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Aula 7 - Farmacologia das dislipidemia

tera-feira, 24 de abril de 2012 13:34

Kahio Kuntz Medicina UFSC 10.1

Colesterol Presente em todas as clulas do corpo. Essencial na membrana (sem ele no h membrana) Parte (70%) sintetizado pelo fgado, o restante vem de produtos de origem na alimentao (30%). Funo Precursor de vrios tipos de hormnios - esteroides. Sntese de cidos biliares - maneira de absorver gordura Reparo de membranas celulares Sntese de vitamina D Transporte de lipdeos no sangue Lipoprotenas - protenas especializadas em transportar lipdeos. LDL (LOW DENSITY PROTEIN) e HDL (HIGH DENSITY PROTEIN) Quando centrifuga o plasma - baixa e alta densidade. Baixa densidade mais acima, a alta mais embaixo. Embora ambas transportem colesterol e outros lipdeos, a quantidade presente no HDL maior (maior quantidade de protena com relao gordura). Lipdeos da dieta viram gotculas - micelas - que tem acesso ao sangue. No sangue so transportados por quilomcrons (plasma ps-prandial leitoso). Esses quilomcrons caem na circulao e os cidos graxos so distribudas para o organismo. Uma enzima retira lipdeos dessas lipoprotenas e incorpora na clula. VLDL tambm circula no organismo e tem seus lipdeos retirados. Importante lembrar que pode haver troca entre as lipoprotenas durante a circulao. O HDL pega o lipdeo em excesso das clulas lipdicas e devolve para o fgado. O LDL atua colocando nas clulas lipdicas LDL alto - quantidade de lipdeo leva a um aumento de LDL, ou seja, houve aumento da quantidade de lipdeos que est disponvel. H um equilbrio entre as lipoprotenas. Toda vez que diminumos uma, podemos aumentar as outras. Estatina que diminui LDL, faz com que haja um equilbrio e aumente o nvel das outra lipoprotenas (embora no necessariamente na mesma proporo!). Farmacologicamente: Lipdeos entrando pela dieta (30%) Lipdeos sintetizados no fgado (70%) Composio das lipoprotenas

LDL - no um bom transportador de fosfolipdeos e triglicerdeos, de colesterol.


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LDL - no um bom transportador de fosfolipdeos e triglicerdeos, de colesterol. HDL tem menos colesterol (mal transportador). Tem alta densidade porque tem pouca gordura e muita protena! 65 a 70% dos quadros de angina so causados por obstruo coronariana por processo aterosclertico. Formao de placas no vaso normal, porm, a sua velocidade de progresso normalmente to baixa que no h problema (morre por outros motivos). Nveis aumentados fator de risco para doena cardiovascular. Quando h aumento dos lipdeos - aumenta velocidade de formao. Com 40 anos, paciente j est com placa formada. Causas de leso ateromatosa: Nveis elevados de colesterol e/ou glicose HAS Dieta aterognica Tabagismo Disfuno endotelial Placa aterosclertica Capa fibrosa espessa Placa complexa, estvel, conforme cresce pode fechar o lmen. Menor chance de rompimento Associada a mortalidade grande, mas menos catastrfico. Capa fibrosa fina ou ausente Pode se romper com muita frequncia No momento em que h exposio dessa placa, pode ser rica em colgeno, h ativao da formao de trombose. Responsvel por 50 a 60% das mortes Atuamos: Reduzindo a placa Estabilizando-a Protena C reativa (nvel aumentado na inflamao) H correlao ntida entre nveis desse marcador, com inflamao vascular (aparentemente pode ser resposta inflamatria do vaso). Se indivduo no tem comorbidades, tem uma chance pequena de ter evento cardiovascular. Sndrome metablica e Diabetes aumentam a chance de evento cardiovascular. Alto nvel de LDL e Protena C reativa grau de mortalidade aumenta

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Objetivos do tratamento das dislipidemias Diminuir LDL-colesterol Diminuir TG Aumentar o HDL-colesterol Inflamao e altos nveis de lipoprotenas plasmticas formao da placa Medicamentos: Diminuem absoro da dieta Diminuem sntese Grupos Inibidores da HMG-CoA redutase Ezetimiba Niacina Resinas

Aterosclerose
Estatinas So um grupo farmacolgico que inicialmente tinham um nicho limitado, com o tempo observou-se que h outros para-efeitos. Inibem 3-hidroxi-3-mitilglutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase. Bloqueando essa enzima, reduz o nvel de colesterol. Mas no chega nunca a zero (impossvel e no-produtivo) Efeitos pleiotrpicos (no diretos) Aumenta a sntese de NO (atuando na clula endotelial) Fazem a estabilidade da placa: reduz a degranulao da matriz pelas metaloproteinases (diminui a velocidade de degradao da placa de ateroma) Efeito anti-inflamatrio - diminuem o nvel de PCR Na oxidao de lipdeos: reduz a oxidao de LDL e a captao pelos macrfagos (processo importante para a placa) Coagulao sangunea: reduz a agregao plaquetria e os nveis de fibrinognio. fundamental saber que h diferena entre as diversas estatinas: Podemos obter efeito diferente com diferentes estatinas. s vezes compensa mais modificar o medicamento em vez de alterar a dose (at devido quantidade de efeitos colaterais que se passa a ter com relao ao benefcio na reduo do colesterol). Porm, de forma semelhante, h aumento do HDL devido diminuio de LDL. Porm, esse aumento tambm no linear. Outros mecanismos esto envolvidos, pois no h aumento devido exclusivamente a esse fator. Farmacocintica das estatinas: Maximiza efeito noite, pois a sntese de colesterol maior no perodo noturna. Efeitos colaterais No utilizar na gravidez (risco no estabelecido) Leso de msculo esqueltico, podendo variar desde mialgia at miopatia (leso de msculo mesmo. Grandes aumentos de CPK nesse ltimo caso, e pequeno no primeiro) Nveis de enzimas hepticas e nveis de enzimas musculares devem SEMPRE ser controlados. Se paciente comea bem com muscular, provavelmente no vai ter. Agora heptico precisa sempre acompanhar.

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Inibio da absoro intestinal Sequestrantes de cidos Biliares (Resinas) Carga de superfcie modificada para que haja ligao com os sais biliares. Se retira esses sais biliares, no vai absorver. Pode chegar a 30g: vitamina de areia. Seu uso est diminuindo Efeitos: Reduo do LDL-C: 15 a 30% Aumenta HDL-C: 3 a 5% Pode aumentar TG Ezetimibe - inibidor da absoro intestinal de colesterol Protena NPC1L1 - receptor de colesterol no intestino. Consequentemente, diminui com um comprimido. Dose de 10mg ao dia: diminuio do LDL em 15 a 20%. Soma de efeito: algbrica ao associar estatina com a inibio de absoro intestinal de colesterol. uma boa alternativa para associar com estatinas, mas no vai melhorar tanto. Se tiver dano heptico: pode ter efeito satisfatrio (mas no equivalente) na reduo de LDL e aumento de HDL. No h efeito pleiotrpico Hipertrigliceridemia Aumento da viscosidade do sangue Alterao dos vasos de irrigao do pncreas Inflamao Ativao das enzimas pancreticas sempre interessante diminuir os nveis de triglicerdeos. VER VALOR DE REFERNCIA. Opes para tratar hipertrigliceridemia 1- Fibratos (cido fbrico) 2- cido nicotnico - niacina 3- Estatinas Mecanismo de ao dos fibratos PPAR: receptores nucleares que esto bastante relacionado ao metabolismo de lipdeos. Sua ativao portanto tem impacto importante, na ativao da lipognese e na capacidade de lipdio. Ou seja, diminui porque armazena, tornando-o menos perigosos que circulando. So agonistas dos receptores, que estimulam a oxidao de cido graxos no fgaod e msculo esqueltico. Outros efeitos: Melhora sensibilidade insulina Estimula remoo do colesterol dos macrfagos espumosos Efeito anti-inflamatrio no macrfago Aumenta a transcrio do gene da Lipoprotenas lipase, aumetnando sua atividade, o que aumenta o clerance dos TG e diminui VLDL. Armazena nos tecidos. Mairo capacidade de retirar TG e VLDL e jogar para os tecidos. So boa escolha teraputica para altos nveis de TG. Diminui de 25 a 50% dos TG. Pode reduzir LDL, aumentar ou no Aumenta HDL-C em 15 a 25%. Estatinas - efeito benficos baixo. Nvel de TG abaixo de 400mg/dL: ndice de
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Estatinas - efeito benficos baixo. Nvel de TG abaixo de 400mg/dL: ndice de reduo de 0,8. Associao: estatina e fibratos Vantagens LDL-C baixo, Baixo TG Aumenta HDL-C LDL tamanho da molcula Desvantagens: Efeitos colaterais de ambos: agresso musculatura esqueltica Alto custo; no h estudos epidemiolgico Objetivo: Aumentar o HDL-colesterol Diminuir TG Diminuir o LDL-colesterol Nveis de HDL baixos: se HDL baixo est associado com alto TG: tratamento para TG alto. Se HDL baixo (TG normal): frmaco indicado niacina. Benefcio: 150m de atividade regular por semana. Vantagens de Elevaod e HDL Cada 1% dos nveis de LDL reduz 1% de DCV Cada 1% aumento do HDL reduz 3% de DCV Porm O mero aumento do HDL no significa benefcio clnico. A queda de LDL usualmente reduz taxas de eventos cardiovasculares. Por que? uma das razes que o HDL estruturalmente e funcionalmente diversos (tamanho, densidade, composio), ou seja, aumentar um HDL que no transporta colesterol no significa muita coisa. Os HDLs trocam entre si os lipdeos, ou seja, o simples fato de ter uma elevao, pode ser que tenhamos nveis altos de um HDL mas tambm uma enzima que o transfere. Aumentar o HDL no significa necessariamente uma coisa boa, por isso tempos que olhar para o LDL tambm. Niacina Vitamina B hidrossolvel Mltiplas aes Bom agente para aumentar o HDL-C (30-40%) Tem bom efeito, mas os efeitos colaterais so tambm importantes Efeitos colaterais importantes Rubor, flushing, hiperglicemia, distrbios HI, hepatotoxicidade Contraindicaes: doena heptica, gota, lcera pptica.

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Faixa de amplitude para cada um dessas classes: Estatina: 18 a 55 de reduo, diminui pouco o HDL Fibratos: impacto pequeno em LDL e HDL, mas grande diminuio de TG Niacina: Aumenta HDL e diminui TG

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Hipercolesrerolemia e Dislipidemia - G&G


sbado, 28 de abril de 2012 15:40

Kahio Kuntz Medicina UFSC 10.1

A hiperlipidemia (hipercolesterolemia) e os baixos nveis de HDL constituem as principais causas de aumento do risco aterognico. Em estudos clnicos bem controlados, os eventos de Coronariopatia e acidadentes vasculares enceflicos (fatais e no fatais) foram reduzidos em at 30 a 40% com a reduo do nvel de LDL. Dados com nveis plasmticos de HDL reduzidos (nveis abaixo de 40mg/dL), mesmo quando os nveis de LDL no estiverem dentro dos limiares para iniciar terapia com hipolipidmicos sustentam o uso: h reduo em 20 a 35% nos eventos finais da CP. Sempre que tivermos hipertrigliceridemia precisamos fazer uma avaliao complementar. Nveis moderadamente elevados (150 a 400 mg/dL) ocorrem com frequncia como parte da sndrome metablica (resistncia insulina, obesidade, hipertenso, baixos nveis de HDL e risco consideravelmente elevado para CP). Metabolismo das lipoprotenas plasmticas: A absoro do colesterol e dos esterois vegetais mediada pela NPC1L1 (parece ser alvo da ezetimiba). A diferena entre os esteris vegetais que h protenas especficas para que eles sejam devolvidos ao lmen intestinal (o corpo no os assimila). A sntese dos Triglicerdeios (TG) regulada pela diaciltransferase. Uma outra protena transfere os TG para formar os quilomcrons (onde um apo B 48 est esperando). O colesterol da dieta esterificado pela isozima tipo 2 da acilcoenzima A (ACAT -2). No intestino, essa enzima regula a absoro do colesterol da dieta e, portanto, pode ser um alvo farmacolgico potencial para reduzir os nveis de colesterol no sangue. A ACAT-1 esterifica o colesterol da placa e promove aparecimento de clulas espumosas, porm nocautes para essa protena no parecem mais suscetveis aterosclerose. TG

Os quilomcrons possuem uma relao alta de TG para colesterol (10 ou mais:1). Ficam no plasma at 6h aps uma refeio contendo gordura. Apoliprotenas incluem: a das clulas epiteliais (apoB-48 - exclusiva dos quilomcrons, apoA-I e apoA-IV) e outras adquiridas das HDL (apo-E e apoC-I, C-II e C-III) aps a secreo de quilomcrons e sua entrada no plasma. Aps penetrarem na circulao atravs do ducto torcico, os quilomcrons so inicialmwnente metabolizados na superfcie luminal capilar dos tecidos que sintetizam a lipoprotena lipase (LPL), uma triglicerdeo hidrolase. Os tecidos incluem o tecido adiposo, os msculos esquelticos e cardaco. Aps sua hidrlise, os cidos graxos livres resultantes so captados e utilizad os pelos tecidos adjacentes. Esto envolvidos nessa reao a LPL e tambm a apoC-II.
IMPORTANTE: a concentrao de quilomcrons s pode ser controlada reduzindo-se o consumo de gordura na dieta. Ainda no h uma abordagem teraputica capaz de aumentar o catabolismo de quilomcrons. Remanescentes de quilomcrons: aps a remoo de grande parte dos TG mediada pela LPL, os remanescentes que ainda tem todo o colesterol vindo da dieta despreendem-se da superfcie capilar e em poucos minutos so removidos da circulao pelo fgado. Esse processo feito em vrias etapas e dependente da Apo-E, sendo ela tambm auxiliada pela Lipopase heptica (tira mais TG ainda, e reduzindo o contedo do remanescente) e LRP (protena relacionada com o receptor de LDL, que reconhece vrios ligantes HL, apoE, LPL. Durante a hidrlise inicial dos TG dos quilomcrons pela LPL, a apoA-I e os fosfolipdeos despreendem-se da superfcie dos quilomcrons e permanecem no plasma. Esse um dos mecanismos pelo qual surge HDL nascente. Os remanescentes de quilomcrons no so precursores das LDL; porm, o colesterol da dieta que chega ao fgado atravs dos remanescentes aumenta os nveis plasmticos de LDL ao reduzir o catabolismo de LDL, mediado pelo receptor de LDL no fgado. VLDL As VLDL so produzidas no fgado quando a sntese de TG estimulada por um aumento no flxuo de cidos graxos livres e aumento da sntese de novo de cidos graxos pelo fgado. A apo B100, apoE e apoC-I, apoC-II, apoC-III so sintetizadas constitutivamente pelo fgado e incorporadas nas VLDL. Pequenas quantidades de ApoE e apoC so incorporadas em partculas nascentes do fgado antes da secreo. Porm, adquire-se a maior parte da HDL plasmtica aps a secreo da VLDL pelo fgado.

As VLDL plasmticas so catabolizadas pela LPL nos leitos capilares, por um processo semelhante ao processamento lipoltico dos quilomcrons. Quando a hidrlise dos TG est quase completa, os remanescentes de VLDL (IDL) so liberados pelo endotlio capilar e penetram na circulao novamente. Tem dois destinos potenciais: Cerca de 40 a 60% so depurados pelo fgado, atravs da interao com receptores de LDL e com a LRP, que reconhecem o Apo E e o ApoB100 nos remanescentes. O restante convertido em IDL e LDL pela LPL e a HL. As apoCs e a apoE se redistribuem nas HDLs.
LDL Surgem do catabolismo das IDL. Nos indivduos sem hipertrigliceridemia, cerca de 2/3 do colesterol plasmtico encontram-se nas LDL.
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nas LDL. A depurao plasmtica mediada primariamente pelos receptores de LDL; A nica apoprotena que as LDL tem a apoB-100, sendo o ligante que fixa as LDL a seu receptor.

O fgado expressa um grande complemento de receptores de LDL e remove cerca de 75% de toda a LDL do plasma. Assim, manipular a expresso desses receptores constitui uma das formas mais efetivas de modular os nveis plasmticos de LDL. A tiroxina e o estrognio aumentam a expresso do gene do receptor de LDL, o que explica seus efeitos de reduo de LDL.
O tratamento farmacolgico com estatinas para a hipercolesterolemia atuam de forma a aumentar a expresso dos receptores de LDL heptico. H fatores de transcrio denominados protenas de ligao de elementos reguladores de esterol (SREBP) e a protena ativadora da clivagem de SREBP. A protena ativadora da clivagem de SREBP tanto um sensor do contedo celular quanto uma escolta das SREBP.Quando h pouco colesterol dentro da clula, esses SREBP sofrem clivagem e uma parte dele vai at o ncleo, onde ativiada a expresso do receptor de LDL e de outras enzimas envolvidas na biossntese de colesterol. As LDL tornma-se aterognicas quando so modificadas por oxidao, um etapa necessria para a captao de LDL por receptores de depurao dos macrfagos. H pelo menos 2 receptores de depurao (scavanger receptor) envolvidos - o SR-AI/II e o CD36. HDL Tem um metabolismo complexo, devido aos mltiplos mecanismos pelos quais as partculas de HDL so modificadas no compartimento plasmtico e pelos quais as partculas de HDL so sintetizadas. A apoA-I a principal apoprotena das HDL e sua concentrao plasmtica constitui um indicador reverso de risco de CP mais poderoso que o nvel de HDL. Algumas partculas de HDL contm somente a ApoA-I e nenhuma apoA-II e so denominadas HDL LpA-I. Esto primariamente associadas HDL2. Outras contm tanto apoA-I quanto apoA-II e so denominadas partculas de HDL LPA-I/A-II. Esto primariamente associadas HDL3 As HDl maduras podem ser separadas por ultracentrifugao em HDL2 e HDL3. A HDL so lipoprotenas maiores e mais ricas em colesterol. Sugere-se que as partculas de HDL que possuem apoA-I e apoA-II podem no ser ateroprotetoras. Aparentemente, a deficincia de apoA-II no est associada a qualquer defeito deletrio nos seres humanos. Os precursores de HDL plasmtico so sintetizados pelo fgado e pelo intestino, alm de quando os fosfolipdeos de superfcie e a ApoA-I dos quilomcrons e VLDL so perdidos com a hidrlise dos TG. H interao com o receptor de depurao tipo I, classe B (SR-BI), o qual se fixa a apoA-I da HDL, de modo que h transferncia do colesterol para o HDL. Nos seres humanos esse receptor o CLA-I. O colesterol adquirido esterificado pela lecitina:colesterol-aciltransferase. O colesterol recm-esterificado e no polar move-se no centro da HDL discoide, e com o tempo essa fica esfrica. H a formao do HDL3, com a aceitao de mais colesterol. Dessa maneira, as HDL3 so convertidas em HDL2, que so maiores e menos densas. medida que o contedo de ster de colesterol da HDL2 aumenta, o contedo de colesterol comea a ser trocado por triglicerdios derivados de qualquer uma das Lipoprotenas que os contm. Isso envolve uma enzima que responsvel por remoo de cerca de 2/3 do colesterol associado s HDL. Esse colesterol ser subsequentemente metabolizado juntamente com a lipoprotena para a qual foi transferido. O TG adquirido hidrolisado no fgado, o qual regenerar partculas de HDL3 esfricas e menores, que recirculam e adquirem colesterol livre adicional dos tecidos que contm colesterol livre em excesso. Andrognios - aumentam a atividade da HL, que responde pelos nveis de HDL menor nos homens que nas mulheres Os estrognios reduzem a atividade da HL porm seu impacto sobre os nveis de HDL menor que dos andrognios.

As HDL so lipoprotenas protetoras, que diminuem o risco de CP; por conseguinte, desejvel a presena de nveis elevados de HDL. Esse efeito protetor pode resultar da participao das HDL em: Transporte reverso de colesterol (tira das clulas e coloca para o fgado para excretar) Outros: Atividade anti-inflamatria Antioxidante Antiagregantes de plaquetas Anticoagulantes Pr-fibrinolticas

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Outras lipoprotenas: Lp(a) - est estruturalmente relacionada ao plasminognio e parece ser aterognica. Diretrizes do National Cholesterol Education Program (NCEP) para o tratamento de pacientes com Dislipidemia Prtica de exerccio fsico (2000 calorias/semana) Reduzir nveis sanguneos com base na dieta: Menos de 30% de calorias provenientes de gordura; Das gorduras saturadas e trans menos de 10%; Consumir menos de 300mg de colesterol por dia; Ingerir 1 variedade de leos de peixe duas vezes por semana Ingerir olos/aliemntos ricos em cido -linolnico (leo de canola; linhaa e soja; sementes de linhaa e nozes) Manter peso corporal desejvel

CATEGORIA DE RISCO

META PARA OS NVEIS DE LDL

Mudana Teraputica

Terapia farmacolgica

Risco muito elevado CP induzida por aterosclerose + a- mltiplos fatores de risco b- DM c- fator isolado inadequadamente controlado d- sndrome coronariana aguda e- sndrome metablica
Alto risco CP ou equivalente de CP Risco Moderadamente Elevado 2+ fatores de risco Risco de 10 anos: 10 a 20% Risco moderado 2+ fatores de risco Risco de 10 anos < 10% 0 a 1 fator de risco

< 70*

Nenhum limiar

Nenhum limiar

<100* < 130

Nenhum limiar >100

Nenhum limiar > 130

< 160

> 160

> 190

* Se o valor do LDL antes do tratamento for prximo ou abaixo do valor alvo de LDL, deve-se prescrever uma dose de estatina suficiente para baixar o nvel de LDL em 30 a 40%

Antes de iniciar a terapia farmacolgica Excluir as causas secundrias de hiperlipidemia.

Podemos excluir a maioria ao verificar: (a) histria de medicao, (b), nel srico de creatinina, (c) efetuar provas de funo heptica, (d) glicose em jejum, (e) nveis de TSH.
Classificao dos nveis plasmticos de lipdeos Dado Informao
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Dado

Informao Desejvel Limtrofe alto Alto Baixo (considerar 50mg para mulheres) Alto timo para risco muito alto (meta mnima para pacientes com equivalente de CP) timo Quase timo

Colesterol total
< 200 mg/dL 200 a 239 > 240

HDL
< 40

> 60mg LDL < 70

< 100 100 a 129

130 a 159
160 a 189 190 TG

Limtrofe alto
Alto Muito alto

< 150
150 a 199 200 a 499 500

Normal
Limtrofe alto Alto Muito alto

Biologia da placa: As leses que causam menos de 60% de ocluso so responsveis por 2/3 dos eventos agudos. A terapia agressiva de reduo dos lipdeos pode evitar eventos agudos graas a seus efeitos positivos sobre a parede arterial; corrige a disfuno do endotlio e a reatividade vascular anormal (espasmo) e melhora a estabilidade da placa. A reduo agressiva dos lipdeos parece alterar a arquitetura das placas, resultando em menos lipdios, menor nmero de macrfagos e maior capuz rico em colgeno e em clulas lisas. Quem e quando tratar? Sexo: ambos se beneficiam da terapia. Para as mulheres estatina melhor que reposio hormonal (primeira linha) Idade: acima de 45 anos nos homens e 55 anos nas mulheres (fator de risco para CP). Pacientes com DV Cerebral: em estudos clnicos, as estatinas reduziram o acidente vascular cerebral em pacientes com e sem CP. Pacientes com DV Perifrica: benficas. DM2: beneficiam-se significativamente. Paciente aps infarto do Miocrdio ou com revascularizao: Uma vez que ocorreu o diagnstico de CP, precisamos comear a terapia de reduo dos lipdeos (meta LDL < 70mg/dL). O paciente tende a obedecer melhor a terapia de forma acentuada se ela for iniciada no hospital. Aparentemente a terapia com estatinas melhorou o desfecho a longo prazo aps cirurgia de derivao e que, quanto mais baixos os nveis de LDL, melhor. Tratamento do DM 2: indicador independente de alto risco de CP. As diretrizes de tratamento da dislipidemia para pacientes co m cp independentemente de o paciente ter sofrido ou no um evento de CP. Sndrome metablica Fator de risco (3 ou mais desses) - Obesidade abdominal (102 homens, 88 mulheres) - TG maior ou igual a 150 - HDL (abaixo de 40 homens, 50 mulheres) - PA ( 130/ 85mmHg) - Glicose de Jejum maior que 110 A prevalncia de SM em pacientes com doena vascular prematura pode atingir 50%. Hipertrigliceridemia
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Hipertrigliceridemia - Verifica-se um aumento do risco de CP na presena de TG acima de 150 (ou seja, com nveis acima do normal). - A perda de peso, o exerccio fsico e a restrio de lcool so importantes para todos os pacientes.
IMPORTANTE: Se os nveis de TG permanecerem acima de 200 (Altos) aps atingirmos a meta de LDL, pode-se obter uma reduo adicional com o aumento da dose de estatina ou de niacina. preciso cautela com a combinao de estatina e niacina ou estatina mais fibrato (risco para miopatia). Tratamento de baixos nveis de HDL - Os baixos nveis de HDL constituem fator de risco mais frequente para CP prematura Em estudo de homens com CP documentada por angiografia, cerca de 60% apresentaram nveis de HDL abaixo de 35mg,enquanto apenas 25% apresentaram nveis de LDL acima de 160mg/dL (nveis considerados altos). Os indivduos com nveis normais de colesterol < abaixo de 200, porm com HDL abaixo de 40mg apresentaram tanto risco de CP quanto indivduos com nveis mais altos de colesterol (entre 230 e 260) e com HDL mais normal (40 a 49). - Em pacientes com baixos nveis de HDL, a relao colesterol total: HDL constitui um indicador particularmente til de risco de CP. RELAO FAVORVEL 3,5 (meta do tratamento) AUMENTO DO RISCO 4,5

- Os pacientes com nveis mdios ou baixos de LDL, baixos de HDL e alta relao de colesterol total:HDL beneficiaram-se do tratamento.

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Equao de Friedewald
sbado, 28 de abril de 2012 19:05

Kahio Kuntz Medicina UFSC 10.1

O perfil lipdico definido pelas determinaes bioqumicas do CT, colesterol ligado HDL ou HDL-colesterol (HDL-C), TG e do colesterol ligado LDL ou LDL-colesterol (LDL-C) aps jejum de 12 a 14 horas. O LDL-C pode ser calculado pela equao de Friedewald (LDL-C = CT - HDL-C - TG/5), onde TG/5 representa o colesterol ligado VLDL ou VLDLcolesterol (VLDL-C), ou diretamente mensurado no plasma. Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG>400mg/dL), hepatopatia colesttica crnica, diabete melito ou sndrome nefrtica, a equao imprecisa. Nestes casos, o valor do LDL-C pode ser obtido por dosagem direta. Como o uso da frmula de Friedewald adequado maioria dos pacientes e tem custo muito menor, seu uso foi considerado como padro por essa Diretriz. Alm das dosagens bioqumicas, fez-se costumeiramente por algum tempo a eletroforese de lipoprotenas. Atualmente, esse exame s necessrio em casos especiais, como na constatao de ausncia de lipoprotenas. Nos demais casos, a eletroforese de lipoprotenas no auxilia na tomada de decises clnicas. A determinao do perfil lipdico deve ser feita em indivduos com dieta habitual, estado metablico e peso estveis por pelo menos duas semanas antes da realizao do exame. Alm disso, deve-se evitar a ingesto de lcool e atividade fsica vigorosa nas 72 e 24 horas que antecedem a coleta de sangue, respectivamente.

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Estatinas e Ezetimiba- G&G


domingo, 29 de abril de 2012 10:52

Kahio Kuntz Medicina UFSC 10.1

Estatinas So os agentes mais efetivos e mais bem tolerados para o tratamento da dislipidemia. So inibidores competitivos da HMG-CoA redutase, enzima que catalisa a etapa inicial e limitante da velocidade de biossntese de colesterol. As estatinas mais potentes (atorvastatina e sinvastatina) em doses mais altas tambm podem reduzir os nveis de TG causados pela elevao dos nveis de VLDL. Algumas estatinas esto indicadas para elevar os nveis de HDL, embora a importncia clnica desses efeitos sobre o HDL ainda no tenha sido comprovada. Mltiplos estudos clnicos documentam sua eficcia e segurana - sinvastatina, pravastatina, lovastatina e atorvastatina na reduo dos efeitos fatais e no-fatais de CP, acidente vascular enceflico e mortalidade total (Law et al., 2003). As taxas de eventos adversos nos estudos clnicos foram iguais nos grupos de placebo e naqueles que receberem o frmaco. Verdadeiro para: doena no-cardaca, e exame de transaminases hepticas e creatinocinase (CK) (Law et al., 2003). So derivados modificados da lovastatina: sinvastatina e pravasatina; a atorvastatina, a fluvastatina e a rosuvastatina so compostos totalmente sintticos. Mecanismo de Ao Seu efeito principal - reduo dos nveis de LDL - ocorre graas a uma poro que inibe competitivamente a HMG-CoA redutase. Ao reduzir essa reao, elas inibem uma etapa inicial e limitante de velocidade na biossntese de colesterol. Isso resulta em aumento da expresso do gene do receptor de LDL (pouco colesterol, cliva as SREBP, que vo at o ncleo e fazem com que haja maior transcrio e sntese dos receptores de LDL. Isso tambm gera menor degradao dos receptores de LDL. Assim, h mais receptores sobre os hepatcitos. Como resultado, a remoo das LDL do sangue aumentada das LDL do sangue, diminuindo os nveis de LDL. Alguns estudos ainda sugerem que as estatinas possam reduzir os nveis de LDL ao aumentar a remoo de precursores das LDL (VLDL e IDL) e diminuir a produo de VLDL. Isso ocorreria por essas possurem tambm apoE, que reconhecido pelos receptores de LDL. Outra ao seria diminuir a sntese de colesterol, componente necessrio para as VLDL. 1- Reduo nos TG Nveis de TG maiores que 250mg/dL (altos) so consideravelmente reduzidos pelas estatinas, e a reduo percentual assemelha-se reduo dos nveis de LDL. Se os nveis de TG forem menores que 250, a reduo no ultrapassa 25% (independe da dose e da estatina utilizada). 2- Efeito sobre os nveis de HDL Nveis adequados de HDL juntamente com nveis elevados de LDL em pacientes: foi observado um aumento de 5 a 10% independentemente da dose ou da estatina administrada. Com nveis reduzidos de HDL (< 35mg), as estatinas podem diferir no seu efeito. Sinvastatina em dose mais alta de 80mg aumenta nveis de HDLC e apoA-I mais que uma dose comparvel de Atorvastatina (cf tabela abaixo).
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mais que uma dose comparvel de Atorvastatina (cf tabela abaixo). A rosuvastatina parece elevar os nveis de HDL em pacientes com baixo HDL e alto TG em at 15 a 20%; So necessrios mais estudos.

3- Efeito sobre os nveis de LDL As estatinas reduzem os nveis de LDL em 20 a 55% Doses equivalentes: 20mg de sinvastatina = cerca de 10mg de atorvastatina Doses equivalentes: 20 mg de atorvastatina = 10mg de rosuvastatina
Ocorre reduo de cerca de 6% ao dobrarmos a dose Os efeitos mximos sobre os nveis plasmticos de colesterol so alcanados em 7 a 10 dias. TABELA Medicamento 20 a 25% 26 a 30% 31 a 35% 36 a 40% 41 a 50% 51 a 55% Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Sinvastatina 20 10 10 40 20 20 10 10 80 40 40 20 20 . . . 5 40 40 . . . 10 80 80 . . . 20, 40 .

Rosuvastatina -

Paciente com hipercolesterolemia familiar homozigota - respondem muito mal a estatinas, visto que os dois alelos do gene receptor de LDL codificam protenas disfuncionais. A terapia com estatinas no diminui os nveis de Lp(a) 4- Outros efeitos cardioprotetores potenciais (no relacionados ao LDL). Mecanismos envolvidos nas outras aes no foram estabelecidos. No se sabe se os efeitos pleiotrpicos potenciais representam um efeito de ao da classe (na aula deu impresso que eram!) 5- Estatinas e funo endotelial A hipercolesterolemia afeta os processos pelos quais o endotlio modula o tnus arterial. A terapia com estatina aumenta a produo endotelial do vasodilatador xido ntrico, resultando em melhora da funo endotelial depois de um ms de terapia. 6- Estatinas e estabilidade da placa Sabe-se que a propenso da placa ruptura e trombose tem maior relevncia clnica do que o grau de estenose que causa. H relatos de que as estatinas inibem a infiltrao de moncitos na parede arterial e inibem a secreo de MMP da matriz in vitro por macrfagos. Essas MMP degradam o capuz fibrinoso da placa. Efeitos antiproliferao das clulas musculares lisas e aumento da apoptose (controverso para in vivo, pois embora poderia retardar a hiperplasia inicial e a reestenose, poderiam enfraquecer o capuz fibroso e desestabilizar a leso). O efeito das estatinas sobre a biossntese de Isoprenoides e prenilao de protenas associadas sntese reduzida do precursor do colesterol, o mevalonato podem alterar o desenvolvimento de neoplasias malignas. 7- Estatina e inflamao Reduo do risco de CP e os nveis de protena C reativa (CRP um marcador independente de inflamao e alto risco de CP)
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independente de inflamao e alto risco de CP) 8- Estatina e oxidao das lipoprotenas A modificao oxidativa das LDL parece desempenhar um papel fundamental na mediao da captao de colesterol das lipoprotenas pelos macrfagos e em outros processos, incluindo citotoxicidade em leses. 9- Estatinas e coagulao Reduo da agregao plaquetria e diminuio do depsito de trombos plaquetrios (aorta suna) Efeitos variveis sobre os nveis de fibrinognio (depende da classe de estatina) No se sabe seu significado

Absoro, metabolismo e excreo Ocorre absoro no ID (30 a 85%). Em virtude da extensa captao heptica de primeira passagem, a biodisponibilidade sistmica das estatinas e de seus metablitos hepticos variam de 5 a 30% da dose administrada. Aps uma dose oral, as concentraes plasmticas das estatinas atingem um valor mximo em 1 a 4 horas. As meias vidas dos compostos originais so de 1 a 4h, exceto no caso da atorvastatina e da rosuvastatina, que tem meia-vidas de cerca de 20 horas. Excreo: pelo fgado, embora haja diferentes mecanismos para tal. Efeitos adversos e interaes medicamentosas: 1- Hepatotoxicidade No foram relatados casos de insuficincia heptica em um estudo que comparou placebo e frmaco (Law et al., 2003). Apesar de rara, a hepatotoxicidade grave foi notificada em 30 casos associados com estatinas em 13 anos. Ou seja, 1 caso/milho de pessoas-ano de uso. Nos pacientes aos quais so prescritas doses de 80mg (ou 40mg de rosuvastatina), deve-se determinar a ALT (TGP) depois de 3 meses. Se os valores de ALT forem normais, no necessrio repetir o teste, a menos que clinicamente indicado. 2- Miopatia O principal efeito adverso de importncia clnica associado ao uso de estatinas a miopatia. Em 13 anos, o FDA registrou 42 mortes decorrentes de rabdomilise induzida por estatinas ( exceo da cerivastatina, que foi retirada do mercado do mundo inteiro). 1 morte por milho de prescries (por 30 dias).
Entre pacientes que receberam o frmaco ativo, 0,17% apresentaram nveis de CK ultrapassando 10x o limite superior de normalidade (comumente esse valor que define a ocorrncia de rabdomilise induzida por estatinas). Sua incidncia baixa, porm o risco de miopatia e de rabdomilise aumenta proporcionalmente com as concentraes plasmticas de estatinas. Assim, fatores que inibem o catabolismo das estatinas esto associados a um aumento do risco de miopatia. Incluem: Idade avanada (> 80 anos) Disfuno heptica ou renal Perodos perioperatrios Doena multissistmica (associao com DM) Pequeno tamanho corporal Hipotireoidismo sem tratamento Uso de frmacos: associado a 50 a 60% dos casos. Genfibrozila (38%) - inibe a captao das formas ativas pelo
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Genfibrozila (38%) - inibe a captao das formas ativas pelo hepatcito e interfere na transformao das estatinas por enzimas. Ele duplica as concentraes plasmticas de rosuvastatina. Digoxina (5%) Ciclosporina (4%) Varfarina (4%) Macroldios (3%) Outros: mibefradil, azis, niacina (raramente), inibidores da protease do HIV, amiodarona e nefazodona. Atorvastatina, lovastatina, sinvastatina - primariamente metabolizadas pela CYP3A4.

Sndrome de miopatia caracteriza-se por mialgia intensa, semelhante quela relacionada com a gripe, acometendo inicialmente os braos e as coxas e a seguir todo o corpo, juntamente com fraqueza e fadiga. Nveis 10x maior de CK Interromper estatinas e qualquer outro frmaco que se acredita que possa contribuir para miopatia, sempre que houver suspeita de miopatia verdadeira, mesmo se no for possvel determinar a atividade da CK. A rabdomilise deve ser excluda e a funo renal monitorada.
Como a miopatia raramente ocorre na ausncia de terapia combinada, no se recomenda a monitorao de rotina da CK, a no ser que sejam utilizadas estatinas com um dos frmacos predisponentes. IMPORTANTE: em geral as estatinas podem ser utilizadas em combinao com os frmacos predisponentes com risco reduzido de miopatia, se elas forem administradas em doses que no superem 25% de sua dose mxima. ISSO SIGNIFICA QUE: a dose de 10mg no caso da rosuvastatina e 20mg no caso das demais. Usos teraputicos Aconselha-se que se comece com uma dose que ir atingir o alvo de reduo dos nveis de LDL-C do paciente. Por exemplo, um paciente com LDL basal de 150mg/dL e meta de 100, precisa reduzir 50/150=0,3333 (33%) nos nveis de LDL. Assim, deve-se comear com uma dose que atinja esse objetivo.

Lembrar que a sntese heptica de colesterol mxima entre meia noite e 2h da manh. Assim, as estatinas com meias-vidas de 4h ou menos (todas, exceto atorvastatina e rosuvastatina) devem ser tomadas noite. A dose inicial aprovada para a sinvastatina de 20mg ao deitar, a no ser que seja necessria reduo que ultrapasse 45% ou o paciente seja de alto risco, quando se indica uma dose inicial de 40mg. Em pacientes que usem ciclosporina, fibratos ou niacina, a dose no deve ultrapassar 20mg. A atorvastatina tem meia vida longa, o que permite sua administrao a qualquer momento do dia. A dose inicial de 10mg. A rosuvastatina est disponvel em doses de 5 a 40mg. Apresenta meia vida de 20 a 30h e pode ser tomada a qualquer momento do dia. Iniciar com 5 a 10mg por dia,
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e pode ser tomada a qualquer momento do dia. Iniciar com 5 a 10mg por dia, aumentando-se a dose de modo gradual, se necessrio e at que a incidncia de miopatia seja bem definida. Escolha: custo e eficcia. 3 frmacos (lovastatina, sinvastatina, pravastatina) foram utilizados com segurana em estudos clnicos envolvendo milhares de indivduos durante 5 anos ou mais. Determinar: ALT com repetio em 3 meses a 6 meses. Se estiver normal depois de 3 a 5 meses, sua determinao passa a ser espaada, em 6 a 12 meses. As medidas de CK no so rotineiramente necessrias, a no ser que o paciente tambm esteja tomando um frmaco que aumenta o risco de miopatia.

Em crianas: Aprovadas para uso em crianas com hipercolesterolemia familiar heterozigota. Pravastatina (8a). Atorvastatina, lovastatina e sinvastatina (11a)
Ezetimiba e inibio da captao diettica do colesterol utilizado primariamente como terapia adjuvente com estatinas. Mecanismo de ao Inibe a acil coenzima A:colesterol acil transferase intestinal (ACT). A ezetimiba no afeta a absoro de triglicerdeos. Ela reduz a absoro de colesterol em 54%, precipitando um aumento compensatrio na sntese de colesterol que pode ser inibida com um inibidor de sntese de colesterol (estatina). Sua ao reduz o teor de colesterol dos quilomcrons, diminuindo a liberao de colesterol no fgado pelos remanescentes de quilomcrons. Reduo dos nveis de LDL em 15 a 20%. Os nveis sobre o TG diminuem 5% HDL aumenta cerca de 1 a 2%. Terapia combinada com estatinas: Impede a absoro e tambm a sntese endgena (ambas tendem a compensar a ao da outra na monoterapia). A combinao permite reduo aditiva (aritmtica) dos nveis de LDL, independente da estatina utilizada. Observa-se assim uma reduo adicional de 15 a 20% nos nveis de LDL quando se combina ezetimiba. Absora, destino e excreo 70% so excretados nas fezes e 10% na urina Efeitos adversos: raras reaes alrgicas; no se sabe se segura na gravidez. Usos teraputicos A ezetimiba pode ser tomada com qualquer medicao, exceto com os sequestradores de cidos biliares, que inibem sua absoro. Inibidores da protena de transferncia de steres de colesteril Essa protena (CETP) faz a transferncia entre as subfraes maiores da HDL para lipoprotenas ricas em triglicerdeos e LDL, em troca de uma molcula de TG. O Quando o HDL2 se enriquece com TG, aumenta seu catabolismo com o fgado. Se inibir a CETP, h nveis mais altos de HDL, diminui o LDL e h resistncia ao desenvolvimento da aterosclerose. Esto sendo testados em humanos.

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Outros frmacos - G&G


domingo, 29 de abril de 2012 13:31

Kahio Kuntz Medicina UFSC 10.1

Sequestradores de cidos biliares (resinas) Mecanismo de ao: Os sequestradores de cidos biliares exibem cargas muito positivas, e ligam-se aos sais que tem carga negativa. Assim, no h absoro e acaba sendo eliminado nas fezes. Como mais de 95% dos cidos biliares so normalmente reabsorvidos, isso causa depleo dos estoques dos mesmos e aumenta a sntese heptica de forma compensatria. Assim, o contedo heptico de colesterol declina, estimulando a produo de receptores LDL (efeito semelhante s estatinas).

Juntamente com o aumento dos cidos biliares, ocorre aumento da sntese heptica de TG, induzido pelas resinas. Isso pode causar aumentos significativos de TG. Assim, embora haja controversas (ver com o professor), o uso desse em pacientes com Alto LDL e hipertrigliceridemia deve ser acompanhado de monitorao frequente, a cada 1 a 2 semanas, at que os nveis fiquem estveis.
Efeito sobre as lipoprotenas Doses de 8 a 12g de colestiramina ou de 10 a 15 de colestipol esto associados a redues de 12 a 18% no LDL. Uma ou duas semanas so suficientes para determinar a reduo mxima para aquela dose. Em pacientes com nveis normais de TG, podem aument-los de forma transitria e a seguir retornar a seus valores basais. Os nveis de HDL aumentam de 4 a 5%. Efeitos adversos e interaes medicamentosas So seguras (no sofrem absoro sistmica). Raros casos de acidose hiperclormica Contraindicados no caso de hipertrigliceridemia grave. Dispepsia e distenso; pode ocorrer priso de ventre (fazer hidratao e usod e Psyllium SN) prudente administrar todos os frmacos 1h ANTES ou 3h/4h APS a dose de colestiramina ou colestipol. Usos teraputicos Nunca devem ser tomadas na forma seca. As formas em p da colestiramina (4g por dose) e do colestipol (5gpor dose) so misturadas com lquido (gua ou suco) e ingeridas como pasta ou misturadas com gelo picado no liquidificador. Niacina (cido nicotnico) um dos mais antigos e afeta de modo favorvel praticamente todos os parmetros lipdicos. uma vitamina do complexo B, que funciona como vitamina aps sua converso em NAD ou NADP. Apenas a niacina afeta os nveis de lipdios (embora a niacina ou sua amina possam ser administradas para tal fim). o melhor agente para aumentar os nveis de HDL (incrementos de 30 a 40%). Alm disso, reduz os TG em 35 a 45% (to efetiva quanto fibratos e estatinas mais potentes) e reduz os nveis de LDL em 20 a 30%. Diminui os nveis de Lp(a) em cerca de 40% (embora esses nveis altos sejam pouco relevantes com os outros parmetros lipdicos controlados). Possuem efeitos colaterais importantes que limitam seu uso.
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Possuem efeitos colaterais importantes que limitam seu uso. Mecanismo de ao: No tecido adiposo, ela inibe a liplise de TG pela lipase sensvel a hormnio. Isso reduz o transporte de cidos graxos livres para o fgado e a sntese heptica de TG. Esse efeito pode ser ao inibir a adenilciclase dos adipcitos. A niacina tambm diminui a produo de AMPc, diminui a atividade da lipase sensvel a hormnio, a liplise dos TG e a liberao dos cidos graxos. No fgado, a niacina reduz a sntese de TG ao inibir tanto a sntese quanto a esterificao dos cidos graxos, efeitos que aumentam a degradao da apoB. Ela ainda faz com que haja menor produo heptica de VLDL, responsvel pelos nveis reduzidos de LDL. No fgado, ela ainda aumenta a atividade da LPL, que promove a depurao dos quilomcrons e dos TG VLDL. Alm disso, ela eleva os nveis de HDL ao diminuir a frao de depurao de ApoA-I (aumenta o transporte reverso do colesterol e o contedo de ApoA-I no plasma).

Efeito sobre as lipoprotenas: Em doses de 2 a 6g por dia reduz os TG em 35 a 50%, sendo o efeito mximo observado em 4 a 7 dias. Reduo de 25% do LDL (4,5 a 6g/dia), sendo observado em 3 a 6 semanas o efeito mximo. Com resinas esse efeito pode chegar de 40 a 60% dos nveis de LDL. HDL aumenta menos em pacientes com baixos nveis de HDL (< 35mg/dL) do que com nveis mais altos. 15 a 30% em pacientes com nveis mais baixos de HDL.
Absoro e excreo: concentrao plasmtica mxima em 30 a 60min. Meia vida de 60min e exigem-se doses dirias de 2 a 3. Metaboliza no fgado e sai como cido nicotinrico na urina. Efeitos adversos e interaes medicamentosas Rubor, dispepsia, prurido na face e na parte superior do tronco, exantemas cutneos, e acantose nigricans. Rubor e prurido mediado por PG. Rubor tende a desaparecer dentro de 2 semanas com dose estvel (pode ser aliviado com cido saliclico) Ressecamento da pele (usar cremes). Acantose nigricans (loes ou cremes com cido saliclico). JAMAIS utilizar em pacientes com qualquer histria de lcera pptica (pode reativar doena) Efeitos colaterais mais comuns e clinicamente graves: Hepatotoxicidade (transaminases elevadas e hiperglicemia). Pacientes acometidos apresentam fadiga, fraqueza que podem lembrar uma gripe. Reduo de LDL de 50% ou mais deve ser considerado sinal de toxicidade de niacina, bem como nveis altos de Aspartato transaminase e ALT, baixos nveis de Albumina e reduo nos nveis de colesterol total e de LDL. Em pacientes com DM, usar com cautela, pois causa resistncia insulina e pode levar a hiperglicemia grave. Se usar deve ser monitorado 1x/semana at que comprove a sua estabilidade Usos teraputicos: Niacina de liberao prolongada a nica aprovada pelo FDA para tratamento da dislipidemia. Libera continuamente niacina durante 6 a 8 horas aps ingesto. 1- Indicada para hipertrigliceridemia e nveis elevados de LDL, sendo particularmente til em pacientes com hipertrigliceridemia e baixos nveis de HDL. Niacina cristalina - comear com uma dose baixa (100mg 2x/dia). A dose pode ser aumentada em 100 a 200mg a cada 7 dias at chegar a uma dose diria total de 1,5 a
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aumentada em 100 a 200mg a cada 7 dias at chegar a uma dose diria total de 1,5 a 2g. Depois de 2 a 5 semanas com essa dose, devem-se determinar os nveis de transaminases, albumina srica e glicose em jejum e cido nico. Aumentar a dose at obter o efeito desejado sobre os lipdios plasmticos. Obter semestralmente ou trimestralmente amostra de sangue para ver toxicidade. Doses particularmente acima de 2g/dia causam hepatotoxicidade, que pdoe ocorrer logo aps o incio da terapia ou depois de vrios anos de uso. Se usar junto com estatina - a dose de estatina no deve ultrapassar 25% de sua dose mxima.

Fibratos (ativadores da PPAR) Uso declinou muito aps relato feito pela OMS de que o tratamento com clofibrato no reduziu eventos cardiovasculares fatais - embora tivesse ocorrido uma reduo dos infartos no-fatais, apesar de uma reduo do nvel de colesterol de 9%.
Mecanismo de ao: mecanismos so incertos. Parecem ser mediados pela ativao dos receptores ativados pelo proliferador peroxissmicos (PPAR) que regulam a transcrio gnica. Os fibratos ligam-se ao PPAR que expresso primariamente no fgado e no tecido adiposo marrom. Essa ao reduz a produa heptica de ApoC-III (inibidor do processamento lipdico e da depurao mediada pelo receptor) Aumento da depuraa das VLDL Aumentos dos nveis de HDL medidaods pelo fibrato devido estimulao da expresso da ApoA-I (e tambm da ApoA-II) Os nveis de LDL aumentam muito em pacientes tratados com genfibrozila, particularmente aqueles com hipertrigliceridemia. Entretanto, os nveis de LDL permanecem inalterados ou declinam em outros pacientes, particularmente naqueles cujos nveis de TG no esto elevados ou que esto tomando um agente de segunda gerao, como fenofibrato, bezafibrato ou ciprofibrato. Em pacientes com hipertrigliceridemia leve (TG < 400mg/dL) o tratamento com fibrato diminui os nveis de TG em at 50%, aumenta as concentraes de HDL em 15%; os nveis de LDL podem permanecer inalterados ou aumentar. Se usarmos de segunda gerao, tendncia que diminuam o nvel de LDL em 15 a 20%. No pacientes com TG elevados (acima de 400 a 1000mg/dL), observa-se aumento de 10 a 30% das LDL. Em geral, os fibratos so os frmacos de escolha para tratamento da hipertrigliceridemia grave e da sndrome quilomcronemia. Absoro: rpida, concentraes plasmticas em 1 a 4h. Meia vida varia (1h a 20h). Excretados conjugados. Efeitos adversos e interaes medicamentosas Efeitos colaterais gastrintestinais em at 5% dos pacientes. Sndrome de Miopatia pode ser observada em at 5% dos pacientes tratados com genfibrozila e doses mais altas de estatinas. Usos teraputicos Dose habitual do clofibrato de 2g/dia. Pouco utilizado, mas pode ser til em pacientes que no toleram a gengibrozila ou fenofibrato. A genfibrozila utilizada em dose de 600mg, 2xdia. Parecem desempenhar papel importante em indivduos com neis elevados de TG e
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Parecem desempenhar papel importante em indivduos com neis elevados de TG e baixos nveis de HDL, associados sndrome metablica ou ao DM tipo 2. Quando os fibratos so administrados, devemos monitorar o LDL. Se houver elevao, pode ser necessrio uso de uma dose baixa de estatina. Se essa combinao for utilizada, devemos monitorizar para miopatia.

RESUMO CLNICO A base do tratamento da dislipidemia a manuteno do peso corporal ideal, a ingesto de uma dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol e a prtica regular de exerccios fsicos. Na ausncia de doena vascular, DM tipo 2, ou SM, a adoo desses comportamentos ir afastar a necessidade de frmacos redutores de colesterol em muitos indivduos. Deve-se avaliar o risco futuro de evento de doena vascular e assim deve-se fazer a deciso de tratar ou no. Praticamente todo paciente com dislipidemia, constatou-se que as estatinas reduzem o risco de eventos subsequentes de CP e acidente vascular enceflico no hemorrgico. Por isso elas so a primeira linha dentre as vrias classes de agentes redutores de lipdeos Um segundo princpio tratar o paciente com doses de estatinas adequadas para reduzir os valores dos lipdeos para nveis alvo. A maioria dos pacientes subtratado. Devemos sempre discutir os riscos e efeitos colaterais, mesmo que raros, pois eles so graves: hepatopatia e rabdomilise com insuficincia renal associada.

Nos pacientes que necessitam de terapia de combinao, a obedincia aumenta ao se utilizar uma preparao de dose fixa: lovastatina + niacina de liberao prolongada; sinvastatina + ezetimiba.
O tratamento de indivduos com baixos nveis de HDL deve-se basear nos nveis de LDL e na relao colesterol total:HDL

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