Martha Mariana de Almeida Santos

Interpretao do Hemograma: Srie Branca

Leuccitos: Clulas incolores do sangue circulante, e seus precursores no tecido hematopotico. Papel essencial nos mecanismos imunolgicos do organismo. So as nicas clulas nucleadas no sangue dos mamferos, perfazendo no adulto de 5.000 a 9.000 clulas/mm ou mais, no 1 ano de vida. Elementos mielides: Que se desenvolvem na medula ssea - Granulcitos ou Polimorfonucleares: clulas com numerosos grnulos especficos e ncleo com considervel alterao de forma. o Neutrfilos: leuccitos mais numerosos, entre 45 e 70% ou seja, 3.200 e 6.000/mm, com ncleo multilobulado e grnulos neutros. Fagcitos, agem nas agresses microbianas, podendo conter granulaes grosseiras (txicas) em infeces graves. Seus precursores incluem neutrfilos de ncleo em basto, metamielcitos ou formas jovens (formas mais jovens vistas no sangue perifrico normalmente), mielcitos, promielcitos, mieloblastos. o Eosinfilos: entre 2 a 4% do total (60 e 320/mm), possuem grnulos eosinoflicos. o Basfilos: entre 0 e 1% do total (0 a 100%), com grnulos basoflicos. Relacionados estreitamente com os mastcitos (basfilos teciduais). Desempenham papel importante nas reaes alrgicas e anafilticas, relacionadas ao da IgE, histamina e outras aminas vasoativas. - Eritrcitos. Cintica Neutroflica: Os neutrfilos se dispem de duas maneiras nos vasos: s margens, junto s paredes de vnulas e arterolas, e em livre circulao no interior dos vasos. O compartimento marginal contm o mesmo nmero de neutrfilos que o compartimento circulante, mas apenas este considerado na contagem de clulas do leucograma. A sobrevida de 6,8 horas dos neutrfilos indica que a populao total renovada duas vezes e meia por dia. So trs os mecanismos capazes de alterar a concentrao de neutrfilos no sangue: - Alterao na proporo de clulas entre os compartimentos: passagem da marginal para a circulante, aps adrenalina, exerccios extenuantes. FALSA neutrofilia. - Modificao no provimento pela medula ssea: aumento da produo, sem perda correspondente, em infeces. Neutrofilia VERDADEIRA. - Modificao da migrao para os tecidos: diminuio da passagem, maior mobilizao da MO, desvio do marginal para o circulante, na administrao de glicocorticides. Neutrofilia ineficiente, com aumento da produo porm aumento do armazenamento intravascular. Neutropenia: diminuio do fornecimento pela MO, aumento da destruio, alterao da distribuio. Alteraes Morfolgicas nos Neutrfilos: 1. Granulaes txicas grandes, grosseiras, quase negras em neutrfilos: indicam processo txico ou infeccioso gravssimo, supurativo ou no. 2. Granulaes txicas rseas, pequenas, uniformes: indicam supurao. 3. Vacolos citoplasmticos e nucleares: degenerao neutroflica, indicando processos supurativos ou txicos graves. Septicemias, febre tifide, meningites, etc. Elementos linfides: Desenvolvem-se principalmente nos tecidos linfides - Linfcitos: ausncia de grnulos, ncleo esfrico grande, representam 20 a 35% do total (1.300 e 3.400/mm). Originam-se do ancestral da MO clula reticular primitiva (indiferenciada), que tambm origina granulcitos e plaquetas. Surge o imunoblasto (clula pironfila), que d origem s duas classes de linfcitos, B (imunidade humoral plasmcitos, 35%) e T (imunidade celular, 65%). - Moncitos: clulas grandes, sem grnulos, com ncleo em gro de feijo, que perfazem 4 a 8% do total (160 a 640/mm). Migram atravs da parede dos vasos e do origem aos macrfagos (histicitos).

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Redesenhado de HOLLAND, S.M.; GALLIN, J.I.: Disorders of Granulocytes and Monocytes in BRAUNWALD, E.; FAUCI, A.S.; KASPER, D.L.; HAUSER, S.L.; LONGO, D.L.; JAMESON, J.L (ed): Harrison`s Principles of Internal Medicine, 15th edio. New York, Ed. McGraw-Hill; 2001.

Interpretao dos Desvios do Leucograma

Leucocitose: elevao do nmero total de leuccitos acima de 9.000/mm. Pode ser devida ao aumento de uma, duas, at trs tipos de clulas, sendo as mais importantes neutrfilos, linfcitos e eosinfilos. Leucopenia: reduo dos leuccitos abaixo de 5.000/mm, o que se deve, na maioria das vezes, baixa dos neutrfilos. Desvio para a Esquerda Consiste no aparecimento de elementos situados esquerda dos bastonetes; formas imaturas, bastes e metamielcitos. O desvio ser mais intenso quanto maior o nmero desses elementos imaturos no sangue perifrico. Aparece principalmente nos processos infecciosos agudos, geralmente indica incio do processo. Nas infeces subagudas, crnicas ou reativadas no h desvio, e observa-se aumento dos neutrfilos multisegmentados apenas. Alm de indicar cronicidade, pode definir prognstico, uma vez que a reduo do desvio indica evoluo favorvel do processo. - Agravamento de leucocitose e de desvio j presentes: agravamento de infeco aguda ou complicao. - Agravamento de leucocitose e aparecimento de desvio: complicao de carter agudo sobre uma infeco de carter relativamente benigno - Agravamento de leucocitose sem ocorrncia de desvio: processo em progresso, porm sem nova entidade nosolgica. - Leucopenia seguida de leucocitose: complicao de uma infeco leucopenizante. - Nmero normal de neutrfilos com desvio: a medula est sendo ativamente solicitada. A ausncia de neutrofilia pode indicar processo extremamente grave, com destruio neutroflica em massa ou infeco aguda que normalmente cursa com neutropenia (ex: febre tifide).

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Neutrofilia: leuccitos > 9.000, neutrfilos > 6.000/mm. Causas patolgicas: - Infeces piognicas: septicemia, escarlatina, abcessos, empiemas, apendicites, artrite supurada, osteomielite aguda, otite mdia aguda, meningite... Atingem graus mximos nas colees purulentas sob tenso. - Infeces virticas: algumas, especialmente as neurotrpicas como encefalite, poliomielite, raiva. - Complicaes supuradas de infeces leucopenizantes: otite ou pneumonia no sarampo, perfurao intestinal, peritonite na febre tifide, etc... - Destruio de tecido: infarto do miocrdio e pulmonar, queimaduras extensas, reabsoro do sangue extravasado, perda de sangue ou hemlise extravascular. - Perodo ps-operatrio, choque. - Neoplasias: necrose do tecido neoplsico, inflamao perifocal, leucemia mielide, metaplasia mielide, policitemia vera. - Intoxicaes endgenas ou exgenas: uremia, acidose, eclampsia. - Leucocitoses transitrias: estresse, liberao de adrenalina, glicocorticides, exerccios fsicos, etc... Neutropenia: reduo dos neutrfilos abaixo de 2.500/mm - Diminuio da produo: o Drogas: agentes alquilantes (mostarda nitrogenada, busulfan, clorambucil, ciclofosfamida); antimetablitos (metotrexato, 6-mercaptopurina, 5-flucitosina), antibiticos (cloranfenicol, penicilinas, sulfonamidas), fenotiazinas, tranqilizantes, anticonvulsivantes (carbamazepina, oxicarbazepina), antipsicticos (clozapina), diurticos, AINEs, anti-tireotxicos, etc... o Inibio da MO: esplenomegalias esclerocongestivas (sndrome de Banti), doenas de armazenamento (Gaucher, Niemann-Pick, etc), cirrose heptica, sndrome de Felty. o Parada carencial na maturao dos granulcitos: anemia perniciosa, carncia de vitamina A, anemia ferropriva crnica. o Leses qumicas ou fsicas da MO: intoxicaes qumicas, irradiao pelos raios X, uremia o Doenas da MO: mielose aplstica, mielose hipoplsica, esgotamento da medula (infeces protradas, hemorragias prolongadas), invaso da MO ou substituio por tecidos estranhos (mielofibrose, mielopetrose, tesaurismoses, reticuloendotelioses, leucemias, etc). o Infeces: TB, febre tifide, brucelose, tularemia, sarampo, mononucleose infecciosa, malria, hepatites virais, leishmaniose, AIDS. - Aumento da destruio: o Infeces graves ou protradas o Anticorpos antineutrfilos ou reteno pulmonar e esplnica. o Doenas auto-imunes: Sndrome de Felty, artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico. o Iatrogenia: aminopirina, alfa-metildopa, fenilbutazona, propiltiouracil, sulfamidas, cloranfenicol, diurticos com mercrio, fenotiazidas. - Distribuio alterada: febre tifide, gripe, sarampo, fase inicial das viroses em geral, surto agudo de malria, fase inicial de infeco bacteriana de grande monta (endotoxemia aguda), processos alrgicos. Basofilia: pode aparecer na leucemia mielide crnica, varola, varicela, doena de Hodgkin, injeo de protena heterloga, anemias hemolticas crnicas, aps esplenectomia. Eosinofilia: eosinfilos acima de 4% ou 400/mm. Causas: - Infeces parasitrias: principalmente por helmintos que invadem os tecidos, como os da triquinose, equinococose, ancilostomose, esquistossomose, ascaridase, estrongiloidase, cisticercose, filariose. - Doenas alrgicas - Dermatoses: pnfigos, dermatite herpetiforme, eritema multiforme. - Hemopatias: leucemia mielide aguda ou crnica, doena de Hodgkin, anemia perniciosa. - Sndrome da infiltrao pulmonar ou eosinofilia (PIE syndrome): Sndrome de Loeffler, eosinofilia tropical, helmintases, etc... - Tumores: carcinoma brnquico, tumores do ovrio, sseos, sarcomas do sistema linftico e o SRE - Outros: escarlatina, periarterite nodosa, txicos, irradiaes, granuloma eosinoflico, sarcoidose, psesplenectomia. - Fase de cura de processos infecciosos agudos - Eosinofilia familiar

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Eosinopenia: abaixo de 60/mm ou mesmo desaparecem do sangue perifrico. Neste caso, fazer a contagem com mais de 400 clulas e percorrer os bordos da lmina. Causas: - Fase inicial dos processos infecciosos agudos ou reagudizao de processo crnico: eosinfilos em leucograma infeccioso sugere infeco benigna ou em vias de cura. - Estados txicos: coma diabtico, uremia, hemlise aguda, porfiria - Choque, queimaduras, anxia (reao de alarme) - Esforo fsico extenuante, inclusive trabalho de parto - Administrao de ACTH, corticides, adrenalina. Sndrome de Cushing Agranulocitose: quadro febril agudo com leses necrticas em boca e faringe. Intensa granulocitopenia, linfocitose relativa, ou linfcitos e moncitos reduzidos em nmeros absolutos. As hemceas e plaquetas praticamente no se alteram. Causas: txicos industriais, medicamentos (benzol, tolueno, dinitrofenol, aminopirina, antimoniais, etc), radiaes ionizantes (raios X, rdio, etc), etiologia desconhecida. Linfocitose: aumento dos linfcitos acima de 35% ou 3.500/mm no adulto ou acima de 45% em crianas at 3 anos de idade. Causas: - Convalescena de infeces agudas: linfocitose ps-infecciosa - Infeces agudas com intensa leucocitose e linfocitose: coqueluche (leuccitos = 15.000 a 20.000/mm, com 60 a 80%), mononucleose infecciosa (aps a primeira semana, com numerosos linfcitos atpicos), linfocitose infecciosa. - Infeces crnicas: TB, sfilis, brucelose - Leucemia linfoctica e linfomas - Linfocitose relativa dos processos acompanhados de neutropenia, inclusive agranulocitose - Fisiolgica: na criana at 5 anos. Linfocitopenia: s tem valor a absoluta, menos de 1.200/mm e 2.000 na criana at 3 anos. Denota, em geral, mal prognstico. - Estados de imunodeficincia (aplasia tmica congnita) - Cirrose heptica, caquexia, processos infecciosos graves, TB ganglionar, fase inicial das neoplasias, doena de Hodgkin, linfomas administrao de drogas citostticas, fase aguda da febre tifide e da gripe (sem significar mau prognstico nesses 2 ltimos casos). Monocitose: elevao dos moncitos acima de 8% (650/mm). Causas: - Certas infeces bacterianas: TB, endocardite bacteriana subaguda, brucelose, tifo exantemtico, febre tifide (raramente) - Fase defensiva das infeces agudas: fase de melhora da agranulocitose - Diversas infeces por protozorios: malria, calazar, tripanossomase - Doena de Hodgkin, doena de Gaucher - Leucemia monoctica - Comprometimento de rgos ricos em elementos do SRE Monocitopenia: moncitos abaixo de 4% ou 150/mm. Causas: - Fase aguda de processos infecciosos - Caquexia, desnutrio (ausncia de reao do SRE). Quadro Leucmico: a cifra de leuccitos pode estar aumentada, normal ou francamente leucopnica (at agranulocitsica), este ltimo ocorrendo principalmente na leucemia aguda, na qual tambm aparece o hiatus leucemicus, aparecimento de formas muito imaturas ao lado de formas plenamente maduras, sem formas intermedirias. H perturbao acentuada da srie vermelha, encontrando-se freqentemente 2.000.000 a 3.000.000/mm no incio da doena, j com eritroblastos orto- ou policromticos, que com esses valores ainda no so encontrados. Observa-se geralmente trombocitopenia, especialmente na leucemia aguda. - Leucemia mielide crnica: os leuccitos podem atingir 200.000 a 500.000/mm e ainda mais, sendo excepcionais as formas subleucmicas ou aleucmicas. Observam-se formas imaturas em todos os graus, mieloblastos, mielcitos, metamielcitos, etc. - Leucemia linfide crnica: tpico encontrar 90% de linfcitos adultos, com poucas formas jovens e leucocitose, porm com menos clulas que na mielide, raramente ultrapassando 250.000/mm.

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Reao Leucemide: elevao muito acentuada dos leuccitos (mais de 30.000/mm), a ponto de suscitar confuso com leucemia. A diferenciao se d porque a reao leucemide pode mostrar formas jovens, porm nunca paraformas (paramieloblastos, paralinfoblastos). A srie vermelha no apresenta anormalidades. Causas: - Infeces: pneumonia, meningococcemias, difteria, mononucleose infecciosa, coqueluche, etc... - Doenas malignas: metstases sseas, doena de Hodgkin, mieloma mltiplo, etc... - Outros: eclampsia, queimaduras, acidose diabtica, perodo hemorrgico ou ps-hemoltico, etc...

Infeces no Leucograma
Infeces agudas por cocos piognicos: leucocitose + neutrofilia. Trs fases de Schilling: o Luta ou Neutrfila: leucocitose + neutrofilia + desvio nuclear para esquerda + aneosinofilia + linfocitopenia relativa o Defensiva ou Monocitria: leucocitose menos acentuada, diminuio da neutrofilia, diminuio do desvio, reaparecimento dos eosinfilos, linfcipenia ou linfcitos normais, monocitose. o Cura ou Linfocitria: leuccitos normais ou ligeiramente aumentados, neutropenia, desaparecimento do desvio, linfocitose, eosinofilia, moncitos normais ou aumentados. Infeces crnicas inespecficas: leucocitose varivel, por neutrofilia e/ou linfocitose. Desvio ausente ou muito discreto, seu aparecimento indicando reagudizao ou complicao. Monocitopenia relativa, por aumento de linfcitos e neutrfilos, porm monocitose absoluta. Processos especficos: Germes com cpsula lipodica (TB, Hansem, espiroquetas, etc): monocitose indica processo em evoluo e linfocitose nas fases crnicas indica boa resistncia e tendncia para a cura. Podem provocar reao linfide, reao monocitria, reao mielide, em graus crescentes de fora de infeco.

Dicas:
1. Quadro leucocitrio com desvio, alteraes degenerativas na maioria dos neutrfilos e ausncia de eosinfilos = infeces muito graves 2. Degenerao acentuada de neutrfilos + granulaes txicas abundantes = processo supurativo. 3. Neutrfilos multisegmentados (desvio para direita) = benignidade e cronicidade do processo, especialmente quando h eosinfilos. 4. Permanncia de desvio por vrios dias = infeco grave com destruio de muitos neutrfilos. 5. Ausncia de monocitose e linfocitose aps muitos dias de evoluo = falta de reao defensiva do organismo. 6. Leucocitose moderada (12.000/mm), ausncia de desvio e presena de escassos neutrfilos degenerados ou exibindo granulaes txicas sugere, num quadro abdominal agudo, que no se trata de um caso cirrgico urgente, havendo possibilidade de uma observao clnica mais prolongada. 7. Presena de monocitose absoluta pode indicar reao inflamatria local.

Referncias Bibliogrficas:
1. BRAUNWALD, E.; FAUCI, A.S.; KASPER, D.L.; HAUSER, S.L.; LONGO, D.L.; JAMESON, J.L (ed): Harrison`s Principles of Internal Medicine, 15th edio. New York, Ed. McGraw-Hill; 2001. 2. MILLER, O.; GONALVES, R.R.: Laboratrio para o clnico, 8 edio. So Paulo, Editora Ateneu; 1995. 3. HARDMAN, J.G.; LIMBIRD, L.E. (ed): Goodman`s and Gilman`s The Pharmacological basis of Therapeutics, 9th edition. New York , Ed. McGraw-Hill; 1996. 4. LPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J.: Semiologia Mdica, 4 edio. Rio de Janeiro, Editora Revinter; 1999. 5. COTRAN, R.S.; KUMAR, V.; ROBBINS, S.L.: Patologia Estrutural e Funcional, 5 edio. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan; 1996.

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