BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT APRIL 2012

PNEUMONIA

DISUSUN OLEH: SHEILA NURUL NAJMI (C 111 07 039)

PEMBIMBING : dr. TULUS NAINGGOLAN

SUPERVISOR : dr. TAUFIQQUL HIDAYAT, Sp.Rad

PENGUJI Prof.Dr.dr. Bachtiar Murtala, Sp.Rad (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011 i

HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama NIM

: Sheila Nurul Najmi : C 111 07 039

Judul Refarat : Pneumonia Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, 12 April 2012

Penguji

Konsulen

Pembimbing

(Prof.Dr.dr. Bachtiar Murtala, Sp.Rad (K))

(dr. Taufiqqul, Sp.Rad)

(dr. Tulus N.)

Mengetahui Ketua Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

(Prof. Dr. dr. Muhammad Ilyas, Sp.Rad (K)

ii

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .................................................................................. LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................ DAFTAR ISI ............................................................................................... PENDAHULUAN ...................................................................................... INSIDEN ..................................................................................................... EPIDEMIOLOGI ........................................................................................ ETIOLOGI .................................................................................................. ASPEK ANATOMI THORAX ................................................................... PATOFISIOLOGI ....................................................................................... GAMBARAN KLINIS ................................................................................. DIAGNOSIS ............................................................................................... PATOLOGI ANATOMI ................................................................................ DIAGNOSIS BANDING ............................................................................ PENATALAKSANAAN ............................................................................ PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI ............................................................ PENCEGAHAN ............................................................................................ DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. LAMPIRAN REFERENSI i ii iii 1 1 2 2 2 5 7 7 16 17 21 22 23 24

iii

PNEUMONIA
PENDAHULUAN
Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian produktivitas kerja. ISNBA dapat dijumpai dalam berbagai bentuk, tersering adalah dalam bentuk pneumonia.(1) Pneumonia dalam arti umum adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme-bakteri, virus, jamur, parasit, namun pneumonia juga dapat disebabkan oleh penyebab selain mikroorganisme (fisik, kimiawi, alergi) sering disebut sebagai pneumonitis. Pneumonia merupakan proses konsolidasi rongga udara akibat rongga udara alveolar terisi dengan eksudat inflamatori yang disebabkan oleh adanya infeksi. (1-4) Klasifikasi pneumonia dapat berdasarkan : klinis dan epidemiologinya, etiologinya, dan predileksi infeksi. Secara klinis dan epidemiologinya pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai pneumonia komuniti, pneumonia nosokomial, pneumonia aspirasi, dan pneumonia pada penderita immunocompromised. Secara etiologi dapat dibedakan atas pneumonia tipikal (bakteri), pneumonia atipikal, pneumonia virus, dan pneumonia jamur. Sedangkan menurut predileksi infeksinya diklasifikasikan sebagai pneumonia lobaris, pneumonia lobularis (bronkopneumonia), dan pneumonia interstisial. Pembagian dibuat untuk memudahkan dalam menentukan kemungkinan jenis mikroorganisme penyebabnya. (1-3,6) Identifikasi pneumonia dengan modalitas radiologi akan memberikan gambaran yang sangat bervariasi mengingat pneumonia memiliki banyak penyebab. Modalitas yang dapat digunakan saat ini berupa foto konvensional X-Ray Thorax, High Resolution CT-Scan Thorax. Selain itu pemeriksaan lain seperti laboratorium, dan diagnostik intervensional lainnya juga dapat digunakan untuk menujang diagnosis pneumonia. (7)

INSIDEN
Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (community-acquired) atau di dalam

iv

rumah sakit (hospital-acquired). Pneumonia merupakan penyakit yang sering terjadi dan setiap tahunnya menyerang sekitar 1% dari seluruh penduduk Amerika. (1,2) Insidensi pneumonia komuniti (community-acquired) di Amerika adalah 12 kasus per 1000 orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada orang dewasa di negara itu. Angka kematian akibat pneumonia di Amerika adalah 10 %. Meskipun telah ada kemajuan dalam bidang antibiotik, pneumonia tetap merupakan penyebab kematian terbanyak ke enam di Amerika Serikat. (2,7) Sedangkan insidensi pneumonia nosokomial (hospital-acquired) adalah pneumonia yang didapat di rumah sakit menduduki peringkat ke-2 sebagai infeksi nosokomial di Amerika Serikat, hal ini berhubungan dengan peningkatan angka kesakitan, kematian dan biaya perawatan di rumah sakit. Pneumonia nosokomial terjadi 5-10 kasus per 1000 pasien yang masuk ke rumah sakit dan menjadi lebih tinggi 6-20x pada pasien yang memakai alat bantu napas mekanis. Angka kematian pada pneumonia nosokomial 20-50%. (5) Secara gender, laki-laki lebih sering terkena dibanding perempuan. Berdasarkan umur, pneumonia dapat menyerang siapa saja. Meskipun lebih banyak ditemukan pada anak-anak dan usia lanjut. Pada berbagai usia penyebabnya cenderung berbeda-beda, dan dapat menjadi pedoman dalam memberikan terapi. (1,7,4)

EPIDEMIOLOGI
Kejadian pneumonia nosokomial (hospital-acquired) di ICU lebih sering daripada pneumonia nosokomial (hospital-acquired) di ruangan umum, yaitu dijumpai pada hampir 25% dari semua infeksi di ICU, dan 90% terjadi pada saat ventilasi mekanik.(1) Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang-orang lanjut usia (lansia) dan seirng terjadi pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Juga dapat terjadi pada pasien dengan penyakit lain seperti diabetes mellitus (DM), payah jantung, penyakit arteri koroner. Juga adanya tindakan infasive seperti infuse, intubasi, traekostomi, atau pemasangan ventilator. Perlu diteliti faktor lingkungan khususnya tempat kediaman misalnya di rumah jompo atau panti, penggunaan antibiotik, obat suntik IV, serta keadaan alkoholik yang meningkatkan kemungkinan terinfeksi kuman gram negative. Pasien-pasien pneumonia komunitas juga dapat terinfeksi oleh berbagai jenis patogen yang baru. (1,8) v

ETIOLOGI
Etiologi pneumonia berbeda-beda pada berbagai tipe dari pneumonia, dan hal ini berdampak kepada obat yang akan diberikan. Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa. Dari kepustakaan pneumonia komuniti (community-acquired) yang diderita oleh

masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit (nosokomial-acquired) banyak disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif. (1,2) Tabel 1.1 Penyebab paling sering pneumonia yang di dapat di masyarakat (komunitas) dan nosokomial (rumah sakit) Lokasi Sumber Masyarakat (community-acquired) Penyebab Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus pneumoniae Chlamydia pneumoniae Rumah sakit (hospital-acquired) Basil usus gram negative (misal,

Escherchia coli, Klebisiella pneumonia) Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Dikutip dari kepustakaan 3.

ASPEK ANATOMI THORAX

Paru-paru merupakan organ yang elastis, berbentuk kerucut, dan letaknya berada di rongga thorax. Masing-masing paru mempunyai apex yang tumpul, yang menjorok ke atas, masuk ke leher sekitar 2,5 cm di atas clavicula, facies costalis yang konveks, yang

vi

berhubungan dengan dinding dada, dan facies mediastinalis yang konkaf yang membentuk Dikutip dari kepustakaan 13.

cetakan pada pericardium dan struktur mediastinum lain. Sekitar pertengahan permukaan kiri, terdapat hillus pulmonis, suatu lekukan dimana bronchus, pembuluh darah masuk ke paru-paru untuk membentuk radix pulmonis. (9)

Dikutip dari kepustakaan 4. Paru-paru terbagi menjadi beberapa lobus : atas, tengah, dan bawah di kanan, dan atas dan bawah kiri. Paru-paru dibungkus oleh suatu kantung tipis, pleura. Pleura visceralis terdapat tepat di atas parenkim paru-paru, sedangkan pleura parietalis melapisi dinding dada. Kedua pleura ini saling meluncur satu sama lain selama inspirasi dan ekspirasi. (10)

Dikutip dari kepustakaan 9.

Dikutip dari kepustakaan 11.

vii

Bronkus utama kiri dan kanan tidak simetris. Cabang utama bronkus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronkus lobaris dan bronkus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronkus yang ukurannya semakin kecil sampai akhirnya menjadi bronkiolus terminalis. Alveolus dipisahkan dari alveolus di dekatnya oleh dinding tipis atau septum. Alveolus pada hakekatnya merupakan suatu gelembung gas yang dikelilingi oleh jaringan kapiler sehingga batas antara cairan dan gas membentuk tegangan permukaan yang cenderung mencegah pengembangan saat inspirasi dan cenderung kolaps pada waktu ekspirasi. (9,12) Fissura interlobaris yang diperlihatkan pada gambar di bawah ini terletak di antara lobus paru-paru. Paru-paru kanan dan kiri mempunyai fissure obliq yang dimulai pada dada anterior setinggi iga keenam pada garis midclavicula dan memanjang lateral atas ke iga kelima di garis aksillaris media, berakhir pada dada posterior pada prosessus spinosus T3. Lobus bawah kanan terletak di bawah fissure obliq kanan, lobus atas dan tengah kanan terletak di atas fissure obliq kanan. Lobus bawah kiri terletak di bawah fissure obliq kiri, lobus atas kiri terletak di atas fissure obliq kiri. Fissura horizontal hanya ada di bagian kanan dan memisahkan lobus atas kanan dan lobus tengah kanan. Fissura memanjang dari iga keempat pada tepi sternum ke iga kelima pada garis aksillaris media.(10)

Gambar 1.1 Dikutip dari kepustakaan 9.

PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada viii

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran napas. Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan :

Inokulasi langsung Penyebaran melalui pembuluh darah Inhalasi bahan aerosol Kolonisasi dipermukaan mukosa Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara kolonisasi.

Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 -2,0 mm melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveoli dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru.(2) Setelah mikroba samapai ke saluran napas bawah, maka ada empat rute masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah yaitu : Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologis dan usia lanjut Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan pasien Hematogenik Penyebaran langsung Terjadi infeksi dalam alveoli, membran paru mengalami peradangan dan berlubang-lubang sehingga cairan dan bahkan sel darah merah dan sel darah putih keluar dari pembuluh darah masuk ke dalam alveoli. Dengan demikian, alveoli yang terinfeksi disebarkan oleh perpindahan bakteri dari alveolus ke alveolus. Lobus bagian bawah paru paling sering terkena karena mikroorganisme penyebab yang paling sering adalah bakteri anaerob sehingga oksigenasi berkurang atau tidak terlalu dibutuhkan, disamping itu juga karena efek gravitasi. (5,3,14) Adapun cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman, misalnya infeksi melalui droplet sering disebabkan Streptococcus pneumoniae, melalui selang infus oleh Staphylococcus aureus sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacter.(1)

ix

Faktor resiko yang berkaitan dengan pneumonia yang disebabkan oleh mikroorganisme adalah usia lanjut, penyakit jantung, alkoholisme, diabetes melitus, penggunaan ventilator mekanik, PPOK, immune defect, serta terapi khusus. (6)

GAMBARAN KLINIS
Gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia. Gejala-gejala meliputi: Demam dan menggigil akibat proses peradangan Batuk yang sering produktif dan purulen walaupun dapat juga non produktif Sputum berwarna merah karat atau kehijauan dengan bau khas Sesak, berkeringat, nyeri dada Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila infeksinya serius.

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 400C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah. (8,15)

DIAGNOSIS
Seringkali bentuk pneumonia mirip meskipun disebabkan oleh kuman yang berbeda. Diagnosis pneumonia didasarkan kepada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisis yang teliti, dan pemeriksaan penunjang. a. Anamnesis Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang

berhubungan dengan faktor infeksi. Evaluasi faktor pasien/predisposisi, misal PPOK (Haemophilus

influenzae), penurunan imunitas (kuman gram negative), kejang/tidak sadar (aspirasi gram negative) Bedakan lokasi infeksi, misal pneumoni komunitas (Stretococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae) Usia pasien, misal bayi (virus), muda (Mycoplasma pneumoniae), dewasa (Streptococcus pneumoniae) Onset time, misal cepat akut dengan rusty coloured sputum (Streptococcus pneumoniae), perlahan dengan batuk dahak sedikit (Mycoplasma pneumoniae).(6) x

b. Pemeriksaan Fisis Berikut beberapa gejala klinis yang mengarah pada tipe kuman

penyebab/patogenitas kuman dan tingkat berat penyakit. Gejala yang tiba-tiba muncul dan langsung berat (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Yersinia pestis) Gejala yang timbulnya lambat (pneuomonia atipikal, Klebsiella

pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Enterobactericiae) Gejala yang dialami pasien, misal nyeri pleuritik difus (Mycoplasma pneumoniae), nyeri pleuritik tusuk (Streptococcus pneumoniae), coryza (virus), red currentjelly seperti batu bata (Klebsiella pneumonia), sputum berbau busuk (pneumonia aspirasi, infeksi anaerob) Gejala intestinal, mual, muntah, diare, nyeri abdomen (Legionella pneumoniae) Tampak bagian dada yang sakit tertinggal sewaktu bernafas dengan suara napas bronchial kadang-kadang melemah. Di dapatkan ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi. (5,6,8,15) c. Pemeriksaan Radiologi Pada foto konvensional, secara umum tidak mungkin mendiagnosis suatu agen penyebab infeksi dari jenis bayangannya saja. Sehingga dibutuhkan keterangan klinis, laboratoris seperti jumlah leukosit dan hitung jenis. Oleh karena itu pada dasarnya semua pemeriksaan saling melengkapi dan saling membantu dalam menegakkan suatu diagnosis. (16,18) American Thoracic Society merekomendasikan posisi PA (posteroanterior) dan lateral (jika dibutuhkan) sebagai modalitas utama yang di gunakan untuk melihat adanya pneumonia. Gambaran pneumonia pada foto thorax sebenarnya sama seperti gambaran konsolidasi radang. Prinsipnya jika udara dalam alveoli digantikan oleh eksudat radang, maka bagian paru tersebut akan tampak lebih opaq pada foto Roentgen. Jika kelainan ini melibatkan sebagian atau seluruh lobus disebut lobaris pneumoniae, sedangkan jika berupa bercak yang mengikutsertakan alveoli secara tersebar maka disebut bronchopneumoniae. (16,19) Adapun gambaran radiologis foto thorax pada pneumonia secara umum antara lain: (16-19) xi

a. Perselubungan padat homogen atau inhomogen b. Batas tidak tegas, kecuali jika mengenai 1 segmen lobus c. Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil. Tidak tampak deviasi trachea/septum/fissure/seperti pada atelektasis. d. Air bronchogram sign adalah bayangan udara yang terdapat di dalam

Dikutip dari kepustakaan 23. percabangan bronkus yang dikelilingi oleh bayangan opaq rongga udara yang akan tampak jelas jika udara tersebut tergantikan oleh cairan/eksudat akibat proses inflamasi. Pada saat kondisi seperti itulah, maka dikatakan air bronchogram sign positif (+) (4,19,20) e. Sillhoute sign adalah suatu tanda adanya dua bayangan benda (objek) yang berada dalam satu bidang seakan tumpang tindih. Tanda ini bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru ; jika batas lesi dengan jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus medius kanan. Maka akan disebut sebagai sillhoute sign (+) (4,22)

xii

Dikutip dari kepustakaan 4.

I.

Pneumonia Lobaris Berikut ilustrasi progresifitas konsolidasi pada pneumonia lobaris :

(Courtesy of C. Isabela S. Silva, MD, PhD)

Dikutip dari kepustakaan 19 Pada gambar (A) memperlihatkan bahwa konsolidasi awalnya cenderung terjadi di daerah paru dekat dengan pleura visceral dan lama kelamaan akan menyebar secara sentripetal menuju ke pori-pori kohn (pore of kohn) yang selanjutnya akan membentuk konsolidasi pada satu segmen (B), lalu daerah yang mengalami konsolidasi tersebut sampai mengisi 1 lobus parenkim paru sehingga pada derah bronkus yang terkena akan tampak dengan jelas air bronchogram sign (+).(19) PNEUMONIA LOBARIS

Dikutip dari kepustakaan 19. Pada posisi PA dan lateral tersebut tampak perselubungan homogen pada lobus paru kanan tengah dengan tepi yang tegas. Lapangan paru lainnya xiii

masih tampak normal. Cor, sinus,diafragma tidak tampak kelainan. Pnemonia lobaris ini paling sering disebabkan oleh Strep. Pneumonia (19,21)

Dikutip dari kepustakaan 19 Gambar diatas, menunjukkan foto CT-scan thorax resolusi tinggi dengan memperlihatkan adanya perselubungan di lobus atas paru kanan. Tampak air brochogram sign sepanjang bronkus lobus atas paru kanan dan gambaran ground glass di tepi perselubungan dan paru normal.(19) High resolution CT-scan sangat baik digunakan untuk melihat gambaran pola dan distribusi pneumonia dibandingkan dengan foto konvensional seperti X-ray. Namun jarang digunakan untuk mengevaluasi pasien yang curiga atau dipastikan pneumonia. Akan tetapi, CT-scan merupakan pilihan yang direkomendasikan untuk menilai adanya kelainan non spesifik yang tidak di temukan pada foto konvensional.(19) II. Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia) Gambaran radiologi bronkopneumonia bercak berawan, batas tidak tegas, konsolidasi dapat berupa lobular, subsegmental, atau segmental. Khas biasanya menyerang beberapa lobus, hal ini yang membedakan dengan pneumonia lobaris. Lokasi predileksi bronkopneumonia biasanya hanya terjadi di lapangan paru tengah dan bawah. (4,19,21) Pada gambar (A) di bawah ini memperlihatkan bahwa mikroorganisme awalnya menyerang bronkiolus yang lebih besar sehingga mengakibatkan nodul sentrilobuler dan gambaran cabang bronkus yang berdensitas opaq (tree-in-bud pattern). Lalu proses konsolidasi yang terjadi akan mengenai daerah peribronkhial dan akan berkembang menjadi lobular, subsegmental, atau segmental (B). Selanjutnya proses konsolidasi tersebut bisa terjadi multifocal, tepi tidak rata, corakan bronkovaskular kasar akibat dinding cabang bronkus menjadi lebih tebal, namun perselubungan yang terjadi biasanya tidak melebihi batas segmen (C) (19)

xiv

Bentuk ilustrasi progresifitas konsolidasi pada bronkopneumonia

(Courtesy of C. Isabela S. Silva, MD, PhD)

Dikutip dari kepustakaan 19. PNEUMONIA LOBULARIS (BRONKOPNEUMONIA)

Dikutip dari kepustakaan 19. Pada foto thorax posisi PA tersebut tampak perselubungan inhomogen pada lobus medius di kedua lapangan paru. Bronchopneumonia ini sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. (19)

Gambaran CT-scan thorax memprlihatkan adanya nodul sentrilobular (panah lurus), perselubungan

xv

di daerah lobus yang disertai dengan gambaran ground-glass opacity (panah lengkung). Dikutip dari kepustakaan 19. Kadang-kadang, pneumonia dapat meluas menjadi pneumonia necrosis (necrotizing pneumonia). Tampak adanya perselubungan di lobus paru kanan atas dan lobus paru kiri bawah. Tampak bulging fissure sign di lobus paru kanan atas.(19)

Dikutip dari kepustakaan 19.

III.

Pneumonia Interstisial Umumnya jenis pneumonia intersisial ini disebabkan oleh virus. Infeksi dari

virus berawal dari permukaan dengan terjadinya kerusakan silia sel goblet dan kelenjar mukus bronkioli, sehingga dinding bronkioli menjadi edematous. Juga

terjadi edema di jaringan interstisial peribronkial. Kadang-kadang alveolus terisi cairan edema. Pneumonia interstisial dapat juga dikatakan sebagai pneumonia fokal/difus, di mana terjadi infiltrasi edema dan sel-sel radang terhadap jaringan interstisial paru. Septum alveolus berisi infiltrat limfosit, histiosit, sel plasma dan neutrofil. Dapat timbul pleuritis apabila peradangan mengenai pleura viseral.(17) PNEUMONIA INTERSISIAL

Pada fase akut tampak gambaran bronchial cuffing, yaitu penebalan dan edema dinding bronkiolus. Corakan bronkovaskular meningkat, hiperaerasi, bercak-bercak inifiltrat dan efusi pleura juga dapat ditemukan. (17)

Dikutip dari kepustakaan 19.

xvi

IV.

Pneumonia Cystis Carinii Di negara berkembang, pola penyakit pneumonia ini sering dipersulit dengan

adanya imunosupresi akibat infeksi human immunodeficiency virus (HIV). Pola ini sulit dikenali, namun petunjuknya adalah pembuluh darah paru tampak tidak berbatas tegas atau kabur dan paru tampak sedikit opaq. Tidak ditemukan adanya air brochogram sign. Pola ini sering ditemukan pada infeksi pneumonia Pneumocystis carinii yang diderita oleh pasien dengan imunosupresi terutama akibat AIDS, infeksi mikoplasma dan infeksi virus.(4)

Dikutip dari kepustakaan 4. Gambaran radiologi x-ray : Bayangan ground-glass opak yang bilateral simetris atau pola reticulonodular Utamanya cenderung mengisi daerah perihiler Namun dapat juga meluas ke daerah ata dan bawah paru.(4,20) Dikutip dari kepustakaan 25. Gambaran radiologi CT-scan Thorax :
-

Bayangan ground-glass opak yang bilateral simetris

Terkadang tidak rata dan menyebar. (20)

Dikutip dari kepustakaan 20 V. Pneumonia Aspirasi xvii

Pneumonia aspirasi adalah masuknya benda atau zat asing, padat atau cair ke dalam saluran pernafasan, inhalasi uap atau asap. Pneumonia ini biasanya juga disebabkan oleh adanya flora orofaring normal yang teraspirasi ke dalam saluran napas.(26) PNEUMONIA ASPIRASI

Dikutip dari kepustakaan 26. Pada foto thorax menunjukkan tampak perselubungan homogen bilateral di kedua lapangan paru yang disertai dengan adanya endotracheal di atas carina. Kasus tersebut adalah seorang pria usia 29 tahun, dengan riwayat cerebral palsy dan gangguan neurologis, di bawa ke rumah sakit dengan kesadaran menurun.(26)

2. Pemeriksaan Laboratorium Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri. Leukosit

normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikooplasma atau pada infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respon leukosit. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman gram negative. (1,8) 3. Pemeriksaan Bakteriologis Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal, bronkoskopi. Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya. (1,8)

xviii

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis, gejala klinis pemeriksaan fisis, foto toraks dan labolatorium. Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini (2) : a. Batuk-batuk bertambah b. Perubahan karakteristik dahak / purulen c. Suhu tubuh > 38oC (aksila) / riwayat demam d. Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki e. Leukosit > 10.000 atau < 4500 Sedangkan Menurut kriteria dari The Centers for Disease Control (CDCAtlanta), diagnosis pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut (5,15) : a. Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit dan menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk rumah sakit b. Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar : Foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif
o

Ditambah 2 diantara kriteria berikut: suhu tubuh > 38 C , sekret purulen dan leukositosis (5,15)

PATOLOGI ANATOMI
Pada masa praantibiotik, pneumonia pneumokokkus mengenai seluruh atau hampir seluruh lobus dan berkembang melalui empat stadium : kongesti, hepatisasi merah, hepatisasi abu-abu, dan resolusi. Terapi antibiotik dini mengubah atau menghentikan perkembangan ini, sehingga jika pasien meninggal, kelainan anatomik yang tampak saat autopsi mungkin tidak sesuai dengan stadium klasik. (27) a. Kongesti (4-12 jam pertama), pada stadium ini, lobus yang terkena menjadi berat, merah, sembab akibat adanya eksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor. b. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) lobus paru tampak merah dan bergranula karena sel-sel darah merah, fibrin, dan leukosit PMN mengisi alveoli.

xix

c. Hepatisasi kelabu (3-8 hari) paru-paru menjadi kering, abu-abu, dan padat, karena sel darah merah mengalami lisis sementara eksudat fibrinosa menetap dan mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang.

d. Resolusi (7-11 hari) eksudatnya di dalam alveolus dicerna secara enzimatis

sehingga mengalami lisis dan direabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula. (2,3,27) Pada pola bronkopneumonia, fokus konsolidasi peradangan distribusi dalam bercakbercak di satu atau beberapa lobus, terutama di lateral dan basal. Lesi yang sudah tebentuk sempurna dengan garis tengah 3 atau 4 cm tampak sedikit meninggi dan berwarna merah abu-abu hingga kuning. (27)

Dikutip dari kepustakaan 27 Pada gambar bagian kiri menunjukkan gambaran makroskopik pneumonia lobaris dengan hepatisasi abu-abu. Lobus bawah mengalamai konsolidasi yang merata. Pada gambar bagian kanan menunjukkan adanya neutrofil di dalam rongga alveolus. Hal ini disertai kongestif kapiler septum dan eksudat fibrinosa, yang terjadi akibat peningkatan permeabilitas kapiler.(27)

DIAGNOSIS BANDING
1. Efusi Pleura Merupakan suatu kondisi dimana terdapat akumulasi cairan dalam cavum pleura yang dapat disebabkan oleh banyak kelainan dalam paru. Pada pemeriksaan foto thorax rutin tegak, cairan pleura tampak perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya relative radiopaq dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke medial bawah.

xx

Karena cairan mengisi ruang hemithorax sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral/hilus dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral.(16) ANTARA EFUSI PLEURA DAN PENUMONIA

Dikutip dari kepustakaan 22. Persamaan : -

Dikutip dari kepustakaan 18.

Memiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen berdensitas tinggi (relatif radiopaq) (16)

Perbedaan : Pada efusi pleura, cairan terakumulasi di dalam cavum pleura sehingga gambaran khasnya tampak sinus costophrenicus tumpul karena sifat dari cairan selalu mencari daerah yang terendah, sedangkan pada pneumonia tidak. Pada pneumonia khas dapat ditemukan air bronchogram sign, jika proses perselubungannya telah mengisi sampai 1 lobus parenkim paru Yang paling khas, bahwa pada efusi terdapat tanda-tanda pendesakan ke arah hemithorax yang sehat, hal ini terjadi akibat akumulasi yang terus menerus dari suatu rongga. Sedangkan pada pneumonia tidak terjadi penurunan atau penambahan volume paru (16,18,22) 2. Atelektasis Berarti alveoli mengempis (kolaps). Hal ini dapat terjadi pada satu tempat yang terlokaslisir di paru, pada seluruh lobus, atau pada seluruh paru. Penyebab yang paling sering adalah obstruksi saluran napas dan berkurangnya surfaktan pada cairan yang melapisi alveoli. Karena mengalami

hambatan/obstruksi, sehingga aerasi paru dapat berkurang. Pada gambaran radiologisnya akan memberikan bayangan densitas yang lebih tinggi.(16) xxi

ANTARA ATELEKTASIS DAN PENUMONIA

Dikutip dari kepustakaan 13 Persamaan ; -

Dikutip dari kepustakaan 18

Memiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen berdensitas tinggi (relatif radiopaq) (16)

Perbedaan : Karena atelektasis merupakan kondisi dimana paru mengalami kolaps, sehingga pada gambaran radiologisnya akan tampak tanda-tanda penarikan ke arah hemithorax yang sakit, sedangkan pada pneumonia tidak. (16,18) 3. TBC Paru Tuberculosis Paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Basil tuberkel ini menyebabkan reaksi jaringan yang aneh dalam paru, antara lain (1) daerah yang terinfeksi diserang oleh makrofag dan (2) daerah lesi dikelilingi oleh jaringan fibrotik untuk membentuk yang idsebut tuberkel. Proses pembentukan dinding ini membantu membatasi penyebaran basil tuberkel dalam paru dan oleh karena itu ia merupakan bagian dari proses protektif melawan infeksi. Tetapi hampir 3% dari seluruh penderita tuberculosis, jika tidak diobati, maka tidak akan terbentuk proses pembatasan ini sehingga akan menyebar ke seluruh lapangan paru, menyebabkan kerusakan jaringan dan pembentukan kavitas abses yang besar. Sehingga gambaran radiologi yang khas yang sering ditemukan di masyarakat dapat berupa TBC paru aktif, TBC paru lama aktif, dan TBC paru xxii

lama tenang. Gambaran bercak berawan serta cavitas pada TBC paru biasanya menempati lapangan atas paru.(4,14,16,18) ANTARA TBC PARU DAN PENUMONIA

Dikutip dari kepustakaan 13 Persamaan : -

Dikutip dari kepustakaan 18

Memiliki densitas yang sama yaitu relatif radiopaq. (16)

Perbedaan : Pada TBC paru khas tampak bercak berawan pada lapangan paru atas, dan adanya garis-garis fibrotik dan kasifikasi jika sudah masuk dalam masa penyembuhan Sedangkan pada pneumonia, lokasi bisa di mana saja, mengenai 1 lobus (pneumonia lobaris) dan terdapat air broncogram sign. (16,18) 4. Tumor paru Tumor paru menyerupai banyak jenis penyakit paru lain dan tidak mempunyai awitan yang khas. Tumor paru seringkali menyerupai pneumonitis yang tidak dapat ditanggulangi. Namun secara radiologik, gambaran tumor paru ini sangat khas menyerupai nodul yang berbentuk koin (coin lesion). Pemeriksaan Tomografi Komputer dapat memberikan informasi lebih banyak. Penilaian pada massa primer paru berupa besarnya densitas massa yang dapat memberi gambaran perselubungan yang inhomogen pada massa sifat ganas atau homogen pada massa jinak, tepi massa tidak teratur/spikul pada massa ganas, dan batas rata pada massa jinak. (3,4,16)

xxiii

ANTARA TUMOR PARU DAN PENUMONIA

Dikutip dari kepustakaan 4 Persamaan : Memiliki densitas yang sama yaitu perselubungan yang homogen berdensitas tinggi (relatif radiopaq) (16) Perbedaan : Batas dari bayangan dari massa tumor tampak tegas, sedangkan bayangan pada pneumonia tampat tidak tegas, kecuali jika mengenai 1 lobus yang disebut dengan pneumonia lobaris Tanda air brochogram sign tidak akan ditemukan pada gambaran radiologi tumor paru. Untuk memastikan lebih jauh lagi maka pada klinis tumor paru tidak harus ada riwayat demam, sedangkan pada pneumonia harus ditemukan riwayat demam.
(4,8,16)

PENATALAKSANAAN
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi karena beberapa alasan yaitu : (2) 1. Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa 2. Bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia. 3. Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu. xxiv

Maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris. Secara umum pemilihan antibiotik berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut : Tabel 1.2 Terapi Empirik Antibiotik Awal Untuk Pneumonia Nosokomial atau Pneumonia Berhubungan Dengan Ventilator yang Tidak Disertai Faktro Resiko Untuk Patogen Resisten Jamak, Onset Dini pada Semua Tingkat Berat Sakit
Patogen Potensial Streptococcus pneumonia Haemophilus influenza Bakteri gram (-) sensitif antibiotic : Escherichia coli (Klebsiella pneumonia, Enterobacter spp., Serratia marcescens)
levofloksasin, moksifloksasin lebih dianjurkan. (1,2)

Antibiotik yang Disarankan Seftriaxon, Levofloksasin, Moksifloksasin, atau Ciprofloksasin Ampisilin/sulbaktam atau Ertapenem

Catatan : Karena Streptococcus pneumonia yang resisten penisilin semakin sering terjadi maka,

Terapi suportif dapat berupa : 1. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah 2. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam. 3. Pengaturan Cairan. Keutuhan kapiler paru sering terganggu pada pneumonia, dan paru lebih sensitive pada pembebanan cairan terutama bila terdapat pneumonia bilateral. Pemberian cairan pada pasien harus diatur dnegan baik, termasuk pada keadaan gangguan sirkulasi dan gagal ginjal. Overhidrasi untuk maksud mengencerkan dahak tidak diperkenankan. 4. Bila terdapat gagal napas , diberikan nutrisi dari lemak (50%) hingga dapat dihindari produksi CO2 yang berlebihan. (1)

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Pada umumnya prognosisnya adalah baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat. Komplikasi yang dapat terjadi adalah pneumonia ekstrapulmoner, misalnya pada

xxv

pneumonia pneumokokkus dengan bakteremia dijumpai pada 10% kasus berupa meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis, empiema.(1,15)

PENCEGAHAN
Untuk pneumonia komunitas (community-acquired), dapat dicegah dengan pemberian vaksinasi pada penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik dan usia > 65 tahun, sedangkan pencegahan pada pneumonia nosokomial (hospitalacquired) ditujukan kepada upaya program pengawasan dan pengontrolan infeksi termasuk pendidikan staf pelaksana, pelaksanaan teknik isolasi, dan praktek pengontrolan infeksi. Salah satau contoh tindakan pencegahannya yaitu berupa pembatasan pemakaian selang nasogastrik atau endotrakeal atau pemakaian obat sitoprotektif sebagai pengganti antagonis H2 dan antacid.(1)

xxvi

DAFTAR PUSTAKA
1. Dahlan, Zul. Pneumonia. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Kelima. Jakarta: Interna Publishing. 2009; hal 2196-200, 2203-05 2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003; hal 2-6 3. Wilson, M Lorraine. Penyakit Pernapasan Restriktif. In: Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 2. Jakarta. Penerbit EGC. 2003; hal 804-806 4. Corr, Peter. Fot Thorax normal dan Infeksi Paru. In: Ramadhani, Dian., Dwijayanthi, Linda., Dharmawan, Didiek. Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik (terjemahan dari Patterm Recognation in Diagnostic Imaging). Jakarta: Penerbit EGC. 2010; hal 28, 33-5 5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Nosokomial. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003; hal 2-5 6. Djojodibroto, Darmanto. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta. Penerbit EGC. 2007; hal 136-142 7. Kasper L, Dennis et all. Pneumonia in Harrisons Principles of Internal Medicine 17th Edition. United States of America: McGraww Hill Companies, Inc. 2008; Chapter 251 8. Wilson, Walter R., Sande, Mele A. Tracheobronchitis and Lower Respiratory Tract Infections. In: Wilson, Walter R et all. Current Diagnosis and Treatment in Infectious Disease. United States of America: McGraww Hill Companies, Inc. 2001; Part 10 9. Ellis, Harold. Clinical Anatomy. USA. BlackWell Publishing. 2006; page 20, 23-4 10. Swartz, Mark H. Textbook of Physical Diagnosis. In: Effendi, Harjanto., Hartanto, Huriawati. Buku Ajar Diagnostik. Jakarta. Penerbit EGC. 1995; hal 155-7 11. Waugh, Anne., Grant, Allison. Anatomy and Physiology in Health and Illness. Ninth Edition. Spain. Elsevier Limited. 2004; page 248, 262-3 12. Fanz, Omar., Moffat, David. Anatomy at A Glance. UK. BlackWell Publishers Company. 2002; page 15, 17 13. Gunderman B, Richard. Essential Radiology Second Edition. New York. Thieme Medical Publishers. 2006; page 69,78 xxvii

14. Guyton C, Arthur., Hall, John E. Textbook of medical Physiology. In: Setiawan, Irawati. Fisiologi Kedokteran. Jakarta. EGC. 1997: hal 673-4 15. McPhee, Stephen J., Papapdokis, Maxine A. Current Medical Diagnosis and Treatment. California. McGraw Hill. 2008; Part Pulmonology 16. Nurlela Budjang. Radang Paru Tidak Spesifik. In: Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 101 17. Sutarto, Ade Satriyani., Budyatmoko, Bambang., Darmiati, Sawitri. Radiologi Anak. In: Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 400-1 18. Patel, Pradip R. Radiologi Lecture Notes. Jakarta. EMS. 2009; hal 36-7 19. Muller, Nestar L., Franquet Tomas., Kyung Soo, Lee. Imaging of Pulmonary Infections 1st edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; Part Bacterial Pneumonia, page 21-8 20. Muller, Nestar L., Franquet Tomas., Kyung Soo, Lee. Imaging of Pulmonary Infections 1st edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; Part

Immunocompromised Host, page 161-2 21. Ketai, Loren., Lofgren, Richard., Mecholic, Andrew J. Fundamental of Chest Radiology. Sceond Edition. Philadelphia: Elsevier, Inc. 2006; page 106-9, 110-1 22. Colak, Errol., Lofaro, Anthony. Clinical and Radilogy Atlas. Webexe. 2003: Part Chest Imaging, air space (air bronchogram and sillhoutte sign) 23. Eastman, George W., Wald Christoph., Crossin, Jane. Getting Started in Clinical Radiology. New York. Thieme Stuttgart. 2006; page 49-50 24. Tsue J., Betty, Lyu E, Peter. Chest Radiography. In: Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics. USA. WBS. 2002; Part Viral and Bacterial Pneumonia 25. Ahuja, A.T., Antonio, G.F., Yuen H.Y. Case Studies in Medical Imaging. NewYork. Cambridge University Press. 2006; 23-4 26. Lee, Jaw. Aspiration of Imaging. In: Lin, Eugene C. Pneumonia. Available from www.medscape.com updated May 25, 2011 27. Vinay, Kumar., Ramzi S, Cotran., Stanley, L, Robbins. TextBook of Pathology. In: Hartanto, huriawati., Darmaniah, Nurwany., Wulandari, Nanda. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC. 2007; hal 537-9, 540

xxviii