Dasar-dasar Biopsi Biopsi adalah pengangkatan jaringan dari individu hidup untuk keperluan diagnosis.

. Terdapat empat tipe besar biopsi di dalam dan sekitar rongga mulut, yaitu: a. Sitologi Oral Terdapat dua bentuk utama sitologi oral yang dibedakan berdasarkan metode pengumpulan seluler dan diagnosisnya, yaitu:
1)

Exfoliative cytologic untuk pemeriksaan sel-sel tumor.

Pemeriksaan dengan cara ini sebagai alat bantu untuk biopsi insisi dan eksisi.
2)

Oral brush cytology (oral brush biopsy). Pemeriksaan dengan

cara ini menggunakan sikat khusus untuk mengumpulkan sel-sel epitel. Teknik ini lebih baik daripada teknik exfoliative cytologic karena hasilnya yang sangat akurat dalam mendeteksi sel-sel prakanker dan kanker. Teknik oral brush cytology Sikat disapukan pada epitel mulut dan diputar dengan tekanan sedang 5Sel-sel yang telah terkumpul dipindahkan ke slide mikroskop lalu Setelah slide kering, slide dikirim ke laboratorium khusus dimana slide 10 kali. diaplikasikan bahan fiksasi. itu akan dievaluasi oleh ahli patologis dan sistem komputer untuk pertama ditentukan apakah sikat telah berhasil mengumpulkan sel-sel dari ketiga lapisan epitel mulut.

Bila sampel telah cukup, sampel akan dianalisa oleh sistem komputer

dan ahli patologis akan mengklasifikasikan spesimen brush cytology dalam tiga kategori yaitu, negatif, positif, dan atipikal.

Negatif tidak ada abnormalitas epitel mulut yang terdeteksi. Positif terbukti adanya epitel dysplasia dan karsinoma. Jika hasilnya

positif pasien akan dirujuk untuk dilakukan biopsi dan histologi scalpel untuk menentukan derajat lesi.

Atipikal telah terjadi perubahan epitel yang abnormal. Sel-sel

abnormal tersebut seringkali berasal dari lesi prakanker dan kanker, namun sel-se tersebut juga mungkin berasal dari lesi inflamasi benign seperti lichen planus. Karena itu hasil atipikal memerlukan rujukan biopsi dan histologi scalpel. Indikasi Sebagai alat yang baik untuk memonitor pasien dengan perubahan mukosa kronis, seperti leukoplakia, lichen planus, postirradiation, dan pasien dengan riwayat kanker yang membutuhkan pengawasan jangka panjang terhadap perubahan mukosanya. Keuntungan terbesar oral cytology adalah tes ini tidak membutuhkan anestesi topikal atau lokal dan hanya menyebabkan ketidaknyamanan dan perdarahan yang minimal. Dapat dilakukan hanya dalam beberapa detik dengan frekuensi yang sering bila dibandingkan dengan biopsi insisi dan eksisi. Oral cytology bersifat sebagai pemicu bagi biopsi dan histologi scalpel karena spesimen dari oral bruch cytology tidak dapat menentukan derajat lesi. Derajat lesi hanya dapat ditentukan oleh biopsi dan histologi scalpel. Karena itu pulalah, hasil oral brush cytology yang positif dan atipikal memerlukan pemeriksaan biopsi dan histologi scalpel lanjutan untuk mengevaluasi karakteristik lesi. b. Biospsi Aspirasi

Biopsi aspirasi adalah penggunaan jarum dan syringe dalam

mempenetrasi lesi untuk mengaspirasi isi lesinya. Terdapat dua macam biopsi aspirasi utama, yaitu: 1) Biopsi aspirasi untuk menentukan apakah lesi berisi cairan atau udara
2) Biopsi aspirasi untuk mengangkat materi seluler untuk pemeriksaan

diagnosis bagi ahli patologis (teknik fine needle aspiration = FNA) Pasien yang menjalani FNA umumnya dideteksi memiliki massa jaringan lunak di bawah permukaan kulit atau mukosa selama pemeriksaan klinis. Massa leher dapat dideteksi dengan teknik ini. Karena massa yang dalam sulit dibiopsi, FNA biopsi dapat sangat membantu.

Ketidakmampuan

aspirasi

cairan

atau

udara

mungkin

mengindikasikan bahwa lesi berisi massa padat. Aspirasi lesi memberikan informasi yang sangat penting mengenai asal lesi tersebut. Lesi radiolusen rahang yang mengandung cairan berwarna kekuningan umumnya merupakan lesi cystis. Jika aspirasinya berisi pus maka lesi tersebut merupakan abses. Aspirasi udara menunjukkan adanya trauma rongga tulang. Aspirasi darah menunjukkan beberapa lesi, yang paling penting adalah adanya malformasi vaskular dalam rahang. Aneurysmal bone cysts, central giant cell granuloma, dan lesi lain juga dapat menunjukkan aspirasi darah. Massa fluktuan juga perlu untuk diaspirasi untuk mendeteksi isinya sebelum dilakukan perawatan. Radiolusensi pada tulang atau rahang harus diaspirasi sebelum tindakan bedah untuk mendeteksi adanya lesi vaskular yang mungkin akan menyebabkan perdarahan fatal apabila diinsisi. Indikasi Aspirasi dapat dilakukan pada semua lesi yang dicurigai berisi cairan (kecuali mucocele) ataupun lesi intraosseous sebelum dilakukan tindakan bedah. Teknik Sebuah 18-gauge needle dihubungkan dengan 5-10 ml syringe. Area lesi dianestesi dan 18-gauge needle dimasukkan ke dalam massa Ujung jarum seringkali harus direposisi untuk menentukan lokasi pusat Untuk lesi intraosseous, jika telah terjadi ekspansi dan penipisan tulang Material yang didapatkan dari aspirasi dapat dikirim untuk pemeriksaan patologis, analisis kimia, atau kultur mikroba.

selama aspirasi. cairan. kortikal, jarum harus diaplikasikan melewati mucoperiosteum tulang lalu dibelokkan (twisted) ketika telah menembus tulang kortikal. Jika hal tersebut gagal, maka sebuah flap mucoperiosteal kecil dielevasi dan bur digunakan untuk mempenetrasi tulang kortikal. Jarum lalu dimasukkan melalui lubang-lubang kortikal. c. Biopsi Insisi Biopsi insisi adalah biopsi yang hanya mewakili bagian tertentu dari lesi.

Jika lesinya besar atau memiliki karakteristik berbeda pada lokasi yang

berbeda, maka perlu diambil sampel dari beberapa area yang berbeda. Indikasi Untuk area sulit dieksisi karena ukurannya yang besar (diameternya lebih dari 1 cm), lokasinya berbahaya, atau pada area yang dicurigai klinisi sebagai malignancy. Prinsip-prinsip Area biopsi adalah area yang paling menunjukkan perubahan jaringan Jaringan nekrosis harus dihindari karena jaringan tersebut tidak berguna Materinya diambil dari tepi lesi untuk mendapatkan juga jaringan Lebih baik mendapatkan sampel biopsi yang kecil tetapi dalam daripada (lesinya meluas ke jaringan normal pada dasar dan atau tepi lesi). dalam diagnosis. normalnya. sampel yang lebar tetapi dangkal karena perubahan superfisial dapat berbeda dengan yang terjadi pada jaringan bagian dalam. d. Biopsi Eksisi

Biopsi eksisi adalah pengangkatan seluruh lesi pada saat dilakukan prosedur diagnosis bedah. Jaringan normal disekitar lesi juga sedikit ikut diangkat untuk memastikan bahwa seluruh jaringan abnormal telah terangkat.

Indikasi Lesi dengan ukuran kecil (diameter kurang dari 1 cm) yang dalam Lesi yang dapat diangkat seluruhnya tanpa memutilasi pasien, misalnya lesi pemeriksaan klinis didiagnosis berupa benign. vaskular kecil. Prinsip-prinsip Seluruh lesi dengan 2-3 mm jaringan normal disekitarnya dieksisi.

2. Teknik Biopsi Jaringan Lunak dan Dasar-dasar Bedah

Alat-alat yang diperlukan adalah:

Seluruh mukosa mulut dapat dibiopsi, tekniknya dibedakan dari anatomi Urutan tekniknya adalah sebagai berikut: a. Anestesi Gunakan anestesi blok lokal di tempat yang memungkinkan. Bila anestesi blok tidak memungkinkan, gunakan anestesi infiltrasi lokal, tetapi larutan diinjeksikan paling tidak 1 cm dari lesi. b. Stabilisasi Jaringan Biopsi jaringan lunak mulut biasanya dilakukan pada mukosa yang bergerak, seperti bibir, palatum lunak, dan lidah. Untuk menginsisi dengan akurat dibutuhkan stabilisasi jaringan. Beberapa cara dapat dilakukan untuk menstabilisasi jaringan lunak, diantaranya adalah dengan: 1) Jari asisten mencubit bibir pada kedua sisi area yang akan dibiopsi. 2) Heavy retraction suture atau towel clips dapat digunakan untuk membantu menstabilisasi lidah dan palatum lunak.

lokal, ukuran dan tipe lesi.

Jari asisten digunakan untuk menstabilisasi jaringan sebelum dilakukan biopsi eksisi mucocele. Insisi elips dibuat disekitar lesi. Ahli bedah membuat eksisi submukosa pada kelenjar saliva minor yang terlibat. Mukosa kembali ditutup.

Stabilisasi jaringan dengan alat mekanis. Stabilisasi jaringan dengan traksi suture. Dua suture silk digunakan untuk menstabilisasi lidah sebelum biopsi eksisi. Lesi diangkat setelah insisi elips dibuat disekelilingnya. Mukosa ditutup kembali dengan resorbable suture.

c. Hemostasis Gauze yang membungkus ujung low-volume suction devise cukup untuk beberapa kasus, kecuali perdarahan yang hebat telah terjadi. d. Insisi Scalpel yang ajam digunakan untuk menginsisi jaringan yang akan dibiopsi. Dua insisi yang membentuk elips pada permukaan, dan bertemu untuk membentuk huruf V pada dasar lesi menyediakan spesimen yang baik dan meninggalkan luka yang mudah menutup kembali. Modifikasi ukuran elips dan porsi V tergantung pada kedalaman lesi.

A. Tampak permukaan. Insisi elipsdibuat disekitar lesi. B. Tampak samping, insisi dibuat dengan kedalaman tertentu untuk mengangkat lesi dengan sempurna.

Palpasi akan membantu menentukan kedalaman lesi di bawah mukosa.

Insisi harus sedemikian rupa paralel terhadap struktur saraf, arteri, dan vena normal. Hal ini dilakukan untuk menghindari trauma pada struktur-struktur tersebut.

Insisi yang kecil tetapi dalam lebih baik daripada yang lebar tetapi dangkal.

A. Jika terdapat sel-sel malignant, insisi yang lebar tetapi dangkal tidak akan memberikan spesimen diagnostik yang cukup. B. Pengambilan spesimen meluas ke jaringan normal disekitarnya akan meberikan informasi diagnostik yang lebih banyak daripada spesimen yang hanya diambil dari tengah lesi.

Jaringan periferal yang terlihat normal harus ikut dieksisi. Jika lesi terlihat benign, 2-3 mm jaringan periferal ikut dieksisi. Jika lesi terlihat malignant, berpigmen, vaskular, dan berbatas difus maka dibutuhkan eksisi jaringan periferal sebanyak 5 mm.

e. Penanganan Jaringan (Handling of Tissue) Spesimen jaringan yang diambil harus dalam kondisi yang baik agar dapat dianalisis secara histopatologis. Spesimen yang rusak tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis dan akan memperlambat terapi karena akan diperlukan biopsi ulang. Penggunaan tang jaringan dengan ceroboh akan merusak arsitektur seluler spesimen, terutama untuk biopsi kecil. Penggunaan traksi suture adalah metode yang terbaik untuk menghindari trauma pada spesimen.
Saat diinsisi, traksi suture digunakan lesi

untuk mengangka t spesimen dari . dasar lukanya

f. Identifikasi Margin Bedah Spesimen jinak yang telah diambil, harus diberi tanda dengan benang sutera pada marginnya untuk memberi orientasi specimen kepada pathologist. Jika lesi didiagnosis memerlukan perawatan tambahan, pathologist dapat menentukan margin mana yang memiliki residual tumor sehingga perawatan bedah berikutnya dispesifikkan pada area margin yang memiliki residual tumor. Orientasi lesi dan penjelasannya harus ditulis pada pathology data sheet. Setelah pengangkatan. Jaringan segera disimpan pada larutan formalin g. Specimen care 10% (formaldehyde 4%) dengan volume cairan 20 kali berat specimen. Spesimen harus terbenam pada larutan. Spesimen tidak boleh menyentuh dinding wadah. Selanjutnya dilakukan penutupan luka. h. Surgical Closure Mukosa diundermined dengan meletakkan gunting yang ujungnya tertutup pada area submucosal, lalu ujung gunting dibuka untuk melebarkan jaringan

Lalu lakukan ekstensi undermine mukosa, mengikuti Pada bibir, pipi, dasar mulut, dan palatum lunak

bentuk margin dan ukuran luka. undermining dilakukan mengikuti margin berbentuk ellips, sehingga diperkirakan dalam penutupan jaringan hanya terdapat sedikit tegangan. Insisi kemudian ditutup dengan jahitan secukupnya.

Insisi pada permukaan mukosa cekat (palatum dan gingival) tidak

ditutup namun penyembuhan dilakukan dengan periodontal dressing dan selanjutnya diberi acrylic splint Luka biopsy pada dorsum dan lateral lidah memerlukan jahitan yang dalam dan jumlah jahitan yang banyak. Hal ini dilakukan dikarenakan pergerakan lidah yang menyulitkan retensi jahitan. i. Biopsy Data Sheet Riwayat dan deskripsi klinis (margin dan lokasi) lesi ditulis dalam biopsy data sheet. Kadang juga dilampirkan foto radiografik lesi. Spesimen harus diletakkan pada wadah dengan label yang tepat sesuai lesinya. Informasi harus jelas diberikan pada pathologist untuk mendapatkan diagnosis yang tepat. biopsy.

Dokter gigi selanjutnya membuat follow up appointment pada pasien

10-14 hari setelah bedah untuk mengontrol bekas luka dan memberitahu hasil Diagnosis final dibuat sebelum dan setelah biopsi Jika hasil biopsy tidak menguatkan diagnosis dokter gigi, biopsy ulang

dapat dilakukan. Hal ini mungkin terjadi dikarenakan specimen biopsy tidak merepresentasikan seluruh lesi atau pathologist tidak familiar dengan penampakan oral lesi tersebut. Perlu diingat bahwa pathologist report bisa saja terjadi kesalahan/error. Spesimen berikutnya dikirim kepada pathologist yang lebih ahli dalam oral pathology.

Hasil diagnosis berupa kanker harus ditangani secara hati-hati. Dokter

harus berhati-hati dalam merujuk pasien ke dokter ahli/pusat terapi. Dalam penyampaian hasil biopsy juga harus berhati-hati, pasien bias saja menjadi panic dan akhirnya menjadi depresi. Hal ini akan memperburuk prognosis 3. Teknik Biopsi Intraosseous atau Jaringan Keras dan Dasar-dasar Bedah Lesi tulang yang berasal dari gigi dapat dihilangkan dengan perawatan dental yang tepat, namun lesi yang tidak berasal dari gigi atau lesi yang tidak hilang setelah dilakukan perawatan dental memerlukan pengangkatan lesi secara bedah. Kasus lesi intraosseous yang sering terjadi adalah granuloma periapical dan kista rahang. Perawatan dapat berupa pengangkatan kista menggunakan excisional biopsy. Jika lesi lebih besar atau berpotensi ganas, incisional biopsy merupakan indikasi.

Sebelum melakukan biopsy jaringan keras, dokter gigi berhati-hati melakukan palpasi area disekitar lesi. Akan lebih mudah dengan membandingkan dengan sisi rahang lain. Tulang yang halus dan keras mengindikasikan lesi belum menyebar ke kortikal plate. Jika tulang terasa spongy, mengindikasikan erosi/penipisan tulang kortikal.

Prinsip biopsy jaringan keras hampir sama dengan jaringan lunak. a. Biopsi Aspirasi dari Lesi Radiolusen Lesi Radiolusen yang akan dibiopsi harus diaspirasi terlebih dahulu Hal ini akan member informasi diagnostic dari lesi. Hasil aspirasi dapat menentukan apakah dokter gigi dapat melakukan perawatan atau merujuk ke dokter ahli b. Flap Mucoperiosteal Lokasi lesi yang dekat dengan/pada tulang, mengindikasikan pembukaan flap mucoperiosteal (seperti pembukaan flap pada gigi impaksi). Lokasi flap menentukan dimana flap harus dibuat. Penting untuk menghindari struktur major neurovascular Desain flap yang optimal berjarak 4-5mm dari tulang sekitar margin lesi. Lesi yang telah merusak tulang kortikal dapat dilakukan elevation flap pada area dari sekitar lesi. Insisi dilakukan menembus mukosa, submukosa dan periosteum. Pembedahan untuk mengekspos tulang dilakukan secara subperiosteal. c. Osseous Window kortikal akan memperlihatkan daerah yang merupakan kortikal window, lalu window dibuang menggunakan round bur. Window kemudian dilebarkan menggunakan rongeur. Spesimen osseous window juga disertakan dalam pemeriksaan histopathologic. d. Removal Specimen Teknik untuk pengangkatan specimen biopsy tergantung pada jenis biopsy (insisi/eksisi) dan konsistensi jaringan yang terlibat. Lesi kecil seperti kista yang dikelilingi kapsul jaringan diangkat secara keseluruhan. Jaringan diangkat menggunakan kuret. Bagian konkaf dari kuret harus berkontak dengan tulang osseous. Bagian yang konveks memisahkan specimen dari tulang. Teknik ini digunakan hingga specimen dapat diangkat. Lalu diirigasi menggunakan larutan saline steril. Sisa fragment jaringan lunak diangkat, lalu flap dikembalikan dan dijahit.
Lesi pada rahang memerlukan dibuatnya kortikal window. Lesi yang merusak tulang

 Ketika melakukan biopsy insisi, sebagian jaringan diangkat, sisanya dibiarkan, lalu flap ditutup dan dijahit. e. Specimen Care Sama seperti jaringan lunak Disertakan foto radiograf jika perlu Diperlukan waktu lebih dari 2 minggu sebelum report pathology diterima karena menunggu jaringan mengalami dekalsifikasi Lesi jinak yang diangkat menggunakan prosedur biopsy, memerlukan monitoring radiograph untuk memantau penyembuhan osseous. 4. Referrals For Biopsy a. Kesehatan Pasien bahaya bagi kesehatan pasien. Jika dokter tidak nyaman/tidak siap dalam melakukan biopsy pada pasien yang memerlukan pendekatan medis spesifik, pasien dapat dirujuk. b. Surgical Difficulties Jika basic surgical principle (akses, lighting, anesthesia, stabilisasi jaringan) menjadi lebih sulit pada pasien, prosedur biopsy juga akan semakin sulit. Ukuran lesi yang besar, atau posisinya yang mendekati struktur anatomis, dan berpotensi komplikasi pasca bedah (perdarahan), prosedur biopsy akan semakin susah. Dokter gigi harus bisa menentukan apakah biopsy yang diindikasikan ada dalam lingkup kemampuan skill bedahnya. Jika tidak harus dirujuk c. Potential for Malignancy Dokter gigi yang mencurigai keganasan, memiliki dua pilihan perawatan. Pertama, biopsy dapat dilakukan setelah pemeriksaan klinis, termasuk pemeriksaan kelenjar limfa. Kedua, pasien dirujuk kepada dokter ahli, sebelum dilakukan biopsy dimana dokter ahli tersebut dapat merawat pasien jika lesi tersebut merupakan keganasan. Sebelum melakukan rujukan ke dokter ahli, lesi tidak boleh dilakukan prosedur bedah apapun, agar dokter ahli dapat mengevaluasi pasien apa adanya sehingga memberikan informasi yang akurat dan mendapatkan diagnosis serta perawatan yang tepat. Pasien dengan kondisi sistemik yang menyulitkan prosedur bedah/ menimbulkan