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Presenta: Dr.

Vctor Cerecedo R4 Ginecoobstetricia

Farmacologa de uterotnicos
Hemorragia Postparto (HPP)
Perdida sangunea de 500cc Perdida sangunea de 1000cc grave.

Manejo activo del alumbramiento


Uso de un agente uterotnico Pinzamiento temprano del cordn Traccin controlada del cordn

Farmacologa de los Frmacos uterotnicos


Datos epidemiolgicos de la HPP En la actualidad, muere en Latinoamrica 1 de cada 130 mujeres, por alguna complicacin durante el embarazo, parto o puerperio.

Organizacin Panamericana de la Salud. Contra la mortalidad materna. Boletn Informativo febrero 2010.

Farmacologa de los Frmacos uterotnicos

La OMS reporta que se registran al ao 536,000 muertes maternas

140,000 son causadas por hemorragia obsttrica Representan el 25% del total de las muertes maternas Mas del 50 % de estas muertes ocurren en las primeras 24 hrs. Postparto
Secretara de Salud. Lineamiento Tcnico: Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorragia Obsttrica. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva.Mxico, 2009.

Farmacologa de los Frmacos uterotnicos

Farmacologa de los Frmacos uterotnicos

Manejo farmacolgico de la hemorragia obsttrica.


El acto transfusional conserva implcito el riesgo infeccioso, adems de los problemas logsticos que representa el proceso transfusional (disponibilidad de donadores, productos sanguneos especficos, red fra, rechazo a la transfusin, altos costos, etc.), han llevado a la bsqueda constante de nuevos frmacos que limiten o contengan la actividad hemorrgica con mayor eficacia y seguridad.

Farmacologa de los Frmacos uterotnicos

Historia:
Actualmente, los frmacos uterotnicos de dividen en tres grupos
Alcaloides de cornezuelo de centeno Oxitcicos y derivados prostaglandinas

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Historia

Alcaloides de secale

1582 se describi que las espinas de secale cornutum provocaba una reaccin contrctil uterina durante el parto Se asocio a un incremento de la muerte materna Aceleraba el Trabajo de parto hasta solo 3 horas desde la induccin Resultados desastrosos 1828 se suspendi su uso. ERGOTISMO
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 1: 315-319

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Historia
1832 Dudley y Moir aislaron la ergometrina propiedades menos vasoespsticas Metilergometrina Reducir la perdida sanguinea postparto tetnica

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 1: 315-319

Derivados de cornezuelo de Centeno

Metilergometrina Su mecanismo de accin no se ha esclarecido completamente Actua sobre receptores alfaadrenergicos. Activan los canales de Ca+ Interaccionan con actina y miosina No acta sobre los receptores oxitcicos Es agonista parcial de otros uterotnicos. Dosis 0.2 mg IM dosis respuesta

Velzquez. Farmacologa Bsica y Clnica

Alcaloides de cornezuelo de centeno

Derivados de cornezuelo de Centeno

Precauciones Pacientes con antecedentes de Sndrome coronario Agudo Hipertensos/preeclampsia o cualquier trastorno hipertensivo del embarazo arterioesclerosis

Derivados del Cornezuelo de Centeno

Los ms usados son Ergometrina (ergotrate) Metilergometrina (Metergine)


Sol. Inyectable Inestables sin refrigeracin y exposicin a la luz
Obscuro y temperatura 4-8 c

La evidencia indica que este grupo de uterotnicos primera y nica eleccin


Efecto en la reduccin de la cantidad de sangrado

Derivados del Cornezuelo de Centeno

Bibliografa
Liabsuetrokul T, Choobon et all, Uso profilctico de alcaloides de Cornezuelo de centeno en la etapa expulsiva de trabajo de parto, Biblioteca Cochrane Plus 2008, No 2, Oxford.

Derivados de cornezuelo de Centeno

Efectos adversos
Ansiedad Palpitaciones Cefalea Taquicardia Efectos gastrointestinales Tinitus

Liabsuetrokul T, Choobon et all, Uso profilctico de alcaloides de Cornezuelo de centeno en la etapa expulsiva de trabajo de parto, Biblioteca Cochrane Plus 2008, No 2, Oxford.

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Historia
Oxitcicos
1909 sir Henry Dale descubri la oxitocina Describi es efecto contrctil que sta tenia Concluy que provena de la hipfisis posterior 1954 Vigneaud fue el primero que demostr que la oxitocina era un polipptido A partir de la sntesis de derivado nonapptido, pudo sintetizar un octapptido
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 1: 315-319

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Historia
Oxitocina
1988 se llego a la conclusin de que el uso correcto de la oxitocina, es muy importante en el control medico del parto en la obstetricia moderna

1992 se encontr que la oxitocina mantiene un pico nocturno en las concentraciones plasmticas, relacionado con el pico nocturno de la actividad uterina al final de la gestacin
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 1: 315-319

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Historia
Oxitocina
1950 se descubre la oxitocinasa
Responsable de la destruccin de la oxitocina Werle y Cols. Solo lograron aislarla en mujeres con placenta.

1994 se sugiere que la oxitocina debe tener otras acciones distintas a las conocidas
Adems de la induccin de trabajo de parto Secrecin de leche Incremento de la libido
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 1: 315-319

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Farmacologa de la oxitocina oxitocina del Griego oxys "rpido" y tokos "nacimiento Hormona relacionada con patrones en el comportamiento sexual y con la actividad uterina

IUPAC (union internacioonal de qumica pura y aplicada)

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OXITOCINA
Hormona sintetizada en el nucleo supraoptico y paraventricular del hipotalamo
Trasnsporte
Neurofisinas
A travs de neuronas y axones , que en su pocion terminal Neurohipofisis
Se almacena y se secreta a la circulacin

Farmacologa de los Frmacos uterotnicos

Oxitocina
Pptido de 9 aminocidos (nonapeptido)
Secuencia de aminocidos
cistena - tirosina isoleucina glutamina asparagina - cistena - prolina - leucina glicina

Farmacologa de los Frmacos uterotnicos

La oxitocina posee efectos perifricos (hormonales) y centrales en el cerebro (neurotransmisor).


Los efectos estn mediados por receptores especficos de alta afinidad. El receptor de la oxitocina es un receptor acoplado a protena G que requiere Mg++ y colesterol.

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DOSIS DE OXITOCINA EN HEMORRAGIA OBSTETRICA


PRESENTACION FRASCO AMPULA CON 5UI
20 UI en 500 cc de Solucin Glucosadsa al 5% en carga rpida No existe evidencia que dosis mayores mejoren el resultado en cuanto a la contractilidad uterina Se incrementa el riesgo de intoxicacin hdrica No existe evidencia cientfica que la infusin previa al alumbramiento incremente la frecuencia de placenta retenida
Su LL, Chong YS, Samuel M agonistas de la oxitocina pera la prevencion de la hemorragia posparto (revisin Cochrane traducida) 2008, No 2

Oxitocina/ergometrina
Sintometrina
Existe evidencia de que la administracin combinada de oxitocina/ergometrina, Disminucin estadisticamente significativa de HPP

Su LL, Chong YS, Samuel M agonistas de la oxitocina pera la prevencion de la hemorragia posparto (revisin Cochrane traducida) 2008, No 2

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CARBETOCINA LONACTENE
CLASIFICACION TERAPEUTICA
AGENTE UTEROTONICO. ANALOGO SINTETICO DE LA OXITOCINA DE ACCION PROLONGADA, CON UN PROMEDIO DE DURACION DE 4 A 10 VECES MAS QUE LA OXITOCINA

Carbetocina
La ventaja de la Carbetocina sobre la Oxitocina es su duracin ms prolongada. El uso de la Carbetocina comparado con el uso de oxitocina se asocio con una disminucin en la necesidad del uso posterior de uterotnicos terapeticos. Disminuye la necesidad de masaje uterino

CARBETOCINA LONACTENE

USO:
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UN PARTO VAGINAL O CESAREA UNA SOLA DOSIS: ENDOVENOSO INICIO DEL EFECTO: A LOS 2 MINUTOS DE SU ADMINISTRACION VIDA MEDIA: 42 MINUTOS DEBE MANTENERSE ENTRE 2 Y 8 C. NO DEBE SER CONGELADO

CARBETOCINA LONACTENE

LA MOLECULA DE OXITOCINA FUE SOMETIDA A LA SIGUIENTES MODIFICACIONES

CARBETOCINA
Comienzo de accin = 2 minutos Vida media = 42 minutos Eliminacin = 0.7 % por va renal

Mecanismo de accin de la carbetocina

Carbetocina
Interacciones Medicamentosas:
No han sido reportadas interacciones medicamentosas especficas con carbetocina, sin embargo, dado que carbetocina est relacionada con la estructura de oxitocina, es posible que algunas de las mismas interacciones medicamentosas para oxitocina puedan ocurrir.

Carbetocina

Brindlye et al (1998), van Dongen et al (1998

Carbetocina
Efectos adversos
Sensacin de calor Rubor Dolor abdominal Dolor de cabeza Sabor metlico Dolor de espalda Reacciones en el sitio de inyeccin

Carbetocina/oxitocina
La Oxitocina tiene efecto antidiurtico
infusin prolongada IV con altos volmenes de fludo pueden producir intoxicacin hdrica

Carbetocina
nica inyeccin IV mnimos riesgos de intoxicacin hdrica No tiene evidencia clnica de efecto antidiurtico

Carbetocina
NO HA SIDO ESTUDIADO EN LOS SIGUIENTES CASOS
CESAREA CORPORAL ANESTESIA GENERAL ENFERMEDAD CARDIACA HISTORIA DE HIPERTENSION COAGULOPATIA CONOCIDA EVIDENCIA DE ENFERMEDAD HEPATICA, RENAL O ENDOCRINA (EXCLUYENDO DIABETES GESTACIONAL)

Carbetocina
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Una dosis intravenosa de 100 g (1 ml) de LONACTENE es administrada va inyeccin, lentamente por 1 minuto, slo cuando el producto ha sido liberado completamente por cesrea bajo anestesia epidural o espinal. LONACTENE puede ser administrada tambin antes o despus de la expulsin de la placenta.

Carbetocina
Sull, Chong YS, Samuel M. et all, Agonistas de la Oxitocina para la Prevencin de la Hemorragia Postparto, Biblioteca Cochrane plus , 2010, No 2, Oxford.

Carbetocina
Las Inyecciones IV producen contracciones Tetnicas a los 2 minutos de la Aplicacin, dicha contraccin dura por lo menos 6 min. De ah se presentan contracciones rtmicas, las cuales van a ir disminuyendo hasta el termino de la vida media del frmaco. La Inyeccin IM produce contracciones tetnicas en menos de dos minutos, dicha contraccin dura por lo menos 11 minutos, seguidos de contracciones rtmicas de 2 hrs. o ms.

Carbetocina
No hay ningn estudio que muestre de manera categrica que el uso de carbetocina , en comparacin con oxitocina, que disminuya el riesgo de HPP o postcesrea. Independientemente de las consideraciones medicas para la eleccin del uterotnico , deber siempre tomarse en cuenta el factor costo, dependiendo el pas al que se haga referencia.

Sull, Chong YS, Samuel M. et all, Agonistas de la Oxitocina para la Prevencin de la Hemorragia Postparto, Biblioteca Cochrane plus , 2010, No 2, Oxford.

Revisin Cochrane
Soltani H, Hutchon D, Poulose T.
Momento de administracin de uterotnicos profilcticos para la tercera etapa del trabajo de parto despus del parto vaginal (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 8.)

Revisin Cochrane
La administracin de oxitocina antes y despus de la expulsin placentaria, no influye de manera significativa en la incidencia de HPP. No existe tendencia al incremento de los eventos de retencin placentaria. No existe evidencia que sustente que deba aplicarse un uterotnico a la liberacin del hombro anterior.

HISTORIA

Misoprostol

Las prostaglandinas se comenzaron a usar en ginecologa y obstetricia desde 1968. La primera prostaglandina clnicamente usada ha sido la F2 (actualmente en desuso)

En la dcada de los 70 se incorpor el uso de la PgE2.


A mediados de los 80 el Misoprostol (un metil- anlogo de la PgE1) se comenz a usar en ginecologa y obstetricia luego de ser aprobado por la FDA para el tratamiento de la dispepsia.

Misoprostol
HISTORIA
Actualmente el Misoprostol es uno de los principales medicamentos utilizados para:
La provocacin del aborto La maduracin del cuello uterino La induccin del parto El Misoprostol no esta aprobado para estos tratamientos en muchos pases.

Misoprostol
Es un medicamento de uso comn por los gnecoobstetras latinoamericanos.
El uso extenso de este frmaco se debe a: Bajo Costo (menor a otras PG) Ser Termoestable Ser efectivo para provocar contracciones uterinas

Farmacocintica

Misoprostol

Vas de administracin
Oral Vaginal Sublingual Rectal

Bucal

Misoprostol
Farmacocinetica
Las prostaglandinas se hallan presentes en casi todas las clulas del organismo. Son cidos grasos monocarboxlicos insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan del acido arquidnico y estn formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos

Misoprostol
El misoprostol, un anlogo sinttico de la PgE1, est constituido por partes equivalentes de dos ismeros en equilibrio

Misoprostol
Vas de administracin
VA ORAL
Dosis: 200 a 400 g c/ 2-3hs Absorcin: Rpida y eficiente (88%). Disminuida por Comidas y Anticidos Metabolismo: Extenso metabolismo de 1er paso heptico. Eliminacin: 74% renal 15% heces. Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta 6 hs. de la administracin

Vas de aplicacin VA VAGINAL

Misoprostol

Absorcin: Biodisponibilidad 3 veces mayor a la va oral Facilitada por la presencia de agua. Concentracin Plasmtica: Mxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicacin. Mnima: Hasta 6 horas desde la aplicacin Efecto Clnico:

Todas las pacientes desarrollaron contracciones uterinas El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos Mximo efecto a los 46 minutos Efecto local: Por la liberacin de Oxido Ntrico (solo en mujeres embarazadas) que potencia el efecto de las Pg.

Misoprostol

Vas de aplicacin
VA SUBLINGUAL
La absorcin es mas rpida logrando incremento del tono uterino a los 10 minutos de la administracin. Presenta una similar curva farmacocintica que la va oral, pero logrando concentraciones plasmticas mas elevadas que la va oral.

Misoprostol

Misoprostol
Vias de aplicacin
VA RECTAL
La absorcin por va rectal es efectiva Presenta un comportamiento en la curva farmacocintica similar al de la va vaginal Concentracin Plasmtica:
Mxima: Entre 40 minutos desde la aplicacin. Mnima: Hasta 4 horas desde la aplicacin

Misoprostol
Indicaciones:
Enfermedad acido pptica Induccin de TP Madurez cervical

Misoprostol
Contraindicaciones:
La principal contraindicacin es el ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas El riesgo de rotura de cicatriz de cesrea es 4 a 5 veces mayor durante la induccin con misoprostol que con ocitocina

Misoprostol
Contraidicaciones:
Situacin Transversa Prolapso de Cordn Placenta Previa Central total Vasa Previa Ciruga previa del fondo uterino. Cesreas previas Embarazo Gemelar con primer feto en situacin transversa

Misoprostol
MISOPROSTOL EN LA HEMORRAGIA OBSTETRICA El misoprostol no debe reemplazar los tero- tnicos inyectables. El uso de tero-tnicos inyectables como parte del manejo activo del tercer periodo del parto, es ms efectivo que el misoprostol para la prevencin de la hemorragia posparto. El misoprostol est indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevencin de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de tero- tnicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administracin.

Misoprostol
Uso en Hemorragia Obsttrica
Dosis y Va de Administracin Debe usarse por la va:
sublingual. Rectal Carrillos ???????????????

Dosis:
una nica dosis 600 g 1 mg

Misoprostol
Los efectos adversos ms comunes son:
Temblor, Temperatura corporal 38 C, Diarrea, dolor abdominal, Naseas y vmito. Cefalea, Estreimiento Vrtigo.

MIL GRACIAS

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