TAKAFULIKHLAS SDN BHD en:7u) TK H LAS cocina Eocene nme aU) Dreree ens oened ‘engisyoharan palsu dibuet untuk me sryokong tuntutan in, rvaka tuntutan ini adalah betal dan tidak sah engoluaran dan penerimaan Borang Tuntulan ini bukan pengakuan bertanggungjawab oleh pihak Syarkat dan sekranya kenyalzan dan Eats 4. Nama Peserta f Nome of 2. No. Kad Pengenalan 3. Alamat 1 Acc Bend Ty I -CO-Cooo Lama PoskadiPosicnde | Buatan Dan Jens | Poskodie 4. Pekenaan 5. Umur 7. No. Lesen Memand 8. Pengelaman Memandu Pemandu 4. No. Telefon / b+ Pejabat OF = Rumah Jo BimbitsHandptione [7] | 1 | 5. EMel/E © Nama dan No. Akoun Bank Pesers. Conte: taRoen1 [TT] Bandar NO. SWJIL / CERTIFICATE NO. Sia anda (J) oi mana barkenaan Pisese tee 3 “Tuntutan ei bawan Si sence “Tuntuten temadep Pinak Ketiga —) __Scbagai nots sahaa (tidak menuntut) am Bandatliown 6. dantina Letaki Porompuan ark TamatTempon |} Tehun SECEWoORONET8. No, Telefon ! Telophone Na: Pejebat / Office [ T Ruman/House — | | Let | Bimoit/ Handphone | 10. Hubungen dengan Peseta Rojationship wah Pariiipant carry UMAT KEM) Conor “Tah Kemalangan Moca TT] Past petang bin 2. Tempat kemslangan 3. DiBalal Pols Mana Laporan Oibuat? 7 gm = COLO [Dengan perkatsan anda send, ila jolaskan dangen Sepenuhnys insiden kemlangan. Sila jangan qunakan “Sia rujuk kepada Laporan Polis’ Galam penerangen anda o accident. Ploase da not stale “Please refer to the Police Report Eka art Sar Sila nyetakan keadean kerosakan kenderaan anda / Please state the extent of damage to your vahilePrison ee ca ee ord 1. No, Pendaftaran 2 Bustenilenis 3. Syarkal insurans / Takotul 4. Nama Dan Alamat Peri Name And Adress Of The Owner ‘5. Bui-butir Kerosakan Pada Kenderaan ©. Adakah Sebarang Tuntutan Dibuat Ke Alas Anda? Ya Teak Jamia Has ny Clim Been Made Upon You? yes LI no U1 eC TT TTT TTT) 7 Ste Tanda [/| Jka Berkenaan / Foose Tsk «J Whore Anpl! Nama/ Name | Umurt age Alamat / Adcrose Keadaan Kecederaan Pinsk Yang Cesare (*) Wature OF injury ced Party ¢ | * Pomandu Driver, Penumpang J Passenger, Penunggang | Rider, Pembonceng / Pilon, Pejelan Kaki G. PENGISYTIHARAN I DECLARATION SayalKami dengan ini mengisyinarkan behawa kenystaen-kenyatean dan fekte-fakta dl atas adalah benar dan ekiranya Kenyataan {dan pengisytnaran paisu dibuat untuk menyokong tuntutan ii, maka tuntutan in adelah katal dan {dak sab. We hereby oi tat the above statements and facts are ue amd i false statement or dectsration be made jn support ‘andalangan Poser “Tndatangan Pemandu Terk (Sila letaiken Cop Syarike,jka berkenaan) Drvers Sig Sila lakarrajah kasar monunjakkan tempat kemalangan, termasuk nama jlan, kedudukan kenderaan, jarak, kesan gelongso, lniasan Delalan kak, tanda jalan, lampu isyarat tra, termasuk larain maklumal yang berkenaan, Sebolum Kemalangan f Bofors the Assen Selepas Kemalangan {4