FIBROSIS QUSTICA La fibrosis qustica (abreviatura FQ), es una de las enfermedades genticas ms frecuentes en la raza caucasiana con una

incidencia en la poblacin espaola, segn recientes estudios de cribado neonatal, de aproximadamente 1/5.000 nacidos vivos. Al presentar una herencia autosmica recesiva, se calcula que un 45% de la poblacin general son portadores de esta entidad en la raza blanca. Es sta una enfermedad de las glndulas exocrinas que afecta a mltiples rganos y sistemas, debido a la existencia de alteraciones hidroelectrolticas y de las mucoprotenas a nivel glandular, originndose secreciones anmalas y espesas que producen obstruccin e infeccin con las consiguientes manifestaciones clnicas. La principal causa de morbilidad y mortalidad contina siendo la afectacin pulmonar, causante de un 95% de los denominada fibrosis fallecimientos.1 del Esta enfermedad fue originalmente y tambin conocida qustica pncreas,

Este gen interviene en la produccin de sudor, jugos gstricos y moco. Aunque la mayora de las personas sanas tienen dos copias funcionales del gen, slo una es necesaria para impedir el desarrollo de fibrosis qustica. La FQ se desarrolla cuando ninguno de estos genes opera normalmente. En consecuencia, se la considera una enfermedad autosmica recesiva. El nombre fibrosis qustica se refiere a los procesos caractersticos decicatrizacin (fibrosis) y formacin de quistes dentro del pncreas, reconocidos por primera vez en los aos 1930.

Sntomas y signos La sintomatologa de la fibrosis qustica vara en funcin de la edad del individuo, el grado en que se ven afectados rganos especficos, la teraputica instituida previamente, y los tipos de infecciones asociadas. Esta enfermedad compromete al organismo en su totalidad y muestra su impacto sobre el crecimiento, la funcin respiratoria, la digestin. El periodo neonatal se caracteriza por un pobre aumento de peso y por obstruccin intestinal producida por heces densas y voluminosas. Otros sntomas aparecen, ms tarde, durante la niez y al inicio de la adultez. stos incluyen retardo del crecimiento, advenimiento de la enfermedad pulmonar, y dificultades crecientes por la malabsorcin de vitaminas y nutrientes en el tracto gastrointestinal. A la mayora de los nios se les diagnostica fibrosis qustica antes del primer ao de vida, cuando la mucosidad pegajosa que afecta pulmones y pncreas, comienza a mostrar su impacto. En el tracto respiratorio, esas secreciones sirven como caldo de cultivo para diversas bacterias responsables de infecciones crnicas, con deterioro progresivo y permanente del parnquima pulmonar. Conforme se agrava la condicin respiratoria, los pacientes sufren hipertensin pulmonar. Por otra parte, en el pncreas, el moco obstruye el trnsito de las enzimas sintetizadas por la glndula e impide que lleguen hasta los intestinos para digerir y absorber el alimento. Enfermedad pulmonar y sinusal La enfermedad pulmonar resulta del bloqueo de las vas areas ms pequeas con el moco espeso caracterstico de la fibrosis qustica. La inflamacin y la infeccin producen dao a los pulmones y cambios estructurales que conducen a una variedad capacidad de sntomas. En las de etapas estos iniciales, sntomas comnmente ocurren se presentantos incesante, produccin copiosa de flema, y una disminucin en la aerbica. Muchos cuando ciertas bacterias(fundamentalmente, Pseudomonas aeruginosa) que normalmente viven en el moco espeso, crecen en forma descontrolada y causan neumona. En

como mucoviscidosis (del lat. muccus, "moco", y viscsus, "pegajoso"), es una enfermedad frecuente que afecta al organismo en forma generalizada, causando muerte prematura. La dificultad para respirar es el sntoma ms comn, emergente de infecciones pulmonares crnicas, las cuales pueden mostrarse resistentes al tratamiento con antibiticos y otros frmacos. La FQ es un trastorno multisistmico que causa la formacin y acumulacin de un moco espeso y pegajoso, afectando fundamentalmente a pulmones, intestinos, pncreas e hgado. As mismo, se caracteriza por la presencia de una alta concentracin de sal (NaCl) en el sudor, lo que sent las bases de la prueba estndar para este diagnstico: el examen de electrolitos del sudor. El mismo evala, entre otros iones, los niveles de cloruro excretados. Una variedad de sntomas, incluyendo infecciones sinusales, disminucin del crecimiento, diarrea son el resultado de los efectos de la FQ sobre los distintos rganos. Se trata de una de las enfermedades fatales ms comunes. Su prevalencia es mayor entre caucsicos; una de cada 25 personas de ascendencia europea es portadora asintomtica de un gen para FQ, siendo la enfermedad gentica heredable ms frecuente entre esta poblacin. Y aproximadamente una de cada 25 personas es portador sano heterocigoto. Los afectados pueden ser diagnosticados mediante pruebas genticasprenatales; tambin por screening neonatal o, durante la infancia temprana, por la mencionada prueba del sudor. No existe cura para la FQ, sin embargo, hoy en da existen tratamientos en los que se puede tener una vida completamente normal alargando la misma un 25%. La supervivencia media para estos pacientes se estima en 35 aos, alcanzando valores ms altos en algunos pases (57,8 en EE.UU.).2 La FQ es causada por
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En casos severos, el empeoramiento de la

enfermedad puede imponer la necesidad de un trasplante de pulmn. una mutacin en un gen llamado regulador de la

conductancia transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR, por sus siglas en ingls).

estados avanzados de la FQ, los cambios en la arquitectura del pulmn producen dificultades respiratorias crnicas. Otros sntomas incluyen expectoracin de sangre o esputo sanguinolento, dilatacin crnica de los bronquios o bronquiolos (bronquiectasia), elevacin de lapresin sangunea en el pulmn, insuficiencia cardaca, sensacin de no estar recibiendo suficiente oxgeno o disnea, insuficiencia respiratoria y atelectasia; podra requerirse soporte ventilatorio.5 Adems de las infecciones bacterianas ms comunes, las personas con FQ desarrollan con mayor facilidad otros tipos de enfermedades respiratorias. Entre stas se encuentra la aspergilosis broncopulmonar alrgica, caracterizada por una respuesta de hipersensibilidad ante unhongo (moho) ordinario del gnero Aspergillus (Aspergillus fumigatus), que agudiza los problemas respiratorios. Otro ejemplo es la infeccin con el complejoMycobacterium

para absorber los nutrientes, con la subsiguiente excrecin de stos en las heces: este trastorno es conocido como malabsorcin. La malabsorcin conduce a la desnutricin y al retardo en el crecimiento y desarrollo, ambos debidos a la baja biodisponibilidad calrica. Las personas con FQ tienen, en particular, problemas para absorber las vitaminas A, D, E, y K. Adems de la afeccin pancretica, suelen experimentar acidez crnica, xerostoma, obstruccin intestinal por intususcepcin, yconstipacin.11 Los pacientes mayores desarrollan tambin el sndrome de obstruccin intestinal distal causado por las heces glutinosas.12 Estas secreciones tambin pueden causar problemas en el hgado. La bilis, producida por esta vscera para facilitar la digestin, podra bloquear las vas biliares, daando los tejidos adyacentes. Con el tiempo, esta situacin conduce a la cirrosis. En ese caso, resultan comprometidas funciones de primer orden, tales como las implicadas en la neutralizacin de toxinas, y en la sntesis de importantes protenas (por ejemplo, los factores de coagulacin, responsables de la coagulacin sangunea).13 Enfermedad endocrina y crecimiento El pncreas contiene los islotes de Langerhans, que son los responsables de producir insulina, una hormona que ayuda a regular los niveles de glucosa ensangre. Un dao en el pncreas puede provocar la prdida de las clulas de los islotes y conducir a la diabetes.14 Por otra parte, la vitamina D suplementada por la alimentacin est implicada en la regulacin del calcio y del fsforo. La baja disponibilidad de sta, a causa de la malabsorcin, conduce a laosteoporosis, aumentando el riesgo de sufrir fracturas.15 Adicionalmente, las personas con FQ a menudo presentan, en manos y pies, una malformacin denominada dedos en palillo de tambor, la cual se debe a los efectos de esta enfermedad crnica y a la hipoxia en sus huesos. El retardo en el crecimiento es un sello distintivo de esta enfermedad. Los nios con FQ no logran, por lo general, ganar peso y altura en tasas comparables a las de sus pares; a menudo, slo reciben diagnstico apropiado una vez que se investigan las causas de este fenmeno. Las determinantes del retardo en el crecimiento son multifactoriales e incluyen la infeccin pulmonar crnica, la malabsorcin de nutrientes en el tracto gastrointestinal, y el aumento de la demanda metablica asociado a la afeccin crnica. La fibrosis qustica puede diagnosticarse por tamizaje en recin nacidos, examen de electrolitos del sudor, o prueba gentica. Al ao 2006, en los Estados Unidos, el diez por ciento de los casos son detectados poco despus del nacimiento como parte de los programas de pesquisa neonatal, que identifican niveles elevados en la enzima tripsina. Sin embargo, en la mayora de los pases estos exmenes no se realizan en forma rutinaria. Por esta causa, es frecuente que los afectados slo

avium (MAC),

grupo

de actinobacterias emparentadas

con Mycobacterium tuberculosis, que puede ocasionar daos mayores al pulmn, y que no responde a la teraputica con antibiticos convencionales. El moco en los senos paranasales es igualmente denso y pegajoso, y tambin puede causar oclusin de los orificios por donde los senos habitualmente drenan, lo cual hace que se acumulen secreciones que actan como caldo de cultivo para los patgenos antes mencionados. En estos casos, se pueden presentar dolor facial, fiebre, secrecin nasal profusa y cefaleas. En las personas con FQ, a menudo se observa crecimiento sobreabundante de tejido nasal (plipos), a consecuencia de la inflamacin por infeccin sinusal crnica. Estos plipos pueden agravar la obstruccin de las vas respiratorias superiores e intensificar las dificultades respiratorias.6
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Enfermedad gastrointestinal, heptica y pancretica Con anterioridad a la difusin de las pruebas prenatal y neonatal para fibrosis qustica, era frecuente que la enfermedad se detectara al constatar que el recin nacido no poda expulsar sus primeras heces (meconio). El meconio puede obstruir completamente los intestinos y causar graves trastornos. Esta condicin, llamada leo meconial, ocurre en el 10% de los recin nacidos con FQ. 8Asimismo, es tambin frecuente la asociacin de FQ con protrusin de las membranas rectales internas (prolapso rectal), debida al mayor volumen fecal, a la malnutricin, y a la elevacin de la presin intraabdominal por tos crnica.9 El moco glutinoso observado en el pulmn tiene su correlato en las secreciones espesas del pncreas, rgano responsable de proveer jugos digestivos que facilitan la descomposicin qumica de los alimentos. Estas secreciones impiden el movimiento de las enzimas pancreticas hacia el intestino y producen dao irreversible en el pncreas, a menudo acompaado de dolorosa inflamacin (pancreatitis).10 La deficiencia de enzimas digestivas se traduce en un impedimento

reciban diagnstico apropiado una vez que los sntomas fuerzan una evaluacin para esta enfermedad. La prueba diagnstica ms comnmente utilizada es el examen del sudor, descrito por Lewis E. Gibson y Robert E. Cooke en 1959,16 usando electroforesis cuantitativa (iontoforesis) con un frmaco estimulante de la sudoracin (pilocarpina). Esta sustancia, que posee carga positiva, se aplica sobre un electrodopositivo (+), en contacto con la piel. Luego, mediante el paso de corriente elctrica, la droga migra por el tegumento hacia otro electrodo de carga opuesta (-), colocado a cierta distancia, hasta atravesar la epidermis, produciendo la estimulacin de las glndulas sudorparas y causando una sudoracin controlada. Las muestras de sudor son luego recolectadas en papel de filtro o en un tubo capilar y son analizadas, determinndose las concentraciones de sodio y cloruro. Las personas con FQ poseen niveles ms altos de estos iones en el sudor. Una vez que el examen del sudor ha dado positivo, se realiza un diagnstico ms detallado y preciso, mediante la identificacin de las mutaciones en el gen CFTR.17 Existen diversas pruebas para identificar eventuales complicaciones y controlar la evolucin de la enfermedad. Las imgenes obtenidas por rayos X y TAC facilitan la deteccin de signos de lesin o infeccin en los pulmones. El cultivo de esputo, examinado por microscopio, provee informacin respecto de cules son las bacterias responsables, de y permite escoger los antibiticos ms efectivos. Las pruebas funcin pulmonar miden las capacidades pulmonares,

comn entre los iones presentes fuera de la clula, y la combinacin de sodio y cloruro da lugar al cloruro de sodio, el cual se pierde en grandes cantidades en el sudor de los individuos con FQ. Esta prdida de sal constituye el argumento bsico para explicar la eficacia del test del sudor.5 El mecanismo por el cual esta disfuncin celular produce las manifestaciones clnicas antes descritas no se conoce con exactitud. Una de las teoras que intenta explicarlo, sugiere que la falla de la protena CFTR para transportar el cloruro, determina la acumulacin de abundante moco en los pulmones, creando un medio propicio (rico en nutrientes) para las bacterias, que logran as eludir alsistema inmunitario. Tambin se postula que esta anomala en la protena CFTR induce un aumento paradjico en la captura de sodio y cloruro, lo que estimula la reabsorcin de agua, y resulta en la formacin de la mucosidad deshidratada y espesa. Otras teoras se enfocan en el fenmeno del movimiento de cloruro hacia el exterior de la clula, que tambin provoca desecamiento del moco y de las secreciones pancreticas y biliares. En general, estas hiptesis coinciden en atribuir los mayores trastornos a la obstruccin de los conductos ms delgados por las secreciones espesas y glutinosas en los distintos rganos afectados. Esta situacin condiciona la infeccin crnica y promueve la remodelacin estructural del pulmn, adems de producir dao pancretico (mediado por las enzimas digestivas aglomeradas), y obstruccin de los intestinos por grandes bolos fecales.5 El papel de la infeccin crnica en la enfermedad pulmonar Los pulmones de las personas con fibrosis qustica son colonizados e infectados por bacterias desde edades tempranas. Los microorganismos que se propagan en estos pacientes, prosperan en el moco anmalo acumulado en las vas respiratorias ms estrechas. El moco glutinoso estimula el desarrollo de microambientes bacterianos (biofilms) que resultan difciles de penetrar para las clulas inmunes y los antibiticos. Por su parte, los pulmones responden al dao continuo, infligido por las secreciones espesas y las infecciones crnicas, remodelando gradualmente las vas respiratorias inferiores (bronquiectasia), lo que vuelve a la infeccin an ms difcil de erradicar.18 Con el paso del tiempo, cambian tanto el tipo de bacterias que afectan a estos pacientes, como las caractersticas especficas con que las mismas se presentan. En una primera etapa, ciertas bacterias ordinarias como Staphylococcus

los volmenes pulmonares y la rapidez con que stos pueden ser movilizados (flujos areos). Por medio de tales exmenes, es posible determinar si es procedente un tratamiento con antibiticos o bien evaluar la respuesta al mismo. Los anlisis de sangre pueden identificar problemas hepticos, deficiencias vitamnicas, y revelar la irrupcin de la diabetes. Los dispositivos DEXA o DXA (del ingls para "absorciometra de rayos X de energa dual"), se utilizan como prueba para determinar la presencia de osteoporosis. Por ltimo, la cuantificacin de elastasa fecal, facilita la deteccin de insuficiencia de enzimas digestivas. Fisiopatologa La protena sintetizada a partir del gen CFTR se une a la membrana externa de las clulas en las glndulas sudorparas, pulmn, pncreas, y otros rganos afectados. La protena atraviesa esta membrana y acta como un canal inico conectando la parte interna de la clula (citoplasma) con el fluido extracelular. Este canal es mayormente responsable de controlar el paso de cloruro hacia (y desde) el medio interno. Cuando la protena CFTR no funciona correctamente, este movimiento se ve restringido, retenindose cloruro en el espacio extracelular. Debido a que el cloruro tiene carga elctrica negativa, los iones con carga positiva tampoco podrn cruzar la membrana citoplasmtica, a causa de la atraccin elctrosttica ejercida por los iones cloruro. El sodio es el ms

aureus y Haemophilus influenzae colonizan e infectan los pulmones. Ms tarde, sin embargo, prevalecen Pseudomonas aeruginosa (y, a veces, el complejo Burkholderia cepacia, integrado por diferentes especies de Burkholderia). Una vez diseminadas
por las vas respiratorias, estas bacterias se adaptan al medio y desarrollan resistencia a los antibiticos convencionales. Pseudomonas puede adquirir ciertas caractersticas especiales, dando lugar a la formacin de grandes colonias estas

cepas son conocidas como Pseudomonas "mucoide" y son raras en personas libres de la enfermedad.18 Uno de los modos en que la infeccin se propaga es por transmisin entre individuos con conjunta, de
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protena est ausente o bien se encuentra en proporciones sensiblemente menores a las habituales. La penetrancia de la enfermedad es variable segn el alelo, y a su vez, la expresin del alelo depende del entorno y del genoma de la persona afectada. Biologa molecular Son diversos los mecanismos por los cuales estas mutaciones causan problemas en la protena CFTR. En particular, la mutacin F508, genera una protena que no se pliega de manera normal y acaba siendo degradada por la clula. Varias mutaciones comunes en la poblacin askenaz dan lugar a la sntesis de protenas demasiado cortas, a causa de una conclusin anticipada de su produccin. Otras mutaciones menos frecuentes originan protenas que no utilizan la energa como es debido, no permiten que el cloruro cruce la membrana apropiadamente, o son degradadas a una tasa ms rpida que la normal. Ciertas mutaciones pueden conducir tambin a una merma en la produccin de copias de la protena CFTR. 5 Estructuralmente, el gen CFTR pertenece a la denominada superfamilia de transportadores ABC (acrnimo para el ingls ATP Binding casete, "casete de unin a ATP").5 La estructura terciaria de la protena codificada por este gen, consta de dos dominios capaces de hidrolizar adenosn trifosfato, lo que permite a la protena utilizar energa en la forma de ATP. Asimismo, otro par de dominios, cada uno constituido por seis hlices alfa, posibilita el paso de la protena a travs de la membrana celular. La activacin se concreta por reaccin de fosforilacin en un sitio de unin regulador, sobre todo mediante la protena quinasa A (PKA, EC2.7.11.11 antes denominada cAPK o protena quinasa dependiente del adenosn monofosfato cclico).5 El carboxilo terminal (C-) de la protena est unido al citoesqueleto por interaccin con dominios proteicos PDZ.28 Diagnstico Diagnstico tradicional (mtodos no moleculares) Existen una serie de pruebas que se vienen realizando de forma comn para determinar las anomalas de los metabolitos relacionados con la fibrosis qustica (especialmente el cloro). Entre ellas se encuentran:

FQ.19

En el pasado, era habitual que stos participaran, en forma veraniegos y otras actividades de

campamentos

esparcimiento.20

Los hospitales alojaban a los pacientes con FQ en un rea en

comn, y el equipamiento de rigor (por ejemplo, los nebulizadores)22 no era esterilizado entre usos sucesivos.23 Esto condujo a la transmisin de cepas bacterianas muy peligrosas entre grupos de pacientes. Actualmente, la rutina en establecimientos de atencin sanitaria consiste en aislar a estos pacientes unos de otros; adems, el personal a cargo de su cuidado, debe vestir batas y guantes para limitar la proliferacin de cepas bacterianas virulentas. 24 Con frecuencia, los pacientes afectados por bacterias particularmente peligrosas reciben atencin en das y en edificios diferentes a los asignados a quienes no tienen esas infecciones. Adems de la infeccin bacteriana, los pacientes con FQ estn predispuestos a la colonizacin fngica por la capacidad que tiene algunos hongos de colonizar la va respiratoria inferior y por los frecuentes ciclos de antibiticos que precisan para el control de la enfermedad.25 Los hongos que se cultivan con ms frecuencia son el Aspergillus fumigatus y la Candida albicans, esta colonizacin se traduce en una tasa elevada de respuesta inflamatoria frente a los hongos. 26 En la actualidad no est bien definido el papel de los hongos en la FQ, aunque se consideran que son no patgenos, excepto en los casos de aspergilosis invasiva y de aspergilosis broncopulmonar alrgica. Gentica Se trata de una enfermedad autosmica recesiva. En su forma ms comn, una mutacin de un aminocido (falta una fenilalanina en la posicin 508) conduce a un fallo del transporte celular y localizacin en la membrana celular de la protena CFTR. Se han descrito ms de 1.800 mutaciones,27 siendo la mayora de ellas pequeas deleciones, aunque con diferentes efectos, como cambios en el marco de lectura, cambios de aminocidos, terminacin prematura de la protena o alteraciones en el splicing. El gen CFTR est localizado en el brazo largo del cromosoma 7, en la posicin 7q31.2, ocupando 180.000 pares de bases: ms precisamente, desde el par 116.907.252 al 117.095.950 del cromosoma. Es un gen de gran tamao, que posee 250 kb y que incluye 27 exones. Fue localizado y secuenciado por mapeo gentico. Este gen codifica la sntesis de un canal inico de 1480 aminocidos, una protena que transporta iones cloruro a travs de las clulas epiteliales, y que controla la regulacin de otros transportadores. En las personas con fibrosis qustica, esta

Prueba de electrolitos en el sudor: se administra pilocarpina para estimular el sudor y se mide con un electrodo la concentracin de sales. Esta tcnica era la ms usada antiguamente, pero actualmetne ha cado en desuso porque da lugar a muchos falsos negativos

Prueba de la diferencia de potencial elctrico nasal. Prueba del tripsingeno inmunoreactivo: es una prueba que se realiza sobre la sangre y que mide la concentracin de una enzima pancretica.

Diagnstico molecular El diagnstico molecular de la enfermedad es complejo, ya que en Noviembre de 2010 nos encontramos con 1824 mutaciones descritas. 29 Estas mutaciones se agrupan en funcin del efecto que tienen sobre el gen y sobre el fenotipo de la enfermedad. Adems de la variabilidad de las mutaciones en s mismas, las distintas poblaciones tienen frecuencias diferentes para las mismas, por lo que los estudios y test diagnsticos deben gestionarse considerando este aspecto. No obstante, la ms comn en la mayora de las poblaciones es la delecin 508F. Actualmente a los nios nada ms nacer se les hace un diagnstico gentico mediante secuenciacin del gen CFTR para saber si tienen la enfermedad, ya que es una enfermedad tratable. Cuando antes comienza el tratamiento, mayor calidad de vida y mayor longevidad.

hay que rehibridar muchas veces. Para esos casos tenemos ASO: dot blot inverso, en el que la membrana tiene fijada los distintos alelos y stos son hibridados con el producto amplificado genmico marcado.

OLA: es el mtodo ms usado actualmente en el estudio de fibrosis qustica, pero cuando llegue la secuenciacin predeciblemente quedar desplazado por sta. Son necesarios dos pasos: una primer paso consiste en una PCR multiplex de los fragmentos gnicos a estudiar. Posteriormente dos ciclos de ligamiento con ligasa termoestable y oligonucletidos especficos de los alelos. Estos primeror pasos se realizan todos en el mismo tubo de reaccin. Se realiza entonces un estudio de los fragmentos por electroforesis capilar. Las ventajas de este proceso es su automatizacin, aunque es costoso debido a la necesidad de un secuenciador automtico.

Diagnstico molecular indirecto: bsicamente realizado a travs de anlisis de ligamiento. Se lleva a cabo emediante: RFLP: mtodo antiguo basado en restriccin actualmente en desuso. Marcadores microsatlites: es el mtodo seguido actualmente. Los estudios slo son vlidos dentro del mismo rbol familiar. Macadores SNP: sern los usados en un futuro prximo, pues tienen la ventaja de que los resultados obtenidos son aplicables entre personas no emparentadas.

Diagnstico prenatal Las parejas que estn atravesando un embarazo o tienen planes respecto de la gestacin, pueden ser evaluadas en busca de mutaciones del gen CFTR, con el objeto de determinar las probabilidades de que su hijo nazca con fibrosis qustica. La prueba se suele realizar en uno de los padres o en ambos y, en caso de detectarse un riesgo elevado de FQ, se efecta tambin en el feto. Debido a que el diagnstico prenatal no habilita formas de tratamiento superiores o alternativas, la principal razn por la que se lleva a cabo es, en la prctica, proporcionar la posibilidad del aborto en caso de que el feto presente la enfermedad. La prueba para fibrosis qustica en parejas se ofrece de manera generalizada en pases como los Estados Unidos,30 y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG, por sus siglas en ingls) recomienda la prueba en parejas que poseen un historial de FQ entre sus familiares directos o parientes cercanos, as como tambin en aquellas con riesgo elevado debido a su filiacin tnica. 31 Debido a que el desarrollo de la FQ en el feto requiere que cada padre transmita una copia del gen CFTR mutante, y al alto costo del examen prenatal, la prueba suele realizarse, inicialmente, slo en uno de los progenitores. Si ste resulta ser portador de una mutacin del gen CFTR, entonces se examina al otro para determinar el riesgo de que su hijo tenga la enfermedad. La FQ puede resultar de ms un millar de mutaciones diferentes y, al ao 2006, no es posible efectuar estudios de laboratorio para cada una de ellas. La prueba se remite a analizar la sangre en busca de las ms comunes, como F508 - la mayora de las modalidades disponibles comercialmente detectan no ms de 32 variantes distintas. Si se conoce el dato de que una familia tiene una mutacin poco comn, esta ltima puede buscarse especficamente. Como consecuencia de que no todas las mutaciones conocidas son detectadas por las pruebas corrientes, un resultado negativo no garantiza que el nio vaya a estar libre de la enfermedad. 32 Por otro lado, dado que

Diagnstico molecular directo: podramos secuenciar el gen CFTR, pero lo que est a la orden del da es la deteccin de las mutaciones, que bsicamente se realiza a partir de dos estrategias:

Rastreo de mutaciones: tcnicas de deteccin de mutaciones, pero sin identificacin de la mutacin. Algunas de las ms usadas en este proceso son la electroforesis en gel con gradiente de desnaturalizacin, as como algunas variantes de PCR

Identificacin de mutaciones: tcnicas basadas en hibridacin especfica con el alelo mutado. Por ejemplo, los kits ASO:dot blot, OLA (ensayo de ligacin de oligonucletidos), o el ensayo ms tradicional de southern blot.

ASO: dot blot: es utilizado para la deteccin de mutaciones definidas conocidas previamente. Readquiere la amplificacin del ADN a estudiar. Porteriormente se fija a una membrana (sin tratamiento ni electroforesis previos). Entonces se hibrida con oligonucletidos especficos del alelo de unos 20 pares de bases que se encuentran marcados para su posterior deteccin. Se trata de una tcnica sencilla, barata, rpida y segura si se estudia (como en el caso de la fibrosis qustica) un nico gen con pocas mutaciones. Aunque resulta caro si

las mutaciones sondeadas son necesariamente aquellas ms comunes en los grupos de ms alto riesgo, las pruebas en etnias de bajo riesgo son menos exitosas, ya que las mutaciones ms extendidas en estos grupos son menos frecuentes en la poblacin general. Las parejas en situacin de riesgo, a menudo realizan pruebas adicionales durante el embarazo o antes de que ste se produzca. La fecundacin in vitro condiagnstico gentico preimplantacional ofrece la posibilidad de examinar el embrin antes de su colocacin en el tero. Esta prueba se realiza tres das despus de la fecundacin y procura determinar la presencia de genes CFTR anormales. Si, en un embrin, resultan identificados dos genes CTRF mutantes, ste ser excluido de la transferencia, implantndose otro que cuente con, al menos, un gen normal. Durante el transcurso del embarazo, es posible realizar pruebas tanto sobre la placenta (muestra de vellosidad corinica) como sobre el lquido amnitico que rodea al feto (amniocentesis), con la ayuda del ultrasonido. Sin embargo, la biopsia de vellosidades corinicas se correlaciona con riesgo de muerte fetal en una tasa de 1 en 100, y la amniocentesis, de 1 en 200,33 por lo que es esencial determinar los beneficios adecuadamente para sopesar los riesgos, antes de proceder con la prueba. Alternativamente, algunas parejas eligen someterse a tcnicas de reproduccin asistida con vulos donantes (recurriendo a la fecundacin in vitro) o conesperma donante (inseminacin artificial por donante). Tratamiento Un aspecto fundamental en la teraputica de la fibrosis qustica es el control y tratamiento del dao pulmonar causado por el moco espeso y por las infecciones, con el objeto de mejorar la calidad de vida del paciente. Para el tratamiento de las infecciones crnicas y agudas se administran antibiticos porvas intravenosa, inhalatoria y oral. Tambin se utilizan dispositivos mecnicos y frmacos (en forma de inhaladores) para controlar las secreciones, y de esta manera descongestionar y desobstruir las vas respiratorias. Otros aspectos de la terapia se relacionan con el tratamiento de la diabetes con insulina, de la enfermedad pancretica con reemplazo enzimtico. Adicionalmente, se postula la eficacia de distintos procedimientos, como el trasplante y la terapia gnica, para resolver algunos de los efectos asociados a esta enfermedad. Una dieta sana, elevado ejercicio y tratamientos agresivos con antibiticos est aumentando la esperanza de vida de los enfermos. Antibiticos para tratar la enfermedad pulmonar Los antibiticos se prescriben siempre que exista sospecha de neumona o se constate deterioro en la funcin pulmonar. Habitualmente, se los escoge en funcin

del historial de infecciones que afectaron al paciente previamente. Muchas de las bacterias comunes en la fibrosis qustica son resistentes a gran cantidad de antibiticos y requieren semanas de tratamiento intravenoso con vancomicina, tobramicina, meropenem, ciprofloxacina y piperacilina. La terapia prolongada a menudo requiere hospitalizacin y canalizacin de una va intravenosa permanente, como por ejemplo un catter central insertado percutneamente (PICC). Asimismo, es frecuente la indicacin simultnea de antibiticos administrados por inhalacin, como la tobramicina, la colistina y la gentamicina, por varios meses, con el objeto de mejorar la funcin pulmonar impidiendo la proliferacin bacteriana.34
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Algunos antibiticos orales como la

ciprofloxacina o la azitromicina se utilizan a veces para ayudar a prevenir la infeccin o para controlarla una vez que est en curso.36 En algunos casos pasan aos entre sucesivas hospitalizaciones, mientras que en otros se requiere la internacin cada ao para poder realizar el tratamiento. En tratamientos prolongados, varios de los antibiticos ms comunes (como la tobramicina y la vancomicina) pueden causar prdida de audicin por ototoxicidad oproblemas en los riones. Con el objeto de prevenir tales efectos secundarios, es habitual medir cuantitativamente las concentraciones de estos medicamentos en sangre y, de ser necesario, ajustar la dosificacin. Otros mtodos para tratar la enfermedad pulmonar Son diversas las tcnicas que se implementan con el objeto de fluidificar el esputo y facilitar su expectoracin. En el medio hospitalario se utiliza la fisioterapia; un terapeuta practica una serie de maniobras mediante presiones y percusiones (palmoteo) ejercidas sobre el exterior del pecho (trax) varias veces al da. Los dispositivos mecnicos que actan bajo el mismo principio que aquellas tcnicas bsicas de drenaje postural, incluyen el ventilador de alta frecuencia oscilatoria y los aparatos de ventilacin percusiva intrapulmonar, de los que existen modelos porttiles, adaptables al uso hogareo.37 El ejercicio aerbico es altamente beneficioso para las personas con fibrosis qustica, ya que no slo promueve la descongestin del esputo, sino que mejora la salud cardiovascular y el estado general. Entre las sustancias administradas por inhalacin que ayudan a aligerar las secreciones y facilitan su expulsin, se encuentran la dornasa alfa y la solucin salina hipertnica.38 La dornasa es una desoxirribonucleasa (ADNasa o DNasa) humana recombinante, que descompone el ADN en el esputo, reduciendo as la viscosidad de este ltimo.39 La N-acetilcistena (un derivado del aminocidocistena) tambin acta fluidificando el esputo, pero las investigaciones y la experiencia disponibles han demostrado que los beneficios son poco significativos. Por ltimo, broncodilatadores como el salbutamol y el salmeterol

(ambos

agentes, agonistas2-adrenrgicos)

el bromuro

de

ipratropio (un

Trasplante y terapia gnica Por lo general, se considera procedente el trasplante de pulmn en personas con deterioro progresivo de la funcin pulmonar y creciente intolerancia al ejercicio (fatiga o agotamiento muscular desproporcionados para el ejercicio realizado). Aunque el trasplante de un nico pulmn es viable en otras enfermedades, en los pacientes con FQ ambos deben ser reemplazados ya que, de otro modo, las bacterias alojadas en el rgano remanente podran infectar a aqul que ha sido trasplantado. Asimismo, puede practicarse simultneamente un trasplante de pncreas o de hgado con el propsito de aliviar la enfermedad heptica o la diabetes.46 La opcin del trasplante de pulmn se evala cuando la funcin pulmonar se ve afectada en grado tal que se vea La terapia gnica representa una va promisoria en la lucha contra la enfermedad. Mediante esta tcnica, se procura insertar una copia normal del gen CFTR en las clulas afectadas. Debido a la incapacidad de los retrovirus para alcanzar clulas que no se dividen, se han realizado anlisis clnicos para insertar genes en adenovirus. En la actualidad, estos virus se estn utilizando en ensayos en los que el gen CFTR normal se administra, por un mtodo en aerosol, a las clulas epiteliales que revisten los pulmones (terapia gnica in vivo). Se espera que los adenovirus inserten el gen normal, induciendo una funcin pertinente de los canales de cloro en estas clulas. Algunos estudios han sealado que para prevenir las manifestaciones pulmonares de la fibrosis qustica, slo se requiere la expresin gnica de entre un 5 y un 10% de los valores normales de protena CFTR.48 Un inconveniente de los adenovirus es que no se integran en el ADN de la clula husped. Por lo tanto, finalmente se pierden, originando una expresin del gen transitoria y la necesidad de reintroduccin del vector. Se han propuesto diversos abordajes y se han iniciado numerosos estudios clnicos pero, al ao 2006, persisten mltiples obstculos, que ser preciso superar para que la terapia gnica resulte exitosa.49 Epidemiologa La fibrosis qustica es, entre las personas de ascendencia europea, la ms frecuente de las enfermedades autosmicas recesivas potencialmente fatales. En los Estados Unidos, aproximadamente 30.000 individuos padecen FQ; en su mayora, son diagnosticados a los seis meses de edad. Canad tiene cerca de 3.000 habitantes con esta condicin. Se estima que una de cada 25 personas de ascendencia europea y una de cada 29 personas de ascendencia askenaz son portadores de una mutacin de fibrosis qustica. Aunque es menos comn en estos grupos, aproximadamente uno de cada 46 hispanoamericanos, uno de cada 65 africanos y uno de cada
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antagonista del receptor colinrgico, derivado cuaternario de la atropina) se utilizan para aumentar el tamao de las vas respiratorias ms pequeas, al relajar el msculo liso bronquial. En la medida en que se agrava la condicin pulmonar, puede requerirse soporte respiratorio mecnico. Por las noches, algunos pacientes deben usar mscaras especiales que actan empujando el flujo areo hasta los pulmones. La ventilacin no invasiva mediante mscara nasal y presin positiva (VPAP, por el acrnimo para el ingls variable positive airway pressure), ayuda a prevenir, durante el sueo, cadas significativas en los niveles sanguneos de oxgeno. Tambin puede usarse en el curso de la fisioterapia respiratoria para favorecer la expulsin de esputo.40 Sin embargo, en casos severos, puede ser necesario implementar formas invasivas de asistencia respiratoria con intubacin endotraqueal (esto es, colocacin de un tubo osonda en la trquea). Tratamiento de otros aspectos de la FQ. Los recin nacidos con leo meconial tpicamente requieren ciruga; por lo general, no sucede lo mismo en adultos con sndrome de obstruccin intestinal distal. El tratamiento de la insuficiencia pancretica basado en reemplazo de las enzimas digestivas menguadas permite que los intestinos absorban de manera apropiada nutrientes y vitaminas que, de otro modo, se perderan en la heces. An as, la mayora de los individuos con FQ deben recibir dosis adicionales de vitaminas A, D, E y K a partir de suplementos, y seguir una dieta de alto valor calrico. La diabetes que suele acompaar la FQ se trata con inyecciones de insulina.41 El desarrollo de osteoporosis puede prevenirse con la suplementacin de vitamina D y calcio, y a menudo se trata conbifosfonatos.42 En cuanto al retraso en el crecimiento, se procura contrarrestarlo mediante la insercin de un tubo de alimentacin (gastrostoma) para aumentar as la ingesta de caloras a partir de nutricin adicional; tambin se administran con este fin inyecciones de hormona de crecimiento.43 Las infecciones de los senos paranasales suelen tratarse con un prolongado rgimen de antibiticos. El desarrollo de plipos, as como otros cambios estructurales de tipo patolgico en el interior de los conductos nasales, pueden restringir el flujo areo y complicar el cuadro. Por este motivo, es frecuente la prctica quirrgica en procura de aliviar la obstruccin y limitar el desarrollo de nuevas infecciones. Tambin se administran corticosteroides intranasales, como la fluticasona, para reducir la inflamacin.44 Por otro lado, la infertilidad femenina puede combatirse recurriendo a tcnicas de reproduccin asistida. Aquella que afecta al hombre tambin tiene tratamiento: por ejemplo, mediante la inyeccin intracitoplasmtica de esperma.45

90 asiticos son

portadores

de

al

menos

un

gen

CFTR

anormal.50

La Argentina representa una excepcin en el contexto de Amrica

Latina, con una incidencia de casos mucho mayor a la media de la regin y muy prxima a la registrada en Estados Unidos o Canad, y una prevalencia de portadores sanos en la poblacin general de 1 en 30. La fibrosis qustica se diagnostica tanto en hombres como en mujeres. Por razones que slo en parte se conocen, la esperanza de vida al nacer resulta ser mayor entre los varones afectados que entre las mujeres.53 Aquel indicador tiende a variar principalmente en funcin del alcance y la calidad de la atencin suministrada por los sistemas de salud pblica. En 1959, la supervivencia media en nios con FQ era de 6 meses. Para los nacidos en 2006 en los Estados Unidos, este valor trepara a los 36,8 aos, de acuerdo a los datos compilados por la Fundacin de la Fibrosis Qustica.54 La tasa de esperanza de vida ha evolucionado en forma anloga para buena parte de Occidente, exceptuando los pases menos desarrollados, donde se reportan cifras sensiblemente menores, y en los cuales la mayora de la poblacin afectada no sobrevive ms all de los diez aos de edad. La Fundacin de la Fibrosis Qustica compila, adems, informacin sobre el estilo de vida de los adultos estadounidenses con FQ. En 2004, la fundacin report que el 91% de esta poblacin haba completado la enseanza media, y el 54% haba accedido a alguna forma de educacin universitaria. Los datos en materia de empleo revelaron que el 12,6% de estos adultos estaba imposibilitado para trabajar (quedando fuera de la poblacin econmicamente activa), y el 9,9% estaba desocupado. Por otro lado, la informacin marital seal que un 59% era soltero y un 36% estaba casado o viviendo en pareja. En 2004, 191 mujeres con FQ se encontraban embarazadas en los Estados Unidos.55 Teoras sobre la prevalencia de la FQ Se estima que la mutacin F508 puede tener hasta unos 52.000 aos de antigedad.56 Se han formulado numerosas hiptesis intentando explicar por qu una mutacin letal como sta ha persistido y se ha extendido entre la poblacin humana. Algunas enfermedades autosmicas recesivas comunes como la anemia falciforme han revelado la propiedad de proteger a sus portadores de otras afecciones, concepto conocido como ventaja heterocigota. Con el descubrimiento de que la toxina del clera requiere que sus huspedes sean protenas CFTR normales para poder funcionar apropiadamente, se ha postulado que los portadores de genes CFTR mutantes obtuvieron el beneficio de la resistencia al clera y a otras causas de diarrea.57 Sin embargo, estudios posteriores no han confirmado esta hiptesis.58 de Salmonella
59

ningn estudio in vivo ha confirmado esta hiptesis. En cualquiera de los casos, la baja incidencia de fibrosis qustica fuera de Europa, en sitios donde tanto el clera como la fiebre tifoidea son endmicos, carece de explicacin inmediata.

La presencia de protenas CFTR normales es condicin necesaria para el ingreso

typhi (serotipo de Salmonella enterica, proteobacteria gram 60 lo que sugiere que los portadores negativa del gnero Salmonella) en las clulas,
de genes CFTR mutantes podran ser resistentes a la fiebre tifoidea. Sin embargo,