eae eae get Great Sal wecretsgrestcom my ibs: worn esgesconmy Eastern LETTER OF AUTHORISATION/CONSENT. To Obtain Further information ‘To Whom It May Concern Dear sirfMadam, | hereby authorise and give my consent to any medical practitioner, physician, surgeon, clinic, hospital, medical centre, insurance compary or other Cegarisaton, institution or individual concerned ("the information Provider(s)" that may have any records or knowledge of the employment, financial health or medical history of (the Assured") and to provide such information to GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A)"the Company") or its authorsed agents andlor employees | expressly waive on behalf of myself andior as @ next-of-kin of the Assured and for hissher estate all provisions of law or professional ethics forbidding the Information Provider(s) from disclosing any such information acquired on the Assured ina professional andior client capacity and | further release the Information Provider(s) and its agentstaff from any liability whatsoever that may aris, in supplying such information requested by the Company. This authorisation consent is irevocable and a copy of it will have the same effect and validity asthe original Signature/thumb print Name NRC: Relationship with Deceased: Date: LETTER OF AUTHORISATION/CONSENT To Obtain Further Information ‘Te Whom It May Concern Dear SirMadar, | hereby authorise and give my consent to any medical practitioner, physician, surgeon, clinic, hospital, medical centre, insurance company or cther organisation, institution or individual concerned ("the Information Provider(s)") that may have any records or knowiedge of the ‘employment, financial, heath or medical history of ("the Assured") and to provide such information to GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745.A)("the Company") or its authorised agents andior employees. {expressly waive on behalf of myself andlor as 2 nest-of-kin of the Assured and for hisher estate all provisions of law or professional ethics {forbidding the information Provider(s) from disclosing any such information acquired on the Assured ina professional andior client capacity and | further release the Information Provider(s) and its agentstaff from any liability whatsoever that may aris, in supplying such information requested by the Company. This authorisation / consent is irrevocable and a copy of it will have the same effect and validity asthe original Signature/Thumb print Nome Ric: Relationship with Deceased: Date:sear Great Sere sietpentionny cae ometehretconay Eastern SURAT PEMBERIKUASAAN/KEBENARAN Untuk Mendapatkan Maklumat Lanjut Kepada Sesiapa Yang Berkenaan Tuan / Puan, Saya dengan ini memberi kuasa dan mengizinkan mana-mana pegawai perubatan.doktor, pakar bedah, Klinik, hospital, pusat perubatan, syatkat insurans atau organisa institut atau orang_perseorangan (“Pemberi Maklumat") yang mungkin mempunyai apa-apa rekod atau rmengetahui tentang pekeriaan, kewangan, Kesihatan atau sejarah perubatan ("Pemegang Polisi") untuk memberi maklumat kepada Great Eastern Life Assi-ance (Malaysia) Berhad (*Syarikat") atau mana-mana ejen / kakitangannya yang diberi kuasa Saya juga tidak ragu-ragu untuk mengetepikan bagi pinak saya danvatau sebagai wars terdekat Pemegang Polisi dan untuk harte pusakenya segala peruntukan undang-undang atau etika profesional yang menghalang Pemberi Maklumat daripada memberi maklumat berkenaan mengenai Pemegang Polisi dalam bidang kuasa sebagai profesional dan/atau pelanggan dan saya juga memberi pelepasan kepada Pemberi Maklumat dan ejen /kakitangannya doripada apa-apaliablit|kerana memberi maklumat tersebut kepada syarikat. Surat pemberikuaszan / kebenaran ini adalah muktamad dan salinannya jugs member’ hak dan pengesahan yang sama dengan yang asa Tandatangan /Cap Ibu Jai Nama. No. KP: Hubungan dengan si Mati Tarik: SURAT PEMBERIKUASAAN/KEBENARAN Untuk Mendapatkan Maklumat Lanjut Kepada Sesiapa Yang Berkenaan ‘Tuan / Puan, Saya dengan ini memberi kuasa dan mengizinkan mana-mana pegawai perubatan.doktor, pakar bed, Klinik, hospital, pusat perubatan, syarikat insurans atau organisas, institut atau orang_perseorangan ("Pemberi Maklumat") yang mungkin mempunyai apa-apa rekod atau rmengetahui tentang pekerjaan, kewangan, kesihatan atau sejarah perubatan ("remegang Polisi") untuk -memberi maklumat kepada Great Eastern Life Assurance (Malaysia) Berhad (*Syarikat") atau mana-mana ejen / kakitangannya yang diberi kuasa Saya juga tidak ragu-ragu untuk mengetepikan bagi pihak saya dan/atau sebagai Waris terdekat Pemegang Polisi dan untuk harta pusakanya segala peruntukan undang-undang atau etike profesional yang menghalang Pemberi Maklumat daripada memberi maklumat berkenaan mengenai Pemegang Polisi dalam bidang kuasa sebagai profesional daniatau pelanggan dan saya juga memberi pelepasan kepada Pemberi Maklumat dan ejen / kakitangannya daripada apa-apa liabiliti Kerana memberi maklumat tersebut kepada syarikat. Surat pemberikuasaan / kebenaran ini adalah muktamad dan salinannya juga memberi hak dan pengesatian yang sama dengan yang asal Tandatangan / Cap tbu Jari Nama No. KP Hubungan dengan si Mati Tarik: “ekranya wujudsebarangpercanggahan atau pertikaan dalam penggunsan ita dante terma-terma dala sala ni rujukan akan dbuat mengikut salah Yang dieluarkan dalam Baha nggers