LAMPIRAN III

PERATURAN BERSAMA MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : PER.05/MEN/2010 NOMOR : TANGGAL : 17 Februari 2010

SURAT PERNYATAAN TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENYULUH PERIKANAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja : : : : : TRISNO SETIAWAN, A.Md 19881001 201101 1 011 Pengatur / II.c / 1 Januari 2011 Penyuluh Perikanan UPTB BPKP Berohol : : : : : ADY NOKSIN, SP 19640724 198803 1 004 Penata / III.c Kepala UPTB BPKP Berohol UPTB BPKP Berohol

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut : No Uraian Kegiatan IJAZAH Nomor Seri Ijazah : 129 / 02.1 / D III / 2010 SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : 2149 / 4496 / I.02 / DIKLAT PRAJABATAN II / LAN / 2011 9 Juli 2010 1 1 60 60 Tanggal Satuan Hasil 1 Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik Ada ( IJAZAH Nomor Seri Ijazah : 129 / 02.1 / D III / 2010 ) Ada ( SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : 2149 / 4496 / I.02 / DIKLAT PRAJABATAN II / LAN / 2011 )

18 Nopember 2011

1,5

1,5

JUMLAH TOTAL

61,5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Berohol,

Juli 2012

Atasan Langsung

ADY NOKSIN, SP NIP. 19640724 198803 1 004

LAMPIRAN IV

PERATURAN BERSAMA MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : PER.05/MEN/2010 NOMOR : TANGGAL : 17 Februari 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PERSIAPAN PENYULUH PERIKANAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja : : : : : TRISNO SETIAWAN, A.Md 19881001 201101 1 011 Pengatur / II.c / 1 Januari 2011 Penyuluh Perikanan UPTB BPKP Berohol : : : : : ADY NOKSIN, SP 19640724 198803 1 004 Penata / III.c Kepala UPTB BPKP Berohol UPTB BPKP Berohol

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 6 7 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik

Berohol,

Juli 2012

Atasan Langsung

ADY NOKSIN, SP NIP. 19640724 198803 1 004

LAMPIRAN V

PERATURAN BERSAMA MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : PER.05/MEN/2010 NOMOR : TANGGAL : 17 Februari 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENYULUHAN PERIKANAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja : : : : : TRISNO SETIAWAN, A.Md 19881001 201101 1 011 Pengatur / II.c / 1 Januari 2011 Penyuluh Perikanan UPTB BPKP Berohol : : : : : ADY NOKSIN, SP 19640724 198803 1 004 Penata / III.c Kepala UPTB BPKP Berohol UPTB BPKP Berohol

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 6 7 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik

Berohol,

Juli 2012

Atasan Langsung

ADY NOKSIN, SP NIP. 19640724 198803 1 004

LAMPIRAN VI

PERATURAN BERSAMA MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : PER.05/MEN/2010 NOMOR : TANGGAL : 17 Februari 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN EVALUASI DAN PELAPORAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja : : : : : TRISNO SETIAWAN, A.Md 19881001 201101 1 011 Pengatur / II.c / 1 Januari 2011 Penyuluh Perikanan UPTB BPKP Berohol : : : : : ADY NOKSIN, SP 19640724 198803 1 004 Penata / III.c Kepala UPTB BPKP Berohol UPTB BPKP Berohol

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 6 7 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik

Berohol,

Juli 2012

Atasan Langsung

ADY NOKSIN, SP NIP. 19640724 198803 1 004

LAMPIRAN VII

PERATURAN BERSAMA MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : PER.05/MEN/2010 NOMOR : TANGGAL : 17 Februari 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENYULUHAN PERIKANAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja : : : : : TRISNO SETIAWAN, A.Md 19881001 201101 1 011 Pengatur / II.c / 1 Januari 2011 Penyuluh Perikanan UPTB BPKP Berohol : : : : : ADY NOKSIN, SP 19640724 198803 1 004 Penata / III.c Kepala UPTB BPKP Berohol UPTB BPKP Berohol

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 6 7 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik

Berohol,

Juli 2012

Atasan Langsung

ADY NOKSIN, SP NIP. 19640724 198803 1 004

LAMPIRAN VIII

PERATURAN BERSAMA MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : PER.05/MEN/2010 NOMOR : TANGGAL : 17 Februari 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja : : : : : TRISNO SETIAWAN, A.Md 19881001 201101 1 011 Pengatur / II.c / 1 Januari 2011 Penyuluh Perikanan UPTB BPKP Berohol : : : : : ADY NOKSIN, SP 19640724 198803 1 004 Penata / III.c Kepala UPTB BPKP Berohol UPTB BPKP Berohol

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 6 7 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik

Berohol,

Juli 2012

Atasan Langsung

ADY NOKSIN, SP NIP. 19640724 198803 1 004

LAMPIRAN IX

PERATURAN BERSAMA MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : PER.05/MEN/2010 NOMOR : TANGGAL : 17 Februari 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PENYULUH PERIKANAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja : : : : : TRISNO SETIAWAN, A.Md 19881001 201101 1 011 Pengatur / II.c / 1 Januari 2011 Penyuluh Perikanan UPTB BPKP Berohol : : : : : ADY NOKSIN, SP 19640724 198803 1 004 Penata / III.c Kepala UPTB BPKP Berohol UPTB BPKP Berohol

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 6 7 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik

Berohol,

Juli 2012

Atasan Langsung

ADY NOKSIN, SP NIP. 19640724 198803 1 004