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Curs Stratus OCT

Dr. Adriana Furtuna Dr. Mihai Cociu


Spitalul CF1 Witing Bucuresti

Structura cursului

Parte I. OCT - Qu es, cmo funciona Parte II - OCT en el glaucoma Parte III - OCT patologa macular Parte IV - la prctica de lo que hemos aprendido

Parte I. OCT - Qu es, cmo funciona

Que es la OCT?

Tomografa de Coherencia ptica (OCT) es un mtodo de diagnstico moderno. Imgenes tomogrficas (secciones) de los tejidos biolgicos con una resolucin axial de menos de 10 micras utilizando las ondas de luz. Imgenes de una histopatologa similares a "in vivo" de la retina.

Principio de funcionamiento del OCT

Al igual que en la ecografa, pero utiliza luz polarizada en lugar de la ultrasonido. De ah que hay dos diferencias importantes: - Mtodo "sin contacto - Las imgenes con una resolucin mucho mejor (menos de 10 micras para las 100 micras para la eco)

Tehnologia OCT
Time domain OCT (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec)

Los lmites de esta tecnologa: Tiempo de adquisicin de la seal prolongado No existe un registro de movimiento del paciente durante la exploracin, que puede provocar la prdida de calidad de la seal y el registro espacial. Se forma una imagen por un nmero limitado de exploraciones (debido a la limitacin de tiempo), por lo tanto el riesgo de fracaso de pequeas lesiones situadas entre las lneas de exploracin. No se puede hacer una retina tridimensional

Tehnologia OCT
Spectral/ Fourier domain OCT (Spectralis HRA + OCT, Heidelberg; Cirrus OCT, Carl Zeiss Meditec; RTVue-100, Optovue; 3D OCT 1000, Topcon; SOCT Copernicus, Optopol/Reichert)

Las ventajas de esta nueva tecnologa: Tiempo de adquisicin de la imagen 70 veces ms corta que TD OCT. La obtencin de imgenes tridimensionales en un tiempo equivalente a la exigida para obtener una imagen 2D en el TD-OCT. Un mayor nmero de lneas de exploracin, que permite la deteccin de todas las lesiones, incluso pequeas (28.000 A scan/s SD 400 A- scan/s TD). Incorpora un rastreador de ojos lo que determina una alta calidad de grabacin

Utilitatea OCT in practica oftalmologica

OCT patologa del nervio ptico (glaucoma, neuritis, etc) El diagnstico precoz. La documentacin de progresin de la enfermedad OCT patologa retiniana Enfermedad vascular (RD, TrVCR, TVCR). La neovascularizacin coroidea (DMAE y otras causas). Patologa vitreoretiniana interfaz (ME, GM) CRSC . Otras enfermedades de la retina

Cmo hacer un OCT?


1. Preparacin del paciente (Dilatacin de la pupila) 2. Posicionamiento del paciente con la consiguiente entrada de datos. 3. La educacin del paciente para fijar la luz verde en el interior de la unidad, para los pacientes con muy baja fijacin es posible la ayuda con un LED. 4. La eleccin del protocolo de exploracin. 5. La obtencin de las exploraciones reales. 6. Eleccin del protocolo de anlisis de datos. 7. Interpretacin de los resultados. La duracin total de la investigacin: 1 - 3 minutos

Protocolos de exploracin macular


Line Fast Macular Thickness Map Macular Thickness Map Radial Lines Raster Lines Cross Hair Repeat

Protocolos de anlisis para la mcula


Retinal Thickness Retinal Map Retinal Thickness/Volume Retinal Thickness/Vol. Tabular

Protocolos de exploracin del nervio ptico


Fast RNFL Thickness RNFL thickness Fast optic disc Optic disc Fast RNFL Map Fast Macular Thickness Macular Thickness Repeat

Protocolos de anlisis para el glaucoma

RNFL Thickness Average RNFL Thickness RNFL Thickness Serial Analysis RNFL Thickness Change RNFL Thickness Map Optic Nerv Head

Qu buscar en un protocolo de anlisis?


Identificacin. Centro de exploracin. Intensidad de la seal. Los mensajes de error generados por ordenador. La forma en que el equipo ha identificado las estructuras anatmicas. DESPUS: Anlisis cualitativo y cuantitativo de la exploracin. FINAL: Interpretacin de la exploracin, el diagnstico

Qu buscar en un protocolo de anlisis?


Identificacin. Centro de exploracin. Intensidad de la seal. Los mensajes de error generados por ordenador. La forma en que el equipo ha identificado las estructuras anatmicas. DESPUS: Anlisis cualitativo y cuantitativo de la exploracin. FINAL: Interpretacin de la exploracin, el diagnstico.

Criterios para los anlisis precisos


1. 2.

Intensidad de la seal:> 5, preferiblemente> 7, Si la seal es demasiado dbil, el mensaje de "anlisis de baja confianza"

Las causas de la seal de baja: Trastornos de los medios transparentes. La suciedad en el dispositivo de lente. La omisin de la compensacin de refraccin del paciente. Paciente parpade, se movi.

Criterios para anlisis precisos


2. Una buena alineacin vertical (no aparece el mensaje: "escanear demasiado bajo" o "escanear demasiado alto")

Criterios para anlisis precisos


3. Centro de exploracin

Criterios para anlisis precisos


4. Partes de la seal estn ausentes (cuando el paciente parpade, o opacidades en el vtreo / cristalino), en este caso el mensaje aparece "tiempo perdido

Interpretacin de resultados

Anlisis cualitativo: Los cambios morfolgicos (distorsin de la retina, cambios estructurales de la retina, la presencia de estructuras anormales en la retina) Cambios de reflectividad (hiper / hiporeflectividad, efecto de la sombra) Anlisis cuantitativo: Automticos (protocolo de anlisis) las mediciones de espesor, volumen, superficie. Manual (calibre)

Reflectividad normal del tejido de la retina

Alto:

De fibras nerviosas de la retina (CFNR) EPR


Capas plexiformes Capas nucleares Capa de fotorreceptores

Media:

Baja:

Hiperreflectividad de estructuras patolgicas


La acumulacin de pigmento y la hipertrofia EPR El tejido cicatricial Exudados duros Tejido neovascular Las membranas epimaculares Hemorragias Nevus pigmentario

Hiporeflectividad de estructuras patolgicas


Edema macular qustico Los quistes, microquistes, cavidades Edema intraretiniano Decolamiento exudativo del neuroepitelio DEP seroso

Estructuras con efecto de sombra posterior


Hemorragia Exudados duros Los vasos retinianos (normal) La acumulacin de pigmento La hipertrofia / hiperplasia del EPR Cicatrizacin de la retina

El "backscatering(restrodispersin)

reas de atrofia del EPR donde aparecen reas hiporeflectivas que permiten el paso de la luz en las capas de la coroides que aparecen como hiperreflectivas

Partea a II-a OCT en glaucoma

Glaucomul

El glaucoma se caracteriza por la prdida irreversible de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y capa de clulas ganglionares, con el efecto de cambios tpicos en la visin (CV) Los cambios morfolgicos son evaluados clnicamente mediante la evaluacin de la cabeza del nervio y la CFNR, pero es una evaluacin subjetiva que difieren en gran medida en funcin del examinador

La evaluacin de la papila por examen directo o imgenes estereoscpicas es subjetiva y muestra grandes variaciones incluso entre los examinadores experimentados

Las investigaciones en glaucoma

CV se utiliza para estimar el defecto funcional producida por el glaucoma, pero es una prueba que requiere la cooperacin del paciente y puede sufrir variaciones de un examen a otro Los estudios han demostrado que hasta un 40% de las fibras nerviosas se pueden destruir cuando se manifiestan los primeros cambios del CV. El espesor de la CFNR las caractersticas de la papila y del nervio ptico se pueden determinar objetivamente por los dispositivos modernos: OCT (tomografa de coherencia ptica), HRT (Heidelberg Retina Tomography), GDX (polarimetra lser)

Los cambios cuantitativos en glaucoma

Anatoma de la cabeza del nervio ptico Espesor peripapilar de CFN Espesor macular

Protocolos de exploracin para el glaucoma (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec)

1. Repeat 2. Macular Thickness Map 3. Optic Disc 4. RNFL Thickness (3.4) 5. RNFL Thickness (2.27xdisc) 6. Fast Macular Thickness Map 7. Fast Optic Disc 8. Fast RNFL Thickness (3.4) 9. Fast RNFL Map

Protocolo de exploracin del RNLF thickness (3.4) y Fast RNFL Thickness(3.4)

RNFL thickness(3.46) nos permite obtener los 3 barridos circulares con un dimetro de 3,46 mm alrededor del disco ptico, es decir, TSNIT Fast RNFLthickness (3.46) combinan las tres exploraciones en una sola exploracin. Se obtiene mucho ms rpido (en 1,92 segundos) Estas exploraciones se procesan utilizando diferentes protocolos de anlisis Mediciones de espesor de CFNR se trazan y se comparan con una base de datos normativa ( RNFL Thickness Average)

Protocolo de exploracin de Optic Nerv Head y Fast Optic Nerv Head

Escaneos radiales lineales a travs de la copa de disco ptico y con informaciones sobre el borde de la zona Borde del disco ptico se identifica objetivamente con el final de la seal EPR (epitelio pigmentado de retina) Los parmetros clave que se pueden determinar son relacin copa / disco y el tamao del borde

Protocolo de exploracin Macular Thickness Map y Fast Macular Thickness Map

El adelgazamiento de la regin macular puede ocurrir como resultado de cambios glaucomatosos Exploraciones radiales proporcionan informacin sobre el espesor macular de la retina en este nivel y permiten un mapa de grosor macular.

Protocolos para el anlisis de glaucoma

Protocolos de anlisis 1. Espesor / Volumen retina (AO) 2. Espesor / volumen tabular retina (AO) 3. Espesor / Volumen retina cambios (AO) 4. Espesor de la CFNR (un ojo) 5. Promedio de espesor de la CFNR (AO) 6. Mapa grosor CFNR (AO) 7. Cambio de espesor de CFNR (AO) 8. Espesor de la CFNR anlisis de series (AO) 9. Cabeza del nervio ptico (ojo)
Protocolos de procesamiento de imgenes Stratus OCT ofrece 7 protocolos de procesamiento de imgenes. Se aplican algoritmos matemticos para ayudar en el anlisis visual de la exploracin. Cambian la apariencia sin cambiar su imagen de escaneo de barrido.

Protocolo de analisis de grosor RNFL

Protocolo de anlisis de espesor medio RNFL

Mapa de espesor RNFL

Protocolo de analisis seriado del grosor de RNFL

Protocolo de analisis de cambios de grosor RNFL

Protocolo de anlis de la cabeza del Nervio ptico

caso 1

B.F., sex F 45 aos AV OD: 1.0 f.c AV OS: 1.0 f.c Bajo tratamiento antiglaucomatoso

TOD: 18 mmHg TOS: 17 mmHg FOD: c/d=0.4 FOS: c/d=0.3 Gonioscopia: ngulo abierto AO gr III

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Los pacientes con PIO normal, CV en lmites normales, la asimetra de la excavacin, con el borde neuroretiniano bien representados. RNFL dentro de limites normales.

Dg: Hipertensin ocular.

Caso 2

D.G. 59 aos AV OD: 0.5 cc AV OS: 1.0 cc Tratamiento antiglaucomatoso

TOD: 30 mmHg TOS: 20 mmHg FOD: c/d=0.8 FOS: c/d=0.5 Gonioscopia: ngulo abierto AO gr III, ODPEX, lnea Sampaolesi, trabecul hiperpigmentado

Caso 2

Caso 2

Caso 2

Caso 2

Caso 2

Paciente con HTO, Cambios especficos de CV y cabeza del Nervio ptico. RNFL modificado

Dg: OD-Glaucoma pseudoexfoliativo

Caso 3

V.O. 56 aos AV OD: 0.4 cc AV OS: 0.8 cc Tratamiento :PG+BB

TOD: 16 mmHg TOS: 17mmHg FOD: c/d=0.7 FOS: c/d=0.8 Gonioscopie: AO ngulo abierto gr III

Caso 3

Caso 3

Caso 3

Caso 3

Caso 3

Paciente conocido con GPAA, la PIO en el rango normal, CV y cabeza del nervio ptico seriamente modificados RNFL modificado

Dg: GPAA avanzado

Caso 4

S.S. 64 de ani AV OD: 0.1cc AV OS: 0.6 cc Triple terapia antiglaucomatosa

TOD: 14 mmHg TOS: 16 mmHg FOD: c/d=0.8 FOS: c/d=0.8 Gonioscopie: Ao ngulo abierto gr III

Caso 4

Caso 4

Caso 4

Caso 4

Caso 4

Paciente conocido con GPAA avanzado, PIO normal, CV y cabeza del N.O severamente modificado RNFL severamente modificado

Dg: GPAA avanzado.

Caso 5 (papila grande)

Caso 6 (papila chica)

Caso 7 (progresin ??)

Caso 8 (no hacerlo!!!!)

Caso 9 (progresin ??)

Caso 10

Caso 11

Hombre 35 aos AO TIO 14-15 mmHg Antecedente TIO 50 mmHg Sin tratamiento

Caso 11

Caso 11

Triple terapia PIO repetida14-15 mmHg

Caso 11 : control a 3 meses

PIO 14-15 mm Hg

Caso 11 : progresin a los 3 meses

Caso 12

Es glaucoma?

Caso 12 : revisar N. optico

Conclusin
OCT es una tcnica no invasiva, rpida para ayudar a responder las siguientes preguntas: Los pacientes con PIO elevada y CV normal: HTO o glaucoma es incipiente? Paciente con "papila sospechosa" mirar si papila es congnita o glaucomatosa? (Evolucin!!) Paciente HTO sin terapia antiglaucomatosa: permanece bajo observacin o instituimos tratamiento? Paciente con tratamiento de glaucoma (PIO normalizada) la terapia actual es suficiente para prevenir la progresin de la enfermedad?

Parte III-a

OCT de macula

Protocolo de analilis Macular Thickness Map y Fast Macular Thickness Map


Macular Thickness Map: Una serie de 6 exploraciones consecutivas radiales de longitud de 6 mm centradas en la fvea (orientado a los 0, 30, 60, 90, 300, 330 grados) Ventajas: Alta resolucin Desventajas: Mayor duracin del examen Ninguna base de datos normativa Requiere la cooperacin del paciente

Fast Macular Thickness Map: 6 lneas de exploracin radiales se obtienen a la vez, un examen ms rpido con una resolucin baja, pero tiene la ventaja de comparar los resultados con datos normativos Ventajas: Examen corto Conveniente incluso para los pacientes con escasa colaboracin Muestra base de datos normativa Desventajas: Baja resolucin

Protocolo de Anlisis Retinal Thickness para la exploracin Macular Thickness Map y Lineales

Protocolo de Anlisis Retinal Thickness para la exploracin Fast Macular Thickness Map

Protocolo de anlisis Macular Map para exploracin de Macular Thickness Map

Protocolo de anlisis Macular Map para exploracin de Fast Macular Map

Aspecto normal de la macula

Apariencia normal de la mcula

I. OCT en DMAE

Diferenciar forma atrfica de la forma exudativa Transformacin temprana de forma atrfica en forma hmeda en pacientes monitorizados Seguimiento de los pacientes tratados con Avastin y tratamiento de ajuste

DMAE exudativa

DEP antes y despus de Avastin

DMAE exudativa

DMAE Atrfica

DMAE cicatricial

II. OCT en edema macular


Acumulacin de fluido intraretiniano:
Acumulacin de fluido subretiniano:

La retinopata diabtica Trombosis VCR o rVCR Oclusiones arteriales Uvetis Sd. Irvine - Gass

CRSC Neovascularizacin subretiniana Retinopata diabtica Trombosis venosa Foseta colobomatosa nervio ptico DR

Uvetis con EMC antes y despus del tratamiento

EMC postoperatorio (Sd. Irvine-Gass)

Trombosis VCR

Corioretinopatia serosa central

Desprendimiento de retina regmatogeno

III. OCT en retinopatia diabetica

Diagnstico, clasificacin (cistoide / focal / difusa), la localizacin y cuantificacin de edema macular Evidencia de traccin vtreo macular, importantes en la determinacin de la conducta teraputica Monitorizacin de pacientes con edema macular despus del tratamiento con lser o triamcinolona

Edema macular clnicamente significativo

Definicin: Engrosamiento retiniano inferior a 500 micras desde el centro de la mcula Exudados duros de menos de 500 micras desde el centro de la mcula, si se asocia con engrosamiento de retina adyacente rea de engrosamiento de retina por lo menos 1DP tamao si cualquier parte de la misma llega al centro menos 1DP

Retinopatia diabetica

EMCS con acumulacin de lquido intraretinian (Piel microquistico) y desprendimiento seroso subfoveal

Retinopatia diabetica

09.09: Edema macular difuso, fina lmina de fluido subretinal , traccin vitreomacular

09.12: EMCS aspecto qustico, hoja fina de fluido subretiniano, traccin-vitreoretinal

09.12: EMCS, hemorragia preretiniana, traccin vitreo-retinal

DR con EMCS antes y despus de triamcinolona intravtrea

DR con edema macular focal / difuso

DR: hemorragia intraretiniana

IV. OCT patologa de interfaz vtreo-

retina

agujero macular membrana epimacular Pseudoagujero macular Sd. traccin vtreo-macular

Agujero macular (std.I,III,IV)

Membrana epimacular

Membrana epimacular

Pseudoagujero macular

Membrana epimaculara cu aspect de pseudogaura maculara

Hialoida posterioara detasata si membrana epimaculara cu pseudogaura maculara

V. Otras afecciones: Enfermedad de Stargardt

Otras condiciones: hemorragia macular


post-traumtica

CONCLUSIONES

OCT es un adelanto: Fcil de realizar e interpretar Rpido Reproduccin Sensible (<10 micras) No invasivo, inocuo y sin contacto OCT tiene lmites: Trastornos transparencia de medios (leucom, edema corneal, cataratas, hemorragias vitrea) Dificultad para interpretar OCT del nervio ptico en caso de: gran miopa, atrofia peripapilar No hay base de datos normativa para los pacientes menores de 18 aos

OCT permite:

Diagnosticar Cuantifica lesiones y la evalua el grosor, volumen y superficie de las lesiones Evaluacin de las indicaciones para el tratamiento con lser o ciruga Evaluacin de los efectos de los tratamientos farmacolgicos, lser y quirrgicos Seguimiento de la evolucin espontnea de la enfermedad Almacenamiento