HABILIDADES DEL TERAPEUTA COGNITIVO-CONDUCTUAL DE NIOS Children cognitive-behavioral therapist skills Lic. Beatriz Toledo Arezo y Lic.

Paola Ceraolo Arajo. Tradicionalmente, la formacin para la prctica clnica implicaba un entrenamiento slido en la teora, que posibilita comprender y conceptualizar los problemas del paciente, y en las tcnicas de intervencin, a ser integradas en el plan de tratamiento. Los abordajes cognitivos y conductuales en psicoterapia se han caracterizado desde sus inicios por el nfasis en la validacin emprica tanto de sus postulados como de sus tcnicas de intervencin. Esto ha permitido profundizar y perfeccionar ambas instancias, a la vez que consolidar esta orientacin como una modalidad teraputica de eficacia ampliamente reconocida para un rango cada vez mayor de afecciones en salud mental. De las investigaciones y la reflexin sobre las variables que hacen al tratamiento eficaz es que comienza a centrarse el inters en estudiar las habilidades especficas de la persona del terapeuta para lograr el cambio esperado en el paciente, ms all de los conocimientos terico-prcticos sobre su orientacin psicoteraputica propiamente dicha. Esta cuestin de las habilidades del terapeuta, su relevancia en el proceso de cambio, su identificacin y entrenamiento en los programas de formacin de terapeutas ha pasado a ocupar, en estos ltimos aos, el foco de inters en lo que refiere a la formacin de terapeutas cognitivo-conductuales(Fernndez Alvarez, 1999). Teora, tcnica y habilidades teraputicas se conjugan y se integran como los 3 ejes bsicos en la formacin para la psicoterapia. Una habilidad es la capacidad de hacer algo bien, y se desarrolla a travs del conocimiento y la prctica(Watson y Tharp, 1985, en Caballo y cols., 2003). Cuando hablamos de habilidades teraputicas nos referimos fundamentalmente a los comportamientos necesarios para establecer una adecuada relacin teraputica y proporcionar un contexto teraputico adecuado. En la bibliografa sobre el tema se van listando aquellos aspectos que se inscriben bajo este rtulo: empata, habilidades de comunicacin interpersonal, habilidades para la entrevista (escucha activa, presentar elementos lingsticos y paralingsticos adecuados, demostracin de comprensin, etc.), habilidades para la conceptualizacin de los problemas del paciente, habilidades para disear y autoevaluar su accionar teraputico (Caballo y cols, 2003; Muoz Rivas, 2005, en Caballo, 2005) La clnica cognitivo-conductual de nios, surgida originariamente como extensin y aplicacin creativa de los procedimientos desarrollados para adultos, posee aspectos que son particulares y propios, y que se derivan, fundamentalmente, de: a) la condicin del nio como un ser en desarrollo (fsico, cognitivo, emotivo y social), lo cual, a nivel de la formacin requiere, adems de los slidos conocimientos propios del paradigma, el dominio de la psicopatologa infantil y de la psicologa evolutiva, en especial, las pautas normativas para cada rango de edad; b) las condiciones en que se da la consulta infantil, ya que, como hace notar Kendall (1991), los nios no llaman ni se remiten a s mismos a psicoterapia, por el contrario la iniciativa de buscar tratamiento suele partir de los adultos (padres, derivacin del pediatra o los maestros). c) la consideracin del nio contextualizado, como parte de un sistema familiar, escolar y social

Por lo antedicho, tambin son especficas al trabajo con esta poblacin, las habilidades que el terapeuta debe poseer para desarrollar un tratamiento eficaz, las cuales hemos de desarrollar desde un enfoque que procura ilustrar y dotar de ideas de aplicacin prctica. 1. Habilidad para generar un clima de confianza y aceptacin Transmitir seguridad, confianza y aceptacin incondicional de la persona del nio, son fundamentales para el establecimiento de un vnculo teraputico adecuado. Todo nio que viene a terapia seguramente tenga alguna necesidad bsica no satisfecha, y generalmente, la de ser amado sin condiciones es una. Desde el primer encuentro, debe sentir aceptacin, no importa sus acciones, sentimientos o pensamientos acerca de su mundo, de s mismo o del propio terapeuta. Esencialmente, como sealara Doris Omdahl (2000), en su seminario sobre Terapia de juego, cuatro son los mensajes que debemos comunicar al nio en nuestros gestos, actitudes y palabras: estoy aqu, te escucho, te entiendo, me preocupo por ti. Aceptar a la persona del nio tal como es, implica reconocerle como una persona valiosa. Cuando se trata de problemas de conducta o rendimiento los que motivaron la consulta, esto es particularmente importante. Aceptar incondicionalmente es enfatizar y ensear que la vala personal tiene que ver con cmo uno es resaltando los aspectos ms positivos del ser de cada nio , y no con lo que hace, tiene o logra. Este hecho genera el clima necesario para que ste se anime a hablar de los problemas sin temor a ser rechazado, lo que seguramente ocurre en su entorno escolar o familiar. Comprender y reflejar los sentimientos que motivan las acciones, an las peores, abre la puerta a la creacin de un canal de comunicacin amplio y extendido en el tiempo, para que, a travs de l nos cuente sus secretos, sus miedos, sus creencias ms ocultas o avergonzantes, las que antes, por interferencias en otros canales creados con otras personas, nunca han podido salir afuera. Al mismo tiempo, se genera de esta manera una va de ida y vuelta, con la posibilidad de proponer nuestra ayuda comprometida y sincera Ejemplos de Comprensin y reflexin de sentimientos son los siguientes: te entiendo, estabas tan enojado; claro, el enojo te hizo decir esas palabras feas... y si,perdiste el control de ti mismo y te tiraste arriba de tu compaero con tanta rabia estabas como enceguecido si la maestra no te detiene, tu no podas frenarte a ti mismo... no solo te entiendo, sino que tengo una idea de cmo hacer para que te saques la bronca sin perder el control. 2. Habilidad para ayudar al nio a comprender qu hace un terapeuta, cmo funciona la terapia e identificar los problemas que recibirn tratamiento Explicar quienes somos, qu hacemos, en qu ayudamos a los nios y en qu habremos de ayudarle a este pequeo paciente en particular, sern intervenciones cruciales en cuanto al establecimiento del vnculo con unos roles y una finalidad claros para nuestros futuros encuentros. El juego ser un medio de comunicacin y expresin muy importante, a travs del cual exploraremos diversos aspectos de inters (creencias, atribuciones, estilo de procesamiento, distorsiones cognitivas, etc.) as como tambin, ensearemos, modos ms adaptativos y cogniciones ms racionales. Es tarea del terapeuta, aclarar al nio y sus padres que el juego cualquiera sea ste, dentro del encuadre del proceso teraputico, - el que no tiene porqu remitirse solamente al consultorio -, tiene una finalidad teraputica.

El psicoterapeuta, como una persona que ha estudiado para comprender los sentimientos y pensamientos de los nios y ayudar a resolver problemas, suele ser una buena frmula para presentarnos con pequeos en edad escolar. Con los ms chiquitos, segn nuestra experiencia, suele ser til agregar la idea del doctor de sentimientos. Brindarle ejemplos variados de por qu otros nios han venido a nosotros, - algunas situaciones diferentes y otras ms cercanas a la suya- as como los beneficios que obtuvieron despus de unas consultas con nosotros, sern buenas estrategias para situar nuestros roles y objetivos: en qu podemos ayudarte en qu te gustara mejorar cmo seras ms feliz si tuvieras una varita mgica, qu cambiaras en la escuela? (casa, amigos, recreo, a la hora de, cuando llegas de, cuando te toca, etc.) En nuestra practica hemos encontrado con frecuencia que los problemas por los que los padres consultan no son facilmente admitidos e identificados por los nios. Por tanto, identificarlos y reconocer los beneficios que le puede proporcionar el tratamiento, ser tambin crucial en el establecimiento de una adecuada relacin teraputica y en la consecucin de un tratamiento eficaz. Al formular los objetivos de la intervencin debemos proponer metas teraputicas que sean atractivas, interesantes, y para eso necesitamos mucha informacin por parte de los padres de cmo el problema afecta la vida del nio, las verbalizaciones del nio al respecto y cmo sera mejorar para los padres y para el nio. De este modo, al formular las metas, procurar anticipar los beneficios que esperamos obtenga del trabajo teraputico que haremos juntos, promover expectativas positivas y anticipar la obtencin de reforzadores. La clave est en formular los objetivos de una manera que entusiasme, que le haga pensar al nio: Ah! Qu bueno, eso me gusta! Algunas estrategias para ello seran: Tus padres dicen que t te tens mucha vergenza cuando la maestra te pregunta algo en clase, y, aunque sepas la respuesta, no te animas a contestar. Eso es as?...Vamos a imaginarnos que t ya no tens esa vergenza, que sos esta nena (usando muecas como nios de una clase con la maestra, o lminas de situaciones escolares), que se llama, y que sos t, cuando hayas aprendido a ganarle a la vergenza. Imagnate t, cuando seas como ella, que sepas que podes y te anims, que frenes los nervios y levantes la mano, en vez de quedarte colorada y que otra vez un compaero diga lo que vos sabas y no te animaste a responder, que en vez de eso, levantes la mano y lo digas vos, y la maestra te diga buena idea, muy bien; que aprendas a hacerte ms amigas y dejes de sentirte sola, y entonces te inviten ms a jugar, y que te animes a invitar a amigas a tu casa, y tengas con quien conversar, y jugar, y divertirte...; Sabes porqu ests ac? Porque yo te puedo ayudar a que tengas ms amigos, a que llores menos, a que puedas hacer los deberes sin tantos berrinches, a que tus compaeros dejen de molestarte, a que tus padres dejen de rezongarte, a que te animes a ir a los cumples de tus amigos Te cuento que es lo que yo hago a ver si algo de esto te sirve a ti. Yo ayudo a los nios a. Al darle ejemplos variados de problemas, algunos diferentes y otros parecidos al que presenta l, en los que solemos ayudar a los nios, concluir con la pregunta algo parecido te pasa a ti?, porque a ti tambin te puedo ayudar Una vez tuve un niito que le pasaba algo que lo tena muy mal, estaba cansado de que en la escuela la maestra lo rezongara porque no prestaba atencin, molestaba, no terminaba los trabajos, se paraba del asiento, y de que le mandara cartitas a los padres, adems, los compaeros ya no queran jugar con l, se burlaban, pero vino varias veces, trabajamos teraputicamente y logramos lo que ese nio necesitaba: 3

que la maestra no tenga que decirle millones de veces fulanito, atend y sus compaeros dejaron de rerse de l porque ya no los molest ms con sus payasadas, pudo, terminar tus trabajos y la maestra empez a decirle muy bien! lo hiciste rapidsimo!. Usando tteres le proponemos construir juntos la historia de un nio que viene al terapeuta (como se llama, por qu viene). Recordarle que esa persona ayuda a los nios a sanar los sentimientos, preguntarle cmo cree que podra mejorar ese nio que est muy enojado todo el da, que el hermano lo pelea, que en la escuela le va mal, pero que lo traen ac y no le gusta, qu est pensando sobre venir al terapeuta? tiene miedos, como le pasa a otros nios? (esto lo habilita a sentir lo mismo que le pasa a otros); tal vez piensa que viene para hacer feliz a pap o mam, o tal vez no quiere venir porque no cree que nadie puede hacer que los amigos dejen de burlarse de l, etc. Otros ejemplos de objetivos teraputicos: que se acaben las peleas en casa y haya ms paz, que estn menos peleados, tu madre te grite menos y se enoje menos contigo, porque ya no vas a necesitar molestar a tu hermano, porque tu hermano te va a dejar de molestar a ti....; que recuperes tu alegra, tus ganas, tu buen humor... y si algo te sale mal, si te equivocas, no sea una catstrofe... y entonces puedas animarte, mostrar toda tu inteligencia y te sientas orgulloso de ti mismo y digas lo logr.

3. Habilidad para llevar a cabo actividades ldicas en un contexto clnico Sin lugar a dudas el juego ser la actividad por excelencia en la terapia con nios. Es su lenguaje, su medio natural de comunicacin y exploracin de sus pensamientos, sentimientos, experiencias y comportamientos; representa una tentativa del nio de organizar sus experiencias y as nos muestra cmo concibe su mundo (feliz, confuso, ansioso, traumtico). El juego puede hacer manejable lo inmanejable de su mundo interno, y, a la vez, indicarnos su nivel de desarrollo motor, lingstico, sus habilidades sociales, sus habilidades para resolver problemas, sus creencias, su visin del mundo, de s mismo, sus miedos, sus estrategias compensatorias. Llevar a cabo actividades ldicas en un contexto clnico, implica que el terapeuta debe ser capaz de: a) construir el vnculo teraputico mientras juega, b) seleccionar actividades ldicas acordes a los objetivos de la sesin y metas del tratamiento, c) obtener informacin mientras juega, d) aplicar reforzamiento y extincin mientras juega, e) modelar alternativas de pensamientos, sentimientos y conductas, f) variar las actividades ldicas en la sesin y entre sesiones. Debe tener a disposicin variedad de juegos, tanto teraputicos, que son aquellos que se venden por catlogo, con finalidad de trabajar los sentimientos como la ira, la impulsividad, el abandono, el duelo, el divorcio, la adopcin, etc. como los comunes. Dentro de stos, hay juegos para distender en momentos difciles, juegos que crean vnculo (pasarnos algo, ahora t, ahora yo) como pelotas, arcos, tiro al blanco, juegos que mueven sentimientos fuertes como rabia por perder, venganzas, revanchas como armas, esposas, capas, mscaras, otros que estimulan la comunicacin verbal como las manualidades, otros para la atencin y memoria, para el razonamiento y la discriminacin perceptiva, para observar la motricidad, impulsividad o estrategias de planificacin de jugadas. No pueden faltar las familias de diferentes animales tanto salvajes violentos como amigables, y de personas incluidos los abuelos y bebes, amigos y otros adultos, cubos, maderas para armar casas, muebles, camas, escuelas, maestras, bancos de clase, pistas con autos, todo esto para estimular situaciones de la vida cotidiana del nio. Todo esto debe estar a la vista o a la mano del paciente o ser seleccionados previamente por el terapeuta acorde a los objetivos de la sesin.

Tambin es necesario tener lminas con imgenes de situaciones cotidianas de diversa ndole, con caras que reflejen los ms variados sentimientos en diferentes personas que encarnen roles distintos dentro de la sociedad, en cualquier situacin. El objetivo es que el nio pueda imaginar cuentos donde refleje qu piensan, qu sienten los personajes, qu est sucediendo, qu problema est ocurriendo, con qu figura se est identificando y cmo resuelve la situacin problemtica. El terapeuta, debe estar al da con los programas televisivos ms vistos por las nias y nios que tenga en terapia, pues, le llegaremos ms si estamos al tanto de su mundo de fantasas, de hroes, heronas, villanos, malos y buenos de hoy da. Es importante la diferencia de sexos y de edades en todo esto, pues los varones tienen intereses bien diferentes a las nias. Temas de ftbol, basketball algo de hokey, tal vez rugby, tennis o handball; los nombres de los mejores jugadores del momento, los equipos que van ganando; los lbumes de figuritas de moda, las cartas de tal o cual tema, las marcas de autos, el nintendo, los video juegos, las redes sociales de Internet, el Chat, los boliches de onda para los adolescentes o las matinees para los que recin empiezan, y dems entretenimientos segn la edad, deben ser bien conocidos por el terapeuta. Los terapeutas ms jvenes suelen ser en este aspecto ms habilidosos para el trabajo con nios, si bien, es mejor que estn supervisados por los ms experimentados en cuanto a la conceptualizacin del caso y el planteo del plan de tratamiento, as como el seguimiento de los logros y el asesoramiento concomitante a los padres y maestros. 4. Habilidades de comunicacin de un modo acorde al nivel de desarrollo infantil Adecuar nuestras palabras y traducir conceptos complejos de manera que sean entendibles por los pequeos, atendiendo a su nivel de desarrollo (lenguaje acorde, claro y sencillo), y, fundamentalmente, siendo cuidadosos a la hora de formularles preguntas. Por regla general, se recomienda reducir las demandas verbales al nio, esto es: preguntar poco, con mnimas palabras y de manera clara, simple y comprensible. Ms que preguntar, se trata de proponer o explorar opciones de sentimientos, pensamientos o conductas, guiados por la conceptualizacin del caso previamente realizada, ms que interrogar. Cuando hacemos un interrogatorio tal como: Como ests? Nos va a contestar: Bien (dato irrelevante, pregunta intil); Qu hiciste hoy en la escuela? No se, no me acuerdo (tpica respuesta evasiva a una pregunta muy genrica). Ejemplos de preguntas en sesin de terapia (nia de 9 aos con dficit en Habilidades Sociales y Resolucin de Problemas) Terapeuta: Te noto medio cansada hoy? Paciente:Claro, con todo lo que tuvimos que trabajar hoy, y encima, en el recreo, me sacaron la merienda y no pude comer nada! T: Qu rabia! Te sacaron la merienda P: Si, siempre lo mismo, ese maldito nio, ya me tiene cansada! (llora) T: Te da mucha rabia que Matas otra vez te moleste en el recreo P: Qu crees! Siempre me agarra a m, y me pega, y la maestra no le dice nada. T: Qu hiciste t esta vez P: Lo corr por todo el recreo, pero no lo alcanc. T: Y despus? P: Despus me sent en el pasto y me qued llorando. T: Qu esperabas que ocurriera? P: Nada. T: Nada? P: Bueno, que viniera mi madre y me trajera otra merienda. T: Hiciste algo para que eso ocurriera? P: No T: Entonces? P: Tens algunas galletitas? 5

A diferencia de los adultos, a quienes el terapeuta puede preguntar cuando sinti mucha rabia en esta semana, pedirle que evale la intensidad de esa emocin y que recuerde qu estaba pensando en ese momento, el desarrollo del cerebro de los nios no admite esta exigencia en trminos de trabajo cognitivo. Esto no significa que no existan los esquemas cognitivo-afectivos, ni que no se puedan explorar, sino que el mtodo debe ser otro, menos sofisticado lingsticamente. Una manera que hemos encontrado sumamente til en el abordaje de los problemas y el trabajo cognitivo ha sido la prctica lingstica de la externalizacin, proveniente del mbito de la Terapia Narrativa y formulada inicialmente por los terapeutas familiares australianos Michael White y David Epston (1989, 1997,1990). A travs de esta tcnica el nio concretiza el problema y lo puede ver y manejar mejor. Veamos un ejemplo: Juguemos a que es una nube negra que se aproxima cuando tu rabia que se va agrandando. Es necesario detener la nube antes de que llegue a tocarte porque si te toca, explots y perds el control (y entonces decs todas esas palabras feas y la maestra te manda a la direccin, o tu madre se enoja y te reta, o tu hermana le cuenta a tu padre y l se deja sin tele). Hay que parar la nube negra de la rabia. Hay palabras mgicas que alejan la nube y son el self-talking que expresa el paro del pensamiento. Las caractersticas de la externalizacin son Separa la persona de los problemas. Crear una representacin externa del problema (que puede ser un personaje, una metafora del problema). El foco de atencin se centra en la relacin nio-problema. Es una forma de ver las cosas, lo que no implica que el problema est afuera o yo no fui. Se usa como un juego; jugar a que el problema est fuera para poder concretizarlo mejor. Es muy til para el miedo y el enojo. 5. Habilidad para llevar a cabo, oportuna y eficazmente, entrevistas padres, maestros, u otros adultos involucrados en el tratamiento. La intervencin teraputica necesariamente implica al contexto familiar-escolar-social, tanto, en la evaluacin como en la intervencin propiamente dicha. Como seala Ronen (1998, en Friedberg y MacClure, 2004), el foco de la Terapia Cognitivo-Conductual est en el tratamiento de los nios dentro de su ambiente natural, sea familia, escuela o su grupo de pares; siendo necesario que los terapeutas de nios evalen estas cuestiones sistmicas o de lo contrario estaran volando a ciegas. El involucramiento de la familia, as como las reuniones con maestros escolares, son cruciales para el inicio, mantenimiento y generalizacin de los cambios teraputicos (Friedber y MacClure, 2004). Por lo tanto, los terapeutas de nios, tienen que tener habilidades para el manejo de adultos y sera ideal que conocieran aspectos de la psicopatologa que pueden presentar, ya que stos tienen que ser incluidos en el tratamiento del nio. No se puede modificar comportamientos en el consultorio, si estn siendo reforzados o modelados en la casa. Esto significa que los que mantienen el esquema cognitivo del nio son las figuras significativas de su vida, las que conviven la mayor parte del tiempo y frente a los cuales se desencadenan las emociones ms primarias y comportamientos asociados a ellas como la ira, el miedo al abandono, la inseguridad de ser amado o protegido, los sentimientos de no ser aceptado, o serlo con condiciones, la creencia de ser incompetente, el sentimiento de inseguridad frente a los desafos de la vida. Frente a esto, se van desarrollando malas estrategias de afrontamiento para lidiar con la angustia de tales emociones negativas, comportamientos stos, que 6

son, por lo general, el objetivo de la consulta. Todo esto, es necesario clarificar a los padres en una tarea difcil de psicoeducacin, que tocar resortes muy profundos de sus respectivas personalidades y los llevar a cuestionamientos importantes de sus propias vidas como padres, como hijos, as como tambin sobre sus propios padres, y muchas veces discrepancias con el integrante de la pareja ms difcil de modificar. Estas dificultades requieren de otras habilidades adems de las presentadas en este artculo. Sumariamente, el trabajo con padres, debe tocar los siguientes puntos, adems de la psicoeducacin en el trastorno especfico del nio en cuestin y las tcnicas especficas para el mismo. Introduccin al modelo de desarrollo Modelo C-C del desarrollo de la personalidad, concepto de esquema y su mantenimiento, distorsiones cognitivas, desarrollo de estrategias de afrontamiento Estilos de crianza como factores que influyen en el desarrollo de la personalidad Necesidades bsicas del nio Temperamento y apego Temario del asesoramiento: Objetivos del comportamiento inadecuado y tcnicas de extincin Cmo evitar la sobreproteccin Sugerencias para facilitar el desarrollo de un autoconcepto positivo Tcnicas de comunicacin eficaz Tcnicas de resolucin de problemas Tcnicas de disciplina Tcnicas de autocontrol emocional Tcnicas asertivas y habilidades sociales Los maestros tambin son parte del equipo de intervencin, porque pueden ayudar, desde su lugar, a modificar comportamientos del nio por medio de la aplicacin de tcnicas operantes que nosotros enseamos oportunamente, o bien, pueden ser parte del problema en tanto, sea por su personalidad, o por las caractersticas del colegio que las condiciona, no pueden apoyar el tratamiento. Conocer actualizadamente las instituciones educativas de nuestro medio, tanto pblicas como privadas, el perfil de las maestras, las de preescolares y las de primaria, la enseanza secundaria, las caractersticas de cada colegio, el grado de apertura que tienen a recibir al terapeuta y escuchar su propuesta, es obligacin del terapeuta de nios. Se requiere de experiencia, mucha prctica sentido comn, flexibilidad, tolerancia y cautela en el manejo de la informacin para mantener el secreto profesional a la vez que proporcionar los datos necesarios para que el colegio se involucre lo suficiente en la ayuda del nio y su familia.

REFERENCIAS Cavallo, Vicente (director). (2005) Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos. Madrid: Pirmide. Dinkmeyer, D., McKay, G. (1981) Padres Eficaces con Entrenamiento Sistemtico Minesota: American Guidance Services. Freeman,J., Epston, D., Lobovits, D. (2001). Terapia Narrativa para nios. Aproximacin a los conflictos familiares a travs del juego. Buenos Aires: Paids. Friedberg y MacClure (2004) A pratica clinica da terapia cognitiva com crianas e adolescentes Porto Alegre: Artmed Kendall, Philip (1991) Terapia infantil y adolescente: procedimientos cognitivo-conductuales. New York: The Guildford Press. Marinho, Caballo y Silveira (2003) Cuestiones olvidadas en la terapia conductual: las habilidades del terapeuta en Psicologa Conductual, vol. 11, N1. Meyers y Craighead (1984) Terapia conductista con nios New York: Plenum Press. Millon, Theodore. (1998). Trastornos de la personalidad. Ms all del DSM IV: Barcelona:Masson Monk, G., Winslade, J., Crocket. K y Epston, D., editors (1997). Narrative Therapy in Practice. California: Jossey-Bass Inc. Omdhal, Doris (2000). Seminario de terapia de juego. III Congreso de Psicoterapias Cognitivas Latino-Americanas, I Congreso Uruguayo de Psicoterapias Cognitivas. Montevideo, 6 al 8 de abril de 2000. Stallard, Paul. (2004) Bons pensamentos bons sentimentos: manual de terapia cognitivocomportamental para crinas e adolescentes. Porto Alegre: Artmed.