Anhanguera Educacional Unidade Sorocaba

Estudo de Caso em paciente com Anemia Falciforme no C.T.I. da Santa Casa de Misericrdia de Sorocaba

Sorocaba 2012

Renata Rodrigues Alves

Estudo de Caso em paciente com Anemia Falciforme no C.T.I. da Santa Casa de Misericrdia de Sorocaba
Estudo de caso apresentado ao curso de Enfermagem da Faculdade de Sorocaba, Anhanguera Educacional com requisito de Avaliao em campo de estgio.

Orientador: Prof Janana Ouchi

Sorocaba 2012

SUMRIO

Pgina 1.0 INTRODUO ....................................................................... 04 2.0 OBJETIVOS .......................................................................... 05 2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................ 05 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS .................................................. 05

3.0 - SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM 06 3.1 HISTRICO ........................................................................... 06 3.2 DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM ...................................... 07 3.3 PRESCRIO DE ENFERMAGEM ....................................... 08 3.4 EVOLUO DE ENFERMAGEM ........................................... 09 3.5 PROGNSTICO DE ENFERMAGEM .................................... 10 4.0 DIAGNSTICO MDICO ....................................................... 10 5.0 FISIOPATOLOGIA................................................................. 10 6.0 EXAMES LABORATORIAIS ................................................. 11 7.0 TERAPIA MEDICAMENTOSA .............................................. 12 8.0 CONCLUSO ........................................................................ 16

REFERNCIAS .............................................................................. 17

1.0 INTRODUO

Este estudo de caso, busca o aprimoramento na Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, de modo que no dia a dia a prtica promove a solidificao de conhecimentos bem como assimilao das boas prticas do enfermeiro em seu meio profissional. O caso em questo possui significativa especificidade e complexidade, tanto nos cuidados ao paciente, quanto quantidade de procedimentos e aplicao de medicamentos. Este estudo foi realizado atravs de observao direta da paciente no C.T.I. da Santa Casa de Sorocaba, de exame fsico, da classificao dos diagnsticos e intervenes de Enfermagem. Os dados foram analisados atravs de pesquisas bibliogrficas, Internet e orientaes fornecidas pelos funcionrios do hospital.

2.0 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL

Conhecer a fisiopatologia da anemia falciforme para prestar um atendimento com embasamento cientifico terico ,humanizado e individual. 2.2 OBJETIVOS ESPECFICO

Este estudo de caso tem por objetivo especfico: Classificar os diagnsticos segundo a North Amrica Nursing Diagnoses Association (N A N D A). Deste modo o trabalho promover o aprendizado prtico para o aluno e tambm o bem estar do paciente. Implementar a fundamentao cientifica dos diagnsticos de

enfermagem, promovendo uma reviso de anatomia e fisiologia, bem como a fisiopatologia do sistema que se relaciona ao diagnstico de enfermagem classificado. - Elaborar a prescrio de enfermagem bem como a sua fundamentao cientfica no intuito de intervir e armazenar as alteraes apresentadas pelo paciente em estudo.

3.0 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

3.1 - HISTRICO Os dados verificados do paciente so: Paciente Julio Cesar M. de Oliveira 20 anos, nascimento dia 27/02/12,solteiro, catlico, profisso no especificado , primeiro grau incompleto , residncia: Av. Elias Maluf 265 sorocaba, pai jose E. C. de Oliveira, me Silmara A. M. de Oliveira ,motivo da internao: dor aguda (crise de falcizao). Doenas pregressas: anemia falciforme, diagnostico medico: anemia falciforme e abdmen agudo, encontra se ictrico, sedado, inconsciente, ,pupilas isocoricas fotorreagentes, TOT sob Vm , PEEP 7, PII 28, FIO2 100, I:E1:2.5, sato2 31% , SNE dieta 50ml/h, AVP MID, SVD com diurese espessa com grumos ,mucosa oral descorada e ressecada, AC:BRNF 2T, AP: MV+, ABD: distendido e rgido com RH+, placa de hidrocoloide em regio do calcneo MIE e D, T:37.9, PA:122/57

Problemas de enfermagem Pele com turgor diminuido, Ictrico Sedado, inconsciente. Mucosa oral descorada e ressecada TOT sob VM, PEEP 7, PII 28, I:E.2.5 SATO23% FIO2 100 SNE dieta 50ml/hs ABD. Distendido e rigido SVD. diurese espessa com grumos AVP. MID Placa de hidrocoloide em regio do calcneo MIE e D. T.37,9 PA. 122/57

3.2 - DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM a) Comunicao verbal prejudicada, comunicao gestual

prejudicada, caracterizada por dificuldade de usar a expresso corporal por incapacidade de usar expresses faciais e no consegue fala. b) Evidenciado por uso de COT. c) Relacionado alterao no sistema nervoso central, barreiras fsicas( ex: traqueostomia, intubao). Evidenciado por TOT. d) Perfuso tissular perifrica ineficaz evidenciada por caractersticas da pele alteradas (cor, elasticidade, pelos, umidade, temperatura, sensaes), caracterizada de ferida periferica retardada, edema evidenciado por leso em escapula, mero e regio sacral. e) Eliminao prejudicada, caracterizada por incontinncia,

relacionado a dano sensrio motor, por mltiplas causas. f) deglutio prejudicada: relacionada obstruo mecnica,

evidenciado por SNE. g) Risco de motilidade gastrointestinal disfuncional: fator de risco, imobilidade. Evidenciado por paciente acamado. h) Risco de infeco: fator de risco: Defesas primarias inadequadas( pele rompida, tecido traumatizado, diminuio da ao ciliar, estase de fluidos orgnicos, estase de fluidos orgnicos, mudanas de PH das secrees, peristaltismo alterado). Imunidade adquirida inadequada, destruio de tecidos, procedimentos invasivos. i) Troca de gases prejudicada: caracterizada por ( ritmo,

profundidade e frequncia ) evidenciada por ventilao mecnica. j) Deambulao prejudicada: caractersticas definidora: capacidade prejudicada para percorrer as distancias necessrias. Relacionado a dor, fora muscular insuficiente, prejuzo cognitivo, prejuzo neuromuscular. k) Padro respiratrio ineficaz: caractersticas definidoras: alteraes na profundidade respiratria, dispneia, excusso toraxica

aumentada, taquipneia, uso da musculatura acessoria para respirar. Relacionado dano cognitivo, dano de percepo, dor, fadiga, fadiga da musculatura respiratria.

l) J) Risco de perfuso tissular: fatores de risco: anemia, coagulao intravascular disseminada, coagulopatia (ex. anemia falciforme), instabilidade hemodinmica . m) H) Hipertermia: caractersticas definidoras: aumento da

temperatura corporal acima dos parmetros normais, calor ao toque, taquipneia.

3.3 - PRESCRIO DE ENFERMAGEM 1) Monitorar sinais vitais de 2 em 2h. (m/t/n) 2) Manter decbito elevado em 30 (graus) (m/t/n) 3) Realizar a higiene oral.(m/t/n) 4) Observar e anotar eliminaes fisiolgicas. (m/t/n) 5) Realizar aspirao VAS/COT anotar aspecto e quantidade. (m/t/n) 6) Realizar troca de fixao de AVP/SNE/SNG, deve ser apenas uma vez ao dia. (m/t/n) 7) Aplicar curativo de hidrocoloide (placa) em regio de calcneo, trocar curativo cada 7 dias ou antes que estiver sujo, mido ou solto. 8) Dar banho de leito uma vez ao dia ou sempre que o paciente necessitar. 9) Realizar cuidados higinicos. (m/t/n) 10) Realizar mudana de decbito de 2 em 2h. (m/t/n) 11) Lavar sonda SNE antes e aps infuso de dietas e medicaes. (m/t/n) 12) Desprezar diurese de 3 em 3h. (m/t/n) 13) Realizar controle hidroeletroltico(m/t/n) 14) Atentar para alteraes dos parmetros hemodinmicos. (m/t/n) 15) Observar e comunicar sinais flogsticos (dor, calor, rubor e hiperemia) em insero do AVP. (m/t/n) 16) Trocar fixao do AVP sempre que o mesmo estiver sujo, mido ou solto. (m/t/n)

3.4 EVOLUO

06/03/2012 Paciente se encontra sedado inconsciente, com pupilas isocricas midriticas fotoreagentes e com perfuso perifrica > 2 seg. Mucosa oral descorada e ressecada com textura spera. Submetido COT sob VM, com FIO2 100%, PeeP 7, Pii 28 e SPO2 79% mantendo padres ventilatrios, responde a estmulo doloroso (abertura ocular). Mantm SNE com dieta 50ml/h. Aparelho respiratrio: MV presentes. Aparelho cardaco: (BRNF 2T s/s audveis). ABD: Abdmen distendido e rgido, com som timpnico, RHA+. Diurese em SVD com 100ml com aspecto hematrico, sendo 122/57, T 37,9C. Evacuaes presentes. a PA

06/03/2012 Paciente se encontra sedado, ictrico e inconsciente, com pupilas isocricas midriticas fotoreagentes e com perfuso perifrica > 2 seg. Mucosa oral descorada e ressecada com textura spera. Submetido COT sob VM, realizada aspirao com tcnicas asspticas em COT em VAS. Est com FIO2 102%, PeeP 15.2 , Pii 20 e SPO2 31%, mantendo padres ventilatrios, responde a estmulo doloroso (abertura ocular). Mantm SNE com dieta 50ml/h. Aparelho respiratrio: MV presentes. Aparelho cardaco: (BRNF 2T s/s audveis). ABD: Abdmen distendido e rgido, com som timpnico, RHA+. Diurese em SVD com 100ml com aspecto hematrico, membro superior D edemaciado, PA 124/79, T 37,9C. Evacuaes presentes.

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3.5 PROGNSTICO DE ENFERMAGEM

Atravs deste estudo de caso, espera-se a melhora do quadro do paciente, com a aplicao das prescries de enfermagem. O que proporcionar melhores condies de recuperao. Principalmente a reduo de risco infeces, bem como o monitoramento contnuo do paciente. 4.0 DIAGNSTICO MDICO

Anemia Falciforme

5.0 FISIOPATOGOLOGIA

A anemia falciforme uma doena gentica que ocorre devido a um defeito na estrutura da hemoglobina. Este decorrente de um polimorfismo que resulta na troca de aminocidos na cadeia da hemoglobina, modificando sua estrutura e levando os glbulos vermelhos do sangue a adotarem a forma de foice em situaes de baixa tenso de oxignio. Esta falcizao das hemcias responsvel pela obstruo de vasos sangneos, crises de dor, infarto e necrose de rgos importantes. Esse tipo de anemia a doena hereditria de maior prevalncia no Brasil, e por ser uma patologia crnica necessrio que se dispense ateno adequada, uma vez que acompanhamento e tratamento corretos podem garantir ao paciente uma qualidade de vida melhor. O diagnstico precoce, como o realizado atravs do teste do pezinho, , extremamente, importante por permitir o conhecimento da condio do recm nascido e suas possveis restries, antes mesmo que se intensifiquem os sintomas da doena.
<http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010159072006000200015&lng=pt>

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6.0 EXAMES LABORATORIAIS. EM 01/03/2012 PH PCO2 PO2 HCO3 CO2 total BE Saturao Glicose Creatinina Uria Sdio Potssio Hemcias Hemoglobina Hematcrito H.C.M. V.C.M. C.H.C.M. Leuccitos 0.5 42.8 135 1.1 59 143 4.2 3.94 11.3 32.0 28,7 81.2 35.3 28.000 4 0 85 0 6 0 5 545000 -3.0 A 3.0 92 A 98 65 A 99 0,53 10 135 3,6 4,4 1,00 50 145 5,6 5,5 15,5 47,0 32,0 95,0 36,0 10000 1,0 4,0 72,0 1,0 35,0 1,0 8,0 450000 7.238 64.8 29.0 27.9 Valores de Referncia 7.35 a 745 35 a 46 75 a 100 20 A 30

11,5 37,0 27,0 80,0 31,0 4000 0,0 0,0 -

Metanuclecitos Bastonetes Segmentados Eosinfilos Linfcitos Atpico Moncitos Plaquetas

45,0 0,0 -

20,0 0,0 2,0 150000 -

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7.0 TERAPIA MEDICAMENTOSA

KCL (19,1% AMP.) IV 20ML/H INDICADO: na profilaxia e tratamento da hipopotassemia; todos os estados em que se torna necessria a reposio da taxa normal de potssio, ou profilaticamente quando do uso de diurticos ou corticosterides, os quais provocam espoliao do potssio.

VANCOMICINA 500mg EV6/6Hs INDICADO: no tratamento de infeces sseas (incluindo osteomielite), septicemias e endocardite bacteriana causada por espcies de estafilococos incluindo cepas resistentes meticilina. Indicado em pacientes alrgicos penicilina, ou em pacientes que no responderam ao tratamento com penicilinas ou cefalosporinas. A Vancomicina tem sido usada com sucesso em combinao com rifampicina e aminoglicosdeos. Para tratamento da colite pseudomembranosa causada por Clostridium difficile secundria ao uso de antibitico, pode- se administrar por via oral a forma parenteral de Vancomicina.

Rocefin 2G 12/12HS INDICADO: pelos mdicos para tratar infeces causadas por

microorganismos sensveis ceftriaxona.

BUSCOPAN COMPOSTO 1 amp .iv 8/8HS IINDICADO: como analgsico e antiespasmdico, estados espsticos dolorosos e clicas do trato gastrintestinal, das vias biliares, urinrias e do aparelho genital feminino, dismenorria.

TRAMAL 100MG+SG 0,9% 100ml IV (ACM) INDICADO: para dores moderadas a severas de carter agudo, subagudo e crnico.

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MORFINA 1 amp. Iv 4/4HS INDICADO : para dor intensa; sedao pr-opertria; adjunto da

anestesia; dor associada ao infarto agudo do miocardio. Fentanil .

INDICADO: para analgesia de curta durao durante o perodo anestsico (pr-medicao, induo e manuteno) ou quando necessrio no perodo ps-operatrio imediato (sala de recuperao). - para uso como componente analgsico da anestesia geral e suplemento da anestesia regional. - para administrao conjunta com neurolptico, como o droperidol, na prmedicao, na induo e como componente de manuteno em anestesia geral e regional. - para uso como agente anestsico nico com oxignio em determinados pacientes de alto risco, como os submetidos a cirurgia cardaca ou certos procedimentos neurolgicos e ortopdicos difceis. - para administrao espinhal no controle da dor psoperatria, operao cesariana ou outra cirurgia abdominal.

FLUIMICIL INDICADO: para preveno das complicaes broncopulmonares de gripe e resfriado; bronquites, broquiolites, broncopneumonias; otites catarrais, rinofaringites, sinusites, bronquiectasias. Bronquite crnica; preveno ou

estabilizao do enfisema; proteo contra a exposio crnica fumaa do cigarro e poluio ambiental. Rinites mucopurulentas. PLASIL INDICAO: Distrbios da motilidade gastrintestinal. Nuseas e vmitos de origem central e perifrica (cirurgias, doenas metablicas e infecciosas, secundrias a medicamentos) Para facilitar os procedimentos radiolgicos do trato gastrintestinal.

Hidrocortisona INDICADO: para convulses. Miastenia gravis. Tuberculose. Transtornos mentais. Insuficincia adrenal. Anafilaxias. Doenas reumatolgicas como: LES, artrite reumatide, bursite aguda e subaguda e artrites psoriticas e gotosas. Doenas dermatolgicas como pnfigo, psorase severa e dermatite esfoliativa. Reaes alrgicas. Doenas oftalmolgicas como herpes zoster, neurite ptica,

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conjuntivite alrgica e inflamao de cmara anterior. Retocolite ulcerativa. Linfomas, leucemias em adultos e leucemia aguda em crianas. Exacerbaes agudas de esclerose mltipla. Doenas respiratrias como sarcoidose sintomtica, tuberculose fulminante ou disseminada (em associao c/ quimioterapia

antituberculosa).

CLORIDRATO DE RANITIDINA INDICADO: para o tratamento da lcera duodenal, lcera gstrica benigna, incluindo aquelas de associadas lceras com agentes antiinflamatrios com no

esteroidais.

Preveno

duodenais

associadas

agentes

antiinflamatrios no esteroidas, incluindo cido acetil saliclico, especialmente em pacientes com histria de doena ulcerosa pptica, lcera ps- operatria, esofagite de refluxo, sndrome de Zollinger-Ellison, na dispepsia episdica crnica caracterizada por dor (epigstrica ou retroesternal) a qual relacionada s refeies ou durante o sono, mas no associada com as condies anteriores. E as seguintes condies onde desejvel reduzir a secreo e a produo de cido gstrico: profilaxia da hemorragia gastrointestinal conseqente lcera de estresse em pacientes gravemente enfermos, profilaxia da hemorragia recorrente em pacientes com lceras ppticas e na preveno da sndrome de aspirao cida (Sndrome de Mendelson).

HYDREA INDICACADO: para determinados tipos de afeces tumorais, quer isoladamente, quer em associao com radioterapia ou outras drogas antineo-plsicas. Aps administrao oral, ocorre rpida absoro, com pico sangneo aps cerca de duas horas.

LUFTAL INDICADO: para pacientes com excesso de gases no aparelho digestivo. O acmulo de gases no estmago e no intestino chama- se flatulncia, que causa desconforto abdominal, estufamento, dor ou clicas no abdmen. A eliminao dos gases aliviam estes sinto.

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DIPIRONA INDICADO: para pacientes com excesso de gases no aparelho digestivo. O acmulo de gases no estmago e no intestino chama- se flatulncia, que causa desconforto abdominal, estufamento, dor ou clicas no abdmen. A eliminao dos gases aliviam estes sintomas.

CLEXANE INDICADO: para Profilaxia da TVP e recidivas; profilaxia do

tromboembolismo pulmonar e preveno da coagulao do circuito extracorpreo durante hemodilise.

PLAVIX INDICADO para a reduo de eventos aterotrombticos (infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral isqumico e morte por causas vasculares) em pacientes com histria recente de AVC isqumico ou de IAM, ou com doena arterial perifrica estabelecida. Nos pacientes com sndrome coronria aguda (angina instvel ou infarto agudo do miocrdio sem onda Q), incluindo tanto aqueles controlados clinicamente quanto os submetidos interveno coronria percutnea (com ou sem colocao de stent), PLAVIX demonstrou uma reduo na taxa de ocorrncia do desfecho combinado de morte cardiovascular, infarto do miocrdio ou AVC isqumico, assim como na taxa de ocorrncia do desfecho combinado de morte cardiovascular, infarto do miocardio, AVC isqumico ou isquemia refratria.

ANCORON INDICADO: para (profilaxia e tratamento): Arritmias ventriculares,

supraventriculares, fibrilao e "flutter" atrial crnico, arritmias paroxsticas. Taquiarritmias associadas Sndrome de Wolf - Parkinson - White. Altamente efetiva em crianas.

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8.0 CONCLUSO Atravs deste estudo de caso, foi possvel promover o aprofundamento prtico das competncias e habilidades do enfermeiro, bem como a aplicao de tcnicas que melhoraram o bem estar do paciente, como pode ser observado no tpico da evoluo de enfermagem.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AME Dicionrio de Administrao de Medicamentos na

Enfermagem: RJ: EPUB,2009 BOTTURA, Alba Lcia Leite De Barros e Colaboradores, Anamnese e exame fsico: Avaliao Diagnstica De Enfermagem No Adulto/. - 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2010 GARCEZ, Regina Machado (tradutora), Diagnstico de Enfermagem da NANDA: definies e classificao . 2009-2011/ NANDA Internacional; Porto Alegre: Artmed, 2010 TANNURE, Meire Chucre, GONALVES, Ana Maria Pinheiro SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem: Guia Prtico/,. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.. SITE:<http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010159072006000200015&lng=pt>, Acessado em 17/03/2012, s 21:37hs. SITE:<http://www.bulas.med.br/bula/4654/tramal.htm>, 18/03/2012, s 07:05hs. SITE:<http://www.medicinanet.com.br/bula/detalhes/1581/indicacoes_clor eto_de_potassio_sandoz.htm.>, Acessado em 18/03/2012, s 9:55hs. SITE:<http://www.tuasaude.com/morfina-dimorf/>, 19/03/2012, s 14:18hs. SITE:<http://www.bulas.med.br/bula/4247/hydrea.htm/>, 19/03/2012, s 16:53hs. Acessado em Acessado em Acessado em