndromes Comportamentais Associadas a Distrbios Fisiolgicos e a Fatores Fsicos (cdigos F50 F59).

Segundo a classificao da Associao Americana de Psiquiatria (1997) as disfunes psicofisiolgicas podem ser definidas como:

A- Transtornos Somatoformes

A caracterstica comum dos Transtornos Somatoformes a presena de sintomas fsicos que sugerem uma condio mdica geral (da, o termo somatoforme), porm no so completamente explicados por uma condio mdica geral, pelos efeitos diretos de uma substncia ou por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno de Pnico).

Os seguintes Transtornos Somatoformes so includos nesta classificao:

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O Transtorno de Somatizao (historicamente chamado de histeria ou sndrome de Briquet) um transtorno polissintomtico que inicia antes dos 30 anos, estende-se por um perodo de anos e caracterizado por uma combinao de dor, sintomas gastrintestinais, sexuais e pseudoneurolgicos. O Transtorno Somatoforme Indiferenciado caracteriza-se por queixas fsicas inexplicveis, com durao mnima de 6 meses, abaixo do limiar para um diagnstico de Transtorno de Somatizao.

O Transtorno Conversivo envolve sintomas ou dficits inexplicveis que afetam a funo motora ou sensorial voluntria, sugerindo uma condio neurolgica ou outra condio mdica geral. Presume-se uma associao de fatores psicolgicos com os sintomas e dficits.

O Transtorno Doloroso caracteriza-se por dor como foco predominante de ateno clnica. Alm disso, presume-se que fatores psicolgicos tm um importante papel em seu incio, gravidade, exacerbao ou manuteno.

Hipocondria preocupao com o medo ou a idia de ter uma doena grave, com base em uma interpretao errnea de sintomas ou funes corporais.

O Transtorno Dismrfico Corporal a preocupao com um defeito imaginado ou exagerado na aparncia fsica.

O Transtorno de Somatizao Sem Outra Especificao includo para a codificao de transtornos com sintomas

somatoformes que no satisfazem os critrios para qualquer um dos Transtornos Somatoformes.


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B- Fatores Psicolgicos que Afetam a Condio Mdica

A caracterstica essencial dos Fatores Psicolgicos Afetando a Condio Mdica a presena de um ou mais fatores psicolgicos ou comportamentais especficos que afetam adversamente uma condio mdica geral.

Os seguintes Fatores Psicolgicos que Afetam Condio Mdica so includos nesta classificao:

Transtorno Mental Afetando... [Indicar a Condio Mdica Geral]. Um transtorno especfico do Eixo I ou do Eixo II afeta

significativamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral (por ex., Transtorno Depressivo Maior afetando adversamente o prognstico de infarto do miocrdio, insuficincia renal ou hemodilise; Esquizofrenia complicando o tratamento de diabete melito). Alm de codificar esta condio no Eixo I, o transtorno mental especfico tambm codificado no Eixo I ou no Eixo II.

Sintomas Psicolgicos Afetando... [Indicar a Condio Mdica Geral]. Sintomas que no satisfazem todos os critrios para um transtorno do Eixo I afetam significativamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral (por ex., sintomas de ansiedade ou depresso afetando o curso e a gravidade da sndrome do clon irritvel ou de lcera pptica, ou complicando a recuperao de uma cirurgia).

Traos da Personalidade ou Forma de Manejo Afetando... [Indicar a Condio Mdica Geral]. Um trao da personalidade ou uma forma de manejo mal-adaptativa afeta significativamente o curso
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ou tratamento de uma condio mdica geral. Os traos da personalidade podem no atingir o limiar para um transtorno do Eixo II ou representar um outro padro que comprovadamente constitui um fator de risco para certas doenas (por ex., comportamento "tipo A", tenso e hostil, para doena coronariana). Os traos da personalidade problemticos e as formas mal-adaptativas de manejo podem perturbar a relao de trabalho com o pessoal da rea da sade.

Comportamentos de Sade Mal-Adaptativos Afetando... [Indicar a Condio Mdica Geral]. Comportamentos mal-adaptativos de sade (por ex., estilo de vida sedentrio, prticas de sexo inseguro, excessos alimentares, consumo excessivo de lcool e drogas) afetam significativamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral. Se os comportamentos mal-adaptativos so melhor explicados por um transtorno do Eixo I (por ex., excesso alimentar como parte da Bulimia Nervosa, uso de lcool como parte da Dependncia de lcool), deve ser usada a denominao "Transtorno Mental Afetando a Condio Mdica".

Resposta Fisiolgica Relacionada ao Estresse Afetando... [Indicar a Condio Mdica Geral]. Respostas fisiolgicas

relacionadas ao estresse afetam significativamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral (por ex., precipitam dor torcica ou arritmia em um paciente com doena coronariana).

Fatores Psicolgicos ou Outros Inespecificados Afetando... [Indicar a Condio Mdica Geral]. Um fator no includo nos subtipos especificados antes ou um fator psicolgico ou

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comportamental inespecificado afeta significativamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral.

No quadro 1, so descritas algumas condies mdicas que atualmente recebem ateno atravs de estudos clnicos com o objetivo de estabelecer a relao entre a doena orgnica e os componentes psicossociais.

Quadro 1- Disfunes psicofisiolgicas freqentemente alvo de estudos cientficos (Fatores Psicolgicos que afetam Condio Mdica). Sistemas
Doenas Cardiovasculares Doenas Neurolgicas Doena Arterial Coronariana Acidente Vascular Cerebral Doenas Gastrintestinais Doena de Crohn e Retocolite Ulcerativa Doenas Dermatolgicas Doenas Pulmonares Doenas Reumatolgicas Disfuno Sexual Prurido Hiperidrose Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Dor Miofacial Sndrome do Clon Irritvel Esclerose Mltipla

Doenas
Morte Sbita Hipertenso Arterial Doena de Parkinson Doena de Raynaud

Epilepsia

Doena do Refluxo Esofgico lcera Pptica

Psorase

Alopecia

Asma Artrite Reumatide Vaginismo

Febre do Feno

Tuberculose

Dor Lombar Ejaculao Precoce Diabete Melito

Dor Crnica Disfuno Orgsmica Cefalia Tensional Doenas Auto-Imunes

Dispareunia

Outras

Cncer

Doena Renal

Fibromialgia

Hipertireoidismo

Alergia

(Adaptado de Kaplan et al., 1997; Stoudemire, 2000; Smith et al., 2002).

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No quadro 2 so descritos os principais sinais e/ou sintomas encontrados na literatura como expresso das disfunes psicofisiolgicas.

Quadro 2- Principais sintomas e/ou sinais descritos na literatura cientfica como associados s disfunes psicofisiolgicas (Transtornos Somatoformes).
Fraqueza Angina Zumbido no ouvido Parestesia Dor de cabea Dificuldade para engolir Diarria Perda de peso Palpitao Nusea Dispnia Flatulncia Tontura Dor abdominal

Vmito Diplopia

Edema Afonia

Insnia Impotncia

(Adaptado de Kroenke & Mangelsdorff, 1989; Kroenke et al., 1990; Simon et al., 1996; Smith et al., 2002).

Conceitualizao Cognitiva e Comportamental

A conceitualizao cognitiva e comportamental fundamental para a compreenso etiolgica e teraputica das disfunes psicofisiolgicas. As cognies so conceitos centrais nesta abordagem terica, sendo o paradigma ilustrado na figura 2 (Neves Neto, 2003; 2002; 2001).

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Figura 2- Representao grfica do paradigma cognitivo e comportamental (Neves Neto, 2003). EMOO

SITUAO

PENSAMENTO

COMPORTAMENTO

CRENAS Si-mesmo Mundo Futuro

A partir do modelo cognitivo-comportamental descrito anteriormente, atualmente desenvolveram-se conceitos visando aprofundar as questes

pertinentes ao tratamento das disfunes psicofisiolgicas (Salkovskis, 1997; Servan-Schereiber et al., 2000a,b; Neves Neto, 2003), sendo estes:

A- Amplificao das Sensaes Corporais Reaes fsicas so comuns ao longo da vida (ex. nusea, priso de ventre, dor, irritao, fraqueza e etc.); alguns indivduos focalizam sua ateno durante a ocorrncia deste funcionamento orgnico (atravs dos sistemas interoceptivo, proprioceptivo e exteroceptivo), podendo assim maximizar a estimulao fisiolgica do rgo ou do seu funcionamento. Discute-se ainda se alguns indivduos poderiam apresentar uma percepo visceral anormal, a qual seria responsvel pela maximizao das sensaes corporais experienciadas. Por exemplo, pacientes com dor abdominal (no caso da Sndrome do Clon Irritvel) podem massagear vigorosamente o abdmen com o objetivo de aliviar a dor, o
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que produzir edema (inchao), hiperemia (vermelhido) e desconforto, podendo exacerbar as sensaes corporais e aumentar o foco de ateno do sujeito aos sintomas e sinais desta regio corporal.

B- Distoro dos sintomas e/ou sinais Ao perceber a ocorrncia de sintomas e/ou sinais desconfortveis nos rgos ou funes corporais, sero formuladas cognies que serviro para dar sentido quelas sensaes, baseadas no esquema cognitivo (crenas) a respeito de si-mesmo (ex. atravs da percepo de risco), do mundo e do futuro. Por exemplo, uma pessoa que sinta uma forte dor de cabea poder pensar que se trata de um acidente vascular cerebral (AVC) ou um tumor. Este pensamento pode ser intensificado se a pessoa teve uma experincia com indivduos que sofreram AVC ou tumor, ou leram algo a respeito (revistas mdicas).

C- Condicionamento Operante O aparecimento de alguns sintomas e/ou sinais parecem estar associados com a existncia de certas atividades cotidianas, influenciando-as de forma intensa. O comportamento de evitao socialmente admitido desde o incio da vida acadmica, quando estudantes so liberados de freqentar as aulas, por indisposio, resfriado e etc. tornando-se um hbito para alguns alunos. Observam-se freqentemente pessoas que apresentam sintomas e/ou sinais (ex. cefalia, alergia, clica e etc.) quando deveriam responder a certas situaes sociais comuns (ex. apresentao em pblico, reunio e discusso sobre os direitos), sendo que a necessidade de estar doente seria uma conseqncia da utilizao exagerada deste mecanismo.

D- Condicionamento Clssico Reaes incondicionados. fisiolgicas Pode so naturalmente um eliciadas por entre estmulos estmulos

ocorrer

emparelhamento

incondicionados e neutros, a ponto de surgir uma resposta condicionada. Por


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exemplo, algumas substncias qumicas presentes em materiais de limpeza so naturalmente irritantes da conjuntiva, ser for emparelhado o uso destas substncias a atividade profissional, pode-se ter uma forte reao alrgica quando a pessoa se prepara para ir ao trabalho, ou quando se v uma embalagem fechada do produto, ou mesmo quando percebe algum cheiro semelhante.

D- Psicopatologia Sintomas e/ou sinais fsicos podem ocorrer na presena de quadros psicopatolgicos, devendo ser levado em considerao o efeito presente na existncia de comorbidades psiquitricas. Por exemplo, sujeitos portadores de Transtorno de Pnico podem interpretar um sintoma deste quadro clnico como uma grave doena do sistema cardiovascular.

E- Outros Fatores Diversos outros fatores so menos descritos na literatura, ou explicados com uma base cientfica. Alexitimia, efeito placebo, efeito nocebo, dominao hemisfrica cerebral, bode expiatrio, necessidade de estar doente, ganho primrio e/ou secundrio, dissociao, sugesto hipntica, dissonncia cognitiva, energia psquica reprimida, sndromes culturais, devem ser explorados quando os fatores descritos anteriormente no satisfazem a uma compreenso da disfuno psicofisiolgica estudada (Totman, 1982; Balint, 1988; Mello Filho, 1992; Holmes, 1997; Salkovskis, 1997; Bakal, 1999; Servan-Schereiber et al., 2000a).

Estabelecendo o diagnstico

fundamental antes de propor uma medida teraputica, desenvolver um slido diagnstico. Entrevista clnica, exames laboratoriais, interconsulta mdica, testes (ex. Questionrio de Sade Global de Goldberg), observao do comportamento e avaliao psicofisiolgica, podem ser teis para a formulao do diagnstico e escolha das estratgias psicoterpicas. Os critrios diagnsticos da
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CID-10 e DSM-IV auxiliam na identificao dos casos, bem como da realizao do diagnstico diferencial (Neves Neto, 2002; Salkovskis, 1997).

Estratgias da Terapia Cognitivo-Comportamental A partir do diagnstico e da conceitualizao cognitiva e comportamental dever ser iniciada a interveno psicoterpica. No existem boas receitas de bolo para o tratamento das disfunes psicofisiolgicas, mas os estudos apontam para as intervenes que seguramente demonstraram eficcia no tratamento, sendo denominadas por Psicoterapia Baseada em Evidncias. Na tabela 3 sero descritos trabalhos que encontraram eficcia na aplicao da terapia a diversas condies psicofisiolgicas, servindo de fonte para que terapeutas possam iniciar seus atendimentos baseados nas evidncias cientficas disponveis.

Tabela 3- Descrio de pesquisas sobre Terapia Cognitivo-Comportamental nas disfunes psicofisiolgicas. Autor Ano Publicao Disfuno Psicofisiolgica
Linton & Ryberg Sharpe et al. Wysocki et al. Hadhazy et al. Perlis et al. Van Dulmen et al. Warwick et al. Hellman et al. 2001 2001 2001 2000 2000 1996 1996 1990 Pain Pain Diabetes Care The Journal ofRheumatology Comp Ther Psychosomatic Medicine British Journal of Psychiatry Behav Med Dor Crnica Artrite Reumatide Diabete Melito Fibromialgia Insnia Primria Sndrome do Clon Irritvel Hipocondria Queixas Psicossomticas

Na tabela 4 sero descritos trabalhos nacionais que desenvolvem intervenes cognitivas e comportamentais na rea da sade. um meio

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importante de divulgao e incentivo da pesquisa genuinamente brasileira para o desenvolvimento da Terapia Cognitivo-Comportamental e Sade.

Tabela 4- Descrio de algumas pesquisas brasileiras sobre interveno cognitiva e comportamental na rea da sade. Autor
Neves Neto Fernandes Cade Angelotti

Ano
2001 2001 2001 2001

Publicao
Revista de Psiquiatria Clnica Revista de Psiquiatria Clnica Revista de Psiquiatria Clnica Psicoterapia CognitivoComportamental: Um dilogo com a Psiquiatria

Disfuno Psicofisiolgica
Sndrome do Clon Irritvel Cefalia Hipertenso Arterial Dor Crnica

Miyasaki

1999

Comportamento e Sade: explorando alternativas

Asma

imprescindvel informar aos interessados que existem trs importantes publicaes a respeito das intervenes cognitivas e comportamentais nas disfunes psicofisiolgicas, sendo estas:

A- Journal of Consulting and Clinical Psychology Special Issue: Behavioral Medicine and Clinical Health Psychology (2002). Trata-se de uma edio especial do Journal of Consulting and Clinical Psychology editado pela Associao Americana de Psicologia e que trs informaes atuais sobre intervenes cognitivas e comportamentais na rea da Psicologia da Sade e Medicina Comportamental. Alguns dos assuntos tratados so: Dcada do Comportamento, Tabagismo, Obesidade, Atividade Fsica, Psiconeuroimunologia, entre muitos outros assuntos.

B- Psychophysiological Disorders: Research and Clinical Applications Gatchel e Blanchard (1998).

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um livro muito importante para clnicos e pesquisadores interessados em disfunes psicofisiolgicas. Apresenta o tratamento de diversas condies orgnicas, entre elas: Hipertenso Essencial, Cefalia, Asma, Distrbio

Temporomandibular, Tenso Pr-Menstrual, entre outros.

C- Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine Baum e cols. (1997). Trata-se de um livro abrangente que oferece informao pontual para os interessados em desenvolver atividades que envolvam Psicologia e Medicina. Alm de serem apresentados textos sobre doenas, h uma parte especifica que resume as abordagens psicoterpicas atualmente praticadas.

Concluso

O objetivo deste texto foi descrever sucintamente as possibilidades que atualmente so exploradas na rea da sade com relao Terapia CognitivoComportamental. O autor do presente captulo vem aplicando sistematicamente estratgias cognitivas e comportamentais em instituies de sade, bem como avaliando atravs da realizao de pesquisas, da participao em congressos e associaes nacionais e internacionais, a valiosa contribuio desta abordagem psicoterpica a formao de novos profissionais habilitados a empregar estes conhecimentos as disfunes psicofisiolgicas.

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Anexo 1

Recomendaes do Centro para o Avano da Sade (The Center for Advancement of Health) dos Estados Unidos da Amrica, sobre a viso holstica em cuidados de sade apud Bakal (1999, p. 2).

1. Intervenes mdicas devem incluir o reconhecimento de quo intimamente a sade esta ligada s atitudes, pensamentos, sentimentos e

comportamentos. 2. Evidncias cientficas no podem ser ignoradas quem somos, onde vivemos, e como pensamos, sentimos e enfrentamos as informaes somticas podem fortemente influenciar se ficaremos doentes, que doenas teremos e como melhor manejar nossas doenas. 3. O tratamento holstico do paciente requer que eles no sejam enviados para uma oficina de consertos para distrbios dos pensamentos e sentimentos e outra oficina de consertos para doenas fsicas. A mente e o corpo prosperam ou perecem juntos. 4. Os cuidados aos pacientes devem tratar a pessoa como um todo a vantagem ser indivduos mais saudveis, comunidades mais saudveis, e uma nao saudvel. Fazer o contrrio irresponsvel.

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Anexo 2

Definio de sade da Organizao Mundial da Sade (1948):

Estado de completo bem-estar, fsico, psquico e social, e no meramente ausncia de doena.

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