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BOLILLA 1

Periodoncia: ciencia q estudia el conjunto de tejidos y estructuras q rodean al diente, (enca, hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento radicular).

Periodoncio
a) Concepto anatmico: tejido q rodea al diente. b) Concepto funcional: hay dos tipos de Periodoncio:

De proteccin Formado por enca Funcin: revestimiento. De insercin


Formado por hueso, membrana

periodontal y cemento.
Funcin: sostn del diente. Estos tres

elementos derivan de clulas contenidas en el folculo dental. Funcin del Periodoncio Unir al diente con el tejido seo de los maxilares. Mantener la integridad de la superficie de la mucosa masticatoria. Resistir las fuerzas aplicadas al diente.

El periodonto marginal es aquel formado por los cuatro tejidos, a la altura de los cuellos dentarios. El periodonto sufre cambios: Normales: envejecimiento. Patolgicos: relacionados con el medio bucal.

Pronstico: es la prediccin de la duracin, evolucin, conclusin de una enfermedad y posible rta al tto. Puede ser:
Generalizado: de toda la boca.

Individual: diente por diente.

Se basa en el diagnostico, datos complementarios y plan de tto. Puede resultar: Bueno. Desfavorable. Dudoso.

Pronostico general

1. Presencia de enfermedades sistmicas: Hiperparatiroidismo (P

reservado), diabetes no controlada (complica la cicatrizacin), enfermedades cardiovasculares (riesgo en las intervenciones quirrgicas).
2. Edad: lesiones muy avanzadas en pacientes jvenes tienen peor

pronstico, implican una rpida destruccin con deficiente resistencia tisular ante la agresin. 3. Numero y posicin de dientes q quedan en la arcada: el pronstico es favorable si el numero de dientes remanentes es grande haciendo posible el reemplazo con prtesis. 4. Presencia de hbitos: bruxismo, peor pronstico. 5. Factores etiolgicos: locales (bacterias), sistmicos (disminucin de la capacidad de reaccin de los tejidos).
6. Factor de Glikman: mtodo q determina el grado de resistencia tisular

frente al agresor. consiste en determinar si la destruccin sea, est de acuerdo con los factores locales existentes. Si la destruccin es mayor q lo normal, la capacidad reaccional y reparativa es pobre.
7. Altura del hueso: evaluamos la cantidad (cuanto hay y cuanto se perdi),

y sobre todo la calidad, q se determina por el factor seo de Glikman, q puede ser negativo o positivo, segn la movilidad. 8. Apreciacin por el paciente de la dentadura natural. 9. Colaboracin del paciente en la higiene oral. 10.Posibilidades econmicas del paciente y tecnolgicas del odontlogo.

Pronostico individual

1. Soporte seo: grado y tipo de prdida sea, la prdida vertical es ms favorable q la horizontal.

2. Anatoma radicular: mejor pronstico en races separadas y cilndricas por tener mejor agarre q las cnicas. 3. Relacin corona-raz: lo normal es un 1/3 corona y 2/3 raz, si es a la inversa, hay pronostico desfavorable.
4. Inmovilidad: si se da por traumatismo: mejor pronostico; si hay prdida

de soporte seo: pronostico desfavorable.


5. Lesin de Furcacin proximidad de races vecinas: cuando una lesin

llega a las bi o trifurcaciones agrega dos problemas: primero dificulta el acceso quirrgico a fin de hacer el tto seo indicado y en segundo lugar impide el acceso por parte del paciente para su higiene diaria. La proximidad de las races empeora el pronstico y tb dificulta el tto y/o la higiene. 6. Caries y lesiones apicales.

Gingivitis Ulceronecrotizante
Es una afeccin inflamatoria y rpidamente destructiva, que presenta signos y sntomas caractersticos. Clnicamente presenta:

Ulceras en el vrtice de las papilas: sin tratamiento, aumentan de tamao, involucrando toda la enca marginal , la adherida hasta la mucosa alveolar.se dan sobre todo en la zona antero inferior Llegan a formar crteres.

Pseudomembranas blanco-amarillentas, blandas, fcilmente desprendibles con una torunda de algodn, que contienen: - leucocitos - eritrocitos - fibrina - restos tisulares - bacterias. Hemorragia importante

Bolsas poco profundas: porque avanza tan rpido la prdida sea y la prdida de tejidos blandos que no llegan a formarse bolsas profundas.

Dolor Halitosis

Linfoadenitis: submaxilar y cervicales (adenopatas dolorosas)

Fiebre y malestar general: son poco frecuentes.

Los sntomas comienzan de forma brusca, sin tratamiento la forma aguda cede pero los tejidos no curan por completo y las crisis ulcerativas tienden a recurrir instalndose una gingivitis ulceronecrotizante crnica. Puede extenderse tanto lateral como apicalmente, causando la prdida de insercin: periodontitis ulceronecrotizante aguda.

Caractersticas radiogrficas Gran destruccin sea. Imagen en sacabocado.

Diagnostico: fundamentalmente clnico. Se puede hacer DD con: Gingivoestomatitis herptica. Estomatitis estreptoccica o gonoccica. Lesiones gingivales por intoxicacin con metales. Gingivitis descamativa con base inmunitaria. Estomatitis aftosa recidivante. Abscesos periodontales ulcerados. Complicaciones de fracturas radiculares.

Epidemiologia. Los factores predisponentes son: Tabaquismo. Alcoholismo. Stress emocional y fsico. Inmunodepresin, mas en HIV y leucemia.

Se produce en adultos jvenes entre 18 y 30. No tiene predileccin por sexo. Se ha visto en forma epidmica entre soldados de trincheras. No es transmisible. Se ha visto en aumento en pases industrializado. Sobre todo en pacientes con HIV. Son tres los factores de gran importancia epidemiolgica: Mala higiene bucal con gingivitis marginal crnica. Habito de fumar. Sobrecarga emocional.

Etiopatogenia. Infeccin fusoespirilar oportunista.

Las espiroquetas juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad por su capacidad de invasin tisular.

Las lesiones presentan gran numero de: - Espiroquetas. - Prevotella intermedia.

Los niveles de anticuerpos frente a la fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivales entre otros gram + no han sido muy elevados.

Histopatologa. Se describen cuatro zonas de la superficie a la profundidad: 1. Zona bacteriana: similar a la micro flora subgingival de una lesin de periodontitis en el adulto. 2. Zona neutrofila: rica en leucocitos por ser aguda. 3. Zona necrtica: contiene restos tisulares, espiroquetas y bacilos gram -. 4. Zona invasiva: infiltracin de espiroquetas en un tejido conectivo aparentemente normal.

Tratamiento. En primer lugar perxido de hidrogeno al 3% diluido a la mitad por 48hs. 5 o 6 veces al da produce arrastre mecnico por el burbujeo y mata bacterias anaerobias por el oxigeno. Es importante no darlo por ms de 48hs porque produce lengua negra pilosa, descamacin, y descalcificacin de dientes.

En segundo lugar, es importante la higiene oral RAR; a los 30 o 45 das se har la gingivoplastia. En tercer lugar no ingerir alcohol ni fumar. Por ltimo, si hay compromiso general se suministra penicilina (1mUI cada 8 hs), Metronidazol o eritromicina.

BOLILLA 2

Enca

Es la parte de la mucosa masticatoria que recubre a las apfisis alveolares y rodea la porcin cervical de los dientes. La mucosa alveolar por otro lado, es aquella q cubre el restante tejido seo alveolar. Ambas partes estn separadas por la lnea mucogingival.

Mucosa bucal

Mucosa masticatoria Mucosa especializada Mucosa de revestimiento

FG: enca libre. AG: enca adherida. MGJ: limite muco gingival. Margen gingival libre.

Surco marginal: Separa la enca libre de la insertada.

Enca libre: va desde el margen gingival libre al surco gingival. Se divide en tres partes: Vertiente marginal: est delimitada de la enca insertada pero no siempre por el surco marginal. Se extiende hasta el borde libre de la enca marginal.

Pared del surco gingival: en condiciones ideales no debera existir, pero normalmente, tiene entre 0.5 y 2mm. Zona de contacto dentogingival.

Conforma la pared externa de una cavidad virtual: el surco gingival bolsa periodontal Tiene una porcin interdentaria que se llama papila y se encuentra ocupando todo el espacio interdentario en condiciones normales. Es Lisa.

Papila interdentaria: tiene distintas formas y dependen de la relacin de contacto.


En dientes

anteriores la forma es piramidal, mientras que en posteriores se describe como dos papilas, una lingual/palatina y una vestibular, unidas por una depresin llamada col (silla de montar).

Enca adherida o insertada: es fija, ms clara. La superficie es punteada o graneada (cascara de naranja) debido a las caractersticas de las papilas conjuntivas delomorfas. Para ver hay q secar. Ancho de la enca insertada: prueba de tensin de labios Por V en sector anterior y zona de molares es mayor y es menor en zona de premolares. Por L es mayor en sector de molares y menor en sector anterior.

Por P no hay enca insertada, la enca libre se contina con la mucosa palatina.

Arquitectura gingival biotipo gingival (ambas situaciones de salud) GRUESO FINO

margen gingival grueso y poco festoneado Hueso ancho Contornos radiculares aplanados Surcos gingivales ms profundos Espacio biolgico* mayor (mas de dos mm)

Margen gingival fino y festoneado. Papilas interdentales altas Hueso fino y festoneado Races convexas y prominentes Surcos gingivales menos profundos Espacio biolgico menor (menos de dos mm)

*Espacio biolgico: Espacio biolgico que comprende: (0.97mm) +

Adherencia epitelial

Insercin conectiva (1.07mm) = 2 mm aprox.

Histologa de la enca: 1. a. Epitelio Externo

i. ii.
1.

Escamoso (plano). Estratificado

Capa basal (la ms cercana al tejido conjuntivo) Incluye clulas con actividad mittica, que luego migran hacia la superficie. La renovacin epitelial de la capa basal a la cornea demora aproximadamente 30 das. Es vlido decir que cada capase se va renovando semanalmente. 2. 3. 4.

Capa de clulas espinosas Capa de clulas granulosas Capa de clulas queratinizadas o estrato corneo: Ortoqueratinizada: la clula descamada no tienen ncleo. Paraqueratinizada: la clula descamada tiene ncleo. iii. Queratinizado (orto o para).

b.

Interno o sulcular i. ii.


iii.

Escamoso (plano). Estratificado.

Queratinizado (orto o para)> no es tan marcada la queratinizacin, no por que no tenga la informacin gentica para hacerlo, sino por la irritacin producida por las bacterias. Unin: solo cuenta con un estrato basal. Es un manguito de aproximadamente 2 mm de alto, formado por un solo estrato celular (basal) que rodea a toda la pieza dentaria. La unin entre clulas epiteliales est dada por HEMIdesmosomas (el desmosoma est formado por filamentos y molculas de adhesin).
c. ADHERENCIA EPITELIAL DISTINTO DE EPITELIO DE UNION!

Presenta clulas especializadas: meloncitos: personas con tez oscura suelen manifestar manchas pardas conocidas con el nombre de melanoplaquias: NO SON PATOLOGICAS!
2. Tejido conjuntivo: La relacin normal entre el epitelio y el

conectivo determina interdigitaciones, las papilas conectivas se meten dentro del epitelio y el epitelio se introduce a su vez, dentro del conjuntivo, dando lugar a lo que se conoce como RED DE CLAVIJAS. Esto solo es valido para el epitelio externo e interno en condiciones de salud! Si tambin pasa en epitelio de unin estamos entrando en patologa. Composicin:

A) 5% fibroblastos. 1. 65% fibroblastos> formadores de fibras colgenos y de la matriz del tejido conjuntivo. 2. Mastocitos. 3. Macrfagos. 4. Clulas inflamatorias. B) 60% fibras colgenas (colgeno tipo 1, 3, 7). 1.Colgenas. 2. Reticulares. 3. Oxitalmicas: ms que nada en fibras de la membrana periodontal. 4. Elsticas Disposicin de las fibras gingivales: Dentogingivales. Dentosupraperiostales. Circulares. Transeptales: de un diente a otro (de cemento a cemento). C) 40% vasos y nervios D) Matriz: es el medio donde se encuentran inmersas las clulas y las fibras del tejido conjuntivo. Sus componentes principales son proteoglicanos y glicoprotenas.

ENCIA NORMAL Color Textura Rosa coral. Lisa para la enca libre y opaca/granulada para la enca insertada. Cncavo regular. Afilado, en filo de cuchillo. Ocupa todo el espacio interdentario. Firme y resiliente. Integridad epitelial completa, sin sangrado. Sin presencia a la presin. En el LAC o a 1mm. Cantidad correspondiente a varios mm o los suficientes para disipar tensiones.

ENCIA PATOLOGICA Rojo subido o demasiado palido. Lisa y brillante.

Contorno Margen Papila Consistencia Epitelio

Cncavo irregular con grietas. Engrosado. Agrandadas, retradas, ausentes o invertidas. Blanda, depresible y despegada. Integridad epitelial a distintas alturas de la raz o cubriendo la corona del diente. Espontaneo o a la presin. Sobre la raz. Smuy angosta o ausente.

Exudado Insercin epitelial Enca insertada

Objetivos del plan de tto. Fases. Planes y secuencias.

Plan de tratamiento El plan de tratamiento es la gua para atender el caso, e incluye todos los procedimientos requeridos para establecer y conservar la salud bucal, incluidas las siguientes decisiones: Dientes por conservar o extraer.

Tto de bolsas, por tcnicas quirrgicas o no quirrgicas, y las tcnicas aplicables. Necesidad de correccin oclusiva, antes del tto de las bolsas, durante o desp de l. Institucin del tto por implante. Necesidad de restauraciones temporales. Restauraciones definitivas necesarias desp del tto y eleccin de dientes pilares en caso de prtesis fija. Necesidad de consulta ortodontica. Endodoncia. Consideraciones cosmticas del tto periodontal. Secuencia del tto.

Fases: 1. Fase sistmica: recoleccin de datos, pre medicacin o no e interconsultas. 2. Fase higinica o terapia causal: tcnica de cepillado, raspaje, alisado y pulido. Tb conocido como terapia bsica. 3. Fase correctiva: si al controlar, los resultados no son los esperados luego de un mes, se realizan las correcciones y restauraciones necesarias (endodoncia. Operatoria, etc.). 4. Fase de mantenimiento a. Gingivitis: cada 6 meses. b. Periodontitis: cada 3 meses.

Plan teraputico total La finalidad es el tto total, esto es, coordinar todos los procedimientos de la terapia para lograr una denticin q funcione bien en un medio periodontal sano. Se basa en el diagnostico, la actividad patolgica y otros elementos. Debe incluir una decisin razonable acerca de las posibilidades teraputicas posibles y deseables y de las tcnicas utilizadas para alcanzar tales objetivos. La finalidad primaria es eliminar la inflamacin gingival y corregir las afecciones q la causan o conservan, o ambas cosas. Extraccin o conservacin de un diente: debe basarse en establecer y conservar la salud del Periodoncio en toda la boca, no en realizar esfuerzos espectaculares para fijar dientes flojos.

El estado periodontal de los dientes q se conservan es mas importante q su cantidad. Un diente se extrae cuando: Tiene tanta movilidad q la funcin genera dolor. Puede causar abscesos agudos durante el tto. No tiene utilidad en el plan de tto general. Los dientes se conservan cuando el pronstico es favorable o excelente. Gingivoestomatitis herptica

Etiologa: virus herpes simple (ADN). Puede ser sintomtico o asintomtico. Es la forma mas frecuente de primoinfeccion herptica, que aparece en nios de 2 a 4 aos, con poca frecuencia en adultos jvenes. Muy rara en nios menores a 6 meses y en adultos mayores de 40 aos.

Sntomas prodrmicos: Fiebre alta. Irritabilidad. Artralgias. Cefaleas. Edema farngeo. Malestar general. Adenopatas regionales.

Caractersticas clnicas Eritema. Vesculas (q se rompen y dejan ulceras). Ulceras.

A los 3 o 5 das aparece gingivitis con hemorragia, a los 3 das aparecen ramillete de vesculas en labios, lengua, mucosa yugal, paladar y faringe. Estas se rompen fcilmente dejando ulceras dolorosas. El liquido de las vesculas contienen gran cantidad de virus q pueden infectar otras zonas.

Duracin: de 7 a 10 das sin dejar cicatriz.

Tto: paliativo. No se da ATB por ser un virus, solo en sobreinfeccin por estrepto o estafilo: impetiginizacion. Paracetamol para bajar la fiebre. Dar mucho liquido para evitar la deshidratacin, para aliviar el dolor se puede dar helado (frio acta como anestsico) y no da pur caliente ni banana por ser acido. Podemos utilizar anestsico de superficie, como lidocana; cuidado con los nios porque pueden morderse cuando comen, se recomienda usarlos antes de que se vayan a dormir. Cortar las uas a los nios, xq, reinfectan otras zonas. Todas estas son medidas higinico dietticas. Esta enfermedad crea una inmunidad relativa: porque en un momento dado, por distintas causas se producen bajas de defensa; esos virus aparecen de nuevo, pero no de una forma tan importante como en la Primoinfeccin.

BOLILLA 3

Membrana periodontal
No es correcto llamarlo ligamento periodontal, ya que adems de fibras tambin tiene clulas, vasos, nervios, etc. Es un tejido blando altamente vascularizado y celular que rodea a las races de los dientes y conecta el cemento radicular con la pared del alveolo. Tiene forma de reloj de arena. Es la responsable de que el diente no est anquilosado al hueso permite movilidad fisiolgica que amortigua fuerzas de la masticacin a diferencia de un implante. Se forma una vez que el diente entra en oclusin.

Dientes unirradiculares:
Crestoalveolares: van del diente al hueso en direccin apical. limitan

extrusin.

Horizontales: nacen del cemento y se dirigen al hueso. Son poco

desarrolladas. Limitan rotacin.

Oblicuas: recorren un trayecto oblicuo en direccin cervical, del cemento al

hueso alveolar. Es el grupo ms desarrollado. Limitan intrusin.

Apicales: van desde la superficie apical de la raz en direccin el fondo del

alveolo. Interviene en los movimientos de lateralidad y extrusin y amortigua los movimientos de intrusin.

Dientes multirradiculares: Adems de las nombradas tenemos Fibras interradiculares: en dientes con ms de una raz. Evitan movimientos de lateralidad y rotacin. Componentes principales: 1. Fibras: colgenas en su mayora, Oxitalmicas, reticulares y elsticas. 2. Clulas: a. Fibroblastos. b. Osteoblastos. c. Condroblastos. d. Cementoblastos. e. Clulas epiteliales *residuos de la vaina de Hertwing o clulas epiteliales de Malassez. f. Osteoclastos. g. Clulas mesenquimaticos. 3. Vasos. 4. Nervios: la zona ms rica en terminaciones nerviosas es la zona apical. 5. Sustancia fundamental:
a. Amorfa: glicoprotenas y mucopolisacaridos de carcter

predominantemente acido (Hialurnico y condroitinsulfato).

b. Fibrosa: fibras colgenas reticulares, Oxitalmicas y pocas elsticas. 6. Liquido tisular: contiene sustancias nutritivas. Funcin: Mecnica. o De sostn.
o

Hidrodinmica: cuando la pieza entra ante una carga oclusal no daa al paquete vasculo-nervioso porque hace un movimiento de intrusin lento, esto se debe a que el liquido intersticial entra por las foraminas del hueso al espacio medular y cuando cesa la fuerza ocurre el fenmeno inverso. Es un mecanismo de amortiguacin.

Gentica: forma hueso y cemento. Nutritiva.

Sensorial: tiene propioceptores *rgano tctil por excelencia*.

Bolsa Periodontal
Se define como el surco gingival profundizado de manera patolgica. Clasificacin La profundizacin del surco gingival puede ocurrir por el desplazamiento del margen gingival en sentido coronario, el desplazamiento apical de la insercin gingival o una combinacin de dos mecanismos. Es posible clasificar a las bolsas de la siguiente manera:

Bolsa gingival (bolsa falsa): se forma por el agrandamiento gingival sin destruccin de los tejidos periodontales subyacentes. El surco se profundiza por el mayor volumen de la enca.

Bolsa periodontal: se produce por destruccin de los tejidos periodontales de soporte.

supracrestales o supra alveolares: el fondo de la bolsa es coronal al hueso alveolar subyacente.

Supra seas:

Intraoseas: infra seas, subcrestales o intraalveolares: el fondo de la bolsa es apical al nivel del hueso alveolar contiguo. La pared lateral de la bolsa se localiza entre la superficie dentaria y el hueso alveolar.

Las bolsas adems pueden clasificarse segn la cantidad de caras q abarca y adems puede clasificarse segn las profundidades .las bolsas tb pueden ser espirales, es decir que, se originan en una superficie dentaria y rodean al diente para incluir una o ms superficies.

Caracter sticas clnicas

Patogenia

Es el conjunto de mecanismos biolgicos, fsicos y/o qumicos que llevan a la produccin de una enfermedad. La lesin inicial del desarrollo de la periodontitis es la inflamacin de la enca como reaccin a la agresin bacteriana. La formacin de la bolsa comienza como un cambio inflamatorio en la pared del TC del surco gingival. El exudado inflamatorio celular y lquido provoca la degeneracin del TC vecino, incluidas las fibras gingivales. Apenas apical al epitelio de unin aparece una regin de fibras colgenas destruidas ocupada por edema y clulas inflamatorias. Al parecer, son dos los mecanismos vinculados con la prdida de sustancia colgena: a) las colagenasas y otras enzimas secretadas por diversas clulas de los tejidos sanos e inflamados (fibroblastos, leucocitos polimorfo nucleares y macrfagos) se tornan extracelulares y destruyen la sustancia colgena; estas enzimas q degradan el colgeno y otras macromolculas de la matriz dentro de pptidos pequeos se denominan metaloproteinasas de la matriz; b) los fibroblastos fagocitan las fibras colgenas mediante la extensin de prolongaciones citoplasmticas hacia la interfaz ligamento-cemento y degradan las fibras colgenas insertadas y las fibrillas de la matriz de cemento. Como consecuencia de la perdida de colgeno, las clulas apicales del epitelio de unin proliferan a lo largo de la raz y emiten proyecciones digitiformes de dos o tres clulas de espesor. La porcin coronal del epitelio de unin se desprende de la raz a medida q la porcin apical migra. Como resultado de la inflamacin, cifras crecientes de PMN invaden el extremo coronal del epitelio de unin. Los PMN no estn unidos entre s o con las clulas epiteliales por desmosomas. Cuando el volumen relativo de PMN alcanza casi 60% o ms del epitelio de unin, el tejido pierde cohesin y se desprende de la superficie dentaria. En consecuencia, el fondo de surco migra hacia apical y el epitelio del surco bucal ocupa una porcin cada vez mayor del revestimiento del surco (bolsa). La transformacin del surco gingival en una bolsa periodontal crea una zona donde es imposible eliminar la placa y se establece el siguiente mecanismo de retroalimentacin: Placa inflamacin gingival formacin de la bolsa mas formacin de placa. La sucesi0on ecolgica de la biopelicula con transicin de un ambiente aerobio inicial, caracterizado por bacterias gram + aerobias, a otro escaso en O2 con predominio gram-.

Contenido de la bolsa. Mo y sus productos. Fluido gingival. Restos celulares. Protenas salivales.

Clulas epiteliales descamadas. Leucocitos. La placa subgingival presenta distintas zonas en relacin a los tejidos blandos. Placa libre o no adherida. Placa adherida al diente. Placa adherida a los tejidos blandos

Bacterias: PG. PI. AA.

Periodontopatas Gingivitis: perdida de insercin de hasta 1mm Periodontitis leve: hasta 3mm Periodontitis moderada: 3 a 5mm
Periodontitis grave: 6 o ms mm.

Situaciones compatibles con salud 2 mm 0 mm


2 mm 1 mm

Nivel de insercin: 0 Profundidad de sondaje: 0 Bolsas Falsas Gingivitis

N.Insercin:0 P. Sondaje: 2 mm

5mm 1 mm

Niveldeinsercin: 0mm Profundidad de sondaje: 4 4 mm mm Bolsas Verdaderas Peridontitis

Nivel de insercin: 1 mm Profundidad de sondaje: 5 mm

3mm

Nivel de insercin: 3mm Profundidad de sondaje: 1mm


3mm

Nivel de insercin: 3m Profundidad de sondaje 3mm Nivel de insercin: 3mm Profundidad de sondaje: 5mm

1 mm 3mm 5 mm

Criterio para tratar la bolsa:

1. Accesibilidad a la bolsa: posibilidad tcnica de llegaron el instrumento al clculo. Si hay accesibilidad a la bolsa: se hace raspaje y alisado. Si no hay accesibilidad a la bolsa: gingivectoma y colgajo.

2. Tipo de tejido de la bolsa y ancho de la enca: Si es blando e inflamado: raspaje y alisado. Si es duro y fibroso: colgajo y gingivectoma. Si esta aumentado el ancho de la enca: gingivectoma. Si esta disminuido el ancho de la enca: colgajo.

3. Tipo de bolsa:

Supraosea: colgajo+ gingivectoma+ raspaje. Infraosea: colgajo+ ciruga sea.

Raspaje y curetaje: Bolsas supraoseas. Bolsas de poca profundidad. Bolsas de pared blanda e inflamada Bolsas de buena accesibilidad

No se pueden corregir los defectos seos Gingivectoma: Bolsas supra seas, sin importar la profundidad, la accesibilidad y el tipo de pared Con enca insertada suficiente

No se pueden corregir los defectos seos.

Colgajos: Bolsas supra seas. Bolsas infra seas.

Con pared de bolsa dura o fibrosa, con suficiente enca insertada, aceptable accesibilidad y no importa la profundidad de la bolsa. Tiene mejor postoperatorio que la gingivectoma.

Tratamiento de bolsas supra seas: Con enca insertada adecuada: o Sin deformacin sea: raspaje y alisado radicular o gingivectoma. o Con deformacin sea: colgajo mucoperistico desplazado apicalmente con osteoplastia. Con enca insertada inadecuada: o Sin deformacin sea: colgajo mucoperistico desplazado apicalmente o a extensin gingival con injerto libre de enca. o Con deformacin sea: colgajo mucoperistico desplazado apicalmente y osteoplastia.

Tratamiento de bolsas infra seas: Colgajo mucoperistico con ciruga sea para regeneracin sea o eliminacin de hueso; puede combinarse con procedimientos mucogingivales cuando no hay suficiente enca insertada.

Diagnostico diferencial con: pulis. Granuloma.

Mtodos para tratar la bolsa 1. Por reinsercin de su pared blanda al diente (evitando la perdida de insercin). Por regeneracin tisular guiada. Por raspaje y alisado.

2. Por eliminacin de la pared externa de la bolsa Por raspaje (retraccin de la pared). Por gingivectoma (eliminacin quirrgica). Por colgajos (desplazamiento apical).

3. Por eliminacin de la pared dura Por radectomia o extraccin dentaria. Cuando los otros mtodos son imposibles.

Hiperplasia medicamentosa.
Etiologa: por distintas drogas como Difenilhidantoina: anticonvulsivante q produce hiperplasia en el 40% de los pacientes tratados con ella. Nifedipina: bloqueantes de los canales de Ca. Producen hiperplasia en el 40% de los pacientes.

Ciclosporina A: inmunosupresor. Produce hiperplasia en el 60% de los pacientes.

Estas drogas aumentan la actividad del fibroblasto y se produce un aumento de la produccin de las fibras colgenas, lo que hace q las encas se vuelvan ms abultadas y gruesas.

Clnica Se produce en enca marginal de zonas dentadas, especialmente en Incisivos Inferiores. La enca se ve rosa plido, permanece elstica, no hay perdida de insercin a menos q se acumule placa bacteriana y lleve a una enfermedad periodontal secundaria. Hay lesiones progresivas mientras dure la administracin del frmaco pero no tiene relacin con la dosis.

Diagnostico: clnico e histopatolgico.

DD: con otros fenmenos hiperplsicos: inflamatorios, hereditarios, hormonales, neoplasicos, idiopticos.

Tto: se debe hacer: gingivectomia, mantenimiento (correcta higiene).

BOLILLA 4

Hueso alveolar
La apfisis alveolar se define como la parte de los maxilares superior e inferior que forma y sostiene los alveolos. 1. Cortical interna a. Sinnimo anatmico: pared alveolar lamina cribiforme. b. Sinnimo radiolgico: lamina dura 2. Hueso esponjoso o trabecular. 3. Cortical externa.

Hay que diferencial la cortical del alveolo de la cortical de la cresta o tabique interdentario. Hay distintas patolgicas que afectan a cada una. Podemos encontrar defectos en el hueso visibles en caras libres de las piezas dentarias como la discinesia y la fenestracion, que no se ven radiogrficamente por la superposicin de planos sino que son hallazgos quirrgicos o se ven por retracciones gingivales marcadas. Clulas del hueso alveolar: Osteoblastos. Osteocitos. Osteoclastos. IRRIGACION DEL PERIODONCIO: Una rama entra por el foramen apical y antes da colaterales que se meten por los tabiques

(ramos intraseptales) y otros vasos de la membrana periodontal.

Raspaje, alisado y pulido


Estudios epidemiolgicos transversales indican que aproximadamente el 10 15 por ciento de la poblacin adulta sufre PA, mientras que el 80 porciento tienen periodontitis moderada y el 10 por ciento de la poblacin es periodontalmente sano. La instrumentacin biomecnica busca eliminar el Clculo, placa, cemento infectado, con el propsito de erradicar infecciones y producir la cicatrizacin de los tejidos periodontales. El objetivo del tratamiento periodontal tiene dos aspectos, uno inmediato y otro ideal que es promover la salud a travs de la regeneracin de la forma funcin esttica y confort perdidos Adems en estos momentos y a travs de los conocimientos de biolgica molecular del proceso inflamatorio se debe incluir el bloqueo de los mecanismos patognicos de la enfermedad a travs de la indicacin de AINES, anticolagenasas (derivadas de las tetraciclinas) y anti reabsorcin sea como los difosfonatos/ alendronatos ( en investigacin) cuando el cuadro clnico as lo refiera.

Porque instrumentar??? Porque es la nica forma que permite la eliminacin de cemento y dentina infectada que produce la enfermedad periodontal, Y de esta manera resolver la inflamacin y favorecer la cicatrizacin de los tejidos periodontales

Raspaje, Alisado y Pulido

Instrumentacin biomecnica sobre superficie radicular, para eliminar calculo, cemento infectado y dentina infectada.

Cuando la bolsa excede los 5mm es muy difcil acceder, por lo que los mtodos clnicos fallan, a pesar del alto porcentaje de clculo residual: como se compatibiliza esto con un porcentaje mucho mayor de xito clnico?

El concepto de masa crtica de clculo no niega la importancia de remover todo lo que se pueda de calculo subgingival como sea posible. De all la importancia que cobra el trmino de masa crtica del clculo, que es la cantidad suficiente para que los tejidos curen pero que puedan transformarse en fuente de repoblacin. El clculo que puede quedar es el llamado clculo residual Con el raspaje solo queda gran cantidad de toxinas, con raspaje y alisado la remocin es casi total. Para ver el clculo residual se necesita de lupas especializadas, pudiendo este estar presente tanto en salud como en enfermedad La superficie rugosa del clculo no es inflamatorio per se, pero es una superficie que favorece la implantacin microbiana. La adherencia del epitelio al calculo subgingival puede ocurrir despus de su desinfeccin con clorexidina

Objetivo
o Inmediatoprevenir o Ideal regeneracin de la forma y funcin

Tratamiento oEliminar factores etiolgicos Raspaje y alisado Acompaado de ciruga Sin ciruga

ATB locales y sistmicos o Bloqueo de los mecanismo patognicos AINEs Anticolagenasas.

DIAGNOSTICO

Terapia bsica evaluacin:

Hemorragia, menos tiempo. No hemorragia, ms tiempo, complementos: re raspaje, antimicrobianos. requiere ciruga,

Objetivos: Devolver la salud a los tejidos periodontales. Eliminar factores inflamatorios (placa, clculo, cemento contaminado). Facilitar la higiene oral y preparar los tejidos para la ciruga.

Raspaje Instrumentacin de la superficie radicular para eliminar los depsitos calcificados para que el epitelio se vuelva a insertar sobre el diente. Consiste en remover todos los depsitos para crear superficies biolgicamente limpias y clnicamente sanas. Lo hacemos para darle salud a los tejidos gingivales inflamados y reducir la profundidad de bolsa.

Indicaciones: como prevencin y tto de la enfermedad periodontal.

Hay dos tipos: Raspaje subgingival: remocin del clculo situado por debajo del margen gingival libre (color negro por la hemoglobina). Raspaje supragingival: remocin del clculo situado por encima del margen gingival libre (color amarillento por pigmentos exgenos).

Alisado Alisar y eliminar el cemento reblandecido e infectado y el clculo residual dejar una superficie biolgicamente apta para la reepitelizacion, libre de toxinas.

El raspaje y alisado siempre se realizan juntos. Y se realizan desde el fondo de la bolsa hacia la porcin coronaria.

Pulido Proceso por el cual creamos una superficie dura, lisa, glaseada, con mnimo potencial de retencin. Se hace para eliminar las rayas producidas por el instrumental.

Clculos residuales: masa crtica de clculo cantidad suficiente como para q lo tejidos curen pero q puedan repoblarse. La superficie rugosa del clculo no induce inflamacin por s misma, pero ofrece un sitio ideal para el acumulo de placa. La adherencia del epitelio al clculo ocurre desp de su desinfeccin con CHX. Factores que limitan el raspado Anatoma radicular

Profundidad de la bolsa si hay ms de 5mm siempre queda calculo residual

Estadio inflamatorio Posicin del diente Zona a tratar Grado de apertura bucal Tiempo dedicado Habilidad del operador INSTRUMENTAL

Trabajan por: Traccin o Ua Morse.

o Lima. o Azadn. o Curetas. Impulsin o Cincel (para grandes clculos por proximal y lingual de dientes antero inferiores).

Tambin hay instrumental de ultrasonido: cavitron estalla el agua y cavita. Trabaja por golpeteo. Y el sistema EVA pieza de mano para los espacios interproximales, trabaja con vibraciones mecnicas.

Raspaje supragingival. o Uas Morse. o Azadn. o Lima. o Cureta. o Cincel. o Hoces (forma triangular, con 2 filos. Sirve para quitar clculo muy calcificado). o Instrumental de ultrasonido. o Instrumental EVA. Raspaje subgingival. o Curetas. Alisado. o Curetas. Pulido. o Gomas abrasivas. o Brochita de cerda con pastas abrasivas o piedra pmez.

SONDAS Navers n2: parte activa curva: para furcaciones. Michigan (1-2-3-5-7-8-9).

Markis (3 en 3) 3-6-9-12 no muy precisa.

Williams (muy gruesa).

Debe ir paralela al eje mayor del diente, de a saltitos para medir y en clculos hay un resalte.

CURETAS

Tipos

Universales (tienen 2 lados de corte, sirven para trabajar todas las caras del diente) o De Columbia (angulo de corte de 90, 2 bordes de corte) o Mc Call (en forma de Hoz) Semicircular Recta

De Gracey (cada cara del diente necesita un n determinado de Cureta, Angulo de corte de 70) o Su diseo permite mejor adaptacin a las superficie radicular o La hoja se curva en dos planos o Angulo de corte en 70 o Solo un borde cortante o Son especificas para zonas determinadas del arco dependiendo de su angulacin: 1-2: dientes anteriores. 3-4 dientes anteriores. 5-6 dientes anteriores y premolares.

7-8 y 9-10: caras libres de dientes anteriores. 11-12: mesial de premolares y molares. 13-14: distal de premolares y molares. 15 y 16: mejor para el sector posterior: mesial posterior, mejor adaptacin en zona molar, mas confort para el paciente.

o Nosotros utilizamos: Anterior: 7 y 8 Media Mesial de PM y M: 11 y 12 Posterior Distal de PM y M: 13 y 14

Tipos

Curetas de vstago extendido Curetas de hoja miniatura Curetas de vstago rgido de dim de terminado Curetas after five: vstago ms largo. Entra mas en una bolsa profunda, extremo activo dem Grace comn Curetas mini five: vstago ms largo y extremo activo menor o Rigidez: potencia de raspado Flexible Rgida Extra rgida: el cuello de la Cureta es ms ancho.

Material: las Curetas pueden ser de titanio o tefln. Tb encontramos con puntas de oro (Hu Fredy).

Antes de usar las Curetas se debe hacer un aislamiento relativo con gasa o rollos de algodn, para favorecer la visibilidad, iluminacin y separacin de los tejidos.

La hoja de la Cureta se divide en 3/3 Inferior: activo. Medio: se coloca dentro de la bolsa con una angulacin de 0. Superior. El lado activo cortante de la hoja de la Cureta es el lado ms apical y ms cncavo, la curvatura externa ms grande es el borde cortante correcto. Se usa la punta y el 1/3 adyacente para no daar la enca.

AFILADO Las Curetas deben estar bien afiladas porque: Aumentan la sensibilidad tctil. Permiten trabajar precisin y eficacia. con mayor

Si est mal afilada, no corta, brue, ejerce mayor presin y lastima ms. El filo se mantiene mejor en ambiente seco. El afilado va en relacin directa con la calidad y el tiempo de trabajo. Se debe tratar de conservar filo y forma. Para afilar:

1. Observar el borde del instrumental con luz reflejada. 2. Usar una piedra de grano fino Arkansas natural. Se pasa el borde activo de la Cureta (en forma de pual) sobre la piedra, de forma q la piedra y la Cureta formen un ngulo de 70 (sino estamos creando un nuevo bisel en el borde cortante). El brazo se apoya en el tronco, la piedra es la q se mueve, no la Cureta.

CURETAJE Tratamiento realizado sobre la pared blanda de la bolsa con el fin de eliminar tejido de granulacin y el epitelio que tapiza esa pared; as como el epitelio de unin. Al hacer el curetaje debemos considerar tres factores:
1. Toma del instrumento: la toma se

hace en forma de modificada (ms estable).

lapicera

Dedo mayor: cuello o tallo: da sensibilidad tctil, adaptacin precisa y presin controlada. Dedo ndice: hacia atrs, debe estar retrado. Dedo pulgar: se coloca por el lado opuesto, equidistante de los dos. As logramos tripoidismo: los tres puntos de apoyo permiten: Mayor control del instrumento, contrarresta la tendencia del instrumento a girar de modo incontrolable y da estabilidad. Guiarlo.

2. Apoyo digital: colocamos el dedo anular en el diente vecino, lo ms

cerca posible de la zona a tratar. Con esto logramos: Un punto de fulcrum: estable, alrededor del cual pueda hacerse una fuerza de palanca, con movimiento de mueca y antebrazo (no nos fatigamos tanto).

Una optima articulacin de la hoja. Mayor efectividad de la Cureta, el cuello de la misma paralela al eje mayor del diente.

3. Ubicacin de la hoja: se inserta la hoja suavemente en surco, con una

angulacin de 0, hasta llegar al fondo de la bolsa. La parte cncava de la hoja debe abrazar al diente, y la punta mirar hacia el punto de contacto. Es importante mantener la hoja en contacto con el diente durante todo el procedimiento, para no traumatizar los tejidos blandos. Luego hacemos un movimiento de envoltura, q consiste en poner la hoja entre 45 y 90 (ngulo de trabajo), lo ideal es de 70, no menor a 45, xq solo brue el clculo y no lo retira. No mayor a 90, xq la hoja se clava en el cemento. El cuello de la hoja debe ser paralela al eje mayor del diente. Luego hacemos movimientos explorativos (leves e intermitentes), para detectar clculos e irregularidades, desde la base de la bolsa al margen. Puede hacerse tb con un explorador 17. Luego, movimiento de raspaje, cortos, potentes, de traccin (vertical u horizontal en caso de Furcacin) hasta eliminar el clculo; tras cada movimiento se limpia con gasa. Luego, movimientos de alisado, largos, moderados o leves, de barrido desde el fondo de la bolsa. Conviene anestesiar antes de raspar el clculo sub gingival.

TECNICA DE RASPAJE Y ALISADO

1. La Cureta se sostiene con una toma de lapicera modificada. 2. Se establece un apoyo digital estable.
3. Se selecciona la parte activa correcta.

4. La hoja se adapta suavemente al diente. 5. Se inserta la hoja suavemente hacia el epitelio de unin. Elimina focos infecciosos. 6. Se establece una angulacin trabajo de ms de 45 y/o 90 (70). 7. Se ejerce una leve presin lateral contra la superficie dentaria. de

8. Se realizan algunos movimientos explorativos hasta encontrar trtaro o irregularidades. 9. Si se encuentra trtaro: se elimina con movimientos de raspaje, cortos, controlados, superpuestos hasta haberlo eliminado. 10. Se siguen haciendo movimientos de alisado con presin lateral leve en una serie de movimientos largos y superpuestos.

Posicin de trabajo Toma de lapicera modificada e identificacin del borde cortante Apoyos intraorales (sobre el diente vecino a reparar, apoyo con el anular o el meique)
Apoyos extraorales (sobre la mejilla) El brazo de palanca es mayor que los

intraorales (mayor fuerza)

Colocacin de gasa por vestibular y lingual (sirven para parar hemorragias y

para refractar la luz y aumentar el campo visual).

TECNICA CLINICA

1. Terapia bsica. 2. Deteccin del clculo (con sonda: el dedo medio percibe la vibracin). 3. Eliminacin del clculo: raspaje supra y sub gingival. 4. Alisado radicular. 5. Pulido dentario.

CICATRIZACION DEL SURCO

Perdida de la cohesin epitelial. Perdida epitelial del epitelio de unin. Prdida parcial del epitelio de la bolsa.

A las 2hs. Proliferacin de PMN. VD. Edema, necrobiosis.

Clulas epiteliales muestran poca actividad mittica.

A las 24-.48 hs. Extensa movilizacin de clulas epiteliales.

A los 3 das. Todo el surco se cubre de epitelio.

A los 4-5 das. Nueva adherencia epitelial en la parte profunda del surco y nuevo epitelio de unin (sellado epitelial).

A la semana o 2 semanas. Cicatrizacin completa.

Luego del raspaje y alisado se produce sensibilidad y hemorragia. Se medica al paciente con Sensodyne (con fluoruro de estroncio o nitrato de potasio), se aplica con el dedo en dichas zonas, se lo deja unos minutos y luego se cepilla normalmente. Para la sensibilidad tb se puede dar preparados de flor fosfato tpico

Fin del instrumental: Eliminar el calculo Cureteado gingival Retirar tejidos daados Alisar

Dnde se trabaja? Trabajamos en cemento, es por esto que las bolsas falsas son ms difciles de raspar que las NUNCA INVADIR EL ESPACIO BIOLGICO!!!!!! verdaderas!

Zonas de Ratcliff

Zona 1 esmalte Zona 2 limite amelo-cementario Zona 3 epitelio de unin Zona 4 zona del ligamento periodontal

LESIONES GINGIVALES CONDICIONADAS


Embarazo Es un factor sistmico. Todas las embarazadas tienen gingivitis marginal crnica, xq hay mayor cantidad de placa y hay un desequilibrio hormonal. En el proceso de gestacin intervienen las siguientes hormonas: Gonadotrofinas. Estrgenos. Progesterona.

Y aumenta la relaxina: para flexibilizar el canal de parto; en el ltimo trimestre aumenta la movilidad dentaria xq acta sobre el colgeno. En el primer trimestre aumentan las gonadotrofinas, al final del trimestre disminuyen sin llegar a lo normal, y aumentan las hormonas sexuales (estrgenos y progesteronas), alcanzando el valor normal al final del embarazo. Las gonadotrofinas llegan a su valor normal despus del parto.

La gingivitis puede darse por dos mecanismos: Modificaciones tisulares: o Proliferacin capilar: provoca sangrado gingival. o VD (Da coloracin rojiza). o Aumenta la permeabilidad capilar: da edema generalizado. o Aumento de relaxinas: aumenta la movilidad dentaria trimestre. Produce hiperlaxitud del ligamento periodontal. en el ltimo

o pulis del embarazo: es producido por el clculo subgingival, al retirarlo desaparece. Modificacin bacteriana: en el embarazo, el bacteroides SS intermedio, aumenta 5 veces, xq aumenta la cantidad de hormonas en fluido gingival, y el bacteroides se nutre del estradiol, progesterona.

Hay mayor rta inflamatoria al agente etiolgico en el 3 y 7 mes, xq el aumento de la PB coincida con el aumento de progesterona. Los anticonceptivos producen en las encas similares modificaciones q en la embarazada. El pulis del embarazo desaparece con el parto. Para la ctedra es producido por el clculo subgingival, al retirar este, el pulis desaparece.

Tto: fisioterapia, raspaje y alisado radicular.

Diabetes Enfermedad metablica caracterizada por una funcin alterada o disminucin de las clulas beta de los islotes de Langerhans del pncreas. No pueden sintetizar insulina. Los hidratos de carbono, se ingieren como polisacridos, se absorben en el intestino delgado. El azcar se absorbe como monosacrido y en sangre la glucosa es el nico azcar q encontramos. En el hombre, el nivel normal en ayunas es: 70 110 mg/lt. La concentracin aumenta al ingerir HDC en 30 45 minutos a 130 150 y a la hora se normaliza. La glucosa va a hgado por vena porta, se almacena all como glucgeno y en musculo tb. Para ser usado el glucgeno se transforma en glucosa y va a los tejidos para el metabolismo energtico de las clulas. Es fundamental la presencia de insulina. La insulina: Controla el almacenamiento de glucgeno. Controla el transporte de glucosa en las clulas. Controla la utilizacin del azcar por el tejido. El diabtico carece de insulina (se perturba el metabolismo de HDC). El organismo es incapaz de almacenar glucgeno por lo q se acumula la glucosa en sangre. Cuando aumenta el nivel de azcar en rin, este no puede absorber todo y aparece glucosuria. Puede faltar insulina por disminucin en la produccin o aumento de la demanda. La diabetes puede declararse desde el nacimiento, mas tarde o nunca. Esto depende del factor antiinsulinico y de la capacidad del organismo para compensar. Hay diabetes controladas con hormonas: glucagn (aumenta la glucosa), insulina (disminuye la glucosa), ACTH (segregada por la hipfisis, puede alterar las clulas y desequilibrar), y corticoides (disminuyen el almacenamiento de glucgeno en hgado) La obesidad da un aumento de la demanda de insulina. En la diabetes juvenil hay manifestaciones antes de los 40, es insulino dependiente. En la diabetes q se manifiesta desp de los 40 aos, la solucin est en la dieta. La diabetes compensada se manifiesta con alteraciones renales, retinopatas, alteraciones en piel y musculo estriado.

Manifestaciones - Microflora especifica y patolgica: B melalinogenicus, aumenta 5 veces ms. - Disminuye la quimiotaxis y fagocitosis de PMN. - Hay alteraciones en los tejidos (microangiopatias). - Se altera la rta inmunocelular y hormonal, como consecuencia de cambios arteriales y capilares producidos por un material glucoproteico (PAS+), el cual aumenta el grosor de la pared vascular. Todo esto da manifestaciones bucales: Retardo en la cicatrizacin. Agrandamiento gingival. Movilidad dentaria. Abscesos agudos y repetidos. Inhibicin de la actividad fibroblstica y osteoblstica.

Tratamiento Atb para los abscesos y terapia bsica. Nunca atender a un diabtico descompensado, por la susceptibilidad a infecciones.

BOLILLA 5

Cemento radicular
Es un tejido conjuntivo calcificado especializado que recubre las superficies radiculares y a veces pequeas porciones de esmalte. Su color es ms amarillento y es ms transparente q la dentina. El componente principal de matriz orgnica es el colgeno, impregnado por la sustancia fundamental amorfa de naturaleza glucoproteica. La parte mineral es fundamentalmente HA. Tiene muchos rasgos en comn con el tejido seo pero difiere en que: No posee vasos sanguneos ni linfticos. No est inervado. No se reabsorbe ni sufre remodelado fisiolgico.

Sufre depsito continuo durante toda la vida. Hay dos tipos: 1. Acelular: a. Afibrilar: es el ms coronario: aqu se inserta el epitelio de unin. b. Con fibras extrnsecas: ubicado en el tercio medio y coronario.
2. Celular: es el que se forma luego de que la pieza entra en erupcin. Se

encuentra de la mitad al tercio apical de la pieza dentaria. a. Con fibras intrnsecas. b. Mixto: cemento. ms fibras. El lmite amelo cementario tienen tres caractersticas: casos de Chocket. 1. 60- 65% cemento cubre esmalte. 2. 30% cemento y esmalte estn en contacto. 3. 5- 10% cemento y esmalte no hacen contacto> hipersensibilidad.

Colgajo de Widmann modificado.

En un contexto general, las tcnicas quirrgicas a colgajo, son aquellas que permiten como su nombre

lo dice, tener acceso y visibilidad en el campo operatorio, mejorando las condiciones de la teraputica periodontal. Se consideran como objetivos generales en las terapias de acceso y visibilidad del campo operatorio los siguientes: Eliminacin de la bolsa periodontal Completa instrumentacin de superficie radicular Facilitar control de biopelcula, creando anatoma gingival que facilite higiene oral Favorecer la regeneracin de los tejidos periodontales Tratar las secuelas de la enfermedad o las alteraciones de la unidad dento gingival PRINCIPIOS BSICOS Con respeto a la realizacin de todo procedimiento de tipo periodontal, es recomendado de manera protocolaria tener en cuenta los siguientes fundamentos, como parmetros a seguir en cada terapia a realizar, siendo as: La realizacin de una tcnica asptica Hemostasia cuidadosa Realizacin de incisiones firmes Diseos de colgajos con adecuado soporte sanguneo Una manipulacin cuidadosa del tejido ptima adaptacin del colgajo Escasa tensin del colgajo Un material de sutura fino, acorde a las necesidades operatorias del procedimiento Cuando es necesario concebir en una fase correctiva un procedimiento que requiera acceso y visibilidad, el diseo de este es determinado por el criterio del cirujano y la necesidad de un grado de acceso al rea quirrgica. Se describen a continuacin diferentes tipos de colgajos que permiten diversas terapias de manejo periodontal, estos dependen de factores tales como la posicin final del colgajo, y los tipos de incisiones a realizar en el procedimiento. COLGAJOS COMPLETOS Presentan una incisin relajante (vertical), lo cual facilita el posicionamiento del margen gingival, y as mismo da mayor acceso y movilidad al campo operatorio. COLGAJO EN BOLSILLO A diferencia del completo este colgajo presenta incisiones horizontales, lo cual hace que su acceso sea ms limitado al rea quirrgica. POSICIN FINAL Ahora con respecto a su posicionamiento final estos pueden ser considerados

como: Reposicionado: cuando el margen del colgajo queda en posicin inicial o cerca de ella. Posicionado: cuando el margen del colgajo se coloca intencionalmente en una posicin diferente a la inicial. INCISIONES Las incisiones, procedimientos de un alto fundamento para el xito de la ciruga, se inician con el diseo y realizacin de una adecuada manipulacin por parte del operador con los diferentes tipos de instrumento y hojas indicadas para cada accin quirrgica, estas, determinan la extensin del colgajo y limitan el rea quirrgica a tratar. As como en los colgajos encontramos diferentes tipos de incisiones segn su diseo y manipulacin en direccin de la hoja, son estas: INCISIN HORIZONTAL 1. Intra sulcular 2. Bisel interno 3. Bisel externo

1. INCISIN INTRASULCULAR Es considerada la ms conservadora, en esta, la hoja de bistur realiza un recorrido dentro del surco gingival siguiendo la trayectoria de este a manera de sondaje. Permite conservar la mxima cantidad de enca queratinizada. 2. INCISIN A BISEL INTERNO Fue introducida por Ciezynski en 1914, y es bsica en colgajos, esta, cumple 3 funciones tales como: Eliminar la parte interna de la pared blanda de la bolsa, conservar la superficie externa de enca, y crear un margen con adecuada morfologa gingival.

3. INCISIN A BISEL EXTERNO Realizada con bistur de Kirkland o Goldman Fox,

especificando un ngulo obtuso entre el bistur y el diente, esta, es la utilizada en el procedimiento de gingivectoma.

INCISIN VERTICAL Estas otorgan mayor acceso al rea quirrgica y posicionamiento del colgajo al permitir mayor movimiento y apertura de este; van del margen gingival a sobrepasar la lnea mucogingival y a manera de trapecio, con base amplia para mayor irrigacin al colgajo; deben ser para medianas, para evitar la medial en mitad dental cervical, o en mitad de papila, las cuales conllevaran a retraccin en cicatrizacin (medial) o dao papilar (intra papilar). INCISIN INTERDENTARIA Facilitan la remocin del collar gingival post incisin a bisel interno (reverso) y se realiza con bistur de Orban a nivel de caras libres y de los espacios inter proximales. PROCEDIMIENTOS GINGIVECTOMIA Procedimiento encaminado a eliminar la pared blanda de la bolsa, esta terapia, y altera el nivel de la altura gingival a diferencia de la gingivoplastia que compromete grosor y contorno. Dentro de sus indicaciones estn: Eliminacin de bolsa supra sea de 3 a 5 mm si el de la misma fondo es coronal a la lnea MG Eliminacin de Pseudobolsas Eliminacin supra sea de bolsa infra sea Eliminacin de crter gingival, o anomala de contorno Compromiso en erupcin pasiva retardada Urgencia en aislamiento endodntico o preparacin protsica temporal Y como contraindicaciones tenemos: Tejido contaminado e inflamado sin previa ambientacin periodontal inicial Alta incidencia de caries Compromiso esttico Necesidad de acceso a tejido seo Deficiente higiene oral Compromiso sistmico y discrasia sangunea (en caso de no control mdico) Fondo de bolsa supra sea se extiende apical a la lnea MG

Su tcnica se describe de la siguiente manera: Tcnica a bisel externo, ms sencilla y conocida se explica as: 1. Previa anestesia, marcacin puntos que reflejan fondo de surco 2. Incisin bisel externo ( Kirkland Goldman Fox Bard parker ) recta o festoneada a 1 mm apical a puntos, y liberacin de la pared 3. Retiro collar y tejido granulacin adherido, con instrumentacin radicular y pulido tijeras si es necesario 4. Limpieza, presin y apsito quirrgico, recomendaciones 5. En algunos casos puede ser utilizado instrumento rotatorio PROCEDIMIENTO A COLGAJO Se inicia la narracin con el colgajo original de Widman: el cual fue descrito desde 1918, por el Dr. Leonard Widman. En donde fue utilizado para la eliminacin de la bolsa en ese tiempo conocida la patologa periodontal como Phyorrhea Alveolaris; se presenta como un colgajo mucoperistico para la remocin del epitelio de la bolsa y el tejido conectivo inflamado, permitiendo as facilitar la limpieza radicular. Su tcnica se describe as: 1. Dos incisiones relajantes demarcan el rea, en posicin medial, y que tomen 2 dientes mas del rea, 1 a cada lado 2. Incisin a bisel interno (reverso) que conecte las relajantes, siguiendo el festoneado 3. Levantamiento del colgajo mucoperistico y eliminacin del collar gingival. 4. Exposicin del mrgen alveolar de al menos 2-3 mm

5. Instrumentacin radicular con un re contorneado seo para mejorar la arquitectura periodontal

6. Colgajo Vestibular y Palatino se reponen y se aseguran con suturas simples e interproximales

Consideraciones para el procedimiento de Widman: se tienen en cuenta las siguientes; Efectos secundarios de retraccin gingival y sensibilidad Segn Widman aventaja la gingivectoma por menor disconfort por cicatrizacin primaria y apropiado contorneado alveolar en defectos angulares

COLGAJO NEUMANN En 1920 se sugiri modificar algunos aspectos de lo descrito por Widman siendo bsicamente el procedimiento: 1. Incisin intracrevicular (sulcular) y relajantes para demarcar rea 2. Colgajo en bolsillo 3. Instrumentacin y sutura

OPERACIN DE COLGAJO MODIFICADO En 1931 Kirkland describe un procedimiento apropiado para la instrumentacin radicular por su debido acceso

TCNICA KIRKLAND 1. Incisin intracrevicular extendida a distal y mesial 2. Colgajo mucoperistico, e instrumentacin radicular 3. Reposicin de colgajo a posicin original y aseguramiento con suturas simples e interproximales Se presentan consideraciones a continuacin del procedimiento descrito: Este no inclua lo siguiente:

Extenso sacrificio de tejido no inflamado Desplazamiento apical del margen gingival (compromiso esttico) E inclua algunos casos de regeneracin de defectos infraseos (segn Kirkland)

COLGAJO REPOSICIONADO APICALMENTE En los aos 50s y 60s se induce la necesidad de preservar adecuada la zona de enca insertada, Y en 1962 Friedman propone el trmino de reposicionado apicalmente, para describir mejor lo propuesto por Nabers en 1954. Claramente se expone que el punto que no reposicionara sera por palatino por su mucosa masticatoria gruesa y la no viabilidad de realizarlo en este sitio. La tcnica del reposicionado apicalmente se describe: 1. Incisin a bisel interno (reverso) siguiendo festoneado y dependiendo de enca insertada, esto seguido de las relajantes verticales , junto a una sulcular acompaante 2. Colgajo de espesor completo mucoperistico se levanta y eliminacin de collar marginal que incluye epitelio de bolsa y tejido granulacin 3. Instrumentacin radicular y remodelado seo para mejorar arquitectura del tejido de soporte 4. Reposicin del colgajo en direccin apical, al nivel del recontorneado alveolar, y sostenido con suturas simples e inclusive suspensorias 5. Proteccin con cemento quirrgico Se realizan consideraciones para el procedimiento as: Mnima profundidad de bolsa post operatoria Perdida sea mnima si se obtiene una ptima cobertura de tejido duro (seo) por tejido suave (gingival) La posicin postoperatoria del margen gingival puede ser controlada y el entero complejo muco gingival puede ser mantenido Los colgajos para reinsercin presentan tcnicas que pretenden reduccin de la profundidad de bolsa mediante ganancia de insercin clnica siendo dada por la reinsercin del conectivo gingival a la raz. Pero los hallazgos demuestran la no posibilidad, pues la ganancia de insercin es mediante formacin de epitelio largo de unin, sin insercin conectiva. Dentro de los colgajos para reinsercin encontramos 1. Colgajo de Widman modificado 2. Curetaje a colgajo 3. ENAP 4. ENAP modificado COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO Fue descrito por Ramfjord y Nissle en 1974, tambin conocida como curetaje abierto, y se describe como una tcnica para acceso y visibilidad con eliminacin de la bolsa.

Es indicado en bolsas superiores a 6 mm.(5-7) y presenta cierta limitacin en tcnicas seas regenerativas por el acceso y el desplazamiento del colgajo (ya que no es tan profundo apicalmente). TCNICA WIDMAN MODIFICADO 1. Incisin bisel invertido a 1-2 mm de margen, siguiendo contorno, debe tocarse hueso subyacente y adelgazar colgajo en rea interdental de papilas, incisin intrasulcular, e incisin perpendicular. 2. Colgajo mucoperistico de espesor total, sin sobrepasar lnea mucogingival

3. Eliminacin de collar gingival y alisado radicular, y en los defectos angulares deben ser instrumentados cuidadosamente 4. Adaptacin de colgajo ajustado al hueso alveolar, para obtener completo cubrimiento de hueso interproximal, as como debida sutura, simple interproximales

Como ventajas y desventajas se presenta: ptima adaptacin de tejido conectivo de colgajo a raz favoreciendo cicatrizacin Poca reaccin inflamatoria y buen postoperatorio Acceso a superficie radicular Favorece reparacin o relleno seo en defectos de 2 o 3 paredes Mnima retraccin gingival Menor trauma quirrgico que el curetaje

Su desventaja principal es arquitectura interproximal cncava en etapas iniciales de cicatrizacin, resultado por la dificultad de confrontacin de los colgajos y as lograr primera intencin y formacin del epitelio largo de unin. CURETAJE A COLGAJO Se presentan Indicaciones para este procedimiento tales como: 1. Periodontitis avanzada 2. Defectos seos de 2 o 3 paredes donde se puede esperar regeneracin sea 3. Como procedimiento exploratorio en lesiones de furcacin Sus ventajas y desventaja: 1. Se puede lograr regeneracin o relleno en defectos seos 2. Reduce profundidad de bolsa Desventaja: 1. Puede no lograr reinsercin conectiva y la reduccin de la bolsa es por epitelio largo de unin Y su tcnica se describe as: 1. Incisin bisel interno hacia cresta sea 2. Colgajo espesor total que extiende apical de lnea mucogingival 3. Incisiones intra sulcular e inter dentaria para eliminar collar, eliminando parte interna pared blanda de bolsa 4. Instrumentacin 5. Reposicin y estabilizacin colgajo entre conectivo y raz detoxificada 6. Suturas simples inter dentarias ENAP El ENAP (Procedimiento excisional de nueva insercin) fue desarrollado por Yucna en 1976, mediante curetaje subgingival controlado que brindara acceso adecuado a la raz. Siendo su tcnica: 1. Incisin a bisel interno hasta fondo de bolsa dirigiendo hoja hacia estructura dentaria 2. La intencin es eliminar parte interna de pared blanda de bolsa junto con epitelio de unin, se retira collar y se instrumenta raz 3. Adaptacin de margen y suturas simples. Como indicaciones y contraindicaciones estn: En bolsas supra seas, cuando la pared blanda de bolsa es firme y suficiente cantidad de enca queratinizada y las races no presenten anomalas anatmicas Contraindicada en bolsas infra seas o bolsas supra seas con fondo apical a lnea mucogingival

TIPOS DE COLGAJO EN PERIODONCIA


COLGAJOS PERIODONTALES Un colgajo periodontal es la parte de enca o mucosa o ambos, que se separa

quirrgicamente de los tejidos subyacentes para permitir la visibilidad y acceso al hueso y las superficies radiculares. En los pacientes con lesiones mucogingivales, el colgajo tambin permite desplazar la enca a diferentes posiciones. El colgajo es uno de los tratamientos mas actualizados y utilizados en periodoncia. Existen dos tipos de curetaje: 1. Curetaje gingival 2. Curetaje subgingival: dentro de este existen 2 divisiones: a) Abierto b) Cerrado *El colgajo periodontal es un Curetaje Subgingival Abierto. CLASIFICACION DE LOS COLGAJOS Los colgajos se clasifican en: I. De acuerdo a su espesor: 1. De espesor total: mucoperistico 2. De espesor parcial: mucosos II. De acuerdo a su ubicacin: 1. Reposicionados, posicionados o desplazados 2. No reposicionados o no desplazados. Dependiendo de la posicin del colgajo al final del procedimiento quirrgico: a) El Colgajo no desplazado se coloca en la posicin que tenia antes de la ciruga. b) El Colgajo desplazado puede colocarse apical, coronal o lateral con respecto a su posicin original. OBJETIVOS DE LA CIRUGA POR COLGAJO: 1. Eliminacin de la bolsa. 2. Conseguir un contorno de tejido duro y blando adecuado. 3. Establecimiento o retencin de una enca de ancho adecuado. 4. Readherencia del tejido conectivo a niveles mas coronarios. INDICACIONES DEL COLGAJO: * Mucoperisticos: - Indicado si se va a realizar una ciruga sea. * Mucosos: - Cuando el colgajo se posicionar apicalmente. - Cuando el operador no desea exponer hueso. - Cuando hay dehiscencias o fenestraciones. Los colgajos desplazados hacia apical conservan la porcin externa de la pared de la bolsa y la transforman en enca insertada. DISEO DEL COLGAJO: Esto va a depender de los objetivos de la operacin y del criterio del operador, ya que este debe de considerar 3 cosas: EL grado de acceso necesario al hueso subyacente y a las superficies radiculares. La posicin final del colgajo.

La conservacin de un buen aporte sanguneo al colgajo. Existen 2 diseos bsicos: 1- En la operacin del colgajo convencional: Las incisiones para los colgajos vestibular y palatino o lingual alcanzan la punta de la papila interdental o su vecindad por lo que la dividen en una mitad vestibular y otra lingual o palatina. Estos colgajos incluyen el de widman modificado, el no desplazado y el desplazado hacia apical. 2- En el colgajo de conservacin de la papila: Las incisiones son tales, que toda la papila se incorpora dentro de uno de los colgajos. Este colgajo ofrece la ventaja de una mejor esttica posquirrgica y mayor proteccin del hueso interdental. INCISIONES: A- INCISIONES PARA EL COLGAJO CONVENCIONAL: a) Incisiones Horizontales: Se dirigen a lo largo del margen de la enca en direccin mesial o distal. Se recomiendan 3 tipos de incisiones horizontales: Incisin de Bisel Interno. Incisin Crevicular. Incisin Interdental. Incisin de Bisel Interno: Es la base de la mayor parte de los colgajos periodontales. Es la incisin desde la cual se separ el colgajo para exponer el hueso subyacente y la raz. La hoja de bistur a usar es nmero 15 u 11. Esta incisin cumple 3 objetivos importantes: ===> Elimina el revestimiento de la bolsa. ===> Conserva la superficie externa de la enca. ===> Produce un margen del colgajo agudo y delgado para la adaptacin a la unin hueso-diente. Incisin Crevicular: Se hace desde la base de la bolsa hasta la cresta del hueso. Esta, junto con la incisin inicial de bisel invertido, forma una cua en forma de V que termina en o cercana a la cresta sea. La incisin corre alrededor de todo el diente, la hoja de bistur nmero 12B en forma de pico se usa para este fin. El elevador de periostio se inserta en el interior de la incisin inicial de bisel interno y el colgajo se separa del hueso. Incisin Interdental: Sirve para separar el collar de enca que queda alrededor del diente. La incisin se efecta no solo alrededor de la zona radicular vestibular y lingual sino tambin interdentalmente, conectando ambos segmentos, para liberar por completo la enca alrededor del diente. b) Incisiones Verticales: Llamadas tambin incisiones liberadoras oblicuas. Las incisiones verticales deben extenderse mas all de la lnea mucogingival, alcanzando la mucosa alveolar para permitir la liberacin del colgajo por desplazarse. B- INCISIONES PARA EL COLGAJO DE CONSERVACIN DE LA PAPILA: Para este colgajo se hace una incisin crevicular alrededor de cada diente sin incidir sobre la papila interdental. La papila conservada se agrega a los colgajos vestibular o lingual. La incisin lingual o palatina consiste en una

incisin semilunar a travs de la papila interdental por su cara palatina o lingual; esta incisin se profundiza hacia apical desde las lneas ngulos del diente; de tal manera que la incisin papilar este por lo menos a 5mm de la cresta de la papila. TCNICAS DE COLGAJO PARA EL TRATAMIENTO DE LA BOLSA I. COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO: Es un Colgajo Modificado, porque no presenta incisiones verticales. Esta tcnica ofrece la posibilidad de establecer una ntima adaptacin posoperatoria del tejido conectivo colgeno sano a las superficies dentales. Procedimiento: 1. Incisin de bisel interno hacia la cresta alveolar, comenzando 0.5 1 mm alejado del margen gingival. 2. Se levanta la enca con un elevador de periostio. 3. Incisin crevicular desde el fondo de la bolsa hasta el hueso, circunscribiendo la cua triangular de tejido que contiene la pared de la bolsa. 4. Incisin en los espacios interdentales coronaria a hueso. 5. Los apndices de tejido y el tejido de granulacin se eliminan con una cureta. 6. La estructura sea no se corregir a menos que impida la buena adaptacin de los tejidos a los cuellos de los dientes. 7. En cada espacio interdental se colocan suturas aisladas directas y se cubren con una pomada de tetraciclina y con un apsito quirrgico periodontal. II. COLGAJO NO DESPLAZADO: Difiere del colgajo de widman modificado en que la pared del tejido blando de la bolsa se elimina con la incisin inicial. Procedimiento: 1. Se miden las bolsas con una sonda periodontal y se produce un punto hemorrgico sobre la superficie externa de la enca para marcar el fondo de las bolsas. 2. La incisin primera de bisel interno se hace siguiendo el festoneado de las marcas hemorrgicas de la enca. 3. La incisin crevicular se hace desde el fondo de la bolsa hacia el hueso. 4. El colgajo se rechaza con un elevador del periostio desde la incisin de bisel interno. 5. La incisin interdental se hace con un bistur interdental, separando el tejido conectivo del hueso. 6. La cua triangular de tejido formado por las tres incisiones se elimina con una cureta. 7. La zona se debrida eliminando todos los apndices hsticos y tejidos de granulacin. 8. Despus del raspado y alisado radicular el borde del colgajo deber descansar sobre la unin raz-hueso. 9. Se sutura en cabestrillo continuo para asegurar los colgajos vestibular y lingual o palatino. III. COLGAJO PALATINO: Este tejido esta insertado por completo, es queratinizado y no tiene las propiedades elsticas vinculadas con los otros tejidos gingivales. Por lo tanto

no puede desplazarse hacia apical, ni es posible efectuar un colgajo de espesor parcial. IV. COLGAJO DESPLAZADO HACIA APICAL: Se emplea para eliminacin de bolsas y ensanchamiento de la zona de la enca insertada. Dependiendo del objetivo se tratar de un colgajo de espesor completo o de espesor parcial. Procedimiento: 1. Incisin de bisel interno, siguiendo el festoneado existente y no es necesario marcar el fondo de la bolsa. 2. Se hacen insiciones creviculares, se eleva el colgajo, se hacen incisiones interdentales y eliminacin de la cua de tejido que contiene la pared de la bolsa. 3. Insiciones verticales, extendindose ms all de la unin mucogingival y se eleva el colgajo con un elevador de periostio. 4. Despus de eliminar todo el tejido de granulacin, del raspado y del alisado radicular; el colgajo se desplaza hacia apical con respecto a su posicin original. 5. Las suturas evitan que el colgajo se deslice a una posicin ms apical y el apsito periodontal evita su desplazamiento en posicin coronal. V. CIRUGA DISTAL EN MOLARES: 1. Molares Superiores: Es ms simple, porque la tuberosidad presenta mayor cantidad de enca insertada fibrosa que la zona de las almohadillas retromolares. Tcnica: Se hacen dos incisiones paralelas, comenzando en la parte distal del diente hasta la unin mucogingival de la tuberosidad. Se debe tener presente que al eliminar el tejido entre estas dos incisiones y se adelgazan los colgajos, sus dos bordes debern aproximarse entre s sin sobreponerse. Despus de terminar la ciruga los dos colgajos se sobreponen, la porcin sobrepuesta se marca con un hemosttico y el excedente se corta con una hoja afilada o tijeras. 2. Molares Inferiores: La zona de las almohadillas retromolares no suelen manifestar tal cantidad de enca insertada. Tcnica: Las dos incisiones distales al molar debern seguir la zona con mayor cantidad de enca insertada; por lo tanto se dirigirn en direccin distolingual o distovestibular dependiendo de que zona tenga ms enca insertada. Despus de esta operacin y de eliminar el tejido fibroso excedente se lleva a cabo cualquier ciruga sea que sea indispensable. Los colgajos se aproximan de manera similar a los de la zona de la tuberosidad del maxilar.

Terapia Quirrgica Periodontal


*Objetivos: -Idealmente debe promover la cicatrizacin a travs de la regeneracin de los tejidos periodontales. -Obtener un ptimo grado de salud, funcin confort y esttica.

*Etapas: -Fase sistmica o general, incluida historia mdica y odontolgica. -Fase etiolgica o causal -Fase correctiva o quirrgica -Fase de mantencin o mantenimiento Fase de rehabilitacin (tto. integral).

Fase Sistmica: -Anamnesis. -Alertas mdicas en general, factor de riesgo (tabaco, diabetes, Sida). -Alteraciones hereditarias o antecedentes de enfermedad periodontal anterior. -Alteraciones sanguneas, hipertencin, valvulopatas. -Consumo de medicamentos.

Fase Etiolgica: -Instruccin de higiene oral y motivacin. -Eliminacin de iatrgenia y obturaciones defectuosas. -Destartraje supra gingival y pulido coronario. -Destartraje sub gingival y pulido radicular. -Indicacin de colutorios. -Ferulizacin provisoria.

Reevaluacin Periodontal despus de 4 6 meses.

Cuando hacer ciruga?: -Cuando no podemos acceder a superficies profundas y persisten las caractersticas de la inflamacin. -Para acceder a zonas anatmicamente inabordables mediante la instrumentacin convencional ej: furca por distal, saco muy prfundo.

-Persistencia de sacos profundos ( > 5mm) con presencia de inflamacin o exudado (saco activo). -Saco activo es aquel en el que hay prdida de insercin constante y sospechamos de ello por un sangramiento o secrecin clnica presente. -La permanencia de actividad de actividad del saco depende de las caractersticas de la PB asociada, de la respuesta del husped, y de la eficacia de la instrumentacin ( habilidad y experiencia del operador: experiencia habilidad resultado).

Fase Quirrgica: *Objetivos: -Proporcionar visibilidad y acceso a superficies dentarias a instrumentar y al tejido seo subyacente. -Eliminar los cambios patolgicos en las paredes del saco. -Establecer contornos gingivales que faciliten y favorezcan una adecuada higiene por parte del paciente. -Facilitar la restauracin de la pieza dentaria, mejorando el acceso a los mrgenes cervicales. ( Mrgenes gingivales destrudos) -Promover regeneracin de los tejidos periodontales. -Remodelar la topografa de tejidos blandos y duros. -Corregir defectos morfolgicos, que contribuyen a la acumulacin de PB. Reducir la profundidad del sondaje y mantener o mejorar NIC.

*Indicacin: -Hiperplasia gingival que no ha regresado con tratamiento no quirrgico. -Aumento de la corona clnica. -Saco periodontales profundos, en los que no ha sido posible eliminar la totalidad de los irritantes locales. -Lesin de furcacin grado I o II. -reas con contornos seos irregulares o crteres profundos. -Utilizacin de tcnicas regenerativas. -Reseccin o hemiseccin radicular.

*Contraindicacin: -Pacientes que no han logrado un buen control de PB.

-Pacientes con enfermedad sistmica, que no han sido controladas (diabetes, enf. Cardiovasculares, alteracin de la coagulacin, discrasias sanguneas, inmunodepresin.). -Pacientes con alteraciones sicolgicas. -Pacientes fumadores de ms de 10 cigarrillos diarios (efectos nocivos de la nicotina sobre los tejidos periodontales).

No todo paciente debe someterse a ciruga periodontal.

La tcnica quirrgica se realiza en un pabelln quirrgico con una conducta y actitud adecuada para ello. *Instrumental Utilizado en Ciruga Periodontal: -Incisin y Escisin de Tejidos bisturs quirrgicos y bisturs periodontales. -Bistur Kirkland superf. Vestibulares y palatinas -Bistur Waerhaug. -Bistur de Orban. -Rechazo de Colgajos elevadores periostticos, periosttomos, legras. -Eliminacin de tejido fibroso adherente y granulomatoso: gubias, fresas y para tejidos blandos tijeras. -Pulido Radicular Curetas (Gracey, ..) -Instrumental de Examen jeringa para irrigacin, carpule, sonda periodontal, sonda de caries, espejo, pinza. -Sutura porta aguja y tijeras. -Instrumento plstico para aplicacin de Cemento Quirrgico.

Tcnica Quirrgica
1.-Gingivectoma: Eliminacin quirrgica de la pared blanda del saco con raspado y pulido radicular para eliminar irritantes locales, creando un ambiente favorable para la cicatrizacin y restitucin del contorno de los tejidos.

*Indicacin:

-Hiperplasia gingival. -Eliminacin de agrandamiento gingival fibroso. -Eliminacin de falso sacos.

*Contraindicaciones: -Cuando se quiere acceder a tejido seo subyacente. -Saco de fondo ubicado apical a la unin mucogingival. -Consideracin estticas: principalmente en la zona anterior.

*Tcnica: -Demarcacin del fondo del surco: pinza Krane- Kaplan (deja un punto sangrante en la superficie vestibular que marca el fondo del surco). -Incisin en 45 apical a los puntos sangrantes conservando el bisel de la enca. -Eliminacin del tejido escindido. -Raspado u pulido radicular: eliminacin del factor etiolgico. -Remodelacin de bordes. -Colocacin de cemento o apsito quirrgico por 7 14 das.

2.-Gingivoplasta: Tcnica utilizada para remodelar contorno gingival que ha sido afectado por lesiones (ej: aumento en el volumen de la enca, por impacto alimenticio...) en ausencia de sacos ya sean falsos o verdaderos para remodelar la enca y dejar as un contorno ms armnico, fisiolgico y esttico.

*Indicacin: -GUNA, papilas decapitadas. -Crteres, fisuras gingivales.

3.-Colgajos: -Seccin de tejido levantado de su lecho, realizado para dar acceso y visibilidad al hueso y superficie radicular.

*Tipos de colgajos: -Widman. -Neumann. -Modificado por Kirkland. -El ms utilizado es el colgajo Widman Modificado.

*Indicacin: -Sacos profundos, >5mm, cuando persiste la inflamacin despus de la fase inicial. -Cuando queremos acceder a tejido seo(Osteotoma u Osteoplasta). -Tratamiento de furcacin II o III. -Tratamiento Regenerativo. -Radectoma. -Hemiseccin Dentaria. -Ciruga Mucogingival.

*Ventajas: -Dan acceso y visibilidad. -Colocacin de acondicionador radicular (ac.ctrico) -Permite realizar tcnica regenerativa. -Se puede efectuar remodelado gingival. -De la profundidad al sondaje.

Clasificacin:

*Segn su espesor: -Mucoso o de espesor parcial sin desprender periostio. -Mucoperiostico o de espesor total se levanta periostio y se llega al hueso.

*Segn su ubicacin final:

-Reposicionado conservacin de su ubicacin inicial. -Desplazado hacia coronal, lateral o apical.

Colgajo Mucoso: -Incluye epitelio y parte del tejido conectivo. -Corte dirigido hacia la superficie radicular, y se hace una diseccin aguda. -Se realiza generalmente cuando queremos desplazar un colgajo, cuando no se desea exponer el tejido seo y hay dehiscencia o fenestracin. -Se mantiene periostio y parte del tejido conectivo adherido al hueso.

Colgajo Mucoperiostico: -Incluye la totalidad del tejido blando, epitelio, tejido conjuntivo y periostio. -Dejando tejido seo expuesto. -El corte va dirrigido a la superficie sea y se hace una seccin roma. -Se realiza para acceder a la superficie radicular y tambin a la superficie sea y as poder realizar Ciruga sea. ( injertos seo, osteotoma).

Colgajo Reposicionado: -Es aquel que se reposiciona en el mismo lugar previo a la ciruga.

Colgajo Desplazado: -Es aquel que se reposiciona en un lugar diferente a su posicin inicial, luego de la ciruga hacia otro lugar (resecin periodontal colgajo desplaza hacia apical).

Colgajo de Widman Modificado por Ramfjord y Nissle: -Es la ms utilizada actualmente, ya que expone las races radiculares para un pulido radicular meticuloso. -Es un colgajo mucoperistico reposicionado. -No elimina la pared blanda del saco slo su recubrimiento interno de esta (pared contaminada). -Permite una adaptacin post-quirrgica ntima del colgajo a la superficie dentaria. -Permite un raspado y pulido radicular bajo visin directa. -Tratamiento conservador.

-Exposicin del tejido seo mnimo con la ventaja de presentar menores molestias en el post operatorio.

*Tcnica: Consta de tres Incisiones 1) Primera Incisin Festoneada de bisel interno dirigido hacia la cresta sea a 0,5 1mm del margen gingival. Luego de ella podemos levantar el colgajo. Separacin del colgajo mucoperistico delimitar bien la zona a eliminar.

2) Segunda Incisin Intracrevicular, se entra al fondo del saco y es dirigido a la cresta sea alveolar.

3) Tercera Incisin Incisin horizontal - liberadora permite eliminar el collarete de tejido de granulacin para el pulido radicular minucioso. Adaptacin de los tejidos y sutura interproximal muy unidas.

Luego de realizado el colgajo: 1. Ciruga sea: a) Osteotoma eliminacin de tejido seo, NIC. b) Osteoplasta elimina el tejido seo sin alterar NIC (rebordes prominentes, espculas seas). 2. Tratamiento de furcas: -Tunelizacin. -Radectoma. -Hemiseccin Radicular para aprovecharlas individualmente, para reabilitacin protsica. -Ampliar furca que permite un mayor acceso para la higiene (con cepillos interdentales).

3. Tcnica Regenerativa: -RTG. -Injertos seo. -Para usar Factor de Crecimiento y Protenas de Matriz. (efecto seo distal del molar, injerto para recuperar tejido seo).

4. Ciruga Plstica Periodontal: -Esttica dentogingival. -Aumentar enca adherida. -Procedimiento de recubrimiento radicular. -Reconstitucin quirrgico del reborde. -Frenectoma. 5. Suturas: *Objetivos: -Asegurar la correcta adaptacin del colgajo entre si y con los tejidos dentarios. -Permite la cicatrizacin de primera intencin. -Material ms usado: hilo de Seda. -Agujas atraumticas (sin ojal), curvas o rectas de dimetro reducido.

6. Cementos Periodontales: *Utilidad: -Proteger herida post quirrgica. -Mayor confort del paciente. -Mantener una adaptacin estrecha de los colgajos a los tejidos subyacentes, actuando como gua de cicatrizacin.

*Tipos: -Eugenlicos irritante hoy practicamente no se usan. -No eugenlicos (Coe Pack) tiene fungicida y es bacteriosttico (ms usado). -Estticos resina de fotocurado (Barricade) son de manejo ms dificil, los que requieren de experiencia. Muy estticos.

*Propiedades: -Blando, plstico, flexible para facilitar su colocacin. -Tiempo de trabajo adecuado. -Despus del fraguado debe ser rgido para que no se desplace ni fracture. -Superficie lisa para no irritar o herir los tejidos. -No debe interferir en la cicatrizacin. -Propiedades bactericidas los que disminuye la formacin de PB. -Se introduce bien en la papila para que se adapte bien, y se retenga debe contactar con el cemento del lado palatino.

7. Indicacin post-Operatorio: -Analgsicos y/o Antiinflamatorios. -Antibiticos, cuando lo estimemos. -Revulsivos fro /calor. -Reposo relativo o absoluto. -Rgimen blando cuidado local de la herida (hemorragia). Indicacin de higiene(clohexidina). *Controles: -48-72 hrs.

Clculo supra y sub gingival. El clculo es un depsito calcificado de placa bacteriana sobre los dientes y otras estructuras solidas de la cavidad bucal. Sobre su superficie externa existe placa no mineralizada. Segn su localizacin existen dos tipos de clculo:

SUPRAGINGIVAL Se encuentra en sentido coronario al margen libre de la enca.

SUBGINGIVAL. Generalmente se contina del trtaro supragingival y se encuentra debajo del margen libre de la enca, en bolsas o pseudobolsas. Esta en cemento. No es visible clnicamente. Para detectarlo se recorre con la sonda la superficie dentaria, sintindose al

Esta en esmalte. Es visible clnicamente.

tacto y auditivamente. En los primeros estadios, es de color blanco cremoso o amarillo plido. Cuando madura se lo puede encontrar ms oscuro por pigmentos exgenos como alimentos, cigarrillo, metal, etc. Es friable. Se forman lentamente. Son de color marrn oscuro o negro por la Hb.

Es muy duro y difcil de remover. Si esta sobre cemento expuesto, ocupa las oquedades dejadas por las fibras de Sharpey. No tiene predileccin por una zona particular. De consistencia ptrea. Origen: a partir del fluido gingival o exudado inflamatorio.

Se lo encuentra donde la higiene es mala, sobre todo enfrente de los conductos de salida salival. Consistencia dura y arcillosa. Origen: a partir de la interaccin de las sales minerales q provienen de la saliva, el esmalte, la pelcula y la placa. Se presenta en bloques tomando varios dientes.

Se presenta en parches. Este tipo de clculos calcifican, pero nunca llega al fondo de la bolsa. Las formas son nodular, , con prolongaciones, islotes aislados, rebordes. Se necesita mayor destreza para eliminarlo xq est muy adherido a las irregularidades del cemento.

Se saca fcil y es retenedor de placa.

Composicin qumica

a. Materia inorgnica 70%. Carbonato (40%). Calcio. Fosforo (20%). Magnesio. Las sales de carbonato, sodio y potasio forman los cristales, que son cuatro: 1. Hidroxiapatita. 2. Fosfato octacalcico.

3. Brushita (supra) 4. Witlockita (sub). b. Materia orgnica 25 a 30 %. Hdc. Protenas: provenientes de clulas descamadas, leucocitos, restos de comida, bactericida. Lpidos. Provienen de la saliva y de las bacterias y forman una matriz.

Formacin del clculo.

El clculo se forma por depsito de sales minerales sobre la placa bacteriana. El calcio se deposita en capas (estratificadas). El supragingival es horizontal mientras q el subgingival es vertical. La placa calcifica ms rpido en presencia de bacterias. Se supone q el papel de las bacterias es q la matriz orgnica producida por ellas, favorece la precipitacin de sales minerales. Aunque el clculo puede formarse en ausencia de bacterias, por ej. En un paciente tratado con CHX (inhibidor qumico de la placa), forma clculo, con precipitacin de sales minerales sobre la superficie del diente. El clculo comienza xq dentro de la masa de placa bacteriana se forman centros de calcificacin hasta nuclear toda la superficie de la placa. Estos centros de calcificacin sirven de anclaje a otros focos de calcificacin nuevos. Los cristales se forman: 1. En una matriz intercelular. 2. En la superficie de las bacterias. 3. En el interior de las bacterias. La mineralizacin comienza cuatro horas luego de depositada la placa, y termina a los 16 das. Es importante realizar un correcto raspado y alisado del clculo ya q puede quedar calculo residual, sirviendo como centro de remineralizacin y rpidamente la enfermedad periodontal recidiva.

Adhesin del clculo.

Ambos tipos de clculo se adhieren a la pared interna de la misma manera q la placa: a travs de la pelcula adquirida o cutcula dental. La adhesin se ve aumentada por fisuras, rajaduras, zonas reabsorbidas o desgarros (asperezas) del cemento o dentina. El subgingival puede calcificar sin la presencia de la pelcula adquirida sobre cemento (por la prdida de insercin) invaginndose dentro de las oquedades dejadas por las fibras de Sharpey; pero tb hay una unin qumica entre los cristales del diente con los cristales del clculo, por eso es difcil de remover.

Etiopatogenia.

Hay varias teoras q explican la formacin del clculo: 1. Del anhdrido carbnico: este se elimina de la saliva por la anhidrasa carbnica producida por las bacterias, aumenta el pH y disminuye la capacidad para contener el calcio y el fosforo en su forma ionizada producindose la precipitacin espontanea. 2. De la produccin de amoniaco: este es el producto de la degradacin de la urea, producida por las bacterias y puede aumentar el pH de la placa. 3. De las bacterias filamentosas: estas actan como centros de mineralizacin.

Dentro de la etiologa de la enfermedad periodontal, la placa bacteriana y sus productos son iniciadores. El clculo subgingival acta como irritante, es decir, mantiene y agrava la enfermedad, pues su presencia ayuda a retener placa y crea reas donde su eliminacin es imposible. El clculo supragingival favorece la inflamacin del margen gingival.

BOLILLA 6

SISTEMA ESTOMATOGNATICO
Es una entidad fisiolgica, integrada por distintos rganos y tejidos, pero q estn biolgica y fisiolgicamente relacionados.

Componentes anatmicos.

Huesos: crneo, mandbula, hioides, clavcula, esternn. Msculos: masticatorios, deglutorios y de la expresin facial. Articulaciones: dento alveolar y temporomandibular. Ligamentos: periodontales y temporomandibulares. Lengua, labios, carrillo. Dientes. Sistema vascular. Sistema nervioso.

Componentes fisiolgicos.

Oclusin dentaria. Periodonto. Atm. Mecanismo neuromuscular. Su armona funcional dar salud biolgica.

Funciones. Masticacin. Deglucin. Respiracin. Fonacin. Postura.

La salud del sistema estomatogntico depende de la armona funcional entre sus constituyentes fisiolgicos. Cuando surgen alteraciones en la conformacin, estructura o funcin de una de las partes del sistema, se debern producir para la dispersin de las funciones anormales, alteraciones en la conformacin, estructura o funcin en otra parte relacionada. Estas alteraciones pueden ser segn la capacidad de adaptacin biolgica de los tejidos: De compensacin fisiolgica.

De claudicacin patolgica. El principal factor etiolgico de la Patologia funcional del sistema estomatogntico son las alteraciones en la oclusin dentaria, por ej. Interferencias cuspdeas.

MECANISMO NEUROMUSCULAR.

Juega un papel predominante en el funcionamiento del sistema estomatogntico, ya q toda su dinmica depende de la energa creada x la actividad neuromuscular.

Fisiologa nerviosa. Se desarrolla en 3 etapas. Mecanismo consciente


1. Percepcin: constituida por dos fases

Recepcin del estimulo por medio de terminaciones nerviosas sensoriales especializadas (receptores). Conduccin del estimulo hacia el SNC por medio de los nervios aferentes, formados por cadenas de neuronas sensoriales.

Existen 2 tipos de receptores: - Exteroreceptores: estimulados por cambios del medio externo, cambios de temperatura, presin, tacto y dolor, situados en piel, mucosas y anexos. - Interoreceptores: excitados por cambios en las condiciones internas del individuo; presin, cambios qumicos, posicin relativa. Incluyen a los: Visceroreceptores: ubicados en vsceras y vasos sanguneos. Propioceptores: ubicados en articulaciones, ligamentos, msculos, membrana

periodontal; son de gran sensibilidad

Todos tienen un umbral de excitacin crtica: puede ser elevado gradualmente como consecuencia del principio de adaptacin, por ej. bruxismo.

2. Integracin: el receptor es excitado por un estimulo: es

conducido por los nervios aferentes al SNC, donde es integrado, es decir, analizado y clasificado, para producir una determinada reaccin especifica. Es necesario q la excitacin sea conducida al cerebro.

3. Reaccin a nivel de la corteza motora: el impulso motor va

descendiendo hacia el ncleo motor del V, y producir la estimulacin del grupo muscular indicado.

Mecanismo inconsciente: la reaccin motora a un determinado estimulo sensorial se produce sin intervencin de la corteza cerebral en forma automtica. Son los arcos reflejos: cuando un mismo circuito neuromuscular se repite insistentemente, se establece, a nivel de la medula espinal o del tallo enceflico, una sinapsis de las neuronas sensoriales aferentes con las neuronas motoras eferentes y la funcin se realiza sin intervencin de la corteza cerebral, en forma inconsciente.

Los arcos reflejos pueden ser: Condicionados, adquiridos o aprendidos: el cerebro acta en primera instancia, por ejemplo: caminar, masticar. Incondicionados, innatos o congnitos: no ha habido previa participacin del cerebro, por ejemplo: respirar, deglutir. Arco reflejo aprendido compensador: un impulso puede utilizar cualquiera de las 2 races, cerebral o reflejo aislado simultaneo; por ejemplo, un contacto oclusal interferente, causara la apertura inconsciente de la boca y adems dolor consciente, crea un nuevo arco reflejo aprendido, q se hace habitual e inconsciente, modificando el patrn neuromuscular de masticacin, las posiciones y movimientos de la mandbula. Cada fibra muscular lisa tiene su determinada y constante longitud de reposo fisiolgico; las fibras quedan estiradas por la posicin anormal de la mandbula, intentan volver a su longitud de reposo, realizando una ligera contraccin: reflejo de estiramiento. Esto se traduce en un estado de hiperactividad. Hay una desorientacin de los movimientos mandibulares; surgen nuevos patrones de movimientos, nuevos arcos reflejos q tendran un carcter patolgico. Esto dependera de la

intensidad, frecuencia y constancia con que estos arcos reflejos alterados son realizados. Si la funcin oclusal solo se realiza durante la masticacin y la deglucin, el resultado de la hiperactividad muscular es una compensacin del SE (condensacin de las estructuras de soporte, desgastes cuspideos). Cuando los arcos reflejos aprendidos, modificados por la interferencia oclusal se ven aumentados por un estimulo proveniente del SNC; producidos por tensin psquica; la hiperactividad muscular ser aumentada en muy alto grado. Se manifiesta apretando o frotando los dientes casi sin movimiento (contraccin isomtrica), con poca irrigacin sangunea y grave aumento de toxinas, exudacin del fibringeno, el resultado es una miositis. Las toxinas resultantes no pueden ser eliminadas con la rapidez necesaria por falta de circulacin, xq las fibras estn tensas y sin movimiento, apretando los vasos. Este acumulo de toxinas, con la inflamacin local resultante, constituyen una irritacin q produce un estimulo doloroso, q al llegar al SNC produce una rta clsica al dolor, una contraccin muscular; se cierra en un crculo vicioso patognico, q se perpetua a nivel del ncleo mesencefalico del V, es totalmente inconsciente. Esta actividad intensa es capaz de producir severas secuelas patolgicas en las estructuras y funciones del SE: Abrasin patolgica. Trauma periodontal. Sndrome de disfuncin, dolor en la ATM.

Se agregan nuevos estmulos dolorosos surgidos de las estructuras; esto produce por un lado una aumento de la rta refleja motora (aumenta la hiperactividad muscular) y por otro lado, los dolores aumentan la desesperacin y la tensin psquica del paciente (por va consciente), lo cual aumenta aun ms la hiperactividad muscular. Es un crculo vicioso patognico de alto grado de destruccin y muy frecuente.

Posiciones y movimientos mandibulares.

Los movimientos pueden ser clasificados de acuerdo a la direccin del movimiento del punto interincisivo en: - Apertura y cierre. - Propulsin y retrusion. - Lateralidad. Estos pueden clasificarse en:

- Friccionales o contactantes. - Vacios o sin contacto dentario. Los movimientos q siguen los lmites dentro de los cuales se puede mover la mandbula, son movimientos bordeantes y todos los dems movimientos dentro de estos lmites son intrabordeantes. Los limites de los movimientos estn determinados por la anatoma sea y ligamentos de la ATM y por las relaciones oclusales.

MOVIMIENTO DE APERTURA Y CIERRE.

Pueden ser analizados en:


Bordeante anterior: se realiza cuando la mandbula esta en mxima protrusin. Tiene poco valor prctico. Bordeante posterior: consta de dos partes: Movimiento de bisagra posterior (segn Posselt): comienza en RC y se extiende 2 cm en el punto interincisivo. Actan los msculos depresores (llevando la mandbula abajo y atrs).

El movimiento de cierre es producido por la accin de las fibras medias y posteriores del temporal, llevando la apfisis coronoides arriba y atrs, mientras se relajan los depresores. Es un movimiento de rotacin pura: es reproducible, permite su registro. Si se intenta abrir la mandbula siguiendo el movimiento bordeante posterior. El movimiento es de traslacin con rotacin. Los cndilos y meniscos traccionados por los pterigoideos externos inician un movimiento de traslacin abajo y adelante; la trayectoria del punto interincisivo cambia de direccin, extendindose 3 o 4 cm, lo q hace q el grado de apertura normal sea de 5 a 6 cm.

Habitual (intrabordeante): tiene su trayectoria dentro del espacio de movimiento, y es un movimiento intrabordeante. Aqu se produce una combinacin de los movimientos de rotacin y traslacin, por eso es difcil su registro. Adems el cierre habitual puede adaptarse a interferencias y a toda clase de alteracin en la oclusin.

En los movimientos de cierre mandibular, existen tres posiciones: 1. Posicin retruida o RC. 2. Posicin muscular: es la relacin de contacto interoclusal cuando la mandbula es elevada desde su posicin postural con el mnimo esfuerzo muscular.

3. Posicin interoclusal u OM: es la relacin de contacto interoclusal de

mximo engranamiento dentario. La OM est 1mm por delante de RC (plano sagital). Las relaciones de contacto en el cierre mandibular, deben ofrecer contactos mximos, simultneos, bilaterales y estabilidad oclusal en toda el rea retrusiva. Cuando la mandbula cierra en su trayectoria bordeante posterior de bisagra y se produce el contacto interoclusal queda un solo punto para llegar a la posicin de OM, cuando la mandbula se ve obligada a derivar su trayectoria lateralmente estamos en presencia de una interferencia cuspdea en el rea retrusiva o de un contacto prematuro. Los impulsos propioceptivos q nacen de la interferencia pueden tener como reaccin dos formas opuestas:
1. Que el mecanismo neuromuscular desve su patrn funcional para evitar

el choque lesivo; se produce la adaptacin funcional del SE; con la instalacin de nuevos patrones neuromusculares. Es decir, hay interferencia cuspdeas, pero esta compensado, no hay patologa. 2. El mecanismo neuromuscular puede reaccionar en personas con tensin psquica apretando o frotando los dientes; habr una gran hiperactividad muscular y el bruxismo queda instalado. Los movimientos excursivos friccionales se estudian en dos direcciones: Anteroposterior. Lateralidad.

MOVIMIENTO DE PROTRUSION

Se inicia en RC, recorre el rea retrusiva, llega a OM, continua por la gua incisal (cara palatina de los dientes antero superiores), llega a la posicin de borde a borde y termina en propulsin mxima. Es de 1cm aprox. Se obtiene por la contraccin de los pterigoideos externos (llevan los cndilos y meniscos hacia adelante), tb los msculos elevadores tienen una ligera contraccin. La mandbula vuelve a RC por las fibras posteriores del temporal y vientre posterior del digstrico.

Cuando surgen alteraciones en la fase protrusiva y no hay adaptacin funcional, podr haber abrasin patolgica o trauma periodontal, pero nunca el sndrome de disfuncin y dolor de ATM, xq no hay desplazamiento lateral de la mandbula.

MOVIMIENTO DE LATERALIDAD

Se inicia en RC. Es un movimiento asimtrico de rotacin combinado con una ligera traslacin de la mandbula. El lado hacia el cual se produce el movimiento se llama lado de trabajo o funcional. Mientras q el lado opuesto es el de balance o no funcional. El registro grafico es el arco gtico. Al hacer el movimiento de lateralidad, la mandbula gira sobre un eje localizado un poco ms atrs y afuera del cndilo funcional. El cndilo no funcional es llevado hacia adelante y adentro por el pterigoideo externo, formando con el plano sagital un ngulo agudo (de Bannet), mientras q el cndilo funcional se desva hacia afuera y a veces tb hacia abajo. Esta traslacin lateral de todo el cuerpo de la mandbula es conocida como movimiento de Bennet.

Fase lateral de trabajo: existen trastornos oclusales; las interferencias cuspdeas provocan incomodidad y el paciente desarrolla una masticacin unilateral (del otro lado). Se producen desgastes exagerados, migraciones, reabsorcin sea, reas de disfuncin. Todo este cuadro se puede agravar si x la tensin psquica, surgiera el bruxismo; tb dar como resultado una funcin unilateral (del mismo lado q la interferencia), xq el paciente frota constantemente la interferencia. Fase lateral de balance: no hay contacto dentario, pero si surge una interferencia cuspdeas q impide el contacto en el lado de trabajo, se establece una condicin de palanca, la interferencia representa el punto de apoyo, mientras q el lado de trabajo es la potencia; la mandbula es elevada en el lado de trabajo por la accin del musculo temporal, masetero y pt interno, pero con un punto de apoyo (interferencia) en el lado de balance. Se produce un efecto pivot haciendo q el cuerpo de la mandbula y el cndilo no funcional desciendan. Tb se produce un desequilibrio neuromuscular, ya q los elevadores del lado de trabajo deben contraerse ms de lo normal; mientras q el pt externo del lado de balance es estirado de mas. Cuando estas condiciones estn acompaadas por tensin psquica, las secuelas patolgicas del SE son severas.

ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL.

Es el espacio q queda entre los dientes superiores e inferiores, cuando la mandbula esta en reposo. La posicin de reposo es aquella en la q esta la mandbula involuntariamente suspendida por el equilibrio o coordinacin reciproca de la musculatura, donde la accin de la gravedad esta contrarrestada por una accin tnica (mnima) de los msculos elevadores estando la cabeza erguida. La anulacin del espacio libre interoclusal producira una continua tensin, forzando a los msculos masticatorios en su intento de volver a su longitud de reposo, ejercer fuerzas lesivas sobre los dientes, estructuras de soporte y ATM. Cuando el espacio esta aumentado por desgastes o perdidas dentarias, la mandbula debe realizar un exagerado recorrido hacia arriba y atrs para llegar al contacto oclusal, alternando la actividad de los msculos y las relaciones de las estructuras de la ATM. Este espacio oscila entre 2-3mm, pero es ms importante la armona funcional entre la oclusin y el mecanismo neuromuscular del paciente.

OCLUSION

Ideal: no presenta interferencias ni patologa. Normal: tiene interferencias, no patologas. Patolgica: tiene interferencias y patologas.

DEGLUCION Visceral: en nios sin oclusin actan msculos faciales y periorales, lengua entre los rebordes gingivales y el pezn materno. Somtica: en adultos dentados con oclusin. Apoya la lengua en el paladar.

Gingivectoma y gingivoplastia bolilla 5.

Fisiologa y mecanismo de defensa del surco gingival.


Fluido gingival Aumenta con la inflamacin.

Tiene PMN, clulas descamadas. Usa como va el epitelio de unin.

Mecanismo de defensa del surco.


- Sellado epitelial, anatmico del diente evitando q las bacterias y

elementos extraos alcancen el tejido conjuntivo. - Descamacin visible de clulas epiteliales, superficiales, infectadas y degeneradas. - Rpida reparacin del sellado del epitelio de unin. - El fluido gingival se encarga de: o Eliminar agentes irritantes del surco. o Lubricar, facilitando la expulsin de material extrao. o Defensa celular (PMN y monocitos). o Tiene actividad antignica humoral (IgA). o Contiene lisozimas y distintas enzimas contra bacterias. - Movimiento de dientes y tejidos durante la friccin (en la masticacin), permitiendo la expulsin de material extrao. - Superficie dentaria lisa e impenetrable.

BOLILLA 7

PATOLOGIA DE LA BOLSA PERIODONTAL


La placa bacteriana por distintos mecanismos origina inflamacin; primero es histolgica (no la vemos). Podemos dividir el proceso de inflamacin gingival en 4 fases:
1. Lesin inicial: acumulo de placa en 2 a 4 das. Presenta:

Vasculitis clsica de vasos bajo el epitelio de unin. Exudacin de lquido del surco gingival. Migracin de leucocitos PMN hacia el epitelio de unin. Presencia de protenas sricas (especialmente fibra extravascular). Alteracin de la porcin ms coronaria del epitelio de unin. Perdida de colgeno perivascular. Clnicamente la enca se ve normal.
2. Lesin temprana o incipiente: se presenta entre el 4 y 7 da, a partir del

momento de acumulacin de placa: Se acentan las caractersticas descriptas anteriormente. Se acumulan clulas linfoides, inmediatamente abajo del epitelio de unin en el sitio de inflamacin aguda. Hay alteraciones citoplasmticas en fibroblastos residentes posiblemente asociados a interacciones de clulas linfoideas. Mayor prdida de la red de fibras colgenas q apoyan en la enca marginal. Comienzo de la proliferacin de clulas basales del epitelio de unin.
3. Lesin establecida: aparece entre el da 7 y 12 (2 o 3 semanas). Signos

e gingivitis en boca:
4.

Persistencia de las manifestaciones de inflamacin aguda. Predominio de clulas plasmticas pero sin prdida sea apreciable. Ig extravasculares (TC del epitelio de unin). Perdida continua de la sustancia de TC observada en la lesin incipiente. Proliferacin, migracin y extensin lateral del epitelio de unin (la formacin temprana de bolsa puede o no existir).

Lesin avanzada: constituye la transicin a periodontitis. Persistencia de las caractersticas descriptas para la lesin establecida. Extensin de la lesin hacia el hueso alveolar y membrana periodontal con prdida importante de hueso. Perdida continua del colgeno bajo el epitelio de la bolsa con fibrosis en sitios ms distantes. Presencia de clulas plasmticas alteradas patolgicamente en ausencia de fibroblastos alterados. Formacin de bolsas periodontales.

Manifestaciones generales de reacciones tisulares, inflamatorias o inmunopatologicas. Mayor especializacin del epitelio de unin.

CONCEPTOS GENERALES DE INMUNOLOGIA

El sistema inmunolgico es una red diseada para la homeostasis de molculas grandes (oligomeros) y de clulas q se basa en procesos de reconocimiento especficos. Inmunologa: estudio de los fenmenos q permiten al husped mantener constante su medio interno frente al ataque de sustancias extraas producidas dentro o fuera del organismo. Inmunidad: es el resultado de la accin conjunta de mecanismos especficos e inespecficos de reaccin orgnica con el objeto de reconocer a nivel molecular lo propio de lo q no lo es, tendiendo a mantener la constitucin orgnica original inalterada. El producto de la reaccin orgnica puede ser: Beneficiosa: sin enfermedad. Perjudicial: alergia.

Las respuestas inmunitarias se clasifican en: o o o o o Innatas Factores genticos o racionales. Edad. Influencia hormonal. Ac naturales. Adquirida Activa Espontanea: por enfermedad. o o Artificial: por vacunas. Pasiva Espontanea: por el calostro. Artificial: por suero. Adoptiva: por trasplantes.

Humoral: mediada por Ac, para combatir el Ag (linfocitos B). Actan como: precipitinas, lisinas, aglutininas, opsoninas. Funcin: producir Ac inespecficos destinados a diferentes Ag. Celular: mediada por linfocitos T; la misma clula es la q reacciona. Funcin: resistencia a la infeccin y reconocimiento, rechazo y neutralizacin del Ag.

Funciones del sistema inmune: Reconocer. Reaccionar. Recordar. Neutralizar. El material extrao (antgeno). Sistema linfoide

1. Clulas: linfocitos, plasmocitos, macrfagos, clulas reticulares. 2. Componente lquido: linfa. 3. rganos: a. De secrecin interna i. Ganglio linftico. ii. Timo. iii. Bazo. b. De secrecin externa i. Glndulas salivales. ii. Va respiratoria. iii. Va genitourinaria. iv. Va digestiva. El nmero de receptores de membrana en los leucocitos se altera por: - Efectos en el medio ambiente. - Procesos infecciosos. - Determinacin gentica.

Inmunogeno: es toda macromolcula desconocida q se introduce al organismo, estimulando la rta inmune en forma directa y sin agregado de adyuvantes ni de inmunorreguladores; representada dicha respuesta por Ac y clulas inmunes, dando una reaccin observable. Antgeno: sustancia capaz de producir una rta inmune y reaccionar con los productos de esa rta. Necesitan adyuvantes para producir la rta. Hapteno: producto capaz de interaccionar con los Ac generados por el Ag, pero incapaz de producir una rta inmune por si mismo por su bajo peso molecular; despertara al sistema inmune si se une a un carrier. Adyuvante: sustancia q evita la degranulacin rpida de Ag, permitiendo un mayor tiempo de contacto con la clula inmunocompetente. La inmunidad comienza actuando como una reaccin de defensa pero luego se transforma en un factor negativo y agrava la lesin periodontal. Es mayor la destruccin q produce la rta humoral q la celular, por eso se debe eliminar el Ag. Por ejemplo: leucemias, linfomas.

Defensa externa: Lisozima. (lagrimas, mucosa nasal.). Bacterias comensales. Eliminacin de partculas por cornetes nasales. Piel + cidos grasos + bacterias. Bronquios cilias mucosas. Acidez de estomago. Bacterias comensales en intestino. Flujo de orina. Comensales en vagina. pH acido.

La enfermedad periodontal, es una enfermedad de tipo inflamatoria, q es llevada a cabo por bacterias. Las bacterias tienen sustancias: Exotoxinas: son protenas toxicas q la misma secreta. Son eliminadas a la matriz y pueden viajar a distancia. Por ejemplo en P.Gingivallis. Endotoxinas, o lipopolisacaridos: estn en la capa externa de gram anaerobios y producen agresin local.

Toxinas no proteicas: son parte del metabolismo bacteriano. o Componentes sulfurados voltiles. o Metilmercaptano. o Sulfuro de H. o Poliaminas: putresina, cadaverina. o Acido carboxlico de cadena corta: ac actico, propionico y butrico.

DEFENSA 1. Respuesta inmune especfica: hay mayor gasto de energa. 2. Respuesta inmune inespecfica. a. Inflamacin. b. Efecto perjudicial del complemento sobre mo. c. Descamacin regular de clulas epiteliales. d. Barrera epitelial intacta. e. Flujo crevicular.

INFLAMACION Es una alteracin visible de los tejidos, secundaria a los cambios en la permeabilidad vascular y dilatacin de vasos, a menudo con filtracin de leucocitos en los tejidos afectados.
Respuesta vascular: es una respuesta fisiolgica, localizada y protectora

del tejido vascular frente a un dao. Participan de ella los mediadores solubles. Respuesta celular
o

Clulas cebadas: importantes en la inflamacin inmediata. Poseen receptores para los componentes del complemento (C3a y C5a), as como receptores para la porcin Fc de IgE e IgG. Producen la activacin y secrecin de sustancias vasoactivas q aumentan la permeabilidad vascular y producen VD, dos signos importantes en la anafilaxis. Si se extiende la anafilaxis puede llegar a ser mortal. Las clulas cebadas poseen grnulos llamados lisosomas (histamina, factor Quimiotctico de eosinfilos y neutrfilos, heparina). Tb secretan TNF alfa y LTC4. Dendrocitos drmicos (histiocitos): estn distribuidos cerca de los vasos sanguneos. intervienen en la inflamacin inmediata.

Clulas dendrticas perifricas: son leucocitos con prolongaciones citoplasmticas. Las q residen en el epitelio se denominan clulas de Langerhans. Ingieren al Ag localmente y lo transportan a los ganglios linfticos. Neutrfilos, monocitos y macrfagos: son leucocitos fagocitarios. La diferencia es q los neutrfilos se diferencian casi del todo dentro de la medula sea (14 das), en tanto q los monocitos, la abandonan a los 2 das en forma inmadura y se diferencian en los tejidos.

o Linfocitos. Clulas T: identifican antgenos por medio del TCR. T CD4. T CD8. Clulas B: reconoce antgenos por medio del BCR. Clulas asesinas naturales (NK): identifican y matan a ciertas clulas tumorales e identificadas con virus.

Mediadores qumicos. o Inician y mantienen.

Complemento: es un retculo interactivo de 30 receptores celulares relacionados con la membrana y GP sricas solubles. El complemento es un componente mediante el cual el endotelio y los leucocitos identifican y se unen a sustancias extraas para las q no tienen receptores. Participa en el inicio del proceso inflamatorio agudo. Su funcin principal es la formacin del complejo de ataque a la membrana, mediante el cual se producen poros que llevan a la prdida de sustancias y por consiguiente, a la muerte celular. Adems, favorece la opsonizacion. El complemento promueve la inflamacin generando las siguientes sustancias: Sustancia vaso activa smil cinina. Anafilotoxinas. Quimiotaxinas. Opsonina.

Factores de coagulacin: PAF.

Mediador bioactivo.

En plaquetas, basofilos, Mastocitos, PMN, macrfagos, monocitos, clulas endoteliales. Funciones Agregacin plaquetaria. VC BC. VD y aumento de la permeabilidad vascular. 10 veces ms potente q histamina.

Adhesin leucocitaria al endotelio. Quimiotaxis de PMN. Sntesis de eicosanoides.

Aminas vasoactivas.

Histamina En todos los tejidos (Mastocitos y plaquetas). Inducen su liberacin: lesiones fsicas, reacciones inmunitarias frente a IgE, C3a, C5a, protenas liberadoras de histamina, Citoquinas: LI1 e IL8. Actan sobre la microcirculacion. Produce la dilatacin de arteriolas y el aumento de la permeabilidad.

Serotonina.

En plaquetas. Liberacin estimulada al agregarse las plaquetas en presencia de colgeno, trombina, complejo Ag-Ac, ADP, PAF. Produce efectos smil histamina.

Lpidos eicosanoides: derivados del metabolismo del acido araquidonico. Favorecen la inflamacin. La PGE2 y LTB4 favorecen la adhesin endotelial y la quimiotaxis de PMN. Quimioatrayentes. Molculas reactivas.

Molculas de adhesin Funciones: adhesin al epitelio vascular, extravasacin, diapdesis, trafico leucocitario. Las selectinas inician la adhesin. Pueden ser E, P, L. se distribuyen en el endotelio activado, leucocitos y plaquetas. Las integrinas, participan en la adhesin entre leucocitos y matriz extracelular. Se distribuyen en leucocitos, plaquetas, linfocitos intraepiteliales.

Citoquinas pro inflamatorias.

o Frenan

Aminas vasoactivas. Hormonas. Citoquinas antiinflamatorias. Lpidos.

INMUNIDAD INNATA

Es la inmunidad especfica. Es la respuesta amplificada y eficaz contra infecciones repetidas. Ls T: producen IL. (Celular). Ls B: producen Ig. (Humoral).

Celular Ls T. o Mononucleados.

Humoral Se neutralizan mo extracelulares. Por medio de Ac.

o o o o o o

Timo. Atacan Ag. Th (CD4). Tcit (CD8). T reguladoras. NK (CD 16).

Ls. o o o Mononucleados. En medula sea. Ac: G M A E D.

Defensa contra mo. Rechazo de injertos.

Los anticuerpos son producidos por clulas plasmticas. Su funcin es neutralizar, previniendo la adhesin bacteriana; opsonizacion, promueve la fagocitosis; activacin del complemento, mejora la opsonizacion y lisis bacteriana. La respuesta celular: Ls T citotxicos: eliminacin de virus. Ls T helper: eliminacin de bacterias intracelulares. NK. Citoquinas: protenas producidas por linfocitos, macrfagos, clulas endoteliales, fibroblastos y REGULAN otros tipos celulares. Inician la rta inflamatoria e inmune. Producen amplificacin de la rta inmunitaria. Mantenimiento de la rta. Regulacin del desarrollo y diferenciacin celular. IL 1 alfa y beta, IL4, IL8, IL10, TNF alfa y beta.

RESPUESTA PROTECTORA + RESPUESTA DESTRUCTIVA Fibroblastos. Macrfagos. Neutrfilos. Clulas de Langerhans. Complemento. IL1. IL6. PGE2. TNF alfa. MMPS.

Ig. Molculas solubles. Primera lnea de defensa.

Lipopolisacaridos bacterianos.

SINDROME DE DISFUNCION TEMPORO MANDIBULAR


Es una enfermedad psico-fisica-neurologica. Es una enfermedad psicosomtica. La ATM Es una articulacin Bicondilea. Bilateral. Discordante. Diartrosis. No es una entidad aislada, forma parte del sistema estomatogntico, cualquier patologa del sistema la afecta. Para q la ATM conserve su funcin y anatoma debe haber una relacin con todo el SE. Si alguno de sus elementos (dientes, huesos, msculos, vasos y nervios) se reciente, se alteran consecuentemente los dems. Puede haber daos a distancia; todos los elementos deben trabajar conjuntamente y si ello no ocurre se generan tensiones y presiones.

Sndrome: conjunto de signos y sntomas q presenta una patologa.

Etiologa: la tensin excesiva q hay en la ATM, esta ocasionada por tres factores desencadenantes del sndrome: 1. Tensin emocional: stress. 2. Mala oclusin a. Contactos prematuros. b. Interferencias cuspdeas. c. Ausencia de dientes posteriores. d. No hay gua posterior. 3. Componentes psicolgicos del paciente.

El SNC, a travs de la tensin emocional, utiliza la mala oclusin para desencadenar el sndrome. Por lo general, el paciente q tiene este sndrome es bruxomano. Pero tb hay otras patologas de articulaciones: Desordenes funcionales. Luxacin. Subluxacin. Trauma. Anquilosis. Artritis. En el sndrome hay: a. Disfuncin: - Limitacin de la apertura bucal: la apertura mxima normal es de 4.5-5 cm, de borde a borde incisal. Si es de 4 cm: hay causa muscular; si es de 2cm: hay causa articular. - Limitacin del movimiento lateral: lo normal es de 12 a 14 mm. - Desviacin de la lnea media en apertura: normalmente, la mandbula, en apertura, sigue un trayecto rectilneo. Si hay alguna patologa, se desva a la izquierda o a la derecha, o zigzaguea (desviacin y retorno). - Ruidos: Chasquido: xq el disco no acompaa al cndilo en el movimiento de apertura, este lo pellizca, debido a la incoordinacin del pterigoideo externo. Crepitacin: por el roce de las superficies articulares.

- Facetas de desgaste en zonas no funcionales: en bruxomanos. b. Dolor: puede ser: - Muscular: (90%) se da xq aumenta la tensin, aumenta la contraccin muscular (sobre todo el pt externo y del masetero). Hay espasmos, disminuye la oxigenacin a los tejidos y la irrigacin, aumenta la concentracin de acido lctico, este actua en las terminaciones nerviosas, dando dolor. Puede ser localizado (en un musculo) o irradiado (hacia la cabeza). Es mayor a la maana y menor al medio dia. - Articular: (10%) para q se d, debe haber una lesin directa sobre el elemento articular. Se da cuando hay un desplazamiento del disco hacia adelante (el cndilo lo comprime). Adems hay edema dentro de la capsula e inflamacin de ligamentos. Todo esto produce ruidos (chasquido y crepitacin).

Diagnostico 1. Clnico: lo mejor es la anamnesis: preguntamos al paciente como es el dolor, y cuando se produce. Si no usamos la tcnica bimanual, para llevar la mandbula a RC; como esta contracturado, no podemos hacerlo. Tb buscamos signos y sntomas (limitacin de apertura y lateralidad, desviacin de la lnea media, etc.). 2. Radiogrfico a. Rx panormicas: de escaso valor. b. TAC: lineal y axial; nos brinda muchos datos. c. Artrografa: inyectamos sustancias de contraste; causa dolor, es un mtodo invasivo q aumenta la presin intracapsular. d. RM: refleja la imagen de la ATM a travs de ondas magnticas; ubicamos el disco y el cndilo. Es lo mejor, pero lo ms costoso. e. Inyectar anestesia: para confirmar si hay dolor. No es bueno xq es un mtodo invasivo.

Tratamiento Eliminar contactos prematuros. Controlar el stress (se puede trabajar con psiclogos).

Sintomtico: eliminamos el dolor con: calor hmedo, onda corta, analgsicos, antiinflamatorios (ibuprofeno), corticoides, tranquilizantes, ejercicio contraapertura (para q ceda el espasmo muscular hacer apertura y cierre con el codo en la mesa y el puo en el mentn), dormir boca arriba.

Causal: atacamos la causa: el stress lo trata el psiclogo; nosotros podemos hacer una placa de miorrelajacion, lo q permite analizar la oclusin, es decir, detectar contactos prematuros e interferencias, reubicar la mandbula en una posicin mas estable (RC). Para ello, hacemos el ajuste oclusal (eliminamos contactos e interferencias) con desgaste selectivo, ortodoncia, ciruga, operatoria, prtesis.

Placa de miorrelajacion Trata de alargar las fibras musculares y lograr la relajacin. Se utiliza para poder encontrar las interferencias. Debe tener un espesor de 2 hojas de cera, deber llegar al ecuador dentario y a distal de la pieza. Forma una herradura. Se hace morder al paciente y se marcan los puntos de contacto (la mayor cantidad posible). Se va colocando cera con una esptula y alisando al mismo

tiempo. Se pide al paciente q lleve la mandbula a la lateralidad, para q tb se obtengan las marcas correspondientes. Se confecciona posteriormente el acrlico y se pule. Se coloca en el maxilar superior, xq esta fijo, es el maxilar mejor constituido anatmicamente. Tres meses de uso.

BOLILLA 8

PERDIDA OSEA
La inflamacin altera el metabolismo del hueso, aumenta la reabsorcin y disminuye la formacin de hueso. Adems la medula sea se va fibrosando. El hueso, en un intento defensivo, se va formando para reforzar el remanente. En la enfermedad periodontal, el hueso no est necrtico ni infectado, solo afectado su normal equilibrio entre la aposicin y reabsorcin. A pesar de que se reduce la altura (desciende ms de un milmetro por debajo del lmite amelocementario) y la forma de la cresta sea, queda cubierta por las fibras transceptales y separada del fondo de la bolsa por un espacio; esto se detecta radiogrficamente.

En caras libres hay dos tipos de prdida sea: 1. Horizontal Hay una perdida sea pareja de toda la cresta alveolar. Se reduce la altura del hueso alveolar sin mucha alteracin en la morfologa. Es la ms frecuente.

Dara lugar a una bolsa supra sea

- Cuando el epitelio de unin sea coronario al hueso. - Pared interna: superficie dentaria. - Pared externa: epitelio interno o sulcular. - Persiste la membrana periodontal. Causa inflamatoria.

Pasos de la prdida sea horizontal. - Perdida de nitidez de la cortical de la cresta. - Perdida de la cortical y la cresta. - Zona radiolcida en la parte central de la cresta. - Reduccin de la altura de la cresta. 2. Vertical (angular) La perdida se da en un plano inclinado. Hay deformacin de la cresta alveolar. Hay prdida de la membrana periodontal. Se produce por alteraciones, por ej.: obturaciones desbordantes, empaquetamiento de comida, por factores irritantes como el trauma oclusal.

Dara una bolsa infra sea

Pared interna: superficie dentaria. Pared externa: hueso y epitelio interno de la bolsa.

En el espacio interproximal la prdida sea puede ser: - Horizontal para ambos dientes. - Vertical para ambos dientes. - Vertical para un diente y horizontal para el otro.

Fenestracin: es una perforacin de la tabla externa, q comunica la enca con la raz. Es un hallazgo quirrgico. En la porcin coronaria, hay hueso. Dehiscencia: la prdida sea se extiende al fondo de la bolsa. Tiene forma de V. Se da ms en caninos, pues su tabla es muy delgada. No hay hueso hacia coronario.

Clasificacin de los defectos seos.

a. Segn la ubicacin 1. Interdentarios

- Prdida sea vertical (de una pared).

- Crteres interdentarios: depresiones ms o menos marcadas de la cresta interdental. 2. Caras libres

- Mrgenes engrosados. - Defectos verticales. - Arquitectura invertida. 3. Lesiones de Furcacin: prdida sea parcial.

b. Segn el numero de paredes 1. De una pared

- Se hace horizontal. - La sacamos con osteotoma (remocin de hueso alveolar alrededor de un diente, incluyendo el hueso de soporte). 2. De dos paredes

- Se horizontaliza la perdida. - Tto: regeneracin tisular; tcnica del coagulo seo; relleno con HA. 3. De tres paredes

- Es el mejor, no se hace nada, el coagulo est protegido. - Se hace colgajo, raspaje y alisado. c. Segn las caractersticas morfolgicas generales 1. Las bolsas infra seas pueden ser

- Anchas o angostas. - Playas o profundas.

Deteccin y diagnostico. Examen clnico: por medio del sondaje: revela la profundidad de bolsa y el nivel de insercin en cualquier cara del diente, pero no determina si la bolsa es supra o infra sea. Examen radiogrfico: revela la presencia de bolsas supra o infra seas y las prdidas verticales u horizontales. No establece el numero de paredes del defecto, ni determina la existencia de perdida sea vertical en las caras libres; solo el colgajo permite ver el numero de paredes.

Tratamiento.

1. Osteotoma. 2. Osteoplastia: remodelacin de las deformidades del hueso alveolar, para devolver la arquitectura normal al hueso. Consiste en abrir furcaciones, remover bordes seos q interfieren en el control de la placa, como el balcn del 3M. se indica para ayudar a la cicatrizacin; pues hay buena adaptacin del colgajo al hueso. Se contraindica cuando el hueso es muy delgado. Si la bolsa llego a las furcaciones hacemos: 3. Reseccin radicular o hemiseccion: es la eliminacin de una o dos races. 4. Tunelizacion radicular: primero levantamos un colgajo para ver la Furcacin, hacemos raspaje y luego con elemento rotatorio a baja velocidad creamos un tnel entre ambas races para q el paciente pueda higienizarse. Esto se hace frecuentemente en molares inferiores, pues solo tienen dos races. Este tratamiento tiene dos objetivos: Eliminacin quirrgica de hueso. Reinsercin y regeneracin de los tejidos del Periodoncio marginal q comprende la nueva unin del tejido del Periodoncio marginal al diente, nueva insercin de fibras, regeneracin de hueso, membrana periodontal y cemento.

Placa bacteriana
Definicin: es una pelcula transparente, incolora, fuertemente adherida a la superficie, compuesta por diversos materiales como ser bacterias, clulas descamadas y leucocitos, incluida en una matriz de GP y mucopolisacaridos. Es una entidad Microbiana: xq hay MO. Biolgica: x los mecanismos etiopatogenicos. Necesita das para desarrollarse. Activa: xq ella misma desarrolla la enfermedad periodontal (tiene clulas vivas). Dinmica: xq vara segn los episodios en q se desarrolla la enfermedad, el lugar en donde se localiza. Puede tener periodos de actividad e inactividad.

Esta pelcula no se remueve fcilmente con agua a presin; a diferencia de la materia alba. A simple vista no se ve pero se manifiesta con sustancias revelantes. Es el agente etiolgico de la enfermedad periodontal. La placa alcanza el mayor espesor en las caras proximales; tb afecta mucho el tercio gingival de las caras libres. La primera reaccin inflamatoria comienza en la punta de la papila.

MEDIO AMBIENTE Anatoma del diente. Anatoma de tejidos vecinos. Dieta. Higiene. PLACA

NUTRIENTES Saliva. Fluido gingival. Restos celulares. Epitelio, leucocitos.

Salud-enfermedad: si la placa esta en equilibrio con el husped habr salud. Si aumenta la virulencia de la placa, o disminuyen las defensas del husped, los MO adquieren capacidad de adherirse y multiplicarse; entonces, se rompe el equilibrio y se genera la enfermedad.

Secuencia 1. Placa bacteriana. 2. Bacterias y productos. 3. Acumulacin en surco. 4. Inflamacin con sus fases de fluido y celular q llevan a una fase inmunolgica y como consecuencia de esta se produce gingivitis (reversible) y el 10% pasa a periodontitis (irreversible).

Factores que favorecen la formacin de placa. Medio ambiente Anatoma y posicin del diente (en dientes apiados hay mayor acumulacin de placa y es ms difcil la limpieza). Estructura de la superficie dentaria (en las superficies rugosas hay mayor acumulacin de placa). Dieta (los hidratos de carbono favorecen la formacin de placa cariogenica).

Higiene oral. Nutrientes Saliva. Fluido gingival. Restos de clulas epiteliales y leucocitos.

Formacin de una placa madura. En 1965 Le, en Dinamarca, tuvo una experiencia: reuni a un grupo de estudiantes de buena salud bucal; estos dejaros de higienizarse por 10 das. A partir del da 10, todos desarrollaron gingivitis, pero 10 das dp, el proceso revirti con medidas de higiene. Las fases de la experiencia fueron:
a) Fase 0: a las 48hs. Hay cocos y bacilos gram+ en gran nmero y pocos

gram -.
b) Fase 1: del da 2 al 4, aumentaron los gram y disminuyeron los gram

+.
c) Fase 2: del da 4 al 6, aumentaron ms aun los gram-, y aparecieron

bacterias fusiformes y filamentosas.


d) Fase 3: da 9, hay muchos gram -, aparecen espirilos y espiroquetas.

Ac estamos en presencia de placa madura, es decir, la placa tiene los elementos necesarios para desarrollar enfermedades. Proporcin de bacterias. Flora dominante: 10%. Predominan gram +, q viven en medios aerobios. o St. Mitis. o St. Sanguis. o St. Salivarius. o Actinomices Viscosus. o Actinomices Naeslundi. o Veillonela.

Flora accesoria: menos del 1%. Predominan gram -, q viven en medios anaerobios.
o

AA: Gram -. Posee solo una capa de peptidoglicano: mureina conformando su pared celular recubierta por una capa externa de lipopolisacaridos que la protegen difcil de eliminar por medicamentos. Es resistente. Es citotxico. Inhibe la fosfatasa alcalina.

Induce apoptosis de clulas inmunitarias. Exotoxinas: Cmo llegamos a tener placa subgingival donde predomina la flora accesoria? Placa supragingival flora accesoria: disminuye el O2, y aumentan los nutrientes. o Espiroquetas. o Porfiromonas gingivalis. o Prevotella Intermedia. Si aumenta a ms del 1%, habr enfermedad periodontal. Gingivitis: 20 a 30% de flora accesoria (predominan aerobios) Periodontitis: 70 a 80% de flora accesoria (placa agresiva, predominan los anaerobios). Flora transente: no son MO normales de la boca, son pasajeros. Se adhieren, pero no se multiplican. Por ejemplo: St. beta hemoltico (est de paso en una angina).

Ubicacin de la placa. a. Supragingival. Es la primera en formarse. generalmente es gruesa y juega un papel importante en la patogenia de la caries. Sirve de nutriente a la placa subgingival. Se apicaliza y pasa de ser aerobia y anaerobia.

b. Subgingival. Generalmente es escasa y delgada. Es responsable de la enfermedad periodontal, es agresiva. Puede estar: Adherida al cemento.

-Predominan gram +. -Puede penetrar en el cemento. -Se relaciona con la formacin de sarro y caries radicular. -No se extiende al epitelio de unin. Adherida al epitelio -Se relaciona con la gingivitis y periodontitis. -Se extiende al epitelio de unin. -Puede afectar epitelio y conjuntivo. No adherida -Asociada a gingivitis. -Se extiende al epitelio de unin, -Es la ms patgena. Otras -Penetrante al epitelio. -Asociada al conectivo. -Adherida al hueso (si hay hueso expuesto).

Clasificacin de acuerdo a la patogenicidad de la placa. - Saprofita: est en boca sin producir enfermedad. - Patgena: esta se subdivide en cariogenica y periodontopatica.

Etiopatogenia. Las bacterias de la placa, para dar enfermedad deben: adherirse, sobrevivir y multiplicarse. La placa del surco es la q desencadena la enfermedad. 1. En una superficie dentaria limpia, se forma la pelcula adquirida, q es acelular y est compuesta por protenas. A ella se adhieren los St. Mitis y Sanguis, por un mecanismo electrosttico; luego llegan Actinomices Viscosus y Naeslundi. Adems la formacin de levanos, mutanos y dextranos pegajosos, producidos por el St. Mutans, sirve como matriz para el agregado de otros MO. As la placa se organiza. 2. La flora dominante crea anaerobiosis por medios fsico-qumicos, para q la flora accesoria colonice y se desarrolle. Adems. Le sirven de nutrientes. 3. Las bacterias de la flora accesoria liberan sus productos:

a. Enzimas: hialuronidasa, elastasa, colagenasa (el bacteroides melalinogenico produce enzimas proteolticas), fibrinolisina. Abren el camino a la inflamacin, cortando las uniones celulares y aumentando la permeabilidad. b. Toxinas: los AA liberan exotoxinas, muy agresivas; daan rpido el tejido, pues atacan leucocitos. La porfiromona y prevotella liberan endotoxinas, no tan agresivas, pero requieren mayor cantidad. c. Ante la agresin se desencadena una rta inmune (reaccin Ag-Ac): es la nica q responde a la enfermedad periodontal y da una inflamacin. Esta disminuida en la periodontitis juvenil por alteraciones quimiotcticas de los leucocitos PNM (no atacan a la bacteria). d. Invasin tisular: en GUNA, en periodontitis prepuberal, avanzada y juvenil.

Tanto las clulas microbianas como la superficie dentaria estn cargadas negativamente, entonces se repelen, y se forma una brecha entre ambas, debido a las fuerzas de atraccin electrodinmica y de repulsin electrosttica. Hay un aumento de cationes y un pH acido, q tiende a reducir la brecha. El glucocaliz (matriz hidratada q rodea a la bacteria) contacta con la superficie dentaria y se generan fuerzas de atraccin q cierran la brecha. Los pilli o fimbrias (apndices de la superficie bacteriana) son largas y forman un puente entre la bacteria y la superficie dentaria. Adems, poseen adhesinas q adhieren especficamente la bacteria al diente. Las aglutininas del esmalte bloquean las adhesinas e interfieren en la adhesin. Las bacterias se unen entre s en forma de mazorcas de maz (St. + actinomices), o en cepillo (en la bolsa).

La visualizacin de la placa se realiza mediante la tincin con fucsina.

Transmisin de grmenes patgenos

Teora endgena maduracin de la placa.

Sostiene q las infecciones periodontales son infecciones oportunistas derivadas de la flora autctona.

Teora exgena contacto intrafamiliar.

Un mo exgeno coloniza y evoluciona cuando encuentra condiciones favorables. En el husped se convierte en endgeno, produciendo una enfermedad infecciosa si el husped se convierte en susceptible. Ejemplo: periodontitis juvenil

Biotipo (tipo qco). Serotipo (grupo Ag).

Patognesis de las periodontitis. Bacterias son necesarias pero no suficientes. Flora subgingival presenta caractersticas de biofilm.
Avance a nivel celular molecular y gentico que permite conocer como

las bacterias inician y perpetun la respuesta inmune inflamatoria. Las bacterias de la enfermedad periodontal aumentan la respuesta inflamatoria (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas, prostaglandinas)

Nuevo Paradigma La flora bacteriana subgingival presenta caractersticas de Biofilms


o

Un biofilm es una comunidad bacteriana que se halla sobre una superficie dentaria o sobre cualquier material duro, que no se descame.

o Aparece como una adaptacin necesaria y conveniente que permite la supervivencia microbiana prolongada, an en presencia de defensas orgnicas o Est integrado por bacterias encerradas en una matriz

Las bacterias patgenas son necesarias pero no suficientes para generar enfermedad

Existen modificadores sistmicos, que se denominan factores de riesgo


o o

Son factores que se saben que estn relacionados con la salud o enfermedad de un individuo. Tienen 2 vas de accin: Aumentan susceptibilidad

Disminuyen resistencia.

Biofilms Comunidad bacteriana q se halla sobre una superficie dentaria o sobre cualquier material duro q no se descame. Es una adaptacin necesaria y conveniente que permite la supervivencia microbiana prolongada aun en presencia de defensas. Est integrado por Bacterias.
Matriz: polmeros extracelulares, exudados gingival, produccin

de saliva.

Modificaciones sistmicas Bacterias + factores de riesgo relacin con estado de salud enfermedad de un individuo. aumenta el componente agresivo. disminuyen las defensas. Funcin: proteccin ante agresores infecciosos. Los cambios periodontales en la severidad de la enfermedad se dan cuando hay coexistencia entre sistema inmune y agresor. Por lo tanto la periodontitis es EPISODICA (cambios episdicos en la severidad de la infeccin), y DE SITIO. Componentes de la enfermedad periodontal crnica.

Virulencia. Condiciones del medio. Resistencia del husped. Factores de riesgo. Susceptibilidad del husped. Intervencin de la teraputica periodontal en el control del riesgo: Tratar la enfermedad periodontal consiste en desarmar un rompecabezas integrado por un conjunto de elementos que suman riesgos, evaluando los resultados en previsin de posibilidad de re infeccin El tratamiento periodontal no crea inmunidad. Hay un compromiso de ambas partes para hacer mantenimiento. Es una enfermedad crnica que puede recidivar. Es por esto que es importante valorar; 1. Placa 2. Factores de riesgo 3. Marcadores de riesgo

BOLILLA 9

PATOLOGIA DEL TRAUMA OCLUSAL


El trauma oclusal es una lesin tisular, q se da cuando las fuerzas oclusales exceden la capacidad de adaptacin de los tejidos. Los tejidos periodontales estn estructurados para resistir un esfuerzo determinado; existiendo una notable capacidad de adaptacin tanto a aumentar, como a la disminucin de las demandas funcionales. Hipofuncin:

Reduccin del espesor de la membrana periodontal, q en casos extremos llega a un mnimo compatible con su estructura, llamado espacio biolgico.

Disminuye la densidad y el grosor de las fibras periodontales. Disminuye el espesor de la cortical y la densidad del esponjoso. Hiperfuncin:

Refuerza las estructuras periodontales. Aumenta el espesor periodontal. Aumenta la densidad y el grosor de las fibras periodontales. Aumenta el espesor de la cortical y la densidad del esponjoso. El ligamento periodontal, resiste mejor las fuerzas axiales y la disposicin de las fibras oblicuas q forma la mayor parte del ligamento, estn en una situacin ideal para detener la intrusin de un diente por fuerza vertical. Las fuerzas laterales u oblicuas provocan en el diente un movimiento alrededor de un punto fulcrum o eje de rotacin, q en dientes:
-

Unirradiculares: est en la unin del 1/3 medio y el 1/3 apical de la raz con soporte seo. Multirradiculares: est en el espacio interradicular.

Este desplazamiento del diente dentro del alveolo alrededor de un eje, provoca la aparicin de: Zonas de compresin o de presin:
o

Si la presin es leve, solo produce reabsorcin frontal: el diente puede desplazarse hacia una posicin en la cual la presin sea menor o nula. Consiste en la aparicin de reas erosivas en la superficie sea y menos frecuentemente cementaria, asociadas a la presencia de osteoclastos y cementoclastos. Este fenmeno es normal y ocurre frecuentemente. Si la presin es ms intensa, se producen zonas de necrosis y Hialinizacin del ligamento periodontal y lesiones vasculares (trombosis y hemorragias) esto se denomina una reabsorcin envolvente: xq al no poderse iniciar la reabsorcin en la zona necrosada del ligamento, esta se inicia en zonas vecinas (reas prximas de tejido periodontal vivo y zonas medulares cercanas).

Zonas de estiramiento o de tensin: son mucho menos frecuentes q las lesiones anteriores. Puede producirse: Ruptura de fibras. Desgarramientos cementarios Formacin de hueso de refuerzo con: Engrosamiento de la cortical: a fin de dar insercin a mas cantidad y mas robustas fibras periodontales. Condensacin del esponjoso: puede ser localizado o generalizado y est en relacin con la funcin aumentada. En la zona de la cresta sea alveolar, puede formarse hueso de refuerzo, lo q lleva a una deformacin del hueso marginal.

Cuando la fuerza q acta sobre el diente rene algunas condiciones, puede hacerse lesiva, y provocar modificaciones patolgicas de los tejidos periodontales. Estas condiciones son:
Direccin: los tejidos periodontales resisten mejor las fuerzas verticales.

Cuanto ms horizontal es una fuerza, ms lesiva es.


Duracin: las fuerzas continuas son ms lesivas q las intermitentes, xq

estas pueden permitir periodos de reparacin. Las fuerzas continuas son mas lesivas cuanto ms prolongadas sean.
Frecuencia: cuanto ms espaciadas son las aplicaciones de una fuerza,

mas posibilidad hay de q acten los fenmenos reparativos; por lo tanto cuanto ms frecuente sea la fuerza, mas lesiva ser.
Intensidad: cuanto ms intensa sea la fuerza, ms lesiva ser.

Los tejidos periodontales tienen la capacidad de adaptacin a las fuerzas ejercidas sobre ellos. Esta capacidad o resistencia depende de:

Cantidad de hueso remanente: si se ha perdido por inflamacin gingival una parte del hueso alveolar, pues queda menos ligamento periodontal: hay perdida sea avanzada: trauma secundario.

Factores sistmicos q condicionan la reparacin tisular.

Trauma primario: es producido por condiciones lesivas de las fuerzas. Por ejemplo: bruxismo. Interferencias cuspdeas. Trauma secundario: producida por fuerzas normales, en tejidos con resistencia reducida. Es ms difcil de tratar.

Localizacin de las lesiones traumticas. Las ms frecuentes son en las zonas ms alejadas del fulcrum, xq son ellas las q se mueven ante las fuerzas lesivas. Estas zonas son: a. Zona marginal. b. Zona apical de las furcaciones. c. Zona apical.

Ausencia de lesiones gingivales: el trauma oclusal solo produce lesiones sobre el tejido de insercin, no se ha comprobado su accin sobre los tejidos gingivales.

Evolucin de las lesiones traumticas: habitualmente pasan por los siguientes periodos:

1. Periodo de injuria: aumento de reas de reabsorcin de la cortical

periodontica.
2. Periodo de reparacin: las lesiones traumticas pueden reparar:

a. Por refuerzo de las estructuras periodontales. b. Por desplazamiento del diente escapando al trauma (o por atriccion o desgaste teraputico). En este periodo aumentan las reas de formacin sea, reparndose la cortical periodontal y el ligamento.
3. Periodo de normalizacin: una vez reparada la lesin pueden quedar

algunas modificaciones residuales, como formacin de de hueso por refuerzo o ensanchamiento periodontico, q en ciertas circunstancias pueden favorecer la aparicin de lesiones inflamatorias. No necesariamente toda la lesin traumtica evoluciona hasta el periodo de normalizacin. La lesin puede permanecer en primer periodo indefinidamente por injurias repetidas, de acuerdo con las condiciones de los tejidos y la fuerza.

Interaccin del trauma oclusal con la inflamacin gingival. El trauma oclusal y la interaccin gingival son dos procesos de iniciacin independientes, pero q pueden en su etapa evolutiva modificarse por accin reciproca de uno sobre otro. La inflamacin gingival y su causa (la placa bacteriana), actan en la zona gingival y en el sector marginal del hueso alveolar y el ligamento periodontal. El trauma, en cambio, produce su accin en toda el rea de insercin periodontal. Es decir, q hay un sector (el margen seo y el ligamento periodontal de la misma zona) donde actan ambos fenmenos. El trauma oclusal podra: a. Cambiar la va de progreso de la inflamacin gingival, llevndola hacia el ligamento periodontal, pues destruye las fibras periodontales q le cierran el paso; de este modo, favorece las perdidas seas verticales. b. Provocar directamente prdidas seas verticales y en un segundo paso formarse una bolsa por accin de la placa. Se formaran as bolsas infra seas. La reduccin del soporte seo, por accin de la inflamacin, favorece la aparicin de lesiones traumticas (trauma secundario). Si se agrega la perdida de algunos dientes, como consecuencia de la enfermedad, aumentan todava ms las fuerzas sobre los dientes remanentes y se dificulta la correccin por desgaste. Al disminuir la altura del alveolo, aumenta la movilidad dentaria por descenso del fulcrum, se ensancha el ligamento periodontal, especialmente en su sector cervical, lo q favorece la aparicin de perdidas seas verticales y bolsas infra seas.

Cambios clnicos producidos por trauma oclusal.

Movilidad: es el signo ms importante de trauma. Inicialmente se debe al aumento de las reas de reabsorcin sea de la cortical periodontal, y luego al mayor espesor de la membrana periodontal. Si bien el trauma es la causa ms importante o ms frecuente del aumento de la movilidad. Existen otras causas: a. Prdida sea marginal avanzada. b. Periodontitis generalizada de origen apical. c. Destruccin de la membrana periodontal y/o de la raz por procesos vecinos del maxilar (infiltraciones leucmicas, tumores, quistes). d. Factores sistmicos (embarazo).

Dolor periodontal.

Agudo: solo en caso de trauma severo y reciente, como colocar una obturacin alta (puede haber dolor al morder). Crnico: no hay dolor, o solo lo hay vago, no localizado. Dolor pulpar: especialmente al frio, debido a la congestin pulpar, pues las presiones en el pice interfieren ms en el retorno venoso q en el arterial. Dolor remitido a otras zonas: musculares o ATM.

Cambios radiogrficos. 1) En la cortical Engrosamiento irregular. Perdida de continuidad. Perdida completa (signo ms grave, sea parcial o total).
2) Condensacin del esponjoso peri alveolar (coincidentemente con la

perdida de la cortical) imagen falsa de engrosamiento de la cortical. El signo ms grave es la prdida parcial o total de la cortical.

3) En el espacio periodontal ensanchamiento periodontal:

Cervical o en furcaciones. Apical. Generalizado. 4) Los daos traumticos son mayores en las caras libres (esto no se ve radiogrficamente). 5) Cambios en la forma del hueso interdental: Destruccin vertical. Deformacin sea marginal. 6) Dientes: reabsorcin radicular (acrorrizoclasia).

Empaquetamiento de comida
Es la introduccin forzada de restos alimenticios en un espacio interdental, impelidos (por las cspides impelentes) por las fuerzas oclusales. Es impedido cuando existen contactos proximales firmes e intactos. Cuando la comida forzada no es eliminada del espacio periodontal, provoca una disposicin de placa, provocando gingivitis.

Hay dos tipos:


1. Vertical: por falta de punto de contacto (diastemas), y mala operatoria

dental. La cspide antagonista es la q empaqueta papila normal. 2. Horizontal: se da en espacios interdentarios amplios con papila retrada. La lengua y carrillos son los q empaquetan.

Clnica. Favorece la acumulacin de placa, lo q da: Caries. Gingivitis. Dolor irradiado y vago. Halitosis.

Gingivorragias. Absesos periodontales.

Causas. 1. Atriccion marcada q elimina los rebordes marginales y las ranuras de escape. 2. Migracin de dientes hacia distal (se pierde el contacto). 3. Perdida de soporte proximal x extraccin dentaria o caries extensa en el diente adyacente, tendiendo a abrir el contacto. 4. Extrusin de un diente q destruye ambos contactos proximales. 5. Restauraciones dentarias incorrectas. - Por no reconstruir el contacto proximal. - Por no tener una anatoma oclusal normal, q divida el bolo y lo aleje del espacio periodontal.

Eliminacin. Tcnicas de higiene. Irrigacin (spray de agua).

Hbitos lesivos
Son acciones repetidas, prolongadas en el tiempo, capaces de modificar la enfermedad periodontal. Se clasifican en tres grupos: 1. Por neurosis Mordisqueo de labios y carrillos. Morder palillos dentales. Morder lapicera. Empuje lingual en deglucin. Bruxismo. 2. Ocupacionales

Carpinteros, zapateros, tapiceros: sostienen clavos en la boca. Costureras: llevan agujas a la boca, con la caracterstica de q las llevan siempre al mismo lugar de la boca o cortan hilo con los dientes. Generalmente entre IC e IL. Msicos: q tocan instrumentos de viento, la boquilla es apoyada siempre en el mismo lugar, entre IC y L; lo q produce una presin o trauma de esos dientes.

Caractersticas clnicas: diastemas entre incisivos en maxilar superior, puede pasar q debido a estos hbitos, el paciente con trata miento no mejore en este lugar. Caractersticas radiogrficas: en esa zona vamos a encontrar una prdida sea angular debido a ese hbito. 3. Varios. Fumar pipa o cigarrillo. Masticar tabaco. Mtodo incorrecto de cepillado dental. Morder la cutcula de las uas. Respirador bucal.

Empuje lingual en deglucin. Es la presin de la lengua contra la cara palatina de los dientes anteriores durante la deglucin. Se estima q afecta desde la niez (cuando el nio aun no tiene dientes), por: uso prolongado de mamaderas o chupetes, extirpacin temprana de amgdalas, macroglosia. Normalmente para deglutir, la punta de la lengua se apoya en el paladar (rugas palatinas), patolgicamente, apoya sobre la cara palatina de los incisivos superiores. Las fuerzas q se generan son perpendiculares y no axiales. Si todo esto asienta sobre una boca con problemas periodontales (periodonto debilitado). Clnica.

Diastemas en dientes antero superiores. Abanicamiento de dientes anteriores (desplazamiento hacia V). Si los labios se separan al deglutir, la lengua se ve entre los diastemas. Indentaciones en la lengua. Hiposensibilidad del paladar blando: nos damos cuenta que esta de esa manera, pasando un instrumento romo o una torunda de algodn por esa zona, en la cual, est el centro reflejo del vomito, el paciente reacciona. En cambio si tenemos un paladar blando hiposensible, no reacciona. Hiperactividad de los msculos periorbiculares de los labios cuando el paciente deglute. Ruidos anormales en la deglucin. Bolsas periodontales (en dientes anteriores), profundas por palatino, debido al empuje q la lengua produce hacia vestibular. Tratamiento Es imposible corregir msculos de boca y carrillo. Lo que se hace es: 1. Concientizar al paciente del problema. 2. Realizar terapias y ejercicios: - Tomar 5 traguitos de agua: 5 veces a la maana, 5 a la tarde y 5 a la noche y q apoye la lengua conscientemente en el paladar. Despus se va aumentando el nmero (10-15-20) por da hasta q se haga reflejo. - Sacar la lengua y tocar la punta de la nariz, mentn, mejilla, paladar. - Chasquear la lengua contra el paladar. - Pegar fuertemente un chicle en el paladar y con la lengua despegarlo. - Sacar el aparato protsico con la lengua y colocarlo nuevamente. 3. Tratamiento periodontal: raspaje, alisado, pulido.
4. Placa de Haurey: placa de contencin: paladar de acrlico 1/3, ganchos

en molares, arco vestibular, ansas en caninos (tratan de cerrar los diastemas, para devolver la esttica) y una bolita de acrlico o una parrilla de alambre, para colocar la lengua. Primero se coloca en forma pasiva sin ajustar, despus se van ajustando las ansas, as se acorta y empujan los dientes hacia palatino, y se va desgastando con una piedra de acrlico, la placa, para dar lugar a esos dientes a q se desplacen hacia palatino. 5. En adultos: tto con fonoaudilogo.

Bruxismo.

Es la hiperactividad no fisiolgica de los msculos masticadores, q se traduce clnicamente como un golpeteo, rechinamiento o apretamiento dentario. Es un hbito de accin repetida a nivel subconsciente.

Rechinamiento: es el ms comn, el paciente frota las superficies oclusales de los superiores contra los inferiores y produce un desgaste, pero ese frotamiento lo hace en las reas para funcionales, no en las reas normales de la funcin masticatoria. Normalmente es nocturno y en excntrica. Golpeteo: es ms o menos parecido a cuando se tirita de frio. Apretamiento: el paciente mantiene apretada de manera continua o intermitente la mandbula contra el maxilar superior, por tiempos prolongados. Es en cntrica.

De los tres el mas lesivo es el APRETAMIENTO, xq el ligamento esta por un tiempo prolongado sometido a fuerzas intensas.

Etiologa: multifactorial. De origen local: trauma oclusal por interferencias o hiperactividad oclusal. De origen general: estrs, trastornos psicolgicos o psicosomticos.

Clasificacin. Bruxismo en cntrica: interferencias en el deslizamiento en cntrica. Bruxismo en excntrica: interferencias en el balanceo. Bruxismo diurno: el paciente tiene idea de q hace algo q no es normal. Bruxismo nocturno: el paciente no sabe q tiene el hbito.

Diagnostico.

- Facetas de desgastes: en reas para funcionales, aparecen brillantes xq los prismas de esmalte se fracturan. Se vuelven ms reflexivos con la luz. - Ruidos audibles por frotamiento no funcional: signo patognomnico. - Maseteros hipertrficos: por la hiperactividad q desarrollan. Dolor de los mismos y del pt externo a la palpacin. - Cementomas: empieza a posicionar el cemento (pacientes con terribles desgastes y sin movilidad dentaria. - Fracturas dentarias o de obturaciones: la cmara pulpar se achica. - El tejido reacciona y se produce una anquilosis en el hueso. - Mialgias masticatorias. - Cefaleas matinales. - Pulpitis. - Ensanchamiento del espacio periodontal. - Periodontitis. - Sensibilidad pulpar al frio. - DV disminuida. Se han hecho estudios durante el sueo, donde encuentran q el bruxismo es ms importante durante el movimiento REM (rpido movimiento de ojos); tb se han hecho estudios sobre la musculatura, donde han determinado q llega un momento donde los msculos se saturan de acido lctico y entonces hay dolor.

Tratamiento. Paliativo. Placa de miorrelajacion. Desgaste de la interferencia. Anlisis de la oclusin. Tratamiento psicolgico.

Respirador bucal. Habito no relacionado con el trauma oclusal. Se da por adenoides o labio suprior corto. Provoca resecamiento de las mucosas, esto favorece la adhesin bacteriana, por reducir la resistencia local. Se ven las encas inflamadas, hay agrandamiento gingival marginal localizado en vestibular de canino a canino superior (zona seca, xq la saliva no hace el barrido y se acumula placa). Por la noche se puede aplicar vaselina sobre la enca para evitar el resecamiento. Pueden hacerse gingivectomias. Hay inflamacin gingival con edema, infiltrado linfoplasmocitario, hiperplasia de papilas con atrofia supra papilar zona expuesta.

Farmacologa periodontal
Patgenos periodontales: AA. PG. PI. TF. TD.

En ciertas clases de enfermedad periodontal, como periodontitis avanzada, periodontitis refractaria, periodontitis agresiva y periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas, pueden requerirse sustancias quimioterapicas complementarias para controlar la afeccin. Sustancia quimioterapica: termino general para un agente qumico q brinda un beneficio teraputico clnico. Sustancia antimicrobiana: frmaco quimioterapico q opera mediante la reduccin del nmero de bacterias. ATB: sustancias antimicrobianas naturales, sintticas y semisinteticas q destruyen o inhiben la proliferacin de MO especficos, por lo general a bajas concentraciones. Antispticos: sustancias antimicrobianas qumicas q se aplican en la superficie o zonas subgingivales de las mucosas, heridas o superficies drmicas intactas para destruir microorganismos e inhiben su reproduccin o metabolismo

Los atb sistmicos pueden ser un complemento necesario para controlar la infeccin bacteriana xq las bacterias pueden invadir los tejidos periodontales, de tal modo q algunas veces el tto mecnico solo no es eficaz. La administracin local de sustancias antimicrobianas, casi siempre directamente en la bolsa, tiene el potencial de suministrar concentraciones ms altas en la zona infectada y disminuir posibles efectos sistmicos colaterales. Una misma sustancia quimioterapica puede tener un mecanismo de accin dual. Por ejemplo, la tetraciclina es un medicamento teraputico q reduce la destruccin sea y colgena mediante su capacidad de inhibir la enzima colagenasa. Tb atena los patgenos periodontales en los tejidos periodontales.

Por qu se justifica el uso de frmacos? Por ser la enfermedad periodontal una enfermedad infecciosa. Por la probable penetracin bacteriana en los tejidos. Porque la terapia mecnica tiene sus limitaciones (acceso).

Limitaciones: caractersticas de la enfermedad periodontal. - La flora patgena coexiste con la benfica. - Existen mas de 30 especies patgenas. - La flora involucrada en la enfermedad periodontal es de tipo mixta. - Las bacterias se localizan en el biofilm. - La terapia mecnica resuelve la mayora de los casos. - La terapia farmacolgica tiene efectos adversos.

Administracin sistmica de ATB. Lo ms importante es la identificacin del microorganismo causal y la seleccin de la sustancia de mayor eficacia. Los factores que inciden a la hora de elegir un frmaco son: - Tipo de patologa. o Crnica. o Agresiva. - Estado sistmico. - Respuesta al tto.

- Cantidad y distribucin de sitios. - Voluntad del paciente. El ATB ideal debe ser: De alta concentracin en fluido gingival y encia/saliva. Inocuo. Accin sobre la patologa a tratar. No generar resistencia. Pocos efectos adversos. No ser utilizados como medicacin general. Algeno y atxico. Bajo costo.

TETRACICLINAS Uso: P. refractarias, P. agresiva localizada. Efectos: tiene la capacidad de concentrarse en los tejidos periodontales e inhibir la proliferacin del AA. Adems ejercen un efecto anticolagenasa q suprime la destruccin de tejido y ayuda a la regeneracin sea. Efectos adversos: fotosensibilidad, hepatotoxicidad, accin sobre tejidos calcificados y sistema renal, sobreinfecciones, sdme de Faconi. Son eficaces contra gram -. Su concentracin en surco gingival es hasta 10 veces mayor q en suero. No se administran por tiempos prolongados por la posibilidad de resistencia. Dosis: 250mg, cuatro veces por da.

METRONIDAZOL NO es el frmaco de eleccin para tratar las infecciones por AA, pero es eficaz a niveles teraputicos debido a su metabolito hidroxilo. Si es eficaz utilizado en combinacin con otros ATB. Es eficiente contra anaerobios. Ataca a cocos anaerobios y bacilos anaerobios gram-, a bacteroides y a anaerobios gram + esporulados. Uso: gingivitis, GUNA, P: crnica y agresiva. Dosis: 250mg, tres veces al da, durante siete das. o Metro + amoxi = 250 + 375, 3 veces al da, 7 a 8 das. o Metro + amoxi = 250 + 500, 3 veces al da, de 7 a 8 das. Efectos colaterales: precipita un efecto antabs cuando se ingiere con alcohol, calambres, nauseas, vmitos. Adems inhibe el metabolismo de la warfarina. Es muy comn la sequedad bucal, sabor metlico, cefaleas. Son ocasionales la lengua saburral, glositis, estomatitis, mareos, ataxia, hipostesia de extremidades. Interacciones: ACO, alcohol, litio, medicacin neurolgica.

PENICILINAS

MA: inhiben la produccin de la pared de la clula bacteriana y por lo tanto son bactericidas. Uso clnico: NO se justifica su uso en la teraputica periodontal.

Efectos colaterales: alergia.

Amoxicilina: penicilina semisintetica con un espectro antimicrobiano extendido. Posee una excelente absorcin. o o Uso: P. agresiva, tanto localizada como generalizada. Dosis: 500mg, tres veces al da, durante 8 das.

Amoxi + clavulanato de potasio: para P. refractarias o agresiva localizada. Detiene la perdida de hueso alveolar en personas con enfermedad periodontal refractaria a la terapia con otros atb, incluidos tetraciclina, Metronidazol y clindamicina.

CEFALOSPORINAS

NO se utilizan para tratar infecciones dentales.

CLINDAMICINA Eficaz contra bacterias anaerobias. Uso: P. refractaria al tto con tetraciclina. Se utiliza para estabilizar a individuos refractarios. Dosis: 150mg cuatro veces al da, durante 10 das. Efectos colaterales: colitis pseudomembranosa.

CIPROFLOXACINA. Quinolona activa contra bacilos gramnegativos. Es el nico atb del tto periodontal al q son sensibles todas las cepas de AA. Efectos colaterales: nauseas, cefalea, y molestias intestinales.

MACROLIDOS Eritromicina: no se concentra en el lquido del surco gingival y no es eficaz contra l mayora de los patgenos periodontales. No se recomienda como complemento del tto periodontal.

Espiramicina: es activa contra MO gram+ y se excreta en concentraciones altas en saliva. Es seguro, atoxico, con poco e infrecuentes efectos colaterales.

Azitromicina: es eficaz contra anaerobios y bacilos gram-. Penetra los fibroblastos y fagocitos. Estos ltimos transportan activamente el frmaco a sitios de la inflamacin y luego la liberan all durante la fagocitosis.

Dosis: 250mg por da durante 5 das despus de una dosis de ataque de 500mg.

Administracin local de ATB.

Fibras que contienen tetraciclina: es una fibra de copolimero de acetato de viniletileno, de 0.5 mm de dimetro que contiene tetraciclina de 12.7 mg/2cm. Colocada en la bolsa periodontal, los tejidos bucales la toleran bien y por 10 das mantiene concentraciones de tetraciclina. o Ventaja: reducen la profundidad de sondaje, el hemorragia al sondeo y

los patgenos periodontales y producen ganancia de nivel de insercin clnica.


o Desventaja: el tiempo necesario para la colocacin (10 minutos o ms

por diente), la considerable curva de aprendizaje necesaria para adquirir experiencia para colocarlas y la necesidad del paciente de una segunda sesin 10 das despus de la primera para retirar las fibras.
Liberacin subgingival de Doxiciclina: sistema de gel q incorpora el atb Doxiciclina (10%) en un sistema de gel en jeringa. Sistema de liberacin subgingival de Minociclina: liberacin

subgingival de clorhidrato de Minociclina al 2%. Se utiliza como complemento del desbridamiento subgingival. Es una frmula de de gel en suspensin para jeringas. Las reducciones de P. gingivalis y P intermedia al cabo de 2, 4, 6 y 12 semanas y de AA al cabo de 6 y 12 semanas, fueron estadsticamente significativas.
Liberacin subgingival de Metronidazol: es un gel dental de

Metronidazol al 25% de base oleosa. Se aplica en consistencia viscosa en la bolsa, donde se licua por accin del calor corporal y se vuelve a endurecer para formar cristales en contacto con el agua. Es equivalente al raspaje y alisado radiculares, pero no representa beneficios complementarios junto con estos.

BOLILLA 10

Etiologa de las periodontitis. Factores iniciadores y modificadores.

La presencia de bacterias es necesaria, pero no suficiente para que haya periodontopata s. Se necesita de un husped susceptible + bacterias virulentas + condiciones favorables para el establecimiento bacteriano.

Dinmica del proceso salud-enfermedad


Iniciadores o o Placa bacteriana Productos (toxinas, enzimas, antgenos, penetracin) Modificadores o Locales

Hbitos Clculo Mala odontologa Empaquetamiento Trauma Apiamiento Dental o Sistmicos

Factores de riesgo Respuesta del husped

Placa

Depsitos blandos q forman una biopelicula adherida a la superficie dentaria u otras superficies duras de cavidad bucal. Se diferencia de otros depsitos como materia alba y calculo. Materia alba se refiere a las acumulaciones blandas de bacterias y clulas hsticas q carecen de la estructura organizada de la placa dental y se desprenden fcilmente con el chorro de agua. Calculo, es un deposito solido q se forma por mineralizacin de la placa dental; por lo general se cubre de una capa sin mineralizar. Diferentes bacterias que se asocian a las diferentes enfermedades periodontales. La relacin entre microflora y husped es benigna ocasionalmente un subgrupo es capaz de crear la posibilidad se desenvolverse como patgeno.

Existe un equilibrio entre la bacteria y el husped que lleva a la salud. Pero cuando el MO es capaz de adherirse, sobrevivir y multiplicarse ms all de las colonias circundantes, y siempre y cuando el husped sea susceptible, sobreviene la enfermedad. La placa es muy heterognea y es a su vez considerada dinmica: su velocidad de formacin y acumulo varan entre distintas personas y an entre distintas regiones de la misma cavidad bucal, presentando a la vez distinta composicin.

EL Medio local donde se emplaza la placa con mayor facilidad tiene: Rasgos anatmicos que lo hacen susceptible Permite una progresin de la enfermedad poco frecuente Permite la interaccin y el antagonismo bacteriano Se puede transformar en una bolsa periodontal, facilitando an ms el proceso Corresponde a las caractersticas generales del medio subgingival.

o o o o o

Componentes del medio ambiente que favorecen o no la formacin de placa: o o o o Anatoma y posicin el diente Anatoma de los tejidos vecinos Estructura de la superficie dentaria Friccin producida por la dieta y los tejidos vecinos. Transmisin de grmenes patgenos Teora exgena
o

Un MO exgeno coloniza, con condiciones favorables, el rea susceptible. Se convierte en endgeno y evoluciona como ecosistema.

o Deviene generalmente del contacto intrafamiliar Teora endgena


o Deviene de la teora de la maduracin de la placa

La prevalencia de patgenos en individuos sanos, condujo a investigadores a sugerir que la enfermedad periodontal es una enfermedad oportunista, derivada de la flora autctona. Maduracin:
Hasta el da 2: aumentan cocos y bacilos gram (+), aumentan

cocos y bacilos gram (-).


Hasta el da 4: aumentan las bacterias fusiformes y filamentosas Hasta el da 10: aumentan espirilos y espiroquetas

Porcentaje de bacterias dentro de la cavidad oral


Flora dominante10% (gram + aerobias) Flora accesoria 1% (gram anaerobias) Flora transente no es un componente habitual, est de paso, se adhiere pero no reproduce. (ejemplo: angina, x un B-hemoltico)

Flora Dominante
Sup Dentaria Pelcula Carga Polisacridos (-) Glucoprotenas Streptococo mitis y sanguis Pilis Fimbrias

Cargas electrostticas Carga (+) Adhesin Filamentos

Flora Accesoria
Gram (-) y espiroquetas anaerobias A.A.A exotoxinas Porfiromonas gingivalis endotoxinas Prevotella intermedia endotoxinas

Nuevo Paradigma La flora bacteriana subgingival presenta caractersticas de biofilms o Un biofilm es una comunidad bacteriana que se halla sobre una superficie dentaria o sobre cualquier material duro, que no se descame. o Aparece como una adaptacin necesaria y conveniente que permite la supervivencia microbiana prolongada, an en presencia de defensas orgnicas oEst integrado por bacterias encerradas en una matriz Las bacterias patgenas son necesarias pero no suficientes para generar enfermedad Existen modificadores sistmicos, que se denominan factores de riesgo oSon factores que se saben que estn relacionados con la salud o enfermedad de un individuo.

o Tienen 2 vas de accin:

Aumentan susceptibilidad Disminuyen resistencia

CRITERIOS PARA IDENTIFICAR PATOGENOS PERIODONTALES. Postulados de Koch 1. El mo debe aislarse de manera sistemtica en individuos enfermos. 2. Debe crecer en cultivos puros en el laboratorio. 3. Producir una enfermedad similar cuando de inocula en animales de laboratorio susceptibles. 4. Recuperarse de lesiones en un animal enfermo de laboratorio.

En el caso de la periodontitis existen 3 problemas bsicos: Incapacidad de cultivar a todos los mo. Dificultades inherentes a definir y cultivar sitios de enfermedad activa. Carencia de un modela animal adecuado para estudiar periodontitis.

Sigmund Socransky propuso las siguientes pautas por las cuales, podra juzgarse a los grmenes periodontales como potencialmente patgenos. Segn tales criterios, un patgeno potencial tiene que: 1. Guardar relacin con la enfermedad, probada por incrementos en la cantidad de mo en sitios afectados. 2. Eliminarse o disminuir en zonas con resolucin clnica de la enfermedad mediante tto. 3. Demostrar una reaccin del husped, en la forma de una alteracin de la respuesta inmunitaria celular o humoral del sujeto.

4. Ser capaz de causar enfermedad en modelos animales experimentales. 5. Demostrar factores de virulencia que permitan q el mo genere destruccin de los tejidos periodontales.

Tratamiento del trauma


Ajuste oclusal: consiste en el desgaste selectivo y remodelado de aquellas partes de las superficies contactantes de los dientes q provocan lesiones traumticas.

Indicaciones: no se hace de forma profilctica, se ajustan solo a dentaduras q presentan lesiones periodontales. Basta una lesin traumtica para q se justifique ajustar toda la denticin. 1. Bruxismo: el ajuste se realiza por la posibilidad de provocar lesiones graves. 2. Antes o despus de realizar una prtesis. 3. Despus de una ortodoncia. 4. Despus de la eliminacin de bolsas periodontales y gingivitis, salvo en dientes mviles y en bolsas infra seas (se hacen conjuntamente con el tto). Siempre se hace: En relacin cntrica. En oclusin cntrica.

En lateralidad. En propulsin. Si son muy lesivos: En relacin cntrica. En lateralidad. En oclusin cntrica. En propulsin.

Objetivos.
1. Eliminar el trauma oclusal: el trauma primario generalmente se relaciona

con interferencias oclusales (fuerzas excesivas sobre el diente) y bruxismo, mientras q el trauma secundario se relaciona con avanzada perdida de soporte periodontal (por enfermedad periodontal), que puede manifestarse con marcada movilidad dentaria, interfiriendo en la normal oclusin funcional. Adems del ajuste oclusal podemos tratarlo con frulas, tto de ortodoncia y placas de mordida.
2. Eliminar el bruxismo: se trata con ajuste, y si es necesario, placa de

mordida, para evitar q se instale una lesin traumtica en el periodonto. Si se diagnostica bruxismo, se aplicara tto oclusal aunque no tenga enfermedad periodontal.
3. Disminuir la movilidad dentaria: hacemos el ajuste si la movilidad es

causada por un trauma primario o secundario. El objetivo del ajuste en el trauma secundario es asegurar q las fuerzas en cntrica sean lo ms axiales posible, y q los contactos excntricos (en dientes con movilidad normal) sean mnimos o nulos. La movilidad sin signo ni sntomas de trauma oclusal, generalmente no requiere frulas. 4. Estabilizar la oclusin despus de la ortodoncia. 5. Evitar oclusin traumatizante. 6. Corregir hbitos de deglucin. 7. Mejorar la esttica. 8. Lograr una oclusin adecuada en prtesis.

El ajuste oclusal se realizara previo a la fase higinica: ajuste oclusal preliminar en emergencias, para eliminar interferencias dolorosas. Por ejemplo al comienzo del trauma periodontal, aunque lo ideal es realizarlo al terminar la fase higinica. Adems se realizara antes de la ciruga periodontal.

Finalidad. Conservar la oclusin en su aspecto normal anatmico y funcional, logrando: Contactos armnicos. Estabilidad entre RC y OM. Movimientos excntricos sin interferencia.

La oclusin debe ser BIMPES.

Sobremordida con engranamiento. Los dientes anteriores, contra los tejidos gingivales vestibulares y palatinos, a menudo requieren de restauraciones para eliminar el trauma de la enca. Esto puede darse cuando el paciente pierde los dientes posteriores y la DV oclusal. Esto puede aliviarse con incrustaciones en palatino de dientes superiores, los q tendrn planos para recibir el impacto de los incisivos inferiores lo mas axial posible.

Trauma. Agudo: obturaciones altas: periodontitis generalizada, dolor a la percusin y aumento de movilidad. Crnico: generalmente por contactos parafuncionales (bruxismo) que tb puede producir dolor a la percusin y movilidad.

Desgaste selectivo. Medio teraputico para el tto del trauma oclusal. Es la modificacin de las formas oclusales de los dientes. Tiempos de desgaste: - Remodelado o desgaste previo. o o o o o o o Desgaste esttico: regulariza la lnea de los incisivos superiores. Regularizacin del arco dentario. Reduccin de cspides linguales altas. Nivelacin de escalones. Reduccin de las cspides impactantes. Reduccin de reas muy abrasionadas. Reconstruccin de ranuras de escape.

Reconstruccin de fosas y fisuras. Objetivo: Axialidad de fuerzas oclusales. Distribucin equilibrada de las fuerzas. Espacio interoclusal correcto. Ausencia de interferencias. - Desgaste en RC: el contacto prematuro es una relacin nica y unilateral entre dos superficies dentarias, antagonistas, previas al cierre en RC. El contacto prematuro produce desviaciones mandibulares: Antero posterior. Antero lateral. Francamente laterales. Trae como consecuencia: Trastornos en el diente y en dientes alejados a l. Alteraciones funcionales de la ATM. Trastornos musculares Diagnostico: observacin clnica, inspeccin clnica con papel de articular, cera de Kerst, lpiz tinta. Localizacin: puede estar: Entre una vertiente y una cspide: se desgasta siempre la vertiente para eliminar el plano de deslizamiento, q ser en la mandbula (plano topogrfico). Entre dos vertientes: se desgasta cualquiera de las dos vertientes. Reglas del desgaste: Parquedad en el desgaste. Conservar la anatoma dentaria. No tocar cspides fundamentales (P sup y V inf) Pulir la superficie de los desgastes.

- Desgaste en OM. Indicaciones. Dientes mal posicionados. Mala anatoma.

Dientes abrasionados. Objetivos: Devolver a los dientes posteriores su relacin cspide fosa y a los anteriores su contacto lineal.

Disminuir el rea oclusal. Aumentar el resalte (OB-OY). Facilitar movimientos y centrar las fuerzas. Tcnica. maxilar inferior: se coloca cera o papel de articular en toda la arcada inferior. Hacer cerrar al paciente en OM. Se observan las marcas q aparecen sobre las vertientes libres de las cspides vestibulares de M y PM, y caras vestibulares de I y C, despreciando otras marcas. Espaciar con dos hojas de cera: debe llegar a distal de la ltima pieza (en forma de herradura). Se desgastan las marcas anteriores (lingual, mesial, distal), sin pasar el ecuador dentario. Luego pulir. Maxilar superior: se cubren M y PM con cera o papel de articular. Se pide al paciente q ocluya en OM. Se observan las marcas sobre las vertientes libres de las cspides palatinas. Desgastamos y pulimos.

- Desgaste en excursiones. Objetivos: facilidad de movimientos, distribucin de las fuerzas sobre el mayor nmero de dientes posibles se realiza cuando algn diente presenta menor resalte q los vecinos. a) Lateralidad. Lado activo o de trabajo. i. Se realiza el movimiento de lateralidad, previo entrenamiento del paciente. ii. Se coloca papel de articular, cubriendo dientes a investigar. iii. Se observan las marcas q aparecen sobre las vertientes oclusales de las cspides no fundamentales (V sup L inf). iv. Se desgasta la cspide respetando la fosa, hasta lograr movimientos sin interferencias. v. Pulir. Lado de balance o equilibrio. i. Se realiza el movimiento de lateralidad. ii. Se coloca papel de articular cubriendo los dientes a investigar.

iii. Observar las marcas q aparecen sobre las vertientes oclusales de las cspides fundamentales. iv. Desgastar hasta lograr movimientos sin interferencias: v. Pulir. Si tocan 2 vertientes: la ms convexa y empinada. Si tocan cspide con vertiente: la vertiente.

Movimientos parafuncionales: bruxismo. 1, 2, 3 y 5 igual q las anteriores. El desgaste se realiza: si tocan 2 vertientes, la ms convexa o empinada. Si toca cspide con vertiente, la vertiente y si tocan 2 cspides solo 1 cspide y si es posible la palatina superior.

b) Propulsin. i. ii. iii. iv. v. vi. Previo entrenamiento del paciente. Colocar papel de articular cubriendo los 6 dientes anteriores. Se observan las marcas sobre la cara palatina de incisivos superiores. Desgastar en esta cara, respetando la parte ms cervical de la marca hasta el borde incisal. Se repite hasta q el movimiento se haga sin interferencias. Pulir.

Gingivitis marginal crnica


Es la ms comn, afecta al 90% de la poblacin a cualquier edad. Es la primera manifestacin del ataque bacteriano en la enca, comienza en la base de la papila. Etiologa: placa bacteriana. Evolucin: la inflamacin se desarrolla rpidamente. Cuando la placa comienza a depositarse sobre el diente, hay un aumento de la masividad de microorganismos (bacteroides SS intermedia y prevotella intermedia). Pasa a periodontitis si es genotipo 1. Clnica:

A las primeras 24 hs. (subclinica): - Hay cambios en el plexo vascular q est por debajo del epitelio de unin. - Hay aumento de PMN. - Comienzan a migrar monocitos. Todos estos cambios representan una importante reaccin de defensa: aumenta el fluido gingival a travs del surco; esto puede ser: - Beneficioso: especie de barrido, lleva Ig q impiden q las bacterias se unan al diente. - Perjudicial: xq es el responsable de la calcificacin del clculo dentro del surco. Manifestaciones clnicas. Margen gingival engrosado: se borra el filo de cuchillo. Enca lisa, redondeada, brillante, de color rojo intenso: pierde el aspecto de cascara de naranja por el infiltrado. Consistencia blanda y depresible. Bolsa falsa: surco gingival con mayor profundidad x tumefaccin de la encia; no se ve radiogrficamente. Hemorragia al sondaje. Epitelio de unin no modificado. Tto: es una enfermedad reversible. - Higiene. - Raspaje y alisado. - Control posterior para evaluar higiene.

Ciruga reconstructiva: rellenos seos.


Rellenos seos: En aquellos casos en que el hueso de los maxilares, debido a la reabsorcin sufrida, no sea suficiente para la colocacin de los implantes dentales, hay solucin. La misma consiste en la colocacin de materiales como hueso liofilizado, hueso

autlogo y/o plasma rico en plaquetas, para inducir la formacin de hueso en ese sector, con el objeto de la posterior colocacin de los implantes. El PRP (plasma rico en plaquetas) es una fuente autologa de factores de crecimiento de origen plaquetario y factores transformadores del crecimiento q se obtienen mediante el aislamiento y la centrifugacin de plaquetas, de la sangre del paciente. Esto se agrega a los injertos seos, y est comprobado q incrementa la calidad de la regeneracin sea y reduce el tiempo necesario para ella. Este proceso puede demorar entre 4 y 6 meses (mandbula y maxilar superior respectivamente).

BOLILLA 11

Clasificacin de enfermedades periodontales

Periodonciopatias. 1. Asociadas a microflora bucal. Gingivitis. Periodontitis.

2. No asociada a microflora bucal. Enfermedades virales. Enfermedades tumorales. Problemas hematolgicos. Enfermedades congnitas.

Periodontitis: la enfermedad periodontal se clasifica segn: Etiologa. Signos clnicos y radiogrficos.

Evolucin Aguda. Crnica. Ubicacin: Local. General.

Clasificacin de la Academia Americana de Periodoncia.

inflamatorias o gingivitis marginal crnica. o Enfermedad periodontal marginal simple. Degenerativas o Periodontitis juvenil localizada. Combinadas o Periodontitis marginal combinada. Por factor irritativo y traumatizante. Por factores sistmicos.

Segn Carranza.

Sdme periodontal inflamatorio. Sdme periodontal traumtico. Sdme periodontal inflamatorio y traumtico (combinado). Esta clasificacin no es utilizada ya q el trauma por s solo no produce nada.

Segn Lindhe.

Gingivitis sin prdida de tejido de sostn. Periodontitis leve (prdida horizontal de tejido de sostn, menor de 1/3 de longitud de la raz). Periodontitis grave (prdida horizontal de tejido de sostn, mayor de 1/3 de longitud de la raz). Periodontitis complicada (hay defectos seos verticales y angulares).

Segn Page.

Gingivitis. Periodontitis prepuberal. Periodontitis juvenil. Periodontitis del adulto. Periodontitis de avance rpido. Periodontitis refractaria.

Clasificacin de gingivitis (1989) AAP- New Jersey.

Asociada a placa bacteriana. GUN. Gingivitis modificada por hormonas esteroides. o Embarazo. o Ciclo menstrual. o Pubertad. o Menopausia. o DBTs Gingivitis asociada a teraputica medica. Gingivitis descamativa crnica (pnfigos). Otras formas

o Asociadas a discrasias sanguneas: leucemias. o Infecciosas: virales (herpes), bacterianas (sfilis).

Clasificacin de Periodontitis de worshop (1989) para la catedra.

Periodontitis del adulto. Periodontitis de evolucin temprana o P. prepuberal Localizada. Generalizada.

o P. juvenil. Localizada. Generalizada.

o P. de avance rpido. Asociada a enfermedades sistmicas. PUN. P. refractaria.

Clasificacin de GINGIVITIS.

Asociada a PB. Asociada a PB, modificada por factores sistmicos. Hormonales: DBTs, embarazo, pubertad. Nutricionales: deficiencia de vitaminas. Por ejemplo escorbuto. Medicamentosos: antiepilpticos, antihipertensivos. Hemticos: agranulocitosis cclica. Genticos: sdme de Papillon Lefevr, sdme de Down. GUNA. Respirador bucal.

No asociadas a PB, por enfermedades sistmicas. Hemticas: leucemia. Dermatolgicas: gingivitis descamativas en mujeres menopusicas. Virosicas: gingivoestomatitis herptica. Infecciosas: gingivoestomatitis estreptoccica. Tumorales Benignos pulis Fibroma Hemangioma Nevo Papiloma Malignos Carcinoma Melanoma Sarcoma Metstasis de tumores

Periodontitis del adulto.


Edad: 35 aos. Caractersticas clnicas: Placa no especifica. Abundante calculo. La placa y el clculo no estn relacionados con el grado de inflamacin xq es crnica. Bolsa verdadera: hay migracin del epitelio de unin hacia apical, por lo tanto esta afectado el periodonto de insercin. Movilidad: hay lesiones de Furcacin. No es tan sensible a atb. No hay alteracin de PMN o monocitos.

Gran prdida de insercin.

Caractersticas radiogrficas: prdida sea vertical y horizontal. Evolucin: muy lenta, 50 das, de sitio y episdica (suele descansar, no hay sangrado por eso se llega a casos graves). Tto: con la fisioterapia oral, detenemos la enfermedad. Necesita mantenimiento.

Periodontitis de evolucin temprana.


Etiologa: bacteriana. AA Capnocitophaga. Prevotella intermedia. Bacteroides melaninogenicas.

Defectos en la rta del husped. Defectos en el cemento: cementopatias.

A. Periodontitis prepuberal. Edad: hasta los 12 aos. Afecta dientes primarios y permanentes. Prevalencia: 0,1% muy baja. Etiologa: siempre pensar en un problema sistmico. Alteracin de PMN, cementopatias.

LOCALIZADA Escasa o nula inflamacin. Destruccin no tan rpida. No hay historias de infecciones repetidas. Solo afecta algunos dientes. Responde a la terapia bsica y a atb

GENERALIZADA Inflamacin aguda con proliferacin de PMN. Rpida destruccin sea y gingival. Infecciones frecuentes de odo y pulmones. Dientes primarios o permanentes pueden o no estar afectados. Refractaria a la terapia ATB.

(Espiramicina). Puede cesar sola o pasar a periodontitis juvenil. Profunda alteracin de las defensas. Ausencia de PMN en enca.

B. Periodontitis juvenil. Edad: de 12 a 20 aos. Sexo: mas en mujeres q en hombres. 3:1.

LOCALIZADA Caractersticas clnicas. Poca PB. Poca inflamacin. Bolsas profundas en incisivos y 1M. Dientes afectados. Caractersticas radiogrficas. Incisivos y 1MS. Imagen en espejo: la misma prdida sea en el 16 q en el 26. Es mayor en los molares q en los incisivos. Prdida sea vertical.

GENERALIZADA Destruccin severa. Examen bacteriolgico: actua directamente el AA. Incisivos, 1M, algunos otros dientes. Perdida osea vertical y horizontal.

Evolucin.

Rpida.

Se caracteriza por una rpida perdida de insercin del tejido conectivo y del hueso alveolar en toda una pieza de la denticin permanente. Es la ms frecuente de ver. Su prevalencia no llega al 1%. Distribucin familiar: ms de una miembro de la familia ha tenido o tiene periodontitis juvenil. Patrn familiar asociado a cromosoma X: hay una variacin gentica dominante. Variacin quimiotctica de los PMN y monocitos (el linfocito no va al ataque del actinomices). Tto: responde bien a los atb. Tetraciclina base 250mg. Cada 8 hs. Durante 21 das.

Doxiciclina 200mg. Al principio y luego 100mg. Cada 12 hs. Durante 14 das. Fisioterapia oral, raspaje y alisado y una eventual ciruga, si no llegamos bien a la zona de mayor perdida sea.

C. Periodontitis de avance rpido o rpidamente progresivo. Edad: 20 a 35 aos. Caractersticas clnicas: Abundante placa y clculo. Dientes muy afectados y otros no. Hay cementopatias: alteracin en la formacin de cemento y hay mayor destruccin. Las fibras se destruyen ms rpidamente. Movilidad. Hemorragias. Cambios de aspecto y consistencia. Gran prdida de insercin. Bolsas profundas. Gran destruccin periodontal.

Caractersticas radiogrficas: perdida sea angular y horizontal, esta mas distribuida, no es en espejo. Evolucin: rpida. No todas responden a terapia atb. Siempre hay q pensar en un problema sistmico general, dentro de la serie leucocitaria blanca (neutrfilos principalmente).

Periodontitis ulceronecrotizante aguda.

Edad: sobre datos de sida. Prevalencia: 20% de pacientes HIV. Caractersticas clnicas: Bolsas poco profundas: xq avanza tan rpidamente la prdida sea y la prdida de tejidos blandos, que no da lugar a q se formen bolsas profundas.

Hemorragia importante. Dolor agudo en hueso. Pseudomembrana.

Caractersticas radiogrficas: Gran destruccin sea. Imagen en saca bocados.

Evolucin: rpida. pasa a periodontitis ulceronecrotizante.

Periodontitis refractaria.

Es un deterioro continuo post tratamiento. Caractersticas clnicas: Reaparicin de signos activos de enfermedad periodontal con gran destruccin progresiva. Vuelve a los 4 o 5 meses, con profundidad de bolsa progresiva y con perdida sea progresiva.

Caractersticas radiogrficas: prdida sea horizontal y vertical. Evolucin: rpida reaparicin y reagudizacin de signos clnicos q fueron bien tratados. Se diagnostica luego de haberla tratado.

Periodontitis con deficiencias primarias de neutrfilos.

A. Agranulocitosis. B. Neutropenia cclica. C. Sdme de Chediak-Higashi (gingivitis y enfermedad periodontal temprana. Migracin alterada de linfocitos y monocitos).

Periodontitis Crnica Inflamacin de carcter infeccioso que compromete los tejidos de soporte del diente y ocasiona la prdida de insercin. Prevalencia y severidad ascendente (a mayor edad, mayor periodontitis)

Relacin entre noxa y hospedador Iniciada y perpetuada por bacterias Ms frecuente en adultos Factores locales contribuyentes (mala odontologa y mala higiene) Clculos subgingivales Velocidad de progresin relativamente baja (variabilidad interindividual o interindividual por factores de riesgo) Factores que interfieren en la higiene Formacin de bolsas verdaderas (abscesos) Qu veo en la clnica? Recesin gingival Extensin Severidad Exudado y sangrado Compromiso Furcal Movilidad dentaria Respuesta al tratamiento habitual

Tasa de progresin Muy lenta Tipos de perdidas seas


o Horizontales en periodontitis crnicas o Angulares o verticales + horizontales en periodontitis crnicas severas o

Angulares o verticales en periodontitis agresivas PS PI 1.2 3.4 >5 Perd sea. + Horiz. Mltiples. Afect de Furcacin. + + Mov. Dent. + ++

I II III IV

Gingivitis P. Leve. P. Moderada. P. Grave.

1.3 4.5 6.7 >7

Periodontitis agresiva

Cambio de denominacin de periodontitis de aparicin temprana de 1989 (prepuberal, juvenil y rpidamente progresiva)

Diagnostico sin edad limitante Mujeres mas prevalencia, tb la raza negra ( 5 a 10 veces mas) Avance irrestricto (difciles de frenar)

MO patgenos mas prevalentes A.A.A.

Historial medico sin particularidades Casos de agregacin familiar


Cantidad de depsitos bacterianas, que es inconsistente con la enfermedad poca placa da grandes destrucciones Anomalas en la fagocitosis fallan los Neutrofilos Respuesta excesiva de los macrfagos para con los Lipopolisacaridos bacterianos daos colaterales

Tipos Localizada Edad de aparicin: pubertad. Apariencia clnica de aparente salud gingival, falta de inflamacin clnica.

Grupo dentario de mayor afectacin Ic, Il, C, PM.

Hay migracin DV de Isup y diastema. Movilidad de molares. Sensibilidad trmica y tctil de las superficies radiculares expuestas. Dolor irradiado, profundo y apagado durante la masticacin. Abscesos periodontales y agrandamiento de ganglios linfticos regionales. Prdida sea simtrica. Bajo riesgo cariognico. La cantidad de placa es mnima, aunque suele contener AA y PG. Es de avance rpido, de 3 a 4 veces ms rpido q la periodontitis crnica.

RX: perdida arciforme de hueso alveolar q se extiende desde la cara distal de 2PM hasta la cara mesial de 2M.

Generalizada Puede devenir de una localizada. Edad de aparicin puede darse en nios o post 30 aos. Estado aparente de salud gingival o no. Anticuerpos sricos (IgG2) con alto ttulo y avidez. Grupo dentario afectado (cualquiera). Patrn de prdida sea variado (vertical generalmente, pero tb horizontal o ambas). Compromiso del estado sistmico. Tasa de Progresin Muy rpida (en un ao puede crecer mucho la perdida sea) Tipos de perdida sea (generalmente angulares y lesiones furcales) Reacciones hsticas gingivales.
Grave, con inflamacin aguda intensa, proliferante y ulcerada, de color

rojo intenso. Sangra de manera espontanea y ante el menor estimulo. La supuracin puede ser un signo notorio. Se considera q esta reaccin hstica corresponde a la etapa destructiva, en la cual las prdidas de insercin y seas son activas.
El tejido gingival se presenta rosado, sin inflamacin y con cierto

graneado, aunque puede no estar. Pese a la buena apariencia clnica, el sondaje revela bolsas profundas. Esta reaccin coincide con periodos de estabilidad en los cuales la altura del hueso aparece estacionada.

RX: Perdida sea avanzada desde un mnimo de dientes hasta la perdida sea avanzada q afecta la mayora de las piezas de la denticin.

Enfermedades Periodontales Necrotizantes

GUN tienen el mismo grupo de agentes etiolgicos (por eso estn dentro de esta clasificacin) o Ulceracin y necrosis de la papila. Se puede extender a la enca marginal o Aparicin de crteres gingivales o Ubicacin dento-gingival o dento-alveolar
o o

Extensin de la destruccin ms all de los lmites periodontales y gingivales Sangrado gingival, necrosis y dolor exposicin de las terminales nerviosas

o Linfoadenopatas o Bacterias

Asociacin fusoespiroquetal Prevotella intermedia Fusobacterium Treponema Selenomonas

PUN puede o no ser una progresin de la GUN. Dolor. Hueso expuesto.

Abscesos Gingivales Periodontales


Periocoronales en 3m retenido o semiretenido

Deformidades y condiciones del desarrollo adquiridos: mucogingivales y condiciones alrededor del diente.
Reaccin gingival y de tejidos blandos: V-L, interproximal papilar. Falta de enca queratinizada.

Vestbulo poco profundo. Posicin aberrante de frenillo/muscular. Excesos gingivales. Bolsa gingival (pseudobolsas). Margen gingival inconsistente. Despliegue gingival excesivo. Agrandamiento gingival.

++ + + + + + + + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + + + + + +

GINGIVITIS ASOCIADA A PB MODIFICADA POR FACTORES SISTEMICOS.

GINGIVITIS MODIFICADAS POR FACTORES HORMONALES Gingivitis de la pubertad o Hay aumento de gonadotrofina y testosterona. o Aumento de bacteroides SS intermedia. o Aumento de la permeabilidad vascular. o Hay susceptibilidad de los tejidos a la penetracin bacteriana con aumento de fluido gingival. Caracterizado por la aparicin en la poca de la denticin mixta con una encia roja y abultada como rta a la placa.

GINGIVITIS POR CAUSAS NUTRICIONALES.

Relacionado con la falta de vitamina C (importante en el mantenimiento del colgeno). La falta produce escorbuto. Tb estn perjudicados los mecanismos del tejido periodontal. Mecanismo de defensa del tejido periodontal. En la saliva, la Ig A secretora evita la acumulacin de placa.

Fluido gingival (falta de vitamina B12 y Fe) Barrera epitelial (vitamina A, C y B12). Disminuye la respuesta inmune e inflamatoria por falta de vitamina.

GINGIVITIS POR CAUSAS GENETICAS.

A. Sndrome de Down. Hay mucha placa y clculo, y un ndice gingival muy elevado. Bolsas profundas. Gran incidencia de GUNA. Los incisivos inferiores y molares superiores son los q mas acumulan placa (por la desembocadura de las glndulas salivales) Hay disminucin de la quimiotaxis de linfocitos. Las races dentarias son ms cortas.

B. Sndrome de Papilln-Lefevr. Hay hiperqueratosis palmo plantar. Hay malformaciones dentarias, exfoliacin temprana de dientes. Es hereditaria. Parece seguir un patrn autosmico recesivo. La clnica no nos dice nada, xq tiene un aspecto bastante normal. Se hace sondaje y se realizan Rx.

GINGIVITIS POR CAUSAS HEMATICAS.

Hay agranulocitosis cclica por disminucin de PMN en sangre. Debern ser atendidos por el mdico.

GINGIVITIS NO ASOCIADA A PB SINO A FACTORES SISTEMICOS.

LEUCEMIA Asociada a discrasias sanguneas. Se caracteriza por un nmero exagerado y formas inmaduras de clulas blancas (leucocitos) en la sangre perifrica. El tipo de clulas involucradas puede ser linfocitos o monocitos. Clnicamente Hay una reaccin exagerada, con irritacin local, agrandamiento ciantico o rojizo de la enca, infiltracin de leucocitos inmaduros. La superficie se presenta brillante. De consistencia moderadamente firme. Hemorragias espontaneas. Movilidad dentaria. Petequias y equimosis. Poca cantidad de PB y clculo.

GINGIVITIS DESCAMATIVA CRONICA. Cuadro q aparece generalmente en mujeres q estn cerca de la menopausia y es producida por enfermedades autoinmunes como: - Pnfigo. - Penfigoides. - Liquen plano. Se caracteriza por presentar enca roja, brillante, dolorosa y sangrante. Debe ser tratada con un medico.

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Enfermedad periodontal en nios. Periodoncio del nio. Porcin coronaria: mas convexa y presencia de diastemas.

Cortical alveolar: prominente en dientes en erupcin. Trabeculado ms grueso. En el nio NO hay bacteroides melaninogenico NI espiroquetas. Enca marginal: ms flcida. Enca insertada: el ancho mximo en la zona anterior y disminuye paulatinamente en posterior por vestibular. En palatino es ms ancha en PM y M y se angosta en el sector anterior. Surco marginal: no siempre se ve, por la orientacin de las fibras supra alveolares. Surco gingival: de 0.1 2.1 mm (es menor en anterior y mayor en posterior). Epitelio de unin: ms largo frente a la enca ms flcida. Papilas: triangulares en sentido M-D y cncavas en sentido V-L. cuando hay diastemas son planas en sentido M-D y redondeadas en sentido VL. Espacio periodontal: en ms ancho. Fluido gingival: poca cantidad. o Para enca con gingivitis: 1.28mm. o Para enca aparentemente sana: 0.35mm. Entre los 5 y 7 aos esta el 40% de lo q hay en el adulto, mientras q a los 13 y 14 es igual al adulto. Gingivitis marginal crnica (nios). Puede ser Herptica: pre eruptiva, enca fina y blanquecina. Dilantnica: eruptiva, enca inflamada con edema.

Factores: Higiene oral: difcil motivacin y aprendizaje (motricidad fina: a los 8 aos). Caries: obturaciones deficientes, coronas desadaptadas. Factores patolgicos de la relacin mucogingival. Frenillos anchos. Frenillos muy coronados. Zona de reseccin gingival.

Exfoliacin de temporarios. Erupcin dentaria: trae edema. Respirador bucal: afecta de canino a canino por adenoides. Ortodoncia.

CIRUGIA MUCOGINGIVAL (capitulo 66 Carranza).

Su finalidad es resolver los problemas derivados de la escasez o ausencia de enca insertada, q impiden la eliminacin de la bolsa o favorecen la recidiva. El ancho de la enca insertada se considera normal cuando este sea compatible con la salud gingival. Los problemas de la unin mucogingival pueden resumirse en: 1. Bolsas cuyo fondo es apical o muy prximo a la lnea mucogingival. 2. Ausencia o escasez de enca insertada sin bolsa. 3. Insercin de frenillos o de bridas musculares muy prximas al margen gingival. 4. Resecciones gingivales aisladas q descienden el margen gingival hasta niveles prximos a la lnea mucogingival. En estos casos suelen agregarse problemas estticos. Objetivos: - Eliminar tensiones sobre el margen gingival libre. - Eliminar completamente las bolsas. - Favorecer la esttica. La necesidad de hacer ciruga mucogingival se establece por medio de: 1. Prueba de tensin: consiste en la extensin forzada de los labios y carrillos, al fin de marcar claramente la lnea mucogingival y establecer su relacin con el margen gingival y el fondo de la bolsa. 2. Examen y sondaje de bolsas. Tcnicas. a. Colgajo reposicionado apicalmente. b. Colgajo reposicionado lateralmente. c. Colgajo reposicionado coronalmente. d. Fenestracin.

e. Injerto gingival libre.

*Definicin de Ciruga Mucogingival: -Procedimientos quirrgicos periodontales utilizados para corregir defectos en la morfologa, posicin y/o cantidad de enca adherida, y el hueso adyacente a los dientes o implantes.

-Procedimiento quirrgico plstico destinado a corregir defectos en la morfologa, posicin y aumento de tamao de las encas que circundan los dientes.

-Ciruga plstica periodontal procedimiento quirrgico realizado para prevenir o corregir defectos anatmicos, evolutivos, traumticos y patolgicos de la enca, mucosa alveolar o tejido seo (Worshop 1996).

Es ms apropiado la denominacin de ciruga plstica periodontal, que abarca un campo ms extenso, no slo se limita a los problemas de recesiones y enca adherida abarca tambin abarca concepto de esttica.

*Razones para la C.M: -Aumentando tejidos gingivales para prevenir o detener la recesin. -Facilita el control de placa. -Mejora la esttica. -Como complemento de procedimientos rehabilitadores. -Reducir o eliminar la hipersensibilidad radicular.

*Indicaciones: -Recesin Gingival. -Enca Adherida insuficiente. -Eliminacin de frenillos. -Eliminacin de insercin muscular. -Aumento de profundidad de vestbulo. -Excesivo desarrollo de la enca.

-Insuficiente altura clnica de la corona. -Deficiencia del reborde alveolar para rehabilitacin protsica. -Consideraciones restaurativas. -Mrgenes gingivales asimtricos. -Contorno marginal gingival grueso. -Relaciones Marginales inapropiadas.

*Procedimiento de CMG o CPP: -Recubrimiento radicular para tratar las recesiones. -Aumento de enca adherida. -Eliminacin de frenillos aberrantes y de inserciones musculares. -Correccin de defectos mucosos en los implantes O.I. -Exposicin de dientes. -Alargamiento corona clnica. -Prevencin de colapso de reborde alveolar post-extraccin. -Aumento de reborde alveolar desdentado.

*Objetivos: -Cobertura de races desnudadas (por recesiones) hasta el LAC. -Incremento de dimensiones corono-apical y vestbulo-lingual de los tejidos gingivales. -Establecimiento de una adecuada profundidad de vestbulo si fuera necesario. -Formacin de una enca adherida en volumen e integridad. -Cuando se realizan injertos, hay que obtener una insercin biolgica entre el tejido injertado y la superficie radicular, con un surco poco profundo

Recesin Gingival: -Es la exposicin de la superficie radicular debido a un desplazamiento hacia apical del margen gingival. -Puede permanecer estable en el tiempo, libre de inflamacin y con NIC estables, sin que sea considerado un problema mucogingival. -En ese caso slo es un problema esttico.

*Recesin como problema Muco-Gingical en los casos en que hay: -Inflamacin gingival. -Recesin gingival. -Presencia de zonas con poco o nada de enca adherida.

Ninguno en forma individual constituye un problema muco-gingival, solamente la combinacin de las tres lo es.

*Factores causales de recesin gingival: -Inflamacin gingival asociada a P.B. -Formas generalizadas de Enf. Periodontal destructivas. -Cepillado traumtico y vigoroso. -Malposicin dentaria. -Inserciones musculares altas. -Factores Iatrognicos. -Movimientos ortodncicos vestibulirazacin.

*Factores Predisponentes: -Malposicin dentaria. -Enca adherida muy delgada. -Dimensin corona apical estrecha de la enca. -Inflamacin gingival.

Recubrimiento radicular en el tratamiento de las recesiones: *Clasificacin de las recesiones (Miller 1985): -Clase I recesin del margen, que no se extiende ms all de la lnea o unin mucogingival. No hay prdida de hueso ni de tejido blando interdentario. Se puede predecir una completa cobertura radicular.

-Clase II la recesin marginal va ms all de la IMG, sin prdida sea ni de tejidos blandos interdentarios. Se puede predecir una cobertura completa radicular.

-Clase III recesin marginal ms all de la UMG, hay perdida sea y tejido blando interdentario o mal posicin dentaria. Se puede predecir una cobertura radicular parcial.

-Clase IV recesin ms all de la UMG, con prdida sea y tejido blando avanzada a nivel interdentario y malposicin severa o ambas. No hay posibilidad de cobertura radicular.

*Pronstico: -Bueno clase I y II. -Dudoso clase III (cobertura parcial). -Malo clase IV (no obtengo cobertura).

*Procedimiento de recubrimiento radicular: 1.-Procedimiento con injertos de tejido blando pedunculado o colgajo que sea pedunculado significa que est unido a su tejido dador de pedculo vascular, es decir, recibe un aporte vascular de su mismo tejido. 2.-Procedimiento con injertos de tejidos blandos libres el injerto es independiente de la zona dadora

Colgajos: *Tipos: -De espesor total o mucoperisticos.

-Espesor parcial o mucosos.

*Principios generales: -El colgajo debe tener base amplia que incluya suficiente aporte vascular. -El tamao del colgajo en su relacin alto-ancho no debe exceder 2:1. -Los colagjos de espesor parcial que cubrirn reas avasculares no deben ser muy delgados. -Las suturas deben ser estrechas con una mnima tencin, y un tejido manejado suavemente durante la ciruga. -La parte apical de los colgajos periodontales debera ser de grosor total cuando sea posible.

1.-Injertos de tejido blando pedunculado o colgajo:

*Tipos: a.-Colgajos Rotacionales: i.-Colgajo Desplazado lateralmente. ii.-Colgajo de doble papila.

B.-Colgajo Desplazado o Posicionados: i.-Colgajo desplazado o posicionado coronalmente. ii.-Colgajo con reubicacin semilunar.

C.-Colgajos Rotacionales o desplazados y RTG: -Incluye la colocacin de una membrana entre el injerto y el colgajo.

a.-Colgajos Rotacionales:

*Tcnica clsica: I.-Colgajo de Desplazamiento lateral en recesiones localizadas, se utiliza para cubrir races aisladas que tengan buen sitio donante.

-Elevacin de un colgajo de espesor total en rea donante adyacente al defecto. -Desplazamiento del colgajo para cubrir superficie expuesta. -Para evitar la recesin de la zona adora el autor sugiere no incluir tejido marginal en el colgajo. -Algunos autores aconsejan el uso de un colgajo de espesor parcial para evitar la recesin en el sitio donante.

*Modificacin del colgajo de Luke y Warren: -Colgajo de doble papila. -Colgajo rotado oblicuo.

Se hacen los colgajos se sutura se recubre con un apsito quirrgico por 7-5 das.

B.-Colgajos Desplazados: i.-Los colgajos mucosos al ser tallados ms all de la unin mucogingival, pueden desplazarse en posicin coronaria, para cubrir superficies radiculares expuestas.

A 5 mm ms apical de la resecin se incinde el periostio se diseca (sin perforar la fibra mucosa) se pule la raz y se pone el colgajo ms coronario y se sutura con apsito por 7 14 das. Con esto se baja in poco el vestbulo por lo que necesito tejido para desplazarlo.

*Indicaciones: -Recibrir un solo diente. -Recubrir varios dientes siempre y cuando haya suficiente tejido donante.

*Tcnica: -Colgajo de espesor parcial que comprende la zona de la recesin. -Hacia la zona apical del margen del tejido blando retraido se diseca un colgajo de espesor total para dar mximo grosor a los tejidos que cubrirn la raz.

-A 3 mm de la zona apical de la recesin se incinde el periostio horizontalmente y se hace diseccin roma de la mucosa alveolar, que permitir al colgajo o mucosa reubicarse fcilmente en la zona coronaria de LAC. -El colgajo se desplaza coronariamente y se ubica en el lecho receptor fijndose al LAC con suturas C.Q. por 8 15 das.

*Modificacin de la tcnica: ii.-Colgajo semilunar desplazado coronariamente incisin semilunar hacia la zona apical de la recesin y a una distancia del margen que se de aproximadamente 3 mm mayor que la profundidad de la recesin. -El contorno de la incisin paralela a la curvatura del margen hasta las papilas de cada diente. -Diseccin de espesor parcial del tejido vestibular mediante incisin semilunar apicalmente al nivel de la incisin semilunar. -Desplaza el colgajo y se reubica en la zona coronaria a nivel del LAC -Estabilizan con presin suave por 3 4 minutos. -No necesita suturas. -C.Q.

Se utiliza en grupos de pd superiores y no inferiores por la gravedad.

c.-Colgajos combinados con membrana (RTG): -Se propuso el uso de membranas como un complemento al tratamiento de recesiones, junto con colgajos, con el fin de interponer un elemento biocompatible entre colgajo y la superficie radicular y promover la regeneracin del periodonto. -El concepto clnico es establecer un espacio para la formacin de tejido, entre la superficie radicular y la cara interna de la membrana, y que se mantenga durante la cicatrizacin.

-Las membranas pueden ser no reabsorbibles de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) reforzado con titanio. membrana bioreabsorbible o biodegradable:
a) Naturales mb. de colgeno. b) Sinteticas derivados del cido poligliclico.

Son preferibles las membranas reabsorbibles ya que requieren una sola intervencin.

2.-Injertos Libres Autogenos: *Tipos: a.-Injerto Gingival libre epitelizado tomado del mismo individuo, generalmente se utiliza la mucosa palatina porque adems permite queratinizacin. Tambin llamado Total o Completo. b.-Injerto de tejido conjuntivo subepitelial al que se le ha eliminado el epitelio. Se obtiene tambin de la mucosa palatina.

*Indicaciones: -Cuando no existe suficiente tejido donante en el rea adyacente a la recesin. -Cuando se necesita un tejido marginal ms grueso. -Puede efectuarse en dientes dislocados o en grupos.

*Factores en la seleccin del tratamiento: -Profundidad y ancho de la recesin. -Disponibilidad de tejido donante. -Presencia de insercin musucular. -Esttica.

*Acciones previas al recubrimiento radicular: -Eliminacin de la P.B. supragingival y subgingival. -Pulido Radicular. -La presencia de una obturacin en la raz no contraindica el procedimiento pero se debe eliminar la obturacin antes de cubrir la raz con tejido blando.

*Tcnica de un paso de Miller: -Se coloca el injerto directamente sobre la superficie radicular.

-Pulido radicular y eventualmente el acondicionamiento radicular. -Preparacin del sitio receptor de 3 4 mm de ancho hacia apical y a los lados de la recesin. -Incisin horizontal en ngulo recto sobre la papila, a cada lado del diente afectado creando un margen. -Incisin vertical desde incisiones desde incisin horizontal, hasta 4 5 mm apical a la recesin, proximal a los dientes adyacentes. -Incisin intrasacular se hace una incisin dividida para diseccin aguda del epitelio y de la porcin superficial del conjuntivo en el rea demarcada y eliminacin del tejido en el rea apical, manteniendo un periostio intacto en esa zona. -Plantilla en papeles de aluminio de rea a injertar y llevarlo a la zona dadora palatina. -Diseccin aguda del injerto de 2 3 mm de espesor. -Posicionar injerto en sitio receptivo. -Sutura del injerto en el sitio receptor y compresin. -C.Q. en sitios dador y receptor.

*Tcnica de 2 pasos: -Se aplica un injerto en la zona apical de la recesin y luego de cicatrizar (2-3 meses) se hace una segunda intervencin con un colgajo desplazado coronalmente para cubrir la recesin. -Se obtiene as: -Un aumento de la enca adherida. -Una mayor profundidad del vestbulo. -Logra cubrir la recesin.

2.-Injerto libre de Tejido Conjuntivo Subepitelial: -Usa un injerto de tejido conjuntivo para cubrir directamente la raz expuesta. -Cubre recesiones ailadas o mltiples.

*Tcnica:

-Incisin horizontal a 2 mm de la punta de la papila, diseccin, de colgajo mucoso, respetar papilas, e insicin verticales 1 2 mm lejos del margen de, los dientes adyacentes. -Raspado y pulido radicular. -Obtencin de un injerto de tejido conjuntivo de paladar, con incisin horizontal de 3 4 mm de margen de PM y M con incisiones cortas en cada extremo. Se retira una hoja del tejido conjuntivo, liberndolo de grasa y tejido glandular. -Sutura del colgajo palatino. -Se coloca este injerto de tejido conjuntivo sobre races desnudadas y su borde aproximadamente a 1 mm apical al LAC. -Se cubre el injerto con el colgajo de espesor parcial que se sutura sobre el injerto. A lo menos 2/3 del injerto deben estar cubiertos por el colgajo. -Luego se eliminan las suturas y se vuelven a cubrir.

*Variante de la tcnica: -Tcnica del Sobre el injerto conjuntivo creando un "sobre" preparado con una incisin de espesor parcial tunelizado desde el margen. -Parte de este injerto descansar sobre la superficie radicular hacia el margen. -Luego se cubre con apsito quirrgico por 7 14 das.

*Ventajas de los Injertos Libres sobre los subepiteliales cuando es necesario aumentar la cantidad de enca adherida libre: -En reas con poca profundidad vestibular, con o sin presencia de insercin muscular o frenillos, el injerto conjuntivo subepitelial da muy pequeo aumento de la enca adherida al reposicionar el colgajo. -Cuando el injerto es de eleccin y se relaciona con odontologa restauradora, se sugiere 5 mm de tejido queratinizado para prevenir recesiones en reas..... -El injerto gingival libre permite lograr un importante aumento del tejido gingival queratinizado, el conjuntivo subepitelial, resulta con una pequea si nada, en aumento de la enca adherida.

Falta de Enca Adherida:

*Aumento de la EA: -De acuerdo estudios clnicos longitudinales, no es necesario una determinada cantidad de enca adherida para el mantenimiento de la entegridad del periodoncio.

-Los autores de esos estudios demostraron que en una zona mnima..... -Lang y Coe sugieren que es necesario un ancho mnimo de 2 mm. de E.A. presente para que exista un tejido gingival sano. Zonas con 1 mm o menos de Enca Adherida a menudo presentan signos de inflmacin. -reas con menos de 2 mm de E.A. implican un alto riesgo de recesin gingival.

*Indicaciones para el E.A.: -La presencia de una zona estrecha perse, no determina un diagnstico patolgico, y no justifica la ciruga. -Dificultad para controlar la PB y cepillado. -Dificultad para masticacin por interferencia de la mucosa de revestimiento. -Cuando se planifican un tratamiento de orotodoncia

*Procedimiento quirrgico. -Colgajo desplazado apicalmente. -Injertos libres de enca. -Injertos libres de conectivo subepitelial. -Intervenciones de profundizacin de vestbulo.

Injertos: *Tipos: 1.-Pedunculados o Colgajos desplazados mantienen su relacin con el sitio donante. 2.-Injertos libres no tienen conexin con el rea donante. Se usan comnmente para el aumento de enca adherida.

1.-Colgajo Desplazado Apicalmente: -Esta tcnica con algunas variantes puede usarse para la eliminacin del saco y/o para el aumento de la Enca Adherida. -Dependiendo de sus propsitos, el colgajo puede ser de espesor parcial o total. 2.-Injertos Gingivales Libres:

-Despus de 24 semanas, los injertos sobre un hueso denudado o sobre periostio, sufren una contraccin que vara entre 25 50%. -La mayor contraccin se produce en las primeras 6 semanas por lo que es importante calcular el tamao del injerto. -La indicacin de para un I.G.L. se basa en la presencia de -Enca adherida insuficiente. -Recesin Gingival progresiva. -Inflamacin.

*Tcnica:

-Preparacin del sitio receptor preparacin de un lecho periostico libre de insercin musculares, por diseccin aguda. -Toma de injerto de mucosa palatina de un espesor aproximado de 1,5 a 2mm, con un molde de papel alumunio estril del sitio receptor. -Se transfiere el injerto al lecho receptor y se sutura incluyendo el periostio o enca adherida adyacente. -Ejercen presin sobre el injerto por 5 minutos aproximadamente para eliminar la sangre y exudado entre injerto y lecho. -Proteccin de las zonas operadas con C.Q. y un dispositivo de acrlico para la zona palatina. Mantener el apsito por 7 a 14 das. -Retiro de C.Q. en 7 a 14 das.

*Variantes de la tcnica clsica: -Tcnica de Acorden de Rateitshack en el injerto libre obtenido se hacen incisiones alternadas en los bordes, lo que permite cubrir un rea 1.5 veces ms ancha que el injerto. -Tcnica de la Tira de Han obtener 2 tiras de tejido de 1 mm de ancho y del largo del defecto; se coloca en la base y en el centro del lecho receptor y se sutura. -Tcnica de tejido conjuntivo el tejido conjuntivo lleva el cdigo gentico del epitelio superficial para que queratinice. Slo el tejido conjuntivo de la zona queratinizada se puede usar como injerto. Las ventajas es que permite obtener debajo de un colgajo palatino que despus se sututa en su lugar para que cicatrice por primera intencin. Cicatriza a las 10 semanas.

Toman pequeos trozos de piel dadora parra cubrir grandes espacios.

Eliminacin de Frenillos o Insercin Musc. Bajas: -El frenillo es un pliegue de mucosa, que contiene regularmente fibras musculares, y que inserta los labios y mejillas a la mucosa alveolar, enca o ambos y al periostio subyacente. -El frenillo se convierte en un problema si su insercin est muy creca del margen gingival, ya que puede traccionar la enca sana y facultar la acumulacin de irritantes. -Puede traccionar la pared blanda de un saco y agravarlo, interfiriendo con la cicatrizacin posterior a la terapia, contribuir a la formacin de sacos al interferir con el cepillado y control de la P.B. -Los frenillos linguales no solo pueden traccionar el margen, adems pueden interferir con la fonacin.

*Eliminacin de frenillos: -La frenectoma elimina totalmente al frenillo e incluye su insercin en el hueso subyacente solucionando un problema Mucogingival.

*Indicaciones de eliminacin de frenillos : -Para liberar el labio o lengua por inserciones de frenillos aberrantes o por insercin muscular cortas, como frenillos linguales que impiden modular bien. -Cerrar distemas en ortodoncia producto de los frenillos. -Instalacin de dispositivo sobre rebordes. -Desdentados insercin de frenillos o msculos. -Facilita la higiene bucal. -Evitar las tracciones sobre la enca.

*Prueba para determinar si el frenillo est corto o no: -Si al traccionar el labio se separa el margen gingival o se pone isqumico se deber hacer ciruga (frenectoma).

*Tcnica:

-Previa anestesia, se toma el frenillo con una pinza hemosttica, que se inserta hasta la profundidad del vestbulo. -Corta con tijeras o bistur, sobre o bajo la pinza hemosttica. -Se retira la porcin triangular del frenillo que se mantiene tomado con la pinza hemosttica quedando un lecho romboidal. -Incisin horizontal hasta el tejido seo, incidiendo el periostio. -Hemostasia. -Sutura los bordes de la herida al periostio, o borde con borde. El rea puede cubrirse con un injerto libre en ocasiones. -Se cubre el rea con apsito periodontal. -Retira de suturas y apsitos a los 15 das.

Plastia en Z retiro del frenillo, sin resecarlo.

*Observaciones Finales: -La ciruga MG debera resultar en un aumento de la dimensin bucolingual y coronoapical de los tejidos gingivales, en el establecimiento de una adecuada profundidad vestibular donde sea necesario.

-El nuevo ancho de la enca adherida que se ha formado, debera tener suficiente volumen e integridad para asegurar un adecuado sello epitelial.

-Cuando se efecta la CMG para cubrir races expuestas, los procedimientos M.G. debieran dar resultados adicionales en la cobertura de las races previamente denudados, hasta el LAC y tambin incluir la insercin biolgica entre el tejido que se injerta y la superficie radicular, dando como resultado un surco ms profundo.

-Se han descrito una variedad de tcnicas quirrgicas M.G. las que se incluyen en cuatro categoras generales: -Injertos pediculados o clagajos. -Injertos Libres. -Combinacin de las 2 tcnicas anteriores. -R.T.G.

-Se ha propuesto para solucionar la falta de enca adherida, vestbulos poco profundos y frenillos que provocan traccin del tejido gingival, el procedimiento de injerto libre mucoso epitelizado tomado del paladar.

-El grosor de 2 mm o ms del injerto mucoso libre pasa el recubrimiento de races descubierto por Miller y otros, demostr xito en la cobertura radicular especialmente para mejorar el sitio dado inadecuado o insuficiente.

-El proceso combinado de 2 pasos de Injerto Libre insuficiente, seguido por un colgajo proporcionado lateral o coronariamente, resulta tambin en un mejoramiento de la cobertura radicular.

-En zonas con menos de 2 mm de Enca Adherida, existe un alto riesgo de recesin, por lo que debe evaluarse cuidadosamente la presencia de inflamacin y/o recesin.

-Se puede utilizar la prueba de la tensin para establecer si el complejo gingival es adecuada para mantener la salud gingival la movilidad del margen es un signo absoluto de indicacin quirrgica.

-La tcnica de injerto libre puede ser la mejor opcin para cubrir recesiones, si es necesario un aumento de la dimensin coro-apical del tejido queratinizado y en casos de vestbulo poco profundos.

-La preparacin de las races denudadas es de primera importancia en el xito de los procedimientos de cobertura.

-La preparacin qumica de la superficie radicular con c. ctrico o TCL (tetraciclina) es discutible y sus resultados son inciertos y poco significativos.

FARMACOLOGA PERIODONTAL: BASES PARA LA UTILIZACION DE FRMACOS QUE ACTEN SOBRE LA CASCADA DEL CIDO ARAQUIDNICO.
Funcin del sistema inflamatorio del husped en la enfermedad periodontal: despus de q las bacterias activan las clulas inflamatorias en el Periodoncio,

las fosfolipasas activan los fosfolipidos en las membranas plasmticas de las clulas. Esto libera acido araquidnico, entonces, la COX lo puede metabolizar en prostaglandinas tromboxano y prostaciclina. La va de la LOX produce leucotrienos y cidos hidroxieicosatetraenoicos del acido araquidnico. Los productos de la COX son mediadores importantes de algunos de los mecanismos patolgicos de la enfermedad periodontal. Por lo tanto la regulacin de la reaccin inflamatoria del husped a las bacterias altera la incidencia de y gravedad de la enfermedad periodontal. Los frmacos antiinflamatorios no esteroides son de valor teraputico para tratar la enfermedad periodontal debido a su capacidad de interferir en el metabolismo del Ac. Araquidnico e inhibir as la inflamacin. Los efectos favorables de los AINE tb se presentan dp de la aplicacin tpica. El flurbiprofeno, inhibe la migracin de los PMN, reduce la permeabilidad vascular y suprime la agregacin de plaquetas por la inhibicin de la COX. Sus efectos siguen en estudio.

BOLILLA 12

Diagnostico clnico de las lesiones periodontales.

Preclnico. Continuacin de la ficha clnica.

Estudio de la oclusin. Plano de oclusin quebrado: todo lo q rompa la continuidad. Por ejemplo extrusin, falta de piezas. Atricin: buscar primero en caninos y premolares. Bruxismo: problema generalizado. Alteraciones en la oclusin: localizados.

Examen funcional. Trayectoria de apertura: disminuida (tienen q entrar 3 dedos del paciente) o desviada (en zigzag). Deslizamiento en cntrica: se lleva a cntrica y se mide el movimiento lateral mximo. No debe ser mayor a 1mm. Msculos masticadores: si hay dolor (masetero, pt externo e interno, temporal, digstrico). ATM: ruidos y dolor. Contacto prematuro en cntrica: se lleva a cntrica, se observa si existen contactos parejos de un solo lado. Interferencias en movimientos excursivos: o Propulsivo: borde a borde. o Lateralidad: cspide a cspide. ELI: posicin postural de 2 o 3 mm. Bruxismo. Empuje lingual: 3 cierres en oclusin: bilabial, lengua en paladar, lengua en zona interincisiva. Macroglosia. Paladar hiposensible. Hbitos.

Historia clnica Manifestaciones bucales de enfermedades generales (por ejemplo leucemia: primera manifestacin a nivel de la enca. Hay enfermedades generales q condicionan el tto. Por ejemplo en un diabtico descompensado. Pronstico y plan de tto.

Historia dental: el paciente puede venir a la consulta por: Dolor. Movilidad.

Inflamacin de encas. Halitosis. Sangrado.

Examen dental. Desgaste por o Erosin. o Atricin: pacientes con hbitos lesivos, hiperfuncin. Manchas dentales. Sensibilidad dentaria.

Posiciones proximales de contacto COL: disposicin debajo del punto de contacto. Es una zona crtica, donde puede comenzar la enfermedad periodontal, xq el epitelio no esta queratinizado y es ms sensible al ataque bacteriano.

Normalidad: la enca insertada es mayor en el sector anterior, disminuye en el medio y aumenta en el posterior. La enca normalmente debe ocupar todo el espacio interdentario, debe tener aspecto graneado, color rosa coral, margen en filo de cuchillo, epitelio de unin con 20 capas de clulas arriba y una capa de clulas abajo; las papilas del conjuntivo invaden para su nutricin, etc.

Movilidad Dental Existen 4 grados (0 a 3), que se mesuran con pinza para algodn o 2 instrumentos a la vez.

Grado 0 movilidad normal, hasta mm Grado 1 movilidad aumentada en sentido vestbulo-palatino Grado 2 grado 1 + movilidad aumentada en sentido mesio-distal Grado 3 grado 2 + movimiento de intrusin aumentado.

En el diagnostico periodontal debemos hacer: Inspeccin visual: color, aspecto, consistencia, etc. Exploracin: con sonda. Palpacin: para detectar supuracin.

Examen periodontal. Ver: color, tamao, contorno, consistencia, aspecto, etc. La respuesta hacia el ataque bacteriano: Respuesta edematosa o Enca lisa, brillante, blanda. Respuesta fibrosa o Enca dura, firme, opaca. Gruesa, margen gingival libre y engrosado.

Examen periodontal selectivo: con sonda. Examen gingival: color, textura, sangrado. Sondeo periodontal: se indica para ver. o Profundidad de bolsa. o Nivel de insercin. o Hemorragia. o Furcaciones. o Clculos subgingivales. Tcnica de sondaje: tomamos un punto de apoyo en el diente vecino al q vamos a realizar el sondaje. Se coloca la sonda por debajo de la enca, luego presionamos hasta q el tejido ofrece cierta resistencia y se pone isqumico. En caras libres: la sonda va paralela al eje mayor del diente. Por proximal: inclinamos la sonda, para esquivar el punto de contacto. Sondamos tres zonas: mesial, media y distal de a saltitos, para no lesionar el epitelio de unin (zona elstica y resistente). En el maxilar inferior utilizamos el mismo peso de la sonda.

HISTORIA CLINICA: algunos datos.

Examen clnico: Odontograma Patolgico: negro. Fisiolgico: azul. Altura de la enca: rojo.

Instrumental: Movilidad: M 1. 2. 3. V, P/L. Caras libres. Apical.

Furcacin: F 1. 2. 3. Sonda penetra entre races 3 mm. Sonda penetra entre races ms de 3 mm (sin pasar). Sonda pasa de lado a lado.

Nivel de insercin: distancia entre el limite amelocementario y el fondo de la bolsa. Se mide sobre el diente. Da diagnostico. 1.
2.

Normal: 0-1mm. Patolgico: ms de 1mm. problema periodontal.

Profundidad de sondaje: distancia entre el margen gingival y el epitelio de unin de fondo de surco. Mide la pared de la enca. Nos da el tamao de la bolsa. 1. 2. Normal en caras libres: 0-2 mm. Normal en caras proximales: hasta 3mm.
Profundidad de sondaje LAC = nivel de insercin.

La diferencia entre gingivitis y periodontitis esta en el nivel de insercin. En gingivitis tenemos alterada la profundidad de bolsa.

ndice Greene Vermillon


1. 2. 3.

1/3 negro. 2/3 azul. 3/3 rojo.

Superficies teidas/superficies existentes= promedio o valor.

Qu indicar?
Punto de contacto conservado y papila que rellena el espacio cepillo

+ hilo dental.

Papila total o parcialmente retrada cepillo + palillo interdentario. Papila retrada cepillo interdentario. Punto de contacto inexistente unipenacho/gasa.

Ajuste oclusal: desgaste selectivo en cntrica BOLILLA 10

Tto, fase de mantenimiento BOLILLA 2.

BOLILLA 13

Diagnostico radiogrfico de las lesiones periodontales.

Es coadyuvante en el diagnostico clnico; en el pronstico y plan de tto periodontal. Es til para el control post tto (peridico).

Condiciones de las tcnicas radiogrficas. Nitidez y contraste. Enfoque vertical (perdida sea) y horizontal (Furcacin) correcto. Inclusin en la placa del diente y las estructuras vecinas.

Tipos de radiografas. Periapical: con tcnica paralela. Hacemos un estudio seriado: 7 placas para el maxilar superior, 7 para el maxilar inferior y 2 adicionales en IL superiores xq por la curvatura de la zona, sale distorsionada y con menor nitidez. Los IC inferiores no, xq son ms delgados. En total: 16 placas. Bite-wing: para evaluar el estado de la cresta interdental (cortical de la cresta). Panormica: no, xq no son ntidas y pueden dar distorsiones.

Limitaciones de las radiografas. 1. Ayuda a la clnica, pero no al diagnostico.

2. No revela el compromiso temprano de la Furcacin. 3. No permite ver bolsas, revelando solo cambios seos. 4. No vemos la morfologa de los defectos seos. 5. No muestra movilidad dentaria. 6. No muestra la relacin entre tejidos duros y blandos. 7. No permite ver alteraciones de los tejidos blandos. 8. No se ven las caras libres (se superponen). 9. No hay diferencia pre y post tto inmediato (recin a los 2 aos). 10.En dientes posteriores deben verse las cspides vestibulares y linguales superpuestas (bien tomada la placa). Nos muestra Forma y tamao de las races (para el pronstico). La relacin corona raz clnica. El remanente seo aprox (no es exacto, siempre la perdida sea es mayor q la q muestra la placa). El estado del hueso en el espacio periodontal (zonas proximal y apical). La relacin entre diente y contorno de cmara pulpar. Anatoma radiogrfica. - Hueso alveolar. o Cortical: Radioopaca. Continua. De espesor uniforme (casi 1mm). Homogneo. Si se observa borroso, interrumpido, de espesor mayor o menor, tenemos una periodontitis incipiente.

Esponjoso.

La densidad radiogrfica es mayor en osteoesclerosis y menor en osteoporosis.

o o

La densidad del esponjoso peri alveolar esta en relacin con la funcin.

Altura del hueso. Lo normal es de 1mm hacia apical del LAC. Forma de la cresta interdental. Vara segn la proximidad de los dientes adyacentes y la altura relativa de los LAC. Es afilada cuando los dientes estn muy prximos y cuando las caras proximales son muy planas (Incisivos Inferiores). Si las caras proximales son convexas, terminan en forma de meseta. Cuando los limites estn a distintas alturas, la cresta se inclina. En las caras libres no visibles son afiladas en anterior y romas en posterior. - Espacio periodontal: zona radiolcida q rodea al diente (su raz): espesor normal de 0.25 mm mayor en cervical; los limites seos y cementarios deben ser lisos. Si hay enfermedad periodontal esta ensanchado. - Diente: tamao, forma, y numero de races, relacin corono radicular, caries, calculo radicular, relacin con seno y FN, obturaciones desbordantes. - Perdida sea: permite detectar la existencia, cantidad de perdida, distribucin (ver si es generalizada o localizada), tipo (horizontal o vertical). La cantidad se establece con la altura normal del hueso interdental y se puede ver la presencia de lesin de Furcacin. o Horizontal: Perdida de nitidez de la cortical de la cresta. Perdida de la cortical de la cresta. Zona radiolcida en la parte central cervical de la cresta. Reduccin de la altura de la cresta.

o Vertical Se produce en sentido oblicuo o angular con respecto al eje dentario. Originado por trauma o factores diversos.

Hallazgos radiogrficos en el trauma oclusal. Alteracin en la cortical alveolar, en la morfologa de la cresta (perdida angular) y espacio periodontal se ensancha.

Hiperfuncin: el trabajo intenso de un diente dentro de la normalidad produce ensanchamiento periodontal localizado, ensanchamiento de la cortical y a veces condensacin del esponjoso. La primera manifestacin del trauma es la perdida de la cortical en el pice y en las furcaciones. Es difcil establecer lmites netos. El trauma ms avanzado da un marcado ensanchamiento periodontal, generalizado y produce perdida de la cortical de las zonas laterales. Cuando el trauma oclusal avanzado se combina con lesiones marginales: hay perdida sea vertical, q si llega al pice, dar una imagen radiolcida peri radicular a lo q llamamos lesin cavernosa.

Hallazgos en enfermedades sistmicas. Esclerodermia: puede ensancharse hasta 4 veces el espesor de la membrana periodontal. Suele dar movilidad. Puede afectar pocos o varios dientes Hiperparatiroidismo: Da lesiones osteoporoticas, dando perdida de la cortical de todos los dientes. Leucemia: hay prdida de la cortical. Enfermedad de Paget: el esponjoso pierde el trabeculado y puede haber perdida en la cortical. Granuloma eosinfilo: zonas radiolcidas peri radiculares (lesin cavernosa) en una o varias piezas, pudiendo dar movilidad. Lesiones tumorales: primarias o metastasicas. Puede invadir el tejido seo peri alveolar, zonas osteoporoticas e incluso de la cortical. Ameloblastoma: da una zona radiolcida multilocular.

Ajuste oclusal: desgasten en OM bolilla 10.

Tratamiento: fase sistmica bolilla 2.

Urgencias en periodoncia.

BOLILLA 14

Higiene bucal

MOTIVACIN, EDUCACION DEL PACIENTE FISIOTERAPIA BUCAL Se basa en lograr que el paciente realice lo que uno pretende: el control de placa.

Se necesita cooperacin entre paciente y odontlogo. LA enfermedad se presenta si el programa de higiene bucal no se sigue en forma cotidiana

Comunicacin efectiva (identificar motivadores) Informacin adecuada (igual a igual)

La necesidad de cambiar y mejorar la higiene (cambio de hbitos, difcil en pacientes adultos)

Incentivar a compartir el control sobre la efectividad del tratamiento (paciente-profesional) Valoracin inicial de la condicin bucal (explicacin de signos y sntomas). El paciente debe aprender a observar Proporcionar la informacin de a tramos, sin sobrecargar

Saber escuchar en forma activa (si el profesional atiende lo que dice el paciente, y si lo que dijo se interpreto de manera correcta), y en forma reflexiva( si es adecuado) La experiencia escuchando y ayudando a las personas a resolver sus problemas de tiempo e inconvenientes, ayudarn a desarrollar un conjunto de sugerencias para resolver problemas.

Repetir las enseanzas en forma paciente, firme y constructiva Inducir a cumplir con la eliminacin diaria y eficaz de la placa bacteriana Realizar controles peridicos HIGIENE BUCAL Las prcticas de higiene bucal son aquellas que se emplean de manera personal o profesional para prevenir en la cavidad bucal el establecimiento de flora patgena y sus productos que causan enfermedad y cuyo ltimo objetivo es prevenir el comienzo, progreso o recurrencia de alguna afeccin. Su finalidad es:

- Eliminacin diaria de la PB, restos de comida y materia alba, previnindose la formacin del clculo. - Masaje gingival q activa la circulacin, estimulando mecnicamente la salida de flujo gingival y aumentando la queratinizacin del epitelio gingival.

Prevencin La prevencin del inicio y recurrencia de la enfermedad periodontal consiste en: Eliminar los factores etiolgicos que contribuyen a su desarrollo Mantener un ambiente bucal limpio Mantener la capacidad de defensa del husped Control de Placa Es el procedimiento aceptado para prevenir la enfermedad periodontal, manteniendo dientes y dems tejidos bucales libres de placa.

Enseanza del control de placa (objetivos) Reducir al mnimo la inflamacin gingival Prevenir recurrencia o el avance de la enfermedad periodontal El control de placa se realiza dos veces por da: maana y noche. Una de las dos veces se debe hacer a fondo, con accesorios y minusiosidad.

Sustancias revelantes

Soluciones o comprimidos que colorean los depsitos bacterianos acumulados sobre la superficie dentaria, lengua o enca.

Auxiliares excelentes de la higiene oral. Fucsina bsica al 6%: cada 100ml de alcohol 90 Hay 6grs de fucsina.

Sitios de retencin de placa. - Apiamiento. - Restauraciones defectuosas. - Esmalte descalcificado o moteado.

Control de la placa Mecnico

Cepillado

La enseanza de la tcnica de cepillado debe ser: Personal Uso de folletos instructivos Demostraciones en modelos Demostracin en boca del paciente, con espejo de mano.

Cepillo dental Cabeza del cepillo 30mm x 10mm Cerdas de nylon de 0,2mm de dimetro y 10,3mm de longitud Extremos redondeados El ancho dispuesto en dos a cuatro hileras de cerdas entre 5 y 10 penachos Mango recto Nios: ms pequeo, con cerdas ms delgadas (0,1mm) y ms cortas (8,7mm) Cepillo Manual vs Cepillo elctrico

En pacientes que manejan correctamente la tcnica de cepillado no hay diferencia significativa Pacientes menos cuidadosos se cepillan mejor con cepillos elctricos, que exigen menor esfuerzo y destreza del operador Los cepillos elctricos son ms efectivos en: Nios y adolescentes Discapacitados fsicos o mentales Pacientes internados, incluidos ancianos Dentfricos Son auxiliares para limpiar y pulir las superficies de los dientes. Al principio de la tcnica de cepillado se deber usar el cepillo seco y sin pasta dental. Presentacin: pastas, geles, polvos, lquidos Composicin:

o o o o o o o

Abrasivos: ox de silicn, ox de aluminio Agua: humectante Detergentes o jabones Sustancias saborizantes y edulcorantes Sustancias teraputicas: fluoruros, pirofosfatos, cloruro de estroncio. Colorantes Conservantes Tcnicas de cepillado

Giratoria: tcnica circular o de

Stillman modificada

El cepillo se coloca con los extremos de las cerdas apoyados en la parte cervical de los dientes y en parte sobre la enca, apuntando en direccin apical y en un Angulo oblicuo con respecto al eje longitudinal de los dientes. Se aplica presin hacia el margen gingival Luego 20 movimientos cortos en vaivn al mismo tiempo que se mueve en sentido coronario Se recomienda esta tcnica para limpiar zonas de recesin gingival progresiva y exposicin radicular con objeto de minimizar la destruccin del tejido.

Vibratoria: tcnica de Stillman, Charters o Bass


El cepillo se coloca paralelo al plano oclusal y el nylon del cepillo debe formar un angulo de 45 con el eje mayor del diente Se apoya a nivel de la enca marginal (surco gingival), se presiona sobre la enca y se realiza una vibracin anteroposterior Objetivos

Remover la placa bacteriana supragingival y subgingival y lograr un estimulo del epitelio del surco Requiere mas de 40 posiciones en la boca y en cada posicin 10 o 20 vibraciones

Indicaciones

Pacientes muy motivados, con habilidad Paciente sano en su morfologa gingival o con secuelas (recesin).

Ventajas: Eficiente en remocin y movimiento no muy complejo.

Tcnica de Bass modificada


Se colocan las cerdas sobre la enca con un ngulo de 45. Las cerdas deben estar en contacto con la superficie dental y la enca Se cepilla suavemente la superficie dental externa de a 2 o 3 dientes con un movimientos rotatorio de adelante hacia atrs Mover el cepillo al prximo grupo de 2 o 3 dientes y repetir la operacin

Mantener un ngulo de 45 con las cerdas en contacto con la superficie dental y enca Cepillar suavemente usando un movimiento circular al mismo tiempo realizar un movimiento de adelante hacia atrs

la

Esta tcnica es considerada la ms eficaz en odontologa

Circular: tcnica de Fones Vertical: tcnica de Leonard

Tcnica de Charters

Colocacin el cepillo sobre el diente, con las cerdas hacia la corona en un ngulo de 45 con el eje longitudinal del diente.

Se flexiona los costados de las cerdas contra la enca y se efecta el movimiento de vaivn para cepillar La tcnica se diseo para masajear la enca con suavidad Es muy conveniente para la remocin suave de placa y se recomienda para limpiar zonas de heridas en va de cicatrizacin despus de intervenciones quirrgicas periodontales.

Horizontal: tcnica de frotado

Todas las tcnicas anteriores incluyen la tcnica de frotado para las superficies oclusivas Cerdas perpendiculares al plano oclusal y penetrando los surcos y los espacios interproximales

Accesorios de higiene oral


Teniendo en cuenta el punto de contacto entre las piezas dentarias y la

papila interdentaria se recomendarn los accesorios de higiene


Espacio n1: punto de contacto conservado y papila que ocupa todo el

espacio interdentario

oHILO DENTAL
Espacio n2: Punto de contacto conservado y papila que ocupa

parcialmente el espacio interdentario

oPALILLO INTERDENTARIO
Espacio n2b: Punto de contacto conservado y papila totalmente retrada

oCEPILLO INTERDENTARIO
Espacio n3: Perdida del punto de contacto y ausencia de papila

oCEPILLO UNIPENACHO y GASA

Hilo Dental Es el elemento ms recomendado para higiene interproximal La manipulacin adecuada del hilo requiere destreza y motivacin reiterada En el mercado existen: nylon multifilamento retorcido, encerados, delgados, gruesos, cintas, hilos monofilamentos, etc.

Puntas de madera o hule


tiles para eliminar la placa interproximales y realiza la

estimulacin mecnica de la enca papilar

Tb se usan para limpiar el margen gingival en las caras libres

penetrando subgingivalmente sobre todo a nivel de bolsas y Furcaciones. Palillos interdentales (Periosticks) Pueden ser: delgados, ultra flexibles,

de superficies rugosas para una completa remocin de placa anatmicos

delgados de dos puntas bicncavos, que se adaptan al espacio interdentario

Cepillo interdental Indicados para limpiar o Superficies proximales cncavas (races desnudas de molares y premolares y zonas de Furcaciones)

Un estudio demostr que en casos de enfermedad periodontal entre moderada y avanzada, los cepillos interdentales eliminan algo mas de palca que el hilo dental Pueden ser helicoidales, de forma cnica o cilndrica, montados en un mango o manuales.

Irrigacin bucal

(wter pick)

Eliminacin de alimento en zonas difciles de acceder (furcas, bolsas residuales, ortodoncia) Pueden usarse con agua o con diluciones acuosas de fluoruro estaoso al 0,02$ o clorhexidina al 0,02% Su uso no reemplaza al cepillado ni a los limpiadores interdentales.

Control qumico de la placa bacteriana

Varios agentes qumicos han sido evaluados para determinar

sus propiedades anti placas, de ellos el ms importante es la clorhexidina. Educacin del paciente
Es obligacin del odontlogo informar al paciente para reforzar

su propia responsabilidad en el xito a largo plazo del tratamiento

El control de la placa por parte del paciente es fundamental en

la prevencin y teraputica de la enfermedad periodontal.

CONCLUSION El xito a largo plazo de la teraputica periodontal definitiva depende de un programa de mantenimiento intensivo, con citas frecuentes, donde se realizara la limpieza dental junto con la re instruccin y la re motivacin de la higiene bucal.

Injerto gingival libre


Procedimiento quirrgico q consiste en sacar una porcin de tejido blando (zona dadora) y llevarlo a una zona q lo requiera (zona receptora). Se indica cuando se necesita aumentar el ancho de la enca insertada, en los casos de retraccin gingival de uno o varios dientes. Primero se prepara la zona receptora y luego la dadora: esto tiene como finalidad, permitir q la hemorragia en la primera haya cesado.

Condiciones de la zona receptora. Debe ser capaz de formar capilares, para q se vascularice el injerto. Es decir q previamente debe formar tejido de granulacin. El hueso debe tener periostio, o bien sacarle la cortical para exponer el esponjoso. Debe tener una correcta hemorragia.

Condiciones de la zona dadora. Debe haber epitelio queratinizado o paraqueratinizado. Se divide segn el grosor en: Parcial. Delgado. Intermedio. Grueso.

Total (llega casi a la submucosa).

Tcnica. 1. Anestesia y desinfeccin.


2. Preparacin de la zona receptora: incisin del epitelio conectivo,

msculos, hasta llegar al periostio. Luego la incisin a bisel invertido en todo el contorno de la reseccin del margen gingival, para eliminar el epitelio de la bolsa, en lnea mucogingival a 1 o 2 mm del lmite mucogingival. Luego raspaje y alisado, para q solo quede periostio. La superficie debe ser suave, sin depresiones, sin coagulo, para no alterar la nutricin del injerto. Se deja periostio solo alrededor de la reseccin. 3. Se mide la zona receptora con papel de estao (molde de 3 a 4 mm de ancho). 4. Se saca el tejido conjuntivo de la zona dadora, con bistur N15 a 45 y se lleva a la zona receptora. Si el injerto sangra mucho, se sumerge en solucin salina hasta q cesa. 5. Se suturan los extremos, con lazadas alrededor del diente, y se presiona 2 o 3 minutos para eliminar la sangre y el exudado entre el injerto y el lecho receptor. 6. Colocamos apsito por 7 das (mximo 15 das). La zona dadora se cubre con cemento. En 3 a 4 semanas se normaliza.

Tipos de contracciones q sufre el injerto. Primaria: desde el momento en q se le saca hasta su colocacin en la zona receptora (a mayor cantidad de fibras elsticas, mayor contraccin). Secundaria: en sitio receptor (no es tan importante), depende del grosor (a mayor grosor, mayor contraccin).

Nutricin del injerto. Hasta los 2 das: est dada por el epitelio, por difusin. De los 2 a los 4 das: hay reaccin en la zona de fibrina, por vascularizacin: anastomosis vascular. De los 4 a los 10 das: hay una zona de formacin orgnica en la zona de fibrina. Debe haber contacto ntimo sin cogulos (para evitar ngulos muertos), sino se produce necrosis del epitelio. Debe haber contacto inmvil: para ello se sutura tomando poca enca.

Clasificacin de resecciones o retracciones gingivales. Profundas y anchas.

Playas y anchas. Profundas y angostas. Playas y angostas. Estas dos ltimas son las mejores, xq tienen menos zonas q alimentar.

Bruxismo bolilla 9. Movilidad dentaria: criterios para su tto.


La movilidad dentaria es el desplazamiento fisiolgico de las piezas dentarias. Existe una mayor movilidad matutina, q se atribuye a la ligera extrusin debido al contacto oclusal limitado en el transcurso del sueo. La movilidad ocurre en dos fases: 1. Etapa inicial: el diente se desplaza en los confines del ligamento. 2. Secundaria: gradual, comprende la deformacin elstica del hueso alveolar. Cuando se interrumpe una fuerza como la aplicada a los dientes en la oclusin, estos vuelven a su posicin origina en dos fases: la primera es un encogimiento elstico inmediato, el segundo es un desplazamiento lento, asintomtico de recuperacin.

Movilidad normal Existen 4 grados (0 a 3), que se mesuran con pinza para algodn o 2 instrumentos a la vez.

Grado 0 movilidad normal, hasta mm Grado 1 movilidad aumentada en sentido vestbulo-palatino Grado 2 grado 1 + movilidad aumentada en sentido mesio-distal Grado 3 grado 2 + movimiento de intrusin aumentado.

La movilidad se convierte en patolgica cuando supera los limites de normalidad. Causas de la movilidad patolgica:

Perdida de soporte dentario. Traumas en la oclusin. Propagacin de la inflamacin desde la encia o el peripice hacia el ligamento periodontal. Ciruga periodontal. Embarazo, ciclo menstrual, aco.

Es posible corregir la movilidad cuando la causa es inflamatoria o trauma en la oclusin. Pero aquella provocada por la perdida osea tiene poca posibilidades de ser corregida. La posibilidad de restituir la movilidad dentaria es inversamente proporcional al grado de movilidad.

BOLILLA 15

Interrelacin de periodoncia con odontologa restauradora.

LA TERAPIA PERIODONTAL DEBE PRECEDER AL TTO PROSTODONTICO.


Factores irritativos: se considera a todo lo q no est correctamente hecho. La respuesta periodontal es la q nos dar seguridad de q la restauracin est bien hecha. Cuando la restauracin es incorrecta, el tejido periodontal da una rta inmediata por un factor irritativo o traumtico.

Secuencia a seguir para una buena restauracin. 1. El tto periodontal debe preceder a cualquier tto definitivo. 2. Cuando hay caries interproximales, cerca de gingival: eliminar la caries y hacer una obturacin provisoria; cuando se restauren los tejidos hacemos la obturacin permanente. 3. Reduccin o eliminacin de la movilidad dentaria. 4. Establecer la altura del margen gingival (lo ms alejado posible).

5. Establecer morfologa de la enca, previa impresin para prtesis.

Condiciones de las restauraciones.


A. Contorno y pulido de la restauracin: adecuada relacin con el margen

gingival para evitar acumulacin de placa y posterior inflamacin.


B. Adecuada relacin de la pieza antagonista para evitar traumas: tallado

oclusal, restableces fosas y fisuras.


C. El margen gingival de la restauracin estar a 0.5mm coronario al

margen gingival de la enca: coincidente con una estricta higiene. La corona deber evitar saliencia e irregularidades.
D. Un correcto punto de contacto: para evitar empaquetamiento, deber ser

Puntiforme o lineal en la unin del 1/3 oclusal con el 1/3 vestibular.

Condiciones de los puentes fijos. 1. Anclaje en ambos extremos. 2. Espacios desdentados cortos. 3. El diente pilar debe ser firme: se tendr en cuenta la ley de Angle. Si tiene poco soporte seo, se duplican o triplican los mismos, y el tramo del puente debe ser ms angosto, se evitaran los puentes a extensin.

Condiciones de las PPR. A. Se indican cuando no se puede hacer un puente. B. Las mejores son las dentosoportadas. C. Los retenedores van en los dientes q tienen mejor soporte periodontal. D. Evitar las sillas libres q contacten con la enca, para q no haya inflamacin, lo ms amplia posible. El margen gingival estar alejado de la restauracin ms de 5mm. Las sillas deben estar alejadas de la parte proximal del diente, para no comprimir la papila. E. Apoyos numerosos: los oclusales permiten q las fuerzas sean axiales, es preferible q se presenten sobre incrustaciones o restauraciones. F. Nichos bien tallados. G. Control de la oclusin: debe ser inmediatamente posterior a su colocacin. Debe ser armnica y correcta desde la instalacin.

Ajuste oclusal: desgaste en lateralidad bolilla 10

Prevencin de la enfermedad periodontal

Conjunto de esfuerzos destinados a fomentar, conservar y restaurar la salud del paciente por medio de la promocin, mantenimiento y restitucin de la salud bucal.

Hay distintos niveles de prevencin:

1. Primaria o pre patgeno: incluye los dos primeros niveles. a. Promocin de la salud. - Exposicin. - Motivacin. - Higiene orla + instruccin. - Examen bucal peridico. - Nutricin correcta. - Condiciones de vida sana. b. Proteccin especfica. - Fluoracin de las aguas. - Correccin de restauraciones defectuosas. - Profilaxis peridicas. - Control de placa bacteriana. - Correccin de hbitos. - Restauracin de morfologa sea y gingival. 2. Secundaria o patgena. a. Diagnostico precoz (tto rpido). - Examen radiogrfico peridico. - Examen bucal. - Tto de lesiones periodontales. - Eliminacin de bolsas. b. Limitacin de la incapacidad. - Tto de abscesos.

- Raspaje y alisado radicular. - Ciruga periodontal. - Ferulizacion. - Curetaje. - Eliminacin de dientes con mal pronstico. 3. Terciaria o rehabilitacin. - Prtesis fija. - PPR. - Prtesis. 4. Mantenimiento.

PREVENCION Difusin general del conocimiento. Higiene oral y diagnostico precoz. Vitamina C + agentes humectantes cationicos. ATB (macrlidos anti placa). Antisptico (CHX).

Farmacologa periodontal: terapia antiinfecciosa sistmica bolilla 9.

BOLILLA 16

Ferulizacin
La frula es un aparato rgido o flexible, destinado a inmovilizar los dientes mviles, para proteger las estructuras periodontales.

Indicaciones. 1) Cuando la movilidad es progresiva, se presenta en algunos dientes por perdida sea, xq disminuye el soporte dentario.

2) Cuando el paciente tiene malestar por la movilidad. 3) Luego de un traumatismo. 4) Para evitar migraciones dentarias o fijar dientes luego de un tto ortodoncico. 5) Como apoyo para facilitar maniobras teraputicas periodontales (raspaje y alisado) en dientes muy mviles.

Requisitos. 1) La cantidad de dientes firmes debe ser el doble de los mviles, para dar mayor estabilidad y evitar q los dientes fijos se tornen mviles. 2) No alterar la superficie oclusal, para evitar interferencias traumatizantes. 3) No alterar el margen gingival, para permitir una buena higiene. 4) Si vamos a ferulizar los dientes antero inferiores, conviene tomar hasta los 1PM de cada lado para evitar el movimiento simultaneo de toda la frula, pues si solo tomamos hasta caninos, podemos aflojarlos, pero como los PM tienen distintos planos de deslizamiento (hacia V y L) hay mas estabilidad.

Clasificacin. A. Segn la ubicacin o el anclaje i. ii. Extra coronarias: en coronas, puentes, alambres, etc. Intra coronarias: en incrustaciones metlicas, amalgamas.

B. Segn su finalidad. i. Temporarias: son ms usados. Se indican 2 o 3 meses post ciruga, para facilitar la cicatrizacin, xq inmoviliza los tejidos periodontales; en traumatismos dentarios. Provisorias o diagnosticas: se hacen cuando no se conoce el pronstico del plan de tto para ayudar al organismo. Tb favorecen la cicatrizacin. Permanentes: - Ventajas: eliminan o previenen el trauma oclusal, aumentan la estabilidad funcional, mejoran la esttica. - Desventajas: altos costos, difcil control de placa. C. Segn localizacin. i. ii. Externas: son temporarias, en caras vestibulares. Internas: por palatino o lingual.

ii.

iii.

Temporarios. Tipos. Ligadura de alambre Se usan en el sector anterior. Alambre de acero de 0.3mm (0.010 pulgadas), rodeamos todo el sector a ferulizar con el alambre y lo ajustamos a nivel del espacio interdentario. Adems lo cruzamos y ajustamos en el extremo. La ubicacin del alambre es incisal con respecto al cngulum, para evitar q se intruya, y cervical con respecto al punto de contacto para evitar q salga. Podemos cubrir la ligadura con Composite auto (por esttica y solidez). Inmovilizan tejidos para su buena cicatrizacin.

Bandas de ortodoncia soldadas Principalmente en el sector posterior. Son bandas de acero soldadas unas a otras y cementadas en los dientes. Desventajas: producen lesin gingival, son poco estticas, acumulan placa, dificultan la higiene.

Provisorias o diagnosticas. Tipos. Frulas para bruxismo Es la placa de miorrelajacin o frula oclusal. Se hace de acrlico, cubre las caras oclusales de todos los dientes del arco dentario y se extiende por vestibular y lingual hasta el ecuador dentario para dar retencin. La cara es lisa y esta pulida. Puede utilizarse en un maxilar o en ambos.

Puede ser de uso nocturno o constante para un bruxismo persistente, q no remite despus del ajuste oclusal.

Permanentes Tipos Incrustaciones metlicas

Tallamos una MOD en los dientes a ferulizar y 2 prximo oclusales en los dientes vecinos. Luego cementamos la incrustacin metlica y la fijamos. Ventajas: es la mejor xq no alteramos el contorno del diente y permite una buena higiene, es similar a un puente pero sin el pntico, es importante no alterar la parte oclusal. Amalgama Es ms econmica. Se realiza el mismo tallado q para la incrustacin y unimos los trozos de amalgama mediante alambre reforzado en su interior. Coronas. Desventajas: no respetan el contorno dentario, debemos tallar un margen subgingival, q dificulta la higiene. La tcnica es costosa y difcil. Otras permanentes. Ganchos continuos colados: es la frula Elbracht, es removible, de acero inoxidable. Implantes endodonticos intraoseos.: pernos de acero, colocados en el conducto radicular y unos mm de hueso.

Lesiones en furcaciones
Es una lesin q se produce cuando la perdida sea llega a involucrar las furcaciones (separacin radicular) del diente. Se da por prdida sea horizontal, profundizacin de bolsas, lesiones traumticas.

Clasificacin. Grado 1: la sonda penetra en la Furcacin menos de 1/3 del ancho del diente. No se ve en la radiografa por ser un estadio inicial. Grado 2: la sonda penetra en la Furcacin 2/3 del ancho del diente. Es visible en radiografas (parcial). Grado 3: destruccin horizontal donde la sonda atraviesa la Furcacin de lado a lado. Se ve muy bien en la radiografa (total).

Anatoma Periodontal

Tronco radicular: regin radicular no dividida por la raz. Su altura est determinada por la distancia entre el LCE y el comienzo de la apertura de la bi o trifurcacin.

Apertura de la Furcacin: ngulo de separacin de las races Fornix (techo): parte superior de la bifurcacin (en su aspecto interno, conforma el piso de la cmara pulpar) Molar Superior

Regin furcada

Entrada de la furca mesial

Entrada de la furca mesial

PreMolar Superior

La Furcacin mesiodistal generalmente est ubicada en el 1/3 medio o apical del complejo radicular El tronco tiene mayores variaciones en tamao.

Diagnostico. 1. Clnico a. Sondaje b. Vitalidad. 2. Radiogrfico. a. Como complemento. La lesin de grado 1 no se distingue, solo hay ensanchamiento del espacio periodontal, zonas borrosas y radiolcidas en la cortical.

Pronstico. Buen pronstico: molares inferiores xq tienen 2 races; races separadas (mayor accesibilidad). Mal pronstico: molares superiores (menor accesibilidad); PM superiores con dos races q se pueden separar a nivel apical; races fusionadas.

Tratamiento. El tto de formas avanzadas de enfermedad periodontal incluye con frecuencia procedimientos quirrgicos. Se hace por tres motivos: 1. Podemos obtener mayor acceso al raspaje y visibilidad en la zona de la lesin. 2. El paciente puede acceder a una buena higiene si facilitamos el control de placa, logrando as resultados satisfactorios. 3. Eliminar bolsas patolgicas profundas.

Tcnica quirrgica + buen control de placa = resultados positivos!

Grado 1 Raspaje y alisado: si con esto logro una retraccin de la pared blanda q nos permita tener acceso a la lesin de Furcacin y permite tener un buen control de placa, continuo con el tto. Si esta lesin de Furcacin est cubierta por enca y no nos permite acceder y visualizar, hacemos gingivectomia o gingivoplastia para descubrirla. Una vez q tenemos acceso, con una fresa redonda, abrimos la boca de entrada de esa Furcacin, para q el paciente pueda controlar la placa en esa zona con un cepillo unipenacho, sino realizamos esto la enfermedad sigue avanzando. Grado 2 Colgajo mucoperistico de Newmann, por vestibular y lingual del diente afectado. Raspaje y alisado. Tunelizacion: creamos un tnel a nivel de ambas races con una fresa para q el paciente pueda mejorar su higiene (entonces se transforma en

grado 3), se debe limpiar con cepillo interdental uni penacho, si el paciente no se higieniza bien hay riesgo de caries en la superficie del tnel. Luego reubicamos el colgajo sobre la cresta alveolar interradicular; sutura, cemento quirrgico para evitar q se forme tejido de granulacin excesivo en el tnel durante la curacin y control de placa con cepillo interdental. Grado 3 Es igual a la de grado 2. Si la perdida sea no es pareja (en una raz, la perdida se extiende ms hacia el pice). Hacemos odontoseccin: eliminamos la raz ms comprometida, para decidir si dejamos o no la raz. Evaluamos la cantidad de hueso remanente en torno a la raz (si la cantidad es igual, se deja la raz), estabilidad de la raz, anatoma, estado periapical. A la otra raz le hacemos endodoncia, perno y corona, quedando como un premolar. El xito depender del control de placa del paciente.

Variantes del tto. Molar superior. Grado 1. - Si la lesin de Furcacin es grado 1, por vestibular, se hace raspaje y alisado y si la luz es muy estrecha abriendo la boca de entrada de la lesin con una fresa se podr controlar. - Si la lesin de Furcacin se ubica por mesial o distal, es imposible controlar la placa en este sitio. Podemos seguir dos caminos: o Hacer control de placa con inhibidores qumicos, aun sabiendo q la lesin va a progresar. o Hacer radectomia o reseccin radicular: eliminacin de una raz vestibular para poder colocar el cepillo interdentario en ese sitio. Lo mejor es eliminar la raz mesial (por comodidad). Es preferible no hacer ninguna restauracin protsica xq siempre el hombro de la corona o incrustacin metlica tiende a acumular placa, aunque se puede sellar con Ionmero, la raz se corta en chanfle para evitar el acumulo de placa. - Si hay algn contacto prematuro se desgasta la cspide, se elimina y hacemos q las fuerzas caigan lo mas axial posible, el diente nunca se vuelca. Molares inferiores.

1. Si un molar inferior tiene una destruccin avanzada de los tejidos de

sostn y esta destruccin se acenta mas en una q en otra raz, removemos la ms afectada y hacemos q ese molar funcione como un PM: premolarizacin.
2. Si hacemos una endodoncia y comprobamos q el piso de la cmara est

comprometido, xq hay conductos accesorios en el piso de cmara, q compromete la zona interradicular y si queremos evitar la extraccin de ese diente, lo q hacemos es cortar el diente a la mitad (odontoseccin), hacemos la endodoncia, perno, y reconstruimos un 2PM independiente.

Regeneracin tisular guiada


Es el nico procedimiento, q en lugar de reparar, regenera los tejidos. Esto lo lograra a travs de la membrana periodontal q es el nico tejido potencial gentico para regenerarse y formar cemento y hueso. Principio cientfico: cuando hay una perdida sea importante, colocamos un teln en forma de carpa, para frenar el avance de las clulas q se regeneran ms rpido (epitelio, conjuntivo, clulas seas, en ese orden), y as lograr q las clulas de la membrana periodontal, q se regeneran lentamente, pueblen la zona de la lesin y cubran las superficies radiculares y regeneren los tejidos perdidos. Es decir, guiamos la regeneracin, pues le damos tiempo a la membrana periodontal para q acte. Material: el teln se hace con material inerte, para no perjudicar los tejidos. Usamos el politetrafluoretileno expandido (membrana de goretex), tiene una molcula base, con 4 tomos de fluor y un enlace de carbono; lo q forma un polmero de baja reactividad qumica, resistente al ataque de los agentes conocidos y muy inerte (no produce reaccin Ag-Ac). Funcin: retardo la migracin apical del epitelio en la fase inicial de la cicatrizacin, por un fenmeno de inhibicin por contacto. Formas: Sector anterior: por vestibular. Sector posterior: semicircular por vestibular y lingual.

Tcnica. 1. Sindesmotomia, decolado, levantamos el colgajo para dejar al descubierto la Furcacin: aqu encontramos una prdida sea importante con clculo. 2. Raspaje y alisado, eliminamos el clculo y dejamos la superficie lisa.

3. Rellenamos con material plstico (Hidroxiapatita, hueso liofilizado); y colocamos la membrana. Esta tiene un reborde q sirve para inhibir la migracin del epitelio y permite q migren las clulas de la membrana periodontal. Luego sujetamos la membrana al diente con hilo de tefln. El punto de sutura se hace a 1 o 2 mm del borde lateral de la membrana para evitar q esta se rompa. 4. Cubrimos con el colgajo y suturamos. Post operatorio: buches con CHX. 5. A los 45 das reabrimos y eliminamos la membrana. Inconvenientes.
Si las clulas del epitelio bucal proliferan a lo largo de la superficie

radicular, se forma un epitelio de unin largo cuyo contacto con la raz es lbil xq la unin se mantiene x los hemidesmosomas. adhesin del tejido conectivo y puede haber reabsorcin radicular. reabsorcin radicular y anquilosis.

Si las clulas del conectivo pueblan la superficie radicular, habr una Si las clulas seas migran para contactar la superficie radicular, habr

Indicaciones. 1. Prdida sea vertical. 2. Furcacin grado 2 o 3. 3. Implantologia (cubrimos las espiras del implante). 4. Apicectoma (la membrana hace q se neoforme hueso en el 1/3 apical).

Nuevas membranas. a. Membrana de piel porcina, q es reabsorbible, donde hacemos una sola ciruga. b. Con refuerzo de titanio (la membrana no se colapsa sobre el diente, y no cubre el espacio). c. Membrana ovalada, en implantes. d. Membrana de oro, con microporos. El avo viene con hilos de gorotex y aguja atraumatica.

Abscesos gingivales y periodontales.


Absceso: acumulo localizado de pus en los tejidos periodontales. Es la emergencia ms comn.

Causas. Extensin profunda de la infeccin desde la bolsa hacia los tejidos de soporte, o hacia el conectivo de la pared de la bolsa. Por iatrogenia, por eliminacin incompleta del clculo durante un tto, puede causar encogimiento de la pared gingival, obstruyendo el orificio de la bolsa, q permite la formacin de un absceso por las bacterias q quedan acumuladas.

Clasificacin. 1. Segn su localizacin. Gingival: se localiza en los tejidos blandos de la pared de una bolsa profunda. Luego toma el margen gingival. - Se debe a una injuria externa, lo ms comn es por la incrustacin de la cerda de un cepillo. - Es rojiza y brillante, turgente. Se resuelve cuando los neutrfilos fagocitan el cuerpo extrao (espontneamente). - El dolor y la molestia se mantienen hasta q drene y expulse el cuerpo extrao. Periodontal: se localiza en el tejido periodontal de soporte, a lo largo de la cara lateral y alrededor de la raz. - Causas: endodoncias, DBTs, por obliteracin de una bolsa profunda al no drenar se acumulan bacterias en la Furcacin. - Hay fiebre, decaimiento, perdida sea importante (facilita el diagnostico). La zona esta tumefacta, roja y dolorosa. Puede haber fistulas (radiolcidas), en la cara lateral de la raz. Diagnostico diferencial: con absceso periapical (viene de la pulpa) Se ve como una zona RL en el pice. Fistula en direccin apical. El diente carece de vitalidad. Vemos con el examen clnico su aspecto y hacemos anamnesis (por ejemplo si sufri traumatismo). Pueden drenar por va transligamentosa. El tto es hacer un pequeo colgajo cuando la bolsa este cerrada.

2. Segn la comunicacin con el exterior o extensin:

Agudo: no se comunica. Es sintomtico. La enca esta edematizada, roja, brillante, lisa, elevacin ovoide a lo largo de la raz, bacilos anaerobios gram -. Sntomas: - Fiebre. - Malestar general. - Pulsaciones. - Dolor intenso. - Linfoadenopatias. - Extraccin del diente. - Sensibilidad de la enca, sensibilidad a la percusin, ligera extrusin. - Fluctuacin.

Tratamiento. AINES (alivia el dolor). ATB (para controlar la diseminacin de la infeccin). Establecer el drenaje.

Drenajes

A travs de la bolsa: anestesia tpica o local. Introduzco una sonda dentro de la bolsa, tratando de separar la pared de la misma, se puede utilizar un raspador con suavidad para lograr q drene. A travs de una incisin externa: aislamos el absceso con gasa, colocamos solucin antisptica y anestesia, palpamos el absceso para localizar el rea ms fluctuante. Luego hago una incisin vertical o en Y con bistur; desde el margen gingival hasta el fondo de surco mucogingival, alcanzando las reas purulentas profundas. Luego de drenar, se seca y se coloca antisptico. Se dan enjuagues con solucin salina. Al da siguiente, vemos si disminuye el volumen y los sntomas. Si persisten: ciruga. o Si el diente esta extruido, deber desajustarse la oclusin un poco para evitar contactos antagonistas, se prefiere ajustar el diente del maxilar opuesto (para evitar molestias).

Crnico: se comunica. Es asintomtico. Puede haber fistula q sale a la mucosa gingival y eliminacin intermitente, produce un dolor sordo y persistente y ligera extrusin del diente. Puede dar exacerbaciones agudas. Se da cuando el agudo se abre a travs de la bolsa hacia la enca insertada. Tto: raspaje y alisado, gingivectomia (bolsa supra sea); colgajo (infraosea).

Mucositis y periimplantitis.
La colonizacin bacteriana de la superficie del implante conduce a la presencia de cambios inflamatorios reversibles de los tejidos blandos circundantes denominados mucositis y cuando este proceso inflamatorio afecta a los niveles de hueso que soportan al implante en funcin, se conoce como periimplantitis. La flora bacteriana asociada a la periimplantitis se asemeja a la que se encuentra en la periodontitis crnica. Existe una evidencia reciente que indica que la incidencia de periimplantitis es mayor en pacientes con implantes que han sustituido a dientes perdidos por periodontitis crnica. Tambin se relaciona con el nmero de aos que el implante ha permanecido en la cavidad oral y el nivel de higiene al que ha sido sometido. Por lo anteriormente expuesto no es de extraar que los tratamientos propuestos para el tratamiento de la periimplantitis se basen en la evidencia disponible acerca del tratamiento de la periodontitis. Tratamiento El tratamiento de la mucositis y de la periimplantitis, como ya se ha dicho anteriormente, se asemeja al de la periodontitis debido a la similitud existente entre ambas patologas. Se debe comenzar con una fase sistmica en la que hay que controlar las enfermedades generales del paciente (diabetes, hipertensin, cardiopatas, etc) y si est sometido a tratamientos medicamentosos (Bifosfonatos, anticoagulantes, corticoides, etc.). En segundo lugar llevamos a cabo una fase higinica, en la que mejoramos el nivel de higiene del paciente con motivacin e instruccin del control de la placa bacteriana. Se debe permitir el acceso a los cuellos de los implantes por parte del paciente para poder mantener la higiene modificando las superestructuras si fuera necesario.

Se ha propuesto un protocolo denominado CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy) o Terapia Acumulativa Interceptiva de Mantenimiento. Con un cuadro de toma de decisiones, que dependiendo del estado de la mucosa y de la profundidad de sondaje se lleva a cabo el tratamiento A, el A+B, el A+B+C o el A+B+C+D. (Lang et al 2000)

A. Instruccin de higiene oral ms efectiva. Eliminacin del sarro con curetas acrlicas. Pulido de superficies con copa de goma y pasta de profilaxis. B. Terapia antisptica. Enjuagues con 10 ml. de clorhexidina al 0.1% o 0.2 % durante 30 segundos durante 3 a 4 semanas, suplementado con irrigacin local de clorhexidina al 0.2% o 0.5% o con gel de clorhexidina aplicado localmente. C. Terapia antibitica

a. Sistmica. Metronidazol (3 x 250 mg / da durante 10 das) o combinacin de metronidazol (500 mg./da) con amoxicilina (350 mg./da) durante 10 das, b. Local. Aplicacin de antibiticos locales con dispositivos de liberacin controlada durante 10 das (fibra de tetraciclina al 25%)

D. Abordaje quirrgico

a. Ciruga regenerativa con abundantes lavados con suero salino en el defecto, membranas de barrera, adaptacin precisa del colgajo y monitorizacin postquirrgica cuidadosa durante varios meses. Se asegura el control de placa mediante gel de clorhexidina. b. Ciruga resectiva. Colgajo de reposicin apical tras osteoplastia del defecto.

E. Explantacin usando instrumentos diseados especialmente.

Prevencion Cuando se dice que un implante fracasa o no sobrevive, se entiende que el implante ha dejado de prestar la funcin para la que estaba previsto y ha de ser

retirado de la cavidad oral. Pero que ha ocurrido para llegar a esta situacin, y lo ms importante:poda haberse evitado? Lo principal es la prevencin Tengamos en cuenta que los implantes van a sustituir a unos dientes que se han perdido. Y es importante saber el porque y si puede volver a ocurrir con los implantes. En primer lugar hay que seleccionar a los pacientes que no son candidatos para implantes. Hay contraindicaciones absolutas y relativas. Ante todo, deberamos valorar previamente con que actitud ve el paciente el tratamiento con implantes, analizar cual es el motivo por el que ha perdido sus dientes. Vamos a tener que corregir malos hbitos. Hay que averiguar cuales son sus expectativas respecto al tratamiento, estticas o funcionales, si podremos satisfacer sus demandas o va a ser un paciente eternamente insatisfecho, hagamos lo que hagamos. Existen evidencias que relacionan ntimamente el tabaco con la periimplantitis, por lo que deberamos insistir al paciente la cesacin de dicho hbito para lograr un xito teraputico. Valorar la presencia de bruxismo e intentar corregirlo. Analizar si el paciente padece alguna enfermedad sistmica (Diabetes no controlada, Problemas de Coagulacin, Enfermedades inmunolgicas, etc.) o est sometido a tratamientos mdicos que le impidan la colocacin de los implantes (Bifosfonatos, Anticoagulantes, Corticoides, Quimioterapia, etc.). Poner un implante es fcil, lo difcil es saber a quien no ponrselo. En segundo lugar hay que controlar la infeccin antes de colocar el implante. Hay que sanear la boca, eliminando placa y sarro enseando una higiene correcta al paciente, obturando las caries, eliminando los focos de infeccin que pudiera haber. Respecto a la enfermedad periodontal es fundamental tenerla absolutamente controlada, en caso contrario, va a continuar su progresin alrededor del implante. Abstenerse si la infeccin no se puede controlar tanto por parte del dentista como del paciente.

En tercer lugar la colocacin del implante debe ser extremadamente cuidadosa para no afectar al hueso receptor. El fresado no debe elevar la temperatura del hueso a ms de 47C, pus, se puede producir una necrosis de ste, con la consiguiente disminucin de la osteointegracin. El implante no debe contaminarse en ningn momento, ya que esto podra producir una periimplantitis retrograda. En cuarto lugar hay que colocar una restauracin protsica que permita el acceso a la higiene de la zona periimplantaria. Una falta de accesibilidad por parte del paciente al cuello del implante va a permitir el acumulo de placa con la consiguiente mucositis y posterior periimplantitis. En los casos en que la esttica y la higiene entren en conflicto, deber informarse al paciente de las consecuencias que puede tener una prtesis sin acceso a la higiene.

En quinto lugar debe existir un mantenimiento. El paciente debe acudir a visitas peridicas para vigilar el estado del implante y de los tejidos circundantes. Hay que vigilar: ndice de placa. Si no es el correcto, hay que reinstruir y remotivar al paciente en el uso de los medios adecuados de higiene para su implante de forma individualizada. Sondaje. Es imperativo hacerlo en cada visita para el diagnstico de las enfermedades periimplantarias. El sondaje con fuerza ligera no daa los tejidos. El sangrado al sondaje es indicativo de inflamacin de la mucosa y puede ser un dato que avise de la posibilidad de prdida de los tejidos de soporte. Un aumento de la profundidad de sondaje a lo largo del tiempo se asocia a con la prdida de insercin y de soporte seo. Otro dato significativo es la supuracin. Radiografas. Deben ser tomadas para evaluar los niveles de soporte seo, sobre todo cuando los signos clnicos sugieren la presencia de una periimplantitis.

En sexto lugar tratar la aparicin de patologas precozmente, cuanto antes se detecten, ms sencillo ser el tratamiento. En resumen:

Seleccin adecuada de pacientes Control de la infeccin Colocacin cuidadosa del implante Restauracin higinica Mantenimiento peridico Deteccin precoz de patologas

BOLILLA 17

Epidemiologia: ciencia inductiva q estudia la frecuencia y distribucin de


una enfermedad o condicin fisiolgica en la poblacin y de los factores q influyen sobre esa distribucin. . Estudia no solo la enfermedad sino tambin la salud. Deriva del griego: Epi: sobre

Demos: gente Logos: conocimiento

Es posible: Identificar diferencias en aparicin y progresin de la enfermedad en distintas poblaciones. Confirmar relaciones entre factores de riesgo y enfermedad periodontal. Descubrir nuevos factores de riesgo.
Proveer info para la implantacin de estrategias en prevencin y tto de la

enfermedad periodontal.

Glosario

Incidencia: nmero de casos nuevos de una enfermedad, sntoma, muerte o lesin q se desarrolla en un determinado tiempo. Prevalencia: nmero de casos existentes de enfermedad, sntoma, muerte o lesin en un determinado tiempo. Severidad: describe la magnitud o importancia de la lesin. Estudia la gravedad.

Caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad periodontal. 1. Mortalidad dentaria: la enfermedad periodontal es responsable de la extraccin del 50% de los dientes. 2. Edad Gingivitis: frecuente en la adolescencia (12 en mujeres, 14 aos en hombres). Periodontitis: se da mucho a partir de los 30 aos y va aumentando marcadamente hasta los 65. El 95% de la poblacin tiene lesiones periodontales avanzadas.

3. Sexo: es ms frecuente en hombres (en pases subdesarrollados al revs). 4. Localizacin en boca: ms frecuente en espacios interdentarios. Gingivitis: ms frecuente en vestibular superior. Perdida sea: es ms frecuente en molares e incisivos.

5. Distribucin racial y socio econmico: mayor en negros y en clases bajas.

6. Relacin con factores etiolgicos. Higiene oral + grupos poblacionales con diferentes grados de higiene. Factores sistmicos (DBTs). Factores traumticos (no hay ndice).

Evolucin. Etapa clnica: observacin de signos y sntomas en un paciente. Etapa comunitaria: se estudia en una poblacin. Etapa etiolgica: se averigua la causa de las enfermedades. Etapa ecolgica: estudio del paciente y de los agentes agresores en su medio ambiente q provocan la enfermedad.

Mtodos de examen y sistema de ndices. Examen: Grado de inflamacin de tejidos gingivales. Registro de la profundidad de sondaje. Registro del nivel de insercin clnica. Evaluacin radiogrfica del hueso remanente. Cantidad de placa. Cantidad de clculos. Necesidad de tto periodontal: ndices comunitarios.

ndice: coeficiente indicador de enfermedad. Requisitos para un ndice epidemiolgico: Fcil de usar. Dar info cuali y cuantitativa. Permitir el examen del mayor nmero de personas en un corto periodo. Definir condiciones clnicas. Altamente reproducible. Permitir anlisis estadsticos.

Permitir calibrar operadores. Ser utilizable por el personal auxiliar. Los ndices periodontales evalan: Estado gingival. Grado de distribucin periodontal. Acumulacin de placa y materia alba. Deposito de clculo. Grado de movilidad.

Tipos de variables Reversibles: condicin q puede ser modificada. Puede volver a la normalidad (ej. inflamacin). Irreversibles: condiciones no modificables. Ej.: perdida de hueso. Mixtos: permiten estudiar lesiones gingivales y periodontales.

INDICES DE PLACA (reversibles)

Silness y Le (1964). Grado 0 1 2 3 Espacios interdentarios libres. Reconocible a simple vista. Gran cantidad de placa a lo largo del borde gingival. Espacios interdentarios ocupados por placa bacteriana. Evaluar higiene. Valorar grosor de placa. Sin colorantes. Grafico. Descripcin. Ausencia de placa.

Secar 20 antes de la exploracin.

Greene y Vermillion (1960). o Cuantifica placa y trtaro. Grado. Grafico. 0 1 2 3 Descripcin. Ausencia de placa. Placa hasta el 1/3 cervical. Placa bacteriana en ms de 1/3 y en menos de 2/3 de la corona clnica Placa q supera los 2/3 de la corona clnica.

Evaluar higiene.
Utiliza colorantes fucsina bsica al 1%.

IHO-S (1964) dientes testigos. V V 6 1 6 L 1 V 6 L V 6

0 blanco. 1 negro. 2 azul. 3 rojo.


Superficies teidas/superficies existentes promedio o valor: <1: alta!

0+1+2+3 /4 = 1.5 (ndice). No es compatible con salud bucal: para dar de alta a un paciente el ndice debe ser menor de 1.

INDICES DE INFLAMACION.

Le y Sillnees. o Se da un puntaje a cada una de las 4 caras (no oclusal o gingival) que oscila entre 0 y 3. Los puntajes de estas zonas se suman y se dividen por 4: para dar el ndice de placa del diente. Finalmente sumando todos los ndices y dividiendo por el numero de dientes examinados se obtiene el ndice de placa

Grado. 0 1 2

Descripcin. Enca normal. Ausencia de inflamacin Inflamacin leve. Leve cambio de volumen color y textura. Sin sangrado. Inflamacin moderada. Brillo moderado, enrojecimiento, edema, eritema e hipertrofia, sangrado al sondaje y a la presin. Inflamacin severa. Importante eritema y edema. Tendencia al sangrado espontneo. Ulceracin

Determina cantidad, calidad y severidad de la inflamacin. Sin coloraci

INDICES DE PERDIDAS DE SOSTEN.

ndice periodontal de Russel. (mixto)

Grado. 0 1

Descripcin. Enca sana, sin evidencia de alteracin. Apariencia radiogrfica normal. DIENTE CON PERIODONCIO SANO. Gingivitis leve: rea de inflamacin en la enca libre, no circunscribe al diente. Apariencia radiogrfica normal. INFECCION SOLO EN PARTE DEL PERIMETRO DENTAL. Gingivitis: rea de inflamacin en toda enca libre que rodea al diente, pero no existe ruptura evidente de la adherencia epitelial. Apariencia radiogrfica normal. INFECCION QUE CIRCUNDA EL CONTORNO DEL DIENTE. Gingivitis con formacin de bolsa: ruptura de la adherencia epitelial y evidencia de bolsa periodontal. No hay interferencia con la masticacin, ni existe movilidad dentaria. Prdida sea horizontal. FORMACION DE BOLSA. Destruccin avanzada con prdida de la funcin masticatoria, bolsa profunda y movilidad evidente. Prdida sea avanzada, superior a la mitad de la raz del diente. MOVILIDAD DENTARIA

Para comparar la prevalencia relativa de la enfermedad periodontal en

diferentes poblaciones, aunque actualmente su uso ha disminuido. Es capaz de medir tanto la inflamacin gingival como el grado de destruccin sea. Como se basa en la deteccin de los signos ms evidentes de la enfermedad, no es muy sensible. Suministra info indirecta de la perdida de tejidos de sostn. De 0 a 2 cuantifica gingivitis y de 4 a 8 perdida osea (mixto)

INDICES DE ENFERMEDAD PERIODONTAL

Grado.

Descripcin.

0 1 2 3 4 5 6

Salud. Gingivitis leve. Inflamacin. Gingivitis grave, enrojecimiento intenso, hemorragia, ulceracin. Perdida de insercin de 3 mm medido desde el LAC. Perdida de insercin de 3 a 6 mm. Perdida de insercin mayor a 6 mm.

Salud. Gingivitis. Gingivitis. Gingivitis. Periodontitis. Periodontitis. Periodontitis.

Evala enfermedad periodontal destructiva. Es irreversible.

INDICES DE EXTENSION Y GRAVEDAD.

A diferencia de los anteriores, no valora inflamacin gingival. Estadsticas bivariadas: extensin y gravedad. Estima la perdida de insercin periodontal solo por V central y mesiovestibular Si hay prdida de insercin de ms de 1 mm hay enfermedad.

Interpretacin:

IEG: 90; 2.5 90% de sitios afectados con PI 2.5 mm. GRAN EXTENSION PERO POCA SEVERIDAD. IEG: 20; 7.0 20% de sitios afectados con PI 7 mm. FORMA LOCALIZADA Y GRAVE.

INDICES RADIOGRAFICOS.

Lang yHill y Benn

Efecto de la enfermedad sobre tejidos de sostn. Se evala: lamina dura intacta, espesor del espacio periodontal, morfologa de la cresta sea. En estudios transversales se usan ms para evaluar el efecto de la enfermedad sobre los tejidos de sostn que para determinar la presencia de enfermedad en s.

INDICES DE NECESIDAD DE TTO. CPITN (COMMUNITY PERIODONTAL INDEX OF TREATMENT NEEDS: CPITN) Es el mas usado. Indica necesidad de tto en una poblacin. Se utiliza una sonda con presin controlada. Para su realizacin se diseo la Sonda de la OMS, la cual tiene como caractersticas se de poco peso, con una punta esfrica de 0.5 mm, con una banda negra de 2 mm, ubicada entre los 3.5-5.5 mm, y anillos a 8.5 y 11.5 mm de la punta esfrica. Sus ventajas son simplicidad, rapidez en el examen y uniformidad internacional. Registra las condiciones periodontales ms comunes y tratables: sangramiento e inflamacin gingival, bolsa periodontal y clculos. Nos da necesidades de tratamiento en las poblaciones. Divide la boca en seis sextantes definidos por los nmeros dentales: 18-14 13-23 24-28 38-34 33-43 44-48 Un sextante slo se debe examinar si hay dos o ms dientes presentes que no estn indicados para extraccin. Los dientes que se consideran para la obtencin del ndice son: En los adultos de 20 aos o ms: 17, 16, 11, 26, 27, 47, 46, 31, 36, 37. Los dos molares en cada sextante posterior se aparean para la anotacin y, de faltar uno, no se realiza una sustitucin. S no existe en el sextante los dientes ndices que ameriten el examen, se examinan el resto de los dientes presentes en ese sextante y se anota la puntuacin ms alta como la correspondiente al

sextante. En este caso no se debe anotar las superficies distales de los terceros molares. En el caso de las personas menores de 20 aos, slo se examinan seis dientes ndices: 16, 11, 26, 36, 31, 46. Esta modificacin se realiza a fin de evitar la puntuacin de alteraciones asociadas al proceso de exfoliacin y erupcin dentaria. Por este mismo motivo, cuando se examinan nios menores de 15 aos no se deben anotar las bolsas, o sea, slo se recoge lo referente a sangramiento y clculos. Los criterios que se tienen en cuenta son:

PUNTAJE

CRITERIOS

0 1

Sano. BN VISIBLE, no sangra, no hay clculos ni obturaciones desbordantes. BN VISIBLE. Sangrado observado, ya sea directamente o con un espejo de boca, tras el sondaje. Bolsas < a 3.5 mm. Sin clculos, ni obturaciones desbordantes. Clculo detectado durante el sondaje, pero toda la banda negra Sonda es visible. Bolsas < 3.5 mm con sangrado.

2 de la

3 4 X 9

Bolsa de 3.5 a 5.5 mm (margen gingival dentro de la banda negra). BN PARCIALMENTE visible. Bolsa de 5.5mm ms (la banda negra de la sonda no visible) Sextante excluido (menos de dos dientes estn presentes) No registrado.

A partir de los valores obtenidos se sacan los porcentajes y los promedios de sanos y afectados en la poblacin para cada una de las condiciones o criterios. Algunos investigadores no recomiendan la obtencin de promedios pues refieren que se pierde informacin necesaria para la planificacin de tratamientos, lo cual es uno de los objetivos de su aplicacin. Los criterios que se tienen en cuenta para el establecimiento de los tratamientos a partir de las necesidades determinadas son:

CALIFICACIN DEL SEXTANTE

TRATAMIENTO

0 1 2 3 4

No hay necesidad de tratamiento. Profilaxis dental y adiestramiento en cepillado. Enseanza de higiene oral. Tratamiento de 1 + raspado profesional. Tratamiento de 1 + raspado profesional (alisado y tto complejo). Tratamiento de 3 + ciruga periodontal.

RIESGO: posibilidad de q algo ocurra.

Factor de riesgo: caracterstica, aspecto o exposicin ambiental de la conducta q se asocia con la periodontitis. La exposicin aumenta la posibilidad de enfermar y la eliminacin disminuye la posibilidad de adquirirla.
o

Tabaquismo: los fumadores tienen siete veces ms posibilidades de desarrollar enfermedad periodontal que los no fumadores. Fumar est ntimamente ligado a la severidad de la enfermedad y al nmero de dientes perdidos. La cantidad de patgenos subgingivales est relacionada con la cantidad de tabaco diaria

o Diabetes. o Microbiota. o Impacto del alimento: trauma oclusal. Determinante de riesgo: son factores q no pueden ser modificados. Se utilizan para identificar el grado de riesgo. o Edad. o Enferm sistmicas. o Nivel socioeconmico. o Gentica. o Sexo. o Raza.

Indicador de riesgo: factor causal biolgicamente plausible pero solo ha demostrado estar asociado a la enfermedad en casos control. Ej. Obesidad. Predictor de riesgo: factores q indican la presencia de la enfermedad y se asocian con un incremento de la probabilidad de tener la enfermedad pero son factores etiolgicos.

Sondaje
Examen til q sirve para medir la profundidad de la bolsa o del surco y el nivel de insercin. Tb ver si hay hemorragia x el aumento de infiltrado, aumento del nmero de vasos, de la fragilidad capilar y reduccin del epitelio (quedando conjuntivo expuesto). Surco y Bolsa periodontal

Surco gingival: cavidad virtual situada entre la pared dentaria y la gingiva marginal. Bolsa periodontal: profundizacin del surco gingival. Son indoloras, puede presentar sabor desagradable en ciertas ocasiones. La exploracin exacta se realiza con sonda periodontal. El examen radiogrfico no revela presencia de bolsas.
o

Falsa: no hay apicalizacin del epitelio de unin. Crece hacia coronario el margen gingival.

o Verdadera: hay apicalizacin del epitelio de unin. Las dos profundidades de la bolsa son: Profundidad del sondaje desde margen gingival libre hasta el epitelio de unin (medir). Normal Caras proximales: 0 a 3mm Normal Caras Libres: 0 a 2mm Nivel de insercin Desde el LAC hasta el fondo de bolsa Normal: 0-1mm. Patolgico: ms de 1mm. Problema periodontal. Me da el diagnostico diferencial entre gingivitis y periodontitis.
Profundidad de sondaje LAC = nivel de insercin.

MG=LAC NI=PS

MG es apical a LAC NI>PS.

TECNICA DE SONDEO La sonda se introduce en sentido paralelo al eje vertical del diente y se recorre toda la superficie de cada diente en sentido circular para identificar las regiones de penetracin mxima. Para identificar un crter interdental, se coloca la sonda en forma oblicua tanto desde las superficies vestibulares como de las linguales a fin de explorar el punto ms profundo de la bolsa, localizado por debajo del punto de contacto. En dientes multirradiculares se debe explorar con cuidado por la posibilidad de una lesin de Furcacin. Presin de sondaje: cuando ofrece resistencia no seguir, 25gr superior y 15 gr el inferior. La toma es en forma de lapicera, apoyo en el diente vecino. Medimos la mayor cantidad de puntos en las diferentes caras sin hacer fuerza.

SONDA PERIODONTAL

Tiene una parte activa, cuyo objetivo es no lesionar la adherencia epitelial: Aplanada. Troncocnica. Con una bolita. Son calibradas o milimetradas. Tipos:

- Michigan: 3-6-9-12: blanco y negro, extremo redondeado. - Navers: no est calibrada, extremo grueso, forma de cuerno de vaca, sirve para explorar furcaciones. - Williams: 1-2-3-5-8, no se usa por ser extremadamente gruesa. - Marquis: 3-6-9-12: extremo delgado, blanda.

Otros factores etiolgicos de las enfermedades periodontales Respirador bucal bolilla 9. Malas restauraciones bolilla 15.

BOLILLA 18

Injertos seos
Nomenclatura segn la relacin donante receptor. INJERTO Autoinjerto. Isoinjerto. Heteroinjerto o xenoinjerto. Aloinjerto ADJETIVO Autogenico. Isogenico. Xenogenico. Alogenico RELACION DONANTE RECEPTOR Mismo individuo. Gemelos idnticos. Individuos de distinta especie. Individuos de la misma especie.

Los dos primeros son los elegidos xq evitan reacciones antignicas desfavorables.

Condiciones ideales para un injerto seo. Fcilmente disponible.

Fcilmente adaptable al sitio receptor, en forma y tamao. Biolgicamente inerte, que no provoque dao y no de respuesta inmune. Compatible. El material injertado debe producir Osteognesis, debe ser reemplazado por hueso.

Autoinjerto. 1. Hueso cortical. 2. Hueso cortical y esponjoso ms sangre: coagulo seo. 3. Hueso esponjoso y medula de zonas bucales o extrabucales.

Aloinjerto. 1. Hueso esponjoso y medula frescos. 2. Hueso esponjoso y medula esterilizados. 3. Hueso seco por congelacin.

Hueso donante. Exclusivamente esponjoso, por la cantidad de espacios medulares, q facilitan su vascularizacin. Los sitios donantes pueden ser: Tuberosidad del maxilar. Espacios desdentados. Alveolos de extraccin reciente (entre 6 y 8 meses) Caderas. Aloinjertos, Xenoinjertos de animales, generalmente bovino.

Materiales sintticos. Es conveniente utilizar la tcnica de preservacin de la papila. Bioceramicos: consiste en HA con poros intercomunicados de 200 micrones de dimetro. Se coloca en forma de grnulos o bloque tallado para q se adapte al defecto seo. El tejido conjuntivo invadir el material y formara tejido seo dentro de los poros.

Tcnica de Robinson.
1. Se hace un colgajo y con una fresa se socava el hueso (compacto y

esponjoso) coagulo seco. 2. Se limpia el defecto: si es de 2 paredes es necesario hacer injertos, xq sino puede fracasar; si es de 3 paredes, protege el coagulo seo aun sin injerto. 3. Se colocan las partculas del coagulo seo en el defecto, pasando el LAC, tb podemos colocar u material sinttico. 4. Se sutura, se coloca papel estao y luego cemento quirrgico. 5. Despus de 5 o 6 meses se hace un nuevo colgajo in situ. Se llama reentrada quirrgica.

Inconvenientes. Puede derivar en una anquilosis o en una reabsorcin dentinaria externa. Al hacer el injerto no podemos predecir el resultado, con buena suerte puede haber formacin de fibras q unan hueso y cemento.

Tipos de autoinjerto. Estampado en hueso: usa el principio de la fractura en tallo verde de los huesos largos. Ideal en bolsa infraosea del 2M. luego del raspaje radicular se hace una incisin con un golpe de martillo, se desplaza el hueso hacia la superficie radicular. Tcnica retrograda: consiste en empujar hacia arriba trabculas de hueso subyacente, trayendo clulas seas e indiferenciadas. De medula sea: se obtiene medula de la cadera con agujas de biopsia. Se levanta un colgajo, se alisan las races; se perforan las paredes del defecto, se trasplanta la medula, se sutura el colgajo, se cubre con ATB. Ciruga sea regenerativa. Consiste en hacer un colgajo, raspaje y alisado, regeneracin sea. La ventaja del autoinjerto, es su aceptacin biolgica. Rx: las evidencias de regeneracin sea se detectan entre 2 y 3 aos despus.

Tcnica del coagulo seo: es otra forma de autoinjerto. Consiste en rellenar un defecto seo con pequeas partculas oseas. Estas pueden obtenerse durante la osteoplastia o de rebordes alveolares desdentados recientes. Se mezclan con sangre en un vaso dappen esteril. Se coloca en el defecto vertical, se aprisiona con bruidor y se cierra el colgajo. Para sacar hueso utilizo una fresa redonda grande, se tritura con sangre en un amalgamador en una capsula

esteril por 60seg. Si las partculas de hueso son grandes, pueden hacer un secuestro. Las pequeas se reabsorben mejor y pueden inducir osteogenesis.

Tcnica de la HA. Se indica para rellenar defectos oseo. Se realiza el colgajo, luego raspaje y alisado y por ultimo se coloca un detergente para eliminar bacterias; sino tetracilcina por 5 minutos. La HA es osteoconductora.

Los injertos resultan mejores en dients anteriores q en posteriores. Es mejor usar hueso congelado. Los autoinjertos o isoinjertos son los preferidos para evitar reacciones inmunolgicas desfavorables. A veces podemos usar cortical en pequeas astillas para disminuir las posibilidades de secuestro. Rx: las evidencias de regeneracin local se evaluaran a largo plazo (2 o 3 aos).

Empuje lingual o deglucin atpica bolilla 9.

Fase correctiva bolilla 2.