Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA)

Introduo

Conceito:
Doena neurodegenerativa caracterizada por paralisia muscular progressiva. Degenerao dos neurnios motores superiores (NMS) e dos inferiores (NMI) Acomete: trato corticoespinhal, coluna anterior da medula espinhal, ncleos motores dos nervos bulbares (nn: vago, espinhal acessrio, hipoglosso, trigmio e facial).

Introduo
Nervos Cranianos Trato Corticoespinhal

Introduo

Outros nomes:
Doena de Charcot Doena de Lou Gerhrig Doena do NMS

Introduo

Neurnios motores superiores (NMS) localizados na rea motora no crebro; Neurnios motores inferiores (NMI), localizados no tronco cerebral e na poro anterior da medula espinhal; Os NMS regulam a atividade dos NMI, atravs dos neurotransmissores; A ativao dos NMI localizados na medula permite a contrao dos msculos voluntrios do corpo; Os NMI no tronco cerebral ativam msculos da face, boca, garganta e lngua.

Introduo

Epidemiologia
Incidncia rara, cerca de 1 caso para 100.000 pessoas/ano, Sexo masculino mais comprometido que o feminino em uma proporo de 2:1, Brancos so mais afetados que os negros, Mdia de idade do incio aos 57 anos (apenas 4% a 6% dos casos afetados so pessoas com menos de 40 anos), A forma espordica a forma mais comum (90% dos casos).

Introduo
Brasil (1998):

Foram identificados 540 pacientes com ELA, 58,5% do sexo masculino, Cerca de 5,9% dos pacientes tinham uma histria familiar de outros casos de ELA, A mdia de idade de aparecimento dos primeiros sintomas foi de 52 anos, Estima-se, em nosso meio uma incidncia de 1,5 casos/100.000 pessoas, ou seja, 2.500 pacientes/ano.

Caracterizao da doena:

Forma mais comum das doenas do neurnio motor Paralisia progressiva Sinais de comprometimento do NMS: clnus e Babinski Sinais de comprometimento do NMI: atrofia e fasciculaes Envolvimento predominante da musculatura dos membros , seguindo-se comprometimento bulbar, geralmente de carter assimtrico.

Caracterizao da doena:

Funes No Comprometidas:
Capacidades mentais e psquicas. Inteligncia, juzo, memria. Funes autonmicas. Tato, audio, viso e olfato. Percepo dor. Funo sexual. Os msculos que movem os olhos.

Etiologia

A causa para a Esclerose Lateral Amiotrfca no esclarecida. Fator gentico + Fator gatilho

Degenerao do motoneurnio.

Etiologia

Gatilhos:
Processos infamatrios; Exposio a agentes txicos - endgenos ou exgenos (EX.exposio ao BMAA); Atividade fsica exagerada; Stress oxidativo; Leso mitocondral; Infeces virticas; Fatores ambientais; Processos auto-imunes;

Diagnstico:
Estabelecidos pelo El Escorial Revisited (1998) determinados pela Federao Mundial de Neurologia. Apoiados nas seguintes premissas: Presena de:
envolvimento clnico, eletroneuromiogrfico, ou antomo-patolgico do neurnio motor inferior; alteraes do tipo neurognicas no ENMG, em msculos clinicamente normais; sinais de envolvimento do neurnio motor superior; progresso da doena, dentro de uma regio ou para outras regies.

Diagnstico:

Ausncia de:
comprometimento sensitivo; comprometimento autonmico; evidncia eletrofisiolgica e/ou patolgica de outro processo que poderia explicar os sinais de envolvimento do NMS e/ou do NMI; alteraes em exames de neuroimagem, de outras doenas, que poderiam explicar os achados clnicos e eletrofisiolgicos.

Diagnstico

Apoiado por:
fasciculao em uma ou mais regies; ENMG - alteraes neurognicas; velocidade de conduo normal; sem bloqueio de conduo.

Diagnstico:

O diagnstico baseado em aspectos clnicos e exames complementares:

Histria e exame fsico Exame eletroneuromiogrfico - desnervao em mais de um segmento e neuroconduo motora e sensitiva normais Neuroimagem: excluir outras doenas que poderiam mimetizar DNM/ELA - Ressonncia magntica (RM).

Diagnstico
Exames laboratoriais clnicos:
Hemograma completo dentro da normalidade; Funo renal (uria e creatinina) dentro da normalidade; Funo heptica (ALT, AST) e Protrombina dentro da normalidade.

At o presente, no h nenhum exame que seja um marcador definitivo de ELA.

Formas de apresentao inicial da ELA

Incio Bulbar:
Apresentao de disartria, disfagia ou ambos. Pode acontecer por: degenerao do neurnio motor inferior (paralisia bulbar) ou superior (paralisia pseudobulbar) ou ambos. associada com paralisia facial inferior e superior e dificuldade de movimento palatal com atrofia, fraqueza e fasciculao da lngua. caracterizada por labilidade emocional (tambm conhecida como risada ou choro patolgicos).

Formas de apresentao inicial da ELA

Incio Cervical:
Sintomas nos membros superiores, uni ou bilaterais. Fraqueza proximal - fraqueza de abduo do ombro, Fraqueza distal dificuldade nas atividades que requeiram habilidade de pinamento. Podem ser devidos disfuno do neurnio motor superior, inferior ou ambos. O MS pode apresentar atrofia intensa com fasciculao profusa e com reflexos hiperativos.

Formas de apresentao inicial da ELA

Incio lombar
Degenerao de neurnios motores lombares Manifesta-se como p cado (fraqueza distal) ou/e dificuldade de subir escadas (fraqueza proximal).

Diagnstico Diferencial
Nos estgios iniciais da doena, em que pode haver sinais mnimos de disfuno dos neurnios motores superiores e inferiores, a ELA pode ser confundida com uma srie de outras condies clnicas.

Diagnstico Diferencial

Classificao da ELA
ELA Espordica

Causas desconhecidas.
Leso inicial Cascatas de eventos auto sustentveis Morte seletiva de populaes neuronais susceptveis
A morte de um motoneurnio libera grandes quantidades de xido ntrico, radicais livres, glutamato, clcio e metais livres, lesivos para as demais clulas.

Classificao da ELA
ELA Familiar

5% a 10% de todos os casos de ELA, Causa gentica - herana autossmica dominante. A mdia de idade do incio de 10 a 15 anos mais cedo do que para a ELA espordica, 10% dos pacientes - mutao no gene da enzima da cobre/zinco superxido desmutase (SOD1) no cromossomo 21 ( substituio de valina por alanina na posio 4). A SOD realiza a transformao do radical livre on superxido (O2) em gua oxigenada (H2O2) e oxignio molecular (O2).

Classificao da ELA

Mecanismo de leso da ELA familiar:

Diminuio da atividade da SOD Acmulo do on superxido Ligao do on ao xido ntrico (NO) Formao dos radicais livres (peroxidonitrila (ONOO-) e hidroxila (OH-) Peroxidao das membranas

Morte do motoneurnio

Classificao da ELA
ELA DO PACIFICO OESTE (ilha de Guam)

Apresenta uma prevalncia 50 a 100 vezes maior, O quadro clnico semelhante as outras, A ausncia de um padro hereditrio definido, Doena com forte impacto regional, possivelmente relacionada com aspecto nutricional: ingesta de fyingfox (morcego) A anlise de BMAA (beta-metil-amino-L-alanina, um potente aminocido excitotxico) elevado no morcego. Este aminocido excitatrio cruza a barreira hematoenceflica e se comporta como uma neurotoxina.

Tratamento

No h cura para a ELA.

A mdia de sobrevivncia aps o incio dos sintomas de 3 a 5 anos. Na forma com envolvimento bulbar a sobrevivncia menor, variando de 6 meses a 3 anos.
Cerca de 112 componentes foram identificados com potencial efeito em retardar a evoluo da doena. Esta listagem estreitou-se para 24 agentes aps a realizao de testes.
Estas medicaes esto em fase de estudo, algumas em Fase 2 (administrao em grupo de pacientes para anlise de eficcia), outras j em Fase 3 (administrao em grupo de pacientes e comparados com pacientes usando placebo). Se confirmado o efeito benfico, h necessidade de estudo complementar, Fase 4 (para identificao de possveis efeitos adversos).

Tratamento

At o presente, o Riluzole a nica droga registrada que tem comprovao de eficcia no tratamento da ELA.
utilizada na dosagem de 50 mg de 12-12 horas. O seu efeito principal a inibio da liberao do glutamato* na fenda sinptica. Prolonga a vida de 3 a 6 meses. Dentre os principais efeitos colaterais relaciona-se o comprometimento heptico que reversvel com a interrupo do seu uso.

*OBS:

O glutamato um neurotransmissor do SNC encontrado principalmente no crebro. A sua funo excitatria, quando em excesso, causa despolarizao da clula nervosa e ativao de enzimas digestivas, com subsequente edema da clula e, no final, morte desta. O excesso de glutamato leva tambm ativao de enzimas conhecidas como quinases ativadoras da mitognese (MAPKS Mitogen Activated Protein Kinase), que provocam a fosforilao dos neuroflamentos do motoneurnio. Estes neuroflamentos fosforilados tendem a ser transportados mais lentamente e, assim, eles ficam acumulados no motoneurnio e contribuem para a sua degenerao.

Tratamento
DROGA PROMISSORA Tamoxifeno: medicamento usado para tratamento de cncer de mama, que tem potencial de inibir a degradao protica e lipdica, atuando como neuroprotera celular. Est em fase 2 de teste com bons resultados at agora.

Tratamento
TERAPUTICA SUGERIDA
Uma

combinao de Riluzole com um ou mais fatores neurotrficos, ou com outras substncias que diminussem o processo infamatrio, poder fornecer uma tima defesa contra o dano neuronal motor que ocorre na ELA.

Tratamento
Para aumentar a fora muscular: - Creatina (3,0 g/ dia) - melhora temporria da fora dos membros. - Clembuterol ( 2 a 4 cp de 40 mcg/dia) melhora temporria da fora da musculatura respiratria. - Oxandrolona (0,1 mg/kg/dia) - uma melhora temporria da fora dos membros. - L-Carnitina (Levocarnin) (2,0 g/dia) -melhora da fora muscular.

Tratamento
TRATAMENTO SINTOMTICO:

Ansiedade: buspirona; alprazolan; clonazepan. Cibra: baclofeno; diazepan; fenitona; quinidina. Depresso: citalopram; fuoxetina; sertralina; venlafaxina. Espasticidade: baclofeno; dantrolene de sdio; tizanidina; benzodiazepnico.

A cibra pode ser tratada com baclofen (10 a 30 mg 3x /dia), com diazepan (2 a 5 mg 3x /dia), com fenitona (100 mg 3x /dia) ou com sulfato de quinino (300 mg noite).

A espasticidade pode ser aliviada com uso dirio de baclofen (2 a 4/dia), ou de dantrolene de sdio (25 a 400 mg), ou de tioridazina.

Tratamento

Fasciculaes: carbamazepina; gabapentina. Insnia: antidepressivo tricclico; zolpiden. Riso e Choro imotivados: amitriptilina; destrometorfan e quinidina. Salivao: amitriptilina, brometo de propantelina, escopolamina patch, toxina botulnica em glndula submandibula.

Reabilitao

Equipe Multidisciplinar

A fisioterapia motora e a respiratria: programa dirio de exerccios, adaptaes para a realizao mais fcil, segura e econmica de atividades de vida diria, assistncia manual e mecnica tosse, introduo precoce da assistncia ventilatria no invasiva (AVNI).

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

Disartria
80% dos indivduos com ELA, Causada por atrofia e fraqueza da lngua, dos lbios, dos msculos faciais, da faringe e da laringe Manifesta-se, inicialmente, com rouquido, voz dbil, falta de vocalizao, resultando, em uma fase final, anartria. H necessidade de auxlio teraputico o mais precoce possvel, com fonaudiologia e psicologia, para orientao de estratgias de comunicao.

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

Disfagia

Afeta cerca de 60% dos pacientes, Causada por paralisia e atrofia dos msculos bulbares (comprometimento dos nervos glossofarngeo, vago, acessrio e hipolosso) Manifesta-se clinicamente com perda da capacidade para mastigar, impulsionar a comida com a lngua e formar o bolo alimentar. H perda do refexo de engolir. Como resultado final, h desidratao e perda de peso, aspirao e infeces pulmonares recorrentes e piora da capacidade respiratria. Para o seu tratamento h necessidade de atuao multiprofissional (fonoaudilogo, nutricionista, gastroenterologista) rpida e coordenada.

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

Nutrio Introduo de dieta balanceada e apropriada para as necessidades do paciente. Progresso de adaptaes necessrias devem ser introduzidas perda de peso, desenvolvimento de disfagia e/ou de pneumonia aspirativa,

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

Comunicao
Com o avano da doena, desenvolver dificuldade de Tecnologias assistivas tm facilitar a comunicao, tais sintetizadores de voz. os pacientes podem comunicao. sido implantadas para como: mouse ptico e

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

Comunicao

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

Dispnia
Fraqueza dos msculos da respirao dificuldade para tossir - acmulo de secreo na rvore brnquica A cefalia matutina e o sono entrecortado j so sinais de comprometimento da funo respiratria, relacionados com incremento gradual de CO2. Acompanhamento com fisioterapeuta respiratrio torna-se necessrio para orientaes e exerccios respiratrios apropriados, dirios. Deve-se orientar uma melhor posio e cama especial para a noite.

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

Dispnia

Introduo de exerccios com respirador domiciliar no invasivo (BiPAP). Nas situaes de insuficincia respiratria considera-se o uso de ventilao mecnica (BiPAP nasal, IPPV ou de respirador). Realizao de traqueostomia. Uso do aparelho cough assist permite uma limpeza da via area.. O uso de opiceos alivia o medo, a ansiedade e tranquiliza a respirao.

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

Dor
Afeta cerca de 45 a 65% dos pacientes com ELA, causada por cibra muscular, espasticidade, rigidez nas articulaes, clicas abdominais. Instituio de fisioterapia precoce com realizao de exerccios passivos e ativos assistidos, para preveno de contraturas e para manuteno da mobilidade das articulaes. A dor pode ser tratada com anti-inflamatrio no hormonal, mas frequentemente com resultados insatisfatrios. No rara a necessidade de uso de opiides.

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

Higiene e Cuidado da Pele

Cuidados com higiene e com a pele so necessrios para se evitar formao de lceras ou escaras. Recomendaes:

mudana de posio do paciente para diminuir presso mantida em um nico ponto de apoio; troca frequente de roupa de cama ou de almofadas; colcho especial; cuidado oral; banho pelo menos uma vez ao dia; dispensao adequada de urina e fezes; administrao adequada de fluidos e de alimentos previnem complicaes urinrias ou de evacuao; supositrios de glicerina, eventualmente, sero necessrios em situaes de constipao intestinal.

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

ASSISTNCIA DOMICILIAR SADE (HOME CARE)

Com a progresso da doena e a diminuio da funo motora, a mobilidade e os auto-cuidados bsicos tornar-se-o progressivamente mais difceis para o paciente. Os pacientes, eventualmente, ficaro incapazes de trabalhar, exigiro maior auxlio para as atividades tanto fora, quanto dentro de casa, e perdero a sua independncia. Neste ponto, o auxlio atravs do Home Care, onde a assistncia mdica e de enfermagem dada na prpria casa do paciente, torna-se uma opo teraputica.

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

ASPECTOS PSICOLGICOS
Necessidade de um apoio multidisciplinar, para cada etapa da doena, para melhor entend-la, assim como todas as suas repercusses, para tentar aliviar as inmeras angstias que se somam. Em cada estgio da doena, todos os esforos devem ser feitos para encorajar os pacientes a terem uma vida mais normal o quanto for possvel. O paciente nunca pode se sentir abandonado, com destruio da sua autoimagem e sem esperana.

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

CUIDADO AO CUIDADOR

Por definio, cuidador a pessoa que acompanha o paciente em todos os seus dias, praticamente em quase todos os seus momentos, lidando no s com as necessidades fsicas, mas sobretudo com as psicolgicas. Cuidadores de pessoas com ELA, frequentemente esposa(o), flha(o), observam que sua dedicao afeta sua sade e estilo de vida, durante toda a evoluo da doena e, at mesmo, aps o bito de seu ente querido. Mais da metade dos cuidadores apresentam alterao do sono e depresso. Cerca de 75% deles no recebem qualquer outro tipo de ajuda de familiares.

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

QUANDO COMUNICAR O DIAGNSTICO:
S deveria ser dado quando fosse de certeza, devido s suas implicaes prognsticas da patologia: fatal e incurvel, com potencialidade de depresso e risco de suicdio, alm de algumas vezes, o diagnstico ser incorreto. Por outro lado, um diagnstico mais tardio poderia limitar o uso de medicamentos que poderiam retardar a evoluo da doena. O paciente tem direito verdade para que, assim, ele possa tomar decises precoces e que tambm evite exposio s ms prticas mdicas.

Em ambiente adequado, calmo, sem interferncia de distraes externas. Passar as informaes para um membro familiar Dizer a verdade sem exageros. apoiar-se em fatos concretos e no em opinies e recomenda-se informaes degrau por degrau. Tomar uma atitude de ajuda, prxima.

COMO COMUNICAR O DIAGNSTICO:

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

Relao mdico paciente durante a doena:

Desenvolver uma relao de confiana com o paciente e com o cuidador. construir uma confiana mtua e, quando uma ajuda for solicitada, esta deve ser pronta. Os medos, tanto do paciente quanto dos familiares devem ser cuidadosamente valorizados, para um melhor preparo para as situaes mais angustiantes, como perda da locomoo, sonda enteral, respirador e entubao orotraqueal.

SITUAES CLNICAS ESPECIAIS

ASSISTNCIA SOCIAL
O Servio Social opera como facilitador na reorganizao familiar, fomentando paciente e sua famlia com informaes e recursos que possibilitem um melhor enfrentamento das situaes trazidas pela vivncia da doena. Deve envolver-se com as Associaes de apoio e assistncia aos pacientes com ELA e outras correlatas, que possibilitem promover aes para o desenvolvimento e efetivao de polticas pblicas que atendam s necessidades desses pacientes. As Associaes congregam as pessoas com um problema comum e permitem a troca de experincia entre seus participantes, na busca de solucionar o que os afeta. Essas organizaes ou Associaes, formam uma rede social

Caso clnico

Paciente J.A.
51 anos Acometido pela ELA com comprometimento inicial bulbar. Apresentou inicialmente disfagia e fraqueza de MMSS, que progrediu rapidamente para MMII. Desenvolveu em 2 meses quadriplegia espstica.

Caso Clnico
Em trs meses de evoluo necessitou de suporte ventilatrio noturno atravs de Bipap. O suporte ventilatrio passou a ser integral em no quinto ms, Realizou traqueostomia aps 6 meses de diagnstico aps pneumonias aspirativas repetitivas. Faleceu aps 8 meses de diagnstico, por falncia mltipla de rgos aps uma pneumonia por MARSA. Nunca soube a etiologia de sua doena.

Referncia Bibliogrficas:

1) Kawamata T; Akiyama H; Yamada T; McGeer PL. Immunologic reactions in amyotrophic lateral sclerosis brain and spinal cord tissue. American Journal of Pathology, 1992, 140: 691707. 2) Shy, ME. Immunological aspects of motor neuron disease. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis, 1991, 68: 241-56. 3) Wijesekera L C & Leigh N. Amyotrofic lateral sclerosis. Orphanet journal of Rare Diseases, 2009, 4: 1-22. AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY PRACTICE PARAMETERS: www.aan.com/professionals/practice/pdfs NATIONAL ORGANIZATION FOR RARE DISORDERS (NORD): www.rarediseases.org www.abrela.org.br, www.tudosobreela.com.br

OBRIGADA!

DROGAS Indicaes e efeitos colaterais

Creatina

Indicaes: O uso primrio de um agente ergognico pretende aumentar a performance muscular. H muitos estudos positivos e negativos, mas, se efetivo, para atividades musculares anaerbicas e no para as aerbicas. Creatina ocasionalmente usada como agente anablico. Creatina como suplementao alimentar muito comumente usada por atletas e cultuadores do corpo como um efetivo suplemento nutricional ergognico para aumentar o desempenho nos esportes e exerccios aumentando a largura e tamanho dos msculos. Efeitos Colaterais: Alguns efeitos colaterais so atribudos creatina, entre eles: nusea, diarria, desconforto estomacal e tontura. Os efeitos causados pelo uso prolongado da creatina ainda so desconhecidos, mas toda literatura a respeito, inclusive dos fabricantes de suplementos alimentares, deixa claro que o excesso de creatina poder exigir um trabalho aumentado dos rins e do fgado, devendo o atleta estar sempre acompanhado de profissionais de sade e nutrio para monitorar suas funes do organismo.

DROGAS Indicaes e efeitos colaterais

Clembuterol

Indicaes: usado no mundo como um broncodilator para o tratamento de asma; Age como um estimulante de CNS Efeitos Colaterais: Nervosismo, tremores das mos, enxaquecas e insnia. Contanto que o estado de eletrlito seja mantido, clembuterol no causa muitos problemas. Cimbras de msculo so os mais comuns. A regulagem de presso importante, sendo aconselhado acompanhar com meio comprimido de aspirina por dia, 2 vezes ao dia.

Oxandrolona

Indicaes: A Oxandrolona indicada nos processos catablico, falha no crescimento fsico (adjuvante), sndrome de Turner (disgnese gonodal feminina), hepatite alcolica aguda moderada ou grave e m-nutrio calrica protica moderada (tratamento).

DROGAS Indicaes e efeitos colaterais

Buspirona
Indicaes: indicado no tratamento dos distrbios de ansiedade, como o transtorno de ansiedade generalizada e no alvio a curto prazo dos sintomas de ansiedade, acompanhados ou no de depresso. Efeitos Colaterais: Os mais comuns so tonteiras, enjo, inquietao, dor de cabea, sensao de leveza na cabea. Estes efeitos acometem aproximadamente 10% dos pacientes. Outros efeitos menos comuns que acometem menos de 1% dos pacientes so dor no peito, acelerao do corao, insnia, pesadelos, confuso mental, viso borrada, fraqueza muscular, zumbidos, vmitos e diarria. Febre e diminuio das clulas de defesa podem acontecer; para esta situao devem ser tomadas precaues especiais, como dosar o nvel dessas clulas no sangue.

DROGAS Indicaes e efeitos colaterais

Alprazolam Indicaes: indicado no tratamento de transtornos de ansiedade. No deve ser administrado como substituio do tratamento apropriado de psicose. Os sintomas de ansiedade podem variavelmente incluir: ansiedade, tenso, medo, apreenso, intranqilidade, dificuldades de concentrao, irritabilidade, insnia e/ou hiperatividade neurovegetativa, resultando em manifestaes somticas variadas. Tambm indicado no tratamento dos transtornos de ansiedade associados a outras manifestaes como a abstinncia ao lcool e no tratamento do transtorno do pnico, com ou sem agorafobia, cuja principal caracterstica a crise de pnico no esperada, um ataque sbito de apreenso intensa, medo ou terror. Efeitos Colaterais: Aumento do apetite, anorexia, alterao do peso corporal, obstipao, aumento ou diminuio da salivao, sonolncia, ataxia, fadiga, deficincia de memria, aumento do nvel de triglicerdeos. Pode provocar dependncia com o uso prolongado.

DROGAS Indicaes e efeitos colaterais

Clonazepam

Indicaes: indicado isoladamente ou como adjuvante no tratamento das crises epilpticas mioclnicas, acinticas, ausncias tpicas (petit mal), ausncias atpicas (sndrome de Lennox-Gastaut). Est indicado como medicao de segunda linha em espasmos infantis (Sndrome de West). Em crises epilpticas clnicas (grande mal), parciais simples, parciais complexas e tnicoclnico generalizadas secundrias, Clonazepam est indicado como tratamento de terceira linha.

Transtornos de Ansiedade:

Como ansioltico em geral. Distrbio do pnico com ou sem agorafobia. Fobia social.

Transtornos do Humor:

Transtorno afetivo bipolar: tratamento da mania. Depresso maior: como adjuvante de antidepressivos (depresso ansiosa e na fase inicial de tratamento).

Emprego em sndromes psicticas:

Tratamento da acatisia.

Tratamento da sndrome das pernas inquietas Tratamento da vertigem e sintomas relacionados perturbao do equilbrio, como nuseas,
vmitos, pr-sncopes ou sncopes, quedas, zumbidos, hipoacusia, hipersensibilidade a sons, hiperacusia, plenitude aural, distrbio da ateno auditiva, diplacusia e outros.

Tratamento da sndrome da boca ardente

Efeitos Colaterais: sonolncia, ataxia, vertigem, tremores, perda de equilibrio e coordenao anormal

DROGAS Indicaes e efeitos colaterais

Baclofeno
Indicaes: Estados espasmdicos nas doenas musculares de origem infecciosa, degenerativa, traumtica e neoplsica. Efeitos Colaterais: sonolncia, nuseas e vmitos, confuso mental, vertigem, hipotonia, cefalias, tremores, reaes alrgicas e efeitos paradxicos.

DROGAS Indicaes e efeitos colaterais

Diazepan
Indicaes: indicado no alvio sintomtico da ansiedade sob todas as formas; nos problemas funcionais e manifestaes somticas associadas ansiedade; espasmos musculares; insnia; na sndrome de abstinncia alcolica. Em Psiquiatria est indicado na ansiedade de estados psicticos e neurticos. Em Pediatria, na preveno de convulses hipertrmicas. Efeitos Colaterais: sonolncia, fadiga e relaxamento muscular. As reaes adversas menos freqentes so: constipao, diarria, nusea, vmito, incontinncia urinria, aumento ou diminuio da libido, viso turva, secura na boca, euforia, erupo cutnea, reteno urinria, tremor, cefalia, taquicardia, espasmos musculares, palpitao, aumento da secreo bronquial. Reaes paradoxais como estados agudos de hiperexcitao, ansiedade, alucinaes, aumento da espasticidade muscular, insnia, irritabilidade, distrbios do sono tm sido descritas. Quando estes ltimos ocorrerem, o tratamento deve ser interrompido. A interrupo abrupta pode provocar reaes que vo desde irritabilidade, ansiedade, mialgia, tremores, reincidncia da insnia e vmitos, at convulses isoladas e estados de mal mioclnico

DROGAS Indicaes e efeitos colaterais

Fenitona
Indicaes: Convulso; epilepsia; estado epiltico; nevralgia do trigmeo. Efeitos Colaterais: Alteraes no sangue; alteraes psiquiatricas; ataxia; aumento da glicose no sangue; constipao; confuso mental; crescimento de plos no corpo e no rosto; dor de cabea; dor no local da injeo; erupo da pele; fala enrolada; fibrilao ventricular; gengivite; insnia; lupus eritematoso; nuse; necrose epidrmica txica; nervosismo; osteomalcia; periartrite nodosa; queda da presso arterial; tontura; viso borrada; vmito; sndrome de Stevens- johnson.

DROGAS Indicaes e efeitos colaterais

Quinidina

Indicaes: arritmia ventricular (recorrente, com risco de vida, como a taquicardia ventricular); fibrilao atrial; flutter atrial. Efeitos Colaterais: Efeitos extra-cardacos: Gastrointestinais (nusas, vmitos, diarria): frequentes, motivando a interrupo precoce do uso da droga em um tero dos pacientes. Cinchonismo: leve (zumbido, perda da audio, borramento visual e sintomas digestivos) a intenso (diplopia, cefalia, fotofobia, confuso, delrio, psicose, pele quente e avermelhada, sintomas digestivos). Reaes de hipersensibilidade: raras, incluindo febre, reaes anafilticas, trombocitopenia, anemia hemoltica e lupus. Efeitos cardiovasculares: Sncope por quinidina: geralmente causada por taquicardia ventricular polimrfica tipo torsade de pointes, ocorre em 0,5 a 4,4% dos pacientes, geralmente nos primeiros dias de tratamento. No se relaciona diretamente aos nveis sricos, sendo mais frequente naqueles com bradicardia ou hipocalemia ou recebendo digital ou diurtico. A arritmia se relaciona a atividade deflagrada, por ps-despolarizaes precoces, e geralmente o QTc est acima de 500 mseg. O tratamento inclui: interrupo do uso do medicamento ou de outras drogas que prolongem o intervalo QTc; marca-passo atrial ou ventricular, ou isoproterenol, para manter a freqncia cardaca entre 100 e 110 bpm; magnsio EV, lidocana e fenitona podem ser efetivos em alguns casos.

DROGAS Indicaes e efeitos colaterais

Citalpram
Indicaes: indicado no tratamento das depresses endgenas e no-endgenas, depresso maior, distimias, depresses atpicas e na depresso e distrbios de comportamento resultante de demncias. Efeitos Colaterais: nuseas, boca seca, cefalia e insnia. Essas reaes foram mais proeminentes nas duas primeiras semanas de tratamento, desaparecendo assim que o estado depressivo melhorou. Ocorrem convulses em casos excepcionais.

DROGAS Indicaes e efeitos colaterais

Fluoxetina

Indicaes: indicada no tratamento da depresso, associada ou no com ansiedade, bulimia nervosa e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno disfrico pr-menstrual (TDPM), incluindo tenso pr-menstrual (TPM), irritabilidade e disforia. Efeitos Colaterais: : Sintomas autonmicos (incluindo secura da boca, sudorese, vasodilatao, calafrios), hipersensibilidade (incluindo prurido, erupes da pele, urticria, reao anafilactide, vasculite, reao semelhante doena do soro) (ver Contra-indicaes e Precaues), sndrome da serotonina, caracterizada pelo conjunto de caractersticas clnicas de alteraes no estado mental e na atividade neuromuscular, em combinao com disfuno do sistema nervoso autnomo, fotossensibilidade. Sistema cardiovascular: No reportado. Sistema digestivo: Distrbios gastrointestinais (incluindo diarria, nusea, vmito, disfagia, dispepsia, perverso do paladar), hepatite idiossincrtica muito rara. Sistema endcrino: Secreo inapropriada de ADH. Sistema hemtico e linftico: Equimose. metablico e nutricional: No reportado. Sistema musculoesqueltico: No reportado. Sistema nervoso: Tremor/movimento anormal (incluindo contrao, ataxia, sndrome bucoglossal, mioclonia, tremor), anorexia (incluindo anorexia, perda de peso), ansiedade e sintomas associados (incluindo palpitao, ansiedade, nervosismo, inquietao psicomotora), vertigem, fadiga (incluindo sonolncia, astenia), alterao de concentrao ou raciocnio (incluindo concentrao diminuda, processo de raciocnio prejudicado, despersonalizao), reao manaca, distrbios do sono (incluindo sonhos anormais, insnia). Sistema respiratrio: Bocejo. Pele e anexos: Alopecia. rgos dos sentidos: Viso anormal (incluindo viso turva, midrase). Sistema urogenital: Anormalidades na mico (incluindo incontinncia urinria, disria), priapismo/ereo prolongada, disfuno sexual (incluindo diminuio da libido, ausncia ou atraso na ejaculao, anorgasmia, impotncia).

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Sertralina

Indicaes: indicada para o tratamento de depresso, no transtorno obsessivo-compulsivo e no tratamento da sndrome do pnico com ou sem agorafobia. Um episdio depressivo implica em um estado depressivo ou disfrico que geralmente interfere com as funes dirias e inclui pelo menos quatro dos oito sintomas seguintes: alterao no apetite, alterao no sono, agitao ou retardo psicomotor, perda de interesse nas atividades usuais ou diminuio na atividade sexual, aumento de fadiga, sentimento de culpa, retardo no pensamento ou prejuzo na concentrao e idias ou atitudes suicidas. Efeitos Colaterais: distrbios gastrintestinais, incluindo nusea, diarria/fezes amolecidas e dispepsia, tremor, vertigem, insnia, sonolncia, sudorese aumentada, boca seca, perda de peso e disfuno sexual masculina (principalmente ejaculao retardada). Associada com interrupo do tratamento: As reaes mais comuns (relatadas em pelo menos 1% dos indivduos) associadas com a interrupo incluram agitao, insnia, disfuno sexual masculina (principalmente ejaculao retardada), sonolncia, dor de cabea, tremor, anorexia, diarria, fezes amolecidas, nuseas e fadiga.

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Tizanidina
Indicaes: Contraes musculares dolorosas associada distrbios da coluna (cervical ou lombar). Efeitos Colaterais: boca seca; fadiga; fraqueza muscular; insnia; lentido dos batimentos cardacos; nusea; queda de presso ao levantar; sonolncia; tontura.

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Benzodiazepnico
Indicaes: Diminuio de ansiedade, induo de sono, relaxamento muscular e reduo do estado de alerta. Efeitos Colaterais: sedao e sonolncia. Aumento da presso intra-ocular teoricamente pode ocorrer em rarssimas ocasies.

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Carbamazepina

Indicaes: Epilepsia: grande mal, psicomotora, temporal. Nevralgia do trigmeo. Distrbio manacodepressivo, no responsivo ao ltio. Sndrome de abstinncia alcolica.
Efeitos Colaterais: Tontura, dor de cabea, ataxia, sonolncia, vertigem, cansao, viso dupla. Nusea, vmito, constipao, diarria. Reaes de hipersensibilidade. Sndrome de Stevens-Johnson. Anemia aplstica, agranulocitose, prpura, eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia e linfadenopatia. Confuso mental, agitao psicomotora e psicose.

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Gabapentina

Indicaes Gabapentina indicado como terapia adjuvante, junto com drogas antiepilpticas padres, em pacientes que no obtiveram controle adequado das crises com estas drogas usadas isoladamente ou em combinao. A eficcia foi estabelecida em pacientes com crises parciais que so refratrios aos anticonvulsivantes padres ou que no toleram as doses teraputicas destas drogas. Em estudos clnicos controlados com placebo, a Gabapentina, quando adicionada terapia antiepilptica vigente, foi eficaz no controle tanto de crises simples, como de crises complexas parciais, tendo sido particularmente eficaz no controle de crises convulsivas tonicoclnicas secundariamente generalizadas. Reaes adversas A segurana da Gabapentina foi avaliada em mais de 2.000 indivduos e pacientes e foi bem tolerada. Deste total, 543 pacientes participaram de ensaios clnicos controlados. Como a Gabapentina tem sido quase sempre administrada em associao com outros frmacos antiepilpticos, no foi possvel determinar qual(is) frmaco(s) foi(ram) responsvel(is) pela reao adversa. Incidncia em ensaios clnicos controlados. .

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Zolpidem

Indicaes Insnia: ocasional, transitria ou crnica. Reaes adversas As reaes adversas mostram-se relacionadas com a dose e a suscetibilidade individual de cada paciente (em particular, idosos), usualmente, ocorrendo na hora seguinte tomada, caso o paciente no v para a cama e adormea imediatamente: episdios de confuso; problemas de memria (amnsia antergrada); problemas de percepo visual (alucinaes hipnaggicas); sensao de vertigem, instabilidade na marcha; agitao noturna, excitao; cefalia; pesadelos; sonolncia diurna. Mais raramente foram observadas as seguintes reaes: dores abdominais, nuseas, vmitos, diarria; mal-estar, quedas e insnia com a suspenso do tratamento; erupes cutneas, prurido; casos excepcionais de dependncia (ver Advertncias).

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Venlafaxina
Indicaes: As principais indicaes de uso so para o controle da depresso e do transtorno obsessivocompulsivo. Efeitos Colaterais: Dores de cabea, sonolncia ou insnia, tonteiras, nervosismo e inquietao, ressecamento da boca, enjo, retardo da ejaculao, aumento da quantidade de suor, tremores, sensao de batimento desconfortvel do corao, borramento da viso, priso de ventre

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Antidepressivos triciclicos

Efeitos Colaterais 1 - Oftalmolgicos Pode-se observar com certa freqncia alguma dificuldade de acomodao visual dependendo da dose do ADT, fato que no chega a ser importante a ponto de obrigar uma interrupo no tratamento. Midrase (dilatao da pupila) tambm uma ocorrncia que pode ser observada. 2 - Gastrintestinais Secura na boca ocorre em quase 100% dos pacientes em doses teraputicas dos ADT. Embora incmoda, esse sintoma pode perfeitamente ser suportvel e em casos mais severos podemos ter como conseqncia gengivite e mesmo glossite. Constipao intestinal tambm acontece em quase 100% das vezes e resolvido com a mudana no hbito alimentar ou com a utilizao de laxantes. 3 - Cardiocirculatrios Os ADT podem provocar, principalmente no incio do tratamento, um aumento na freqncia cardaca, mas as taquicardias importantes so de ocorrncia rara. Embora tenha havido grandes preocupaes no passado em relao ao potencial disrtmico dos ADT, na realidade, hoje se constata que podem ter uma atuao at antiarrtmica, principalmente quando a arritmia conseqncia de problemas emocionais. Outro efeito circulatrio que pode molestar o paciente a ocorrncia de hipotenso postural, tambm perfeitamente suportvel e que no exige mudana na posologia.

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4 - Endocrinolgico Alguns trabalhos apontam um aumento nos nveis de prolactina e, paradoxalmente, outros autores demonstram diminuio e outros ainda, nveis inalterados. A mesma disparidade encontramos em relao aos trabalhos sobre alteraes dos hormnios teroideanos. Em relao ao eixo hipfise-suprarenal tambm no h nada conclusivo. A maioria dos autores concorda em que no h alteraes neste sistema. Entretanto, parece ser relevante o aumento nos nveis de hormnio do crescimento com o uso de desipramina, um metablito da imipramina. 5 - Geniturinrio A reteno urinria pode ser observada, principalmente, em pacientes homens e portadores de adenoma de prstata. Embora deva ser dado mais ateno a estes pacientes, tal ocorrncia no contra-indicao absoluta ao uso dos ADT. Com muita freqncia encontramos disria em ambos os sexos. Na esfera sexual podemos ter uma diminuio da libido, retardamento do orgasmo e mais raramente, anorgasmia (em ambos sexos). Como freqentemente na depresso a libido j se encontra diminuda ou at abolida, com a melhora do quadro afetivo pelos ADT o paciente notar comumente uma melhora desta funo, ao contrrio do que poderamos esperar se considerarmos apenas os efeitos colaterais. 6 - Sistema Nervoso Central A sedao inicial e sonolncia so encontradas no incio do tratamento, diminuindo sensivelmente aps os 6 primeiros dias. Em doses teraputicas a insnia, agitao e aumento da ansiedade no so comuns de se observar. Em pacientes mais idosos podemos encontrar a chamada "sndrome anticolinrgica central" com agitao, confuso mental, delrios e alucinaes. Da considerar-se a utilizao de doses menores em tais pacientes. Em pessoas predispostas podem ocorrer convulses do tipo generalizadas devido ao fato dos ADT diminurem o limiar convulsgeno.

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7 - Alteraes Gerais Tremores finos das mos so observados com certa freqncia e respondem muito bem aos betabloqueadores (Propranolol). Sudorese excessiva pode tambm incomodar o paciente mas no necessita cuidado especial. comum um ganho de peso e, s vezes, os pacientes referem impulso para comer doce. Apesar disso os estudos controlados sobre o metabolismo dos glicdios no revelam maiores explicaes.

C - Intoxicao Sinais de intoxicao comeam a aparecer quando a ingesto de ADT ultrapassa 500 mg/dia, porm, a dose letal e maior que isso: varia entre 1.800 e 2.500 mg. Na intoxicao por ADT podemos encontrar agitao ou sedao, midrase, taquicardia, convulses generalizadas, perda da conscincia, depresso respiratria, arritmia cardaca, parada cardaca e morte. Tendo em vista a grande afinidade protica dos ADT, sua eliminao por dilise ou diurese muito difcil. Nos casos de intoxicao est indicado o uso de anticolenestersicos

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D - Indicaes Os ADT, em geral, esto indicados para tratamento dos estados depressivos de etiologia diversa: depresso associada com esquizofrenia e distrbios de personalidade, sndromes depressivas senis ou pr-senis, distimia, depresso de natureza reativa, neurtica ou psicoptica, sndromes obsessivo-compulsivas, fobias e ataques de pnico, estados dolorosos crnicos, enurese noturna (a partir dos 5 anos e com prvia excluso de causas orgnicas).
A Amitriptilina (Tryptanol) est mais indicada tambm para os casos de ansiedade associados com depresso, Depresso com sinais vegetativos, Dor neurognica, Anorexia e nos casos de dor crnica grave (cncer, doenas reumticas, nevralgia ps-herptica, neuropatia ps-traumtica ou diabtica). A Maprotilina (Ludiomil), embora seja descrito pelo fabricante como tetracclico, no se justifica uma abordagem em separado dos tricclicos. Tem melhor indicao na depresso de incio tardio (involutiva ou senil), depresso na menopausa e na depresso por exausto (esgotamento). Alguns autores indicam a maprotilina para os casos de Depresso Mascarada (denominao antiga da Depresso Atpica com Sintomas Somticos). Tambm til na depresso com ansiedade subjacente, devido sua capacidade sedativa (como a Amitriptilina).

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Amitriptilina

Indicaes. Sndrome depressiva maior, doena manaco-depressiva, distrbios depressivos na psicose. Estados de ansiedade associados com depresso. Depresso com sinais vegetativos. Dor neurognica: em dose de at 100mg/dia em dor crnica grave (cncer, doenas reumticas, nevralgia ps-herptica, neuropatia ps-traumtica ou diabtica). Reaes adversas. Viso turva, movimentos de mastigao, suco, linguais; movimentos incontrolados das pernas ou braos; confuso, delrio, alucinaes. Constipao, principalmente em idosos. Dificuldade ao falar ou engolir. Nervosismo. Agitao. Rigidez muscular. Fotossensibilidade. Crises convulsivas. Sudorese excessiva. Pirose. Vmitos. As seguintes reaes indicaro a suspenso do tratamento: nuseas, vmitos, diarria, excitao no habitual, perturbaes do sono.

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Dextrometorfan O principal uso do dextrometorfano a supresso da tosse, para um alvio temporrio da tosse causado pela irritao da garganta e dos brnquios (que habitualmente acompanha o resfriado comum), bem como outras causas como inalantes irritantes. Adicionalmente, uma combinao de dextrometorfano e quinidina, j foi demonstrado que alivia os sintomas da labilidade emocional (ou instabilidade afetiva), em pacientes com esclerose amiotrfica lateral e esclerose mltipla. O dextrometorfano tambm investigado para um possvel tratamento para a dor neuroptica e a dor associada a fibromialgia. Entre os efeitos adversos do dextrometorfano incluem: Prurido/rash cutneo Nuseas Sonolncia Tontura Vmitos Viso borrada Pupilas dilatadas Suor excessivo Febre Hipertenso Insuficincia respiratria Diarria Reteno urinria O dextrometorfano tambm pode causar outros distrbios gastrointestinais. Quando injetado diretamente na corrente sangunea, o dextrometorfano pode causar potencialmente leses de Olney, como alguns estudos sugerem. Em alguns casos raros documentados, o dextrometorfano produziu dependncia psicolgica em pessoas que abusaram desta droga. No entanto, ele no produz dependncia psicolgica, segundo o Comit de Toxicodependncia da OMS.

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Escopolamina Pach (Buscopan)

escopolamina, tambm conhecido como hyoscine, muito eficaz no controle de nuseas, vmitos, e giddiness vividas por algumas pessoas, enquanto viajam por terra, mar, ou ar. Um longo agindo pele patch tambm est disponvel para prestar socorro por cerca de 72 horas. - A dose habitual de 0,6 a 1,2 mg. Efeitos adversos e precaues: Ele no causa nenhum efeito adverso. Se um ou dois no determinado. Se dado, repetidamente, que podem causar sonolncia, secura da boca, obstipao, embaamento da viso, e dificuldade em urinar. Ela no deve ser tomado por doentes com alargada prstata.

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Toxina Botulnica

A toxina relaxa o msculo onde aplicada ou promove a reduo ou parada na produo de suor nos locais onde for injetada. Desta maneira elimina ou suaviza as rugas de expresso localizadas nas laterais dos olhos (ps de galinha), entre as sobrancelhas, na testa, pescoo, ao redor da boca e na rea do decote. Quando aplicada nas axilas ou nas palmas, permite que pacientes portadores de hiperidrose levem uma vida normal sem os inconvenientes e constrangimentos causados pela sudorese excessiva e sem a necessidade de afastamento de suas atividades dirias Os efeitos colaterais so mnimos e geralmente relacionados ao local da injeo. Dores ou uma leve contuso, mesmo sendo incomuns, podem ocorrer ao redor do local da injeo. Maquiagem pode ser usada aps o tratamento. Uma dor de cabea temporria no incomum aps a aplicao na rea da testa, especialmente aps o primeiro tratamento. Em raras situaes, o paciente pode desenvolver fraqueza temporria dos msculos vizinhos e um abaixamento da sobrancelha ou da plpebra. Todos estes possveis efeitos so leves e temporrios e na maioria dos casos no limitam significativamente as atividades rotineiras.