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Compte Affili
AGENCE
Compte groupe
1re adhsion
Rf. : 212-1-01
Modification
Identification du demandeur
N Affiliation la CNSS
: |__|__|__|__|__|__|__|
Mode de Tl Dclaration
Couverture Mdicale
Si Autres prcisez :
Raison Sociale de lOrganisme Assureur : |__________________________|
N dadhsion ou de la police :
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Date de prise deffet de la couverture:
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Date dexpiration de la couverture:
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Responsable informatique
Nom
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Prnom :
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Prnom :
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N tlphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N tlphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N fax :
N fax :
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E-mail : |________________________________________________|
E-mail :
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Nom
Prnom :
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N tlphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N fax :
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Rfrence de la demande :
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Par :
Je soussign (e)
Par :
Reprsentant (e) lgal de lentreprise demande adhrer au systme de tl dclaration
de la CNSS
Fait le
Cachet &Signature du reprsentant
Cette demande est formule expressment dans le cadre des conditions dutilisation du
systme DAMANCOM
(*) Tous les champs sont obligatoires sauf les numros de GSM.
Tous les champs doivent tre saisis en majuscule sauf les e-Mails.
Indice de rvision : 02
N du Compte e-BDS :