CAPTULO

42
REGLAS DE APLICACIN Regla clsica Regla americana CONDICIONES PARA LA APLICACIN TCNICAS Variedades anteriores Variedades posteriores Variedades transversas Frceps en cabeza ltima Ceflicas deflejadas VERIFICACIN DE LA TOMA Sutura sagital Fontanela posterior Fenestracin del frceps COMPLICACIONES Maternas Fetales INTERVENCIONES DESTRUCTORAS Craneotoma Perforacin Craneoclasis Cefalotripsia Embriotoma Cleidotoma Sinfisiotoma CONCLUSIONES REFERENCIAS

Juan Aller

FRCEPS
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS HISTRICOS DESCRIPCIN Cuchara Pico Cuerpo Pedculo Ramas intermedias/articulacin Tipo ingls Tipo francs Tipo alemn Tipo deslizable Otros Mango TIPOS DE INSTRUMENTOS Frceps clsicos Tipo Elliot Tipo Simpson Frceps especiales FUNCIONES Prensin Toma Aplicacin Traccin Rotacin CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES De acuerdo con la posicin de la cabeza Frceps alto Frceps medio Frceps medio-bajo Frceps bajo De acuerdo con la indicacin Frceps profilctico Frceps indicacin

F R C E P S

...este noble instrumento que ha hecho ms para salvar vidas que cualquier otro instrumento de todo el arsenal de dispositivos mdicos. (Speert, 1960).

ASPECTOS GENERALES
Existen tres formas de que un nio nazca: de forma espontnea, por parto instrumental tipo frceps, ventosa, esptulas o por cesrea. Una de las discusiones ms grandes de la obstetricia ha sido la utilidad de la instrumentacin para el auxilio en la asistencia del parto, polmica que se inicia con la creacin de un instrumento que fuese capaz de aliviar el sufrimiento materno-fetal en un parto complicado. Por tal motivo, en los ltimos aos ha existido el debate acerca de: cul es el instrumento ideal?, en qu momento se debe usar el frceps?, cundo y cmo hacer la traccin?, va alta o baja? y, finalmente, existir alguna consecuencia para la madre y el feto?. A continuacin se exponen las caractersticas del frceps, el papel actual y las consecuencias del parto instrumental, pensando siempre en el bienestar del binomio madre-feto.

ms viejo invent el frceps, alrededor de 1598, pero el instrumento se mantuvo como un secreto familiar por cuatro generaciones. Peter el viejo muere en 1631 y no tuvo hijos, pero el ms joven, que muere en 1683, tuvo varios hijos uno de los cuales, tambin llamado Peter, se dedic a la medicina y se le conoca con el nombre de Dr. Peter, para dife-renciarlo de su padre y de su to. El Dr. Peter Chamberlen (1601-1683), fue un mdico muy importante de su poca y tuvo muchos hijos, tres de los cuales se dedicaron a la medicina. El ms influyente de ellos, Hugo Chamberlen (1630-?), por razones polticas t uvo que emigrar a Francia, donde trata de venderle el secreto a Francois Mauriceau (1637-1709), por 10 000 liras, en 1673. ste, antes de comprarlo, lo pone a prueba con una mujer que tena malformaciones, que no haba podido atender. Luego de varias horas de esfuerzos intiles, Hugo Chamberlen, reconoce su fracaso y no logra vender el secreto. Varios aos despus se dirige a Holanda y le vende el secreto a Roger Roonhuysen, quien al poco tiempo lo ofrece al Colegio Mdico-Farmacutico de Amsterdam, que tena el privilegio de licenciar a los mdicos que ejercan en Holanda, a cada uno de los cuales, bajo juramento de mantener el secreto, les venda el instrumento por una elevada suma de dinero. Esta prctica continu por muchos aos, hasta que Visher and Van de Poll, compra los derechos y hace pblico el secreto, con la sorpresa de que el instrumento tena slo una rama. No se sabe si Chamberlen engao a Roonhuysen, o el Colegio Mdico-Farmacetico estaf a los compradores. Hugo Chamberlen tuvo una familia numerosa, uno de ellos, llamado tambin Hugo Chamberlen (1661-1728), fue un mdico muy respetado y filntropo y durante los ltimos aos de su vida permiti que el secreto se divulgara. El primer frceps con curvatura plvica fue inventado por Benjamin Pugh, en 1754, quien hace una descripcin detallada de cul debe ser el grado de curvatura que deben tener las cucharas para evitar lesiones maternas. Los frceps construidos hasta ese momento constaban de dos ramas que no se articulaban entre ellas, lo que haca la toma difcil, por lo que Edmund Chapman, que era uno de los pocos hombres no mdicos que atendan partos, crea un frceps con una articulacin que une las dos ramas y las cruza, lo que se conoci primero con el nombre de articulacin de Chapman y luego con el de articulacin tipo inglesa. El primer obstetra en entender y aplicar los princi-pios mecnicos para una adecuada traccin a travs de la pelvis materna fue Etienne Stephane Tarnier (1828-1897), quien crea el frceps con traccin en el eje, para evitar las lesiones maternas y facilitar la extraccin del feto. En 1915, Christian Caspar Gabriel Kielland (1871-1941), disea un frceps sin

ASPECTOS HISTRICOS
La palabra frceps probablemente derive de las palabras formus, que significa caliente y de capere, que significa para tomar. Es decir, que la palabra frceps proviene de un instrumento creado para agarrar cosas calientes. Los primeros instrumentos usados en la prctica obsttrica se describen en el Ayuverda, 1500 a.C., que es el libro de ciencia de la cultura india, donde se seala el uso de ganchos y cuchillos para extraer fetos muertos que no podan pasar a travs del canal del parto. Ms tarde Hipcrates (460-377 a.C.), describe el uso de un instrumento para comprimir la cabeza de un feto muerto; Soranus (138 - 98 a.C.), seala el uso de 7 instrumentos destructores para extraer fetos muertos; Aetius (505-575 d.C.), emplea dos ganchos para extraer la cabeza fetal y Albucasis (936-1013 d.C), describe una variedad de instrumentos obsttricos, pero ninguno era un verdadero frceps. La primera mencin del uso del frceps en un feto vivo fue probablemente hecha por Jacques Jacob Rueff en Zurich, en 1554, pero no se tienen registros del tamao, ni de las caractersticas del instrumento. La creacin y desarrollo del frceps se le atribuye a la familia Chamberlen. El fundador de la dinasta se llam William Chamberlen (1575-1628), quien naci en Pars pero emigr a Inglaterra, a mediados del siglo XVI. William tuvo varios hijos, dos de los cuales llam Peter y, al igual que su padre, se dedicaron a la medicina. Se considera que el

539

O B S T E T R I C I A

M O D E R N A

curvatura plvica con el fin de usarlo exclusivamente como rotador en los casos de variedades de posicin posteriores o transversas. Se han inventado muchos otros instrumentos, cada uno con caractersticas especiales que los hacen diferentes; sin embargo, no se ha creado el frceps ideal porque depende mucho del momento en que se va a usar, de las caractersticas de la pelvis materna y de la experiencia y subjetividad del operador (ODowd and Phillipp, 1994).

Cuerpo. Que puede ser de tres tipos. Macizo: que son los ms pesados, dejan menos marca en
el feto y son buenos rotadores, pero presentan con mayor frecuencia el problema del deslizamiento de traccin (Tucker-McLane).

Fenestrado: que presenta una ventana en la cuchara

para una mejor prensin del mvil y, por tanto, menor deslizamiento de traccin, pero tiende a marcar ms al feto que los macizos y cuando hay que hacer una rotacin hay ms posibilidad de lesin materna (Simpson).

DESCRIPCIN
En los ltimos 200 aos, el diseo bsico del frceps ha variado muy poco a pesar de que se conocen ms de 600 instrumentos (Hankins et al, 1995). El frceps es un instrumento destinado a tomar la cabeza fetal y hacer que cumpla los tiempos del mecanismo del parto. Consta de dos ramas, una derecha y otra izquierda, segn el lado de la pelvis materna a que se aplique. Cada una de las ramas est formada por tres porciones: cuchara, ramas intermedias y mango (fig. 42-1).

Pseudofenestrado: que presenta una pequea

escotadura en la cara interna de la cuchara y que marcan poco al feto sin sacrificar mucho la prensin (Luikart).

Pedculo. Es la porcin ms proximal de la cuchara por

medio de la cual se contina con las ramas intermedias.

Ramas intermedias/articulacin
Unen la cuchara con el mango y es donde se encuentra el sistema de articulacin. Su forma determina la amplitud para acomodar los grados de moldeamiento de la cabeza. Las articulaciones pueden ser de varios tipos pero las usadas actualmente son la siguientes (fig. 42-2).

Cuchara
Se presenta en forma de paleta incurvada en dos sentidos: lateralmente en sentido plano, que es la curvatura ceflica destinada a adaptarse a la convexidad del ovoide ceflico y, verticalmente, en sentido del borde, que es la curvatura plvica, destinada a adaptarse a la curvatura del eje de la pelvis. La cuchara est formada a su vez por tres porciones.

Figura 42-1.

Descripcin del frceps.

Figura 42-2.

Pico. Que es el extremo ms distal de bordes redondeados y romos.

Tipos de articulaciones ms comunes. A: tipo ingls. B: tipo francs. C: tipo alemn. D: tipo deslizable.

540

F R C E P S

Tipo ingls. Que consta de dos ranuras colocadas en

direccin contraria limitada por dos salientes de forma que, cuando las ramas estn cruzadas, los salientes limitan el movimiento. Es una forma popular de articulacin.

Tipo francs. En donde la articulacin se compone de un tornillo o perno en la rama izquierda y de una escotadura en la derecha que entra en el perno antes mencionado. Tipo alemn. En el cual existe una combinacin de los dos principios anteriores y, adems, se agrega un torni-llo con una tuerca tipo mariposa que fija las dos ramas. Tipo deslizable. Se caracteriza porque una de las ramas presenta una escotadura en la que se apoya la otra rama que no tiene ningn elemento. De esta forma, una rama se desliza sobre la otra permitiendo as co-rregir el asinclitismo fetal. Constituye, con el tipo ingls, la forma ms comn de articulacin. Otros. Existen otros tipos de articulacin como la tipo
Heister y la tipo pivote, en esta ltima la articulacin est en la parte ms posterior del mango.

Figura 42-3.

Diferencias en las ramas intermedias y en la curvatura ceflica de los frceps tipo Elliot (A), y tipo Simpson (B).

Frceps especiales
En este grupo, hay una serie de frceps que renen algunas de las caractersticas de los antes mencionados, pero adems, tienen detalles en su diseo que los hacen ideales para usos especiales. Entre los ms utilizados se encuentran los siguientes (tabla 42-1).

Mango
Tiene forma variable, pero suele ser cilndrico. La mayora presenta una serie de escotaduras en su borde externo para comodidad en la colocacin de los dedos del ope-rador y para evitar que se deslicen durante la traccin.

TIPOS DE INSTRUMENTOS Frceps clsicos

De las mltiples clasificaciones propuestas, se analizan las que los divide en dos grupos en cuanto a la disposicin de sus ramas intermedias (fig. 42-3).

Tipo Elliot. Se caracteriza por tener las ramas intermedias superpuestas que le da caractersticas especiales a su curvatura ceflica y lo hace ideal para aplicaciones en cabezas no moldeadas por el trabajo de parto, generalmente, en el frceps profilctico. Entre otros se encuentran: Elliot, TuckerMcLane, Bailey-Williamson, etc. Tipo Simpson. Se caracteriza por tener ramas intermedias paralelas. Su larga curvatura ceflica lo hace ideal para aplicaciones en cabezas moldeadas por el trabajo de parto, generalmente, en el frceps indicacin. Debido a esta disposicin, la distensin pe-rineal es mayor lo que puede causar mayor incidencia de lesiones en esta regin (Plauch, 1992). Entre otros se encuentran: Simpson que viene en varios tamaos, DeLee, Hawks-Dennen, Smith, etc.

Kielland: introducido en 1916, es ideal para la rotacin de cabeza detenida en transversa y, en gene-ral, para las distocias de rotacin. Se caracteriza por tener una articulacin deslizable, ideal para corregir los asinclitismos tan comunes en las transversas detenidas. Tiene cucharas fenestradas, con lo que se logra una excelente prensin y traccin en el eje, ideal para las variedades posteriores. La diferencia fundamental con los otros frceps es la ausencia de curvatura plvica. Laufe: introducido en 1968, fue diseado originalmente
para variedades posteriores, aunque tambin se puede utilizar como frceps profilctico. Tiene la caracterstica de que la articulacin tipo pivote est localizada en el extremo del frceps, en el mismo sitio donde se aplica la traccin, y que las cucharas son divergentes. Estas caractersticas disminuyen la fuerza de compresin sobre la cabeza fetal (Laufe, 1968).

Leff: introducido en 1955, fue diseado exclusivamente

para las rotaciones instrumentales. Se caracteriza por tener pequeas dimensiones y las cucharas al mismo nivel de sus ramas intermedias, por lo que slo sirve para la rotacin de la cabeza. Para completar el procedimiento de expulsin se debe introducir un frceps convencional.

541

O B S T E T R I C I A

M O D E R N A

Luikart: tiene la articulacin deslizante que lo hace ideal

para corregir los asinclitismos. Las cucharas son pseudofenestradas lo cual facilita la prensin y disminuye la incidencia de las lesiones que se ven con los fenestrados, por lo que se puede utilizar en las rotaciones.

Toma. Es la forma de hacer presa el ovoide fetal de

acuerdo con el eje y los meridianos de la cabeza. Al hacer la toma, se debe colocar la cuchara sobre el meridiano lateral o parieto-malar, el pico de la cuchara debe coincidir con el mentn, siempre que la cabeza est flexionada al mximo, mientras que el pedculo del frceps debe estar al nivel del hueso occipital. De esta forma las eminencias parietales y las apfisis cigomticas quedan dentro del marco de las cucharas constituyendo la toma ideal (fig. 42-4).

Piper: tiene unas ramas intermedias largas con una curvatura plvica invertida, de manera que el plano de los mangos est en un lugar inferior al de las cucharas para facilitar la colocacin en cabeza ltima.

FUNCIONES
El frceps ha de cumplir tres grandes funciones: prensin, traccin y rotacin. El frceps ideal es aquel que pueda hacer una traccin efectiva con un mnimo de prensin (Laufe, 1968).

Prensin
La cabeza es un ovoide cuyo eje mximo va del mentn hasta el lmite superior del occipucio. Este ovoide consta de dos polos: occipital y mentoniano. El eje de los dos polos es el dimetro mayor de la cabeza, por consiguiente al tomarla, y conociendo que en las ma-niobras de extraccin ese dimetro tiene que corresponder al eje de la pelvis, es preciso que las cucharas del frceps se le superpongan. Esto se obtendr aplicando el frceps en el eje longitudinal de la cabeza, es decir, en el dimetro parieto-malar (fig. 42-4).

Figura 42-5.

Forma en que las cucharas del frceps deben quedar en relacin con la cabeza antes de articular las ramas.

Aplicacin. Es la relacin entre el frceps y los principales dimetros y planos de la pelvis. Con respecto a los dimetros, se tienen las aplicaciones directas, oblicuas y antero-posteriores, segn el dimetro transversal de las cucharas coincida con los ejes transversos, oblicuos o anteroposteriores de la pelvis materna. Traccin
Suponiendo que la cabeza est bien flexionada, el eje de progresin espontnea coincide con el eje de la pelvis que recorre; de modo que la traccin se debe hacer en el sentido del eje de la pelvis. Sin embargo, los mangos del frceps, desde donde se hace la traccin, no siguen la direccin de las cucharas, sino que forman un ngulo variable con su eje segn la curva total del instrumento, por tanto la traccin ideal es aquella que prolonga el eje de las cucharas (fig. 42-6).

Figura 42-4.

Forma en que el frceps debe quedar en el dimetro parietomalar. Para impedir que las ramas se deslicen en el momento de la traccin, se deben colocar en puntos diametralmente opuestos e incluir en la toma la parte ms saliente que separa los dos polos, es decir, en el ecuador del ovoide. De esta forma se evitan las lesiones fetales (fig. 42-5).
542

F R C E P S

543

O B S T E T R I C I A

M O D E R N A

Figura 42-6.

Figura 42-8.

Tractor de Bill aplicado a los mangos de un frceps de Simpson, lo que permite que la traccin se haga en el sentido del eje de la pelvis. La lnea punteada corresponde al eje de la pelvis. Para conseguir la traccin ideal, se han ideado sistemas tractores que complementan el frceps, como el tractor de Barton, el tractor de Bill, etc. (fig. 42-6); o bien, frceps con equipos de traccin incorporados como el DeWees, Tarnier, Dewey, etc. (fig. 42-7).

Frceps de Hawks-Dennen. Se puede notar que el plano de las cucharas est a un nivel ms inferior que el de los mangos, lo que permite que la traccin hecha en el mango siga el eje de la pelvis. En ausencia de estos instrumentos, se puede emplear la maniobra de Saxtorph-Pajot que consiste en colocar la mano derecha para traccin en sentido horizontal y la izquierda sobre las ramas intermedias haciendo presin hacia abajo, de manera que el resultado de ambas fuerzas siga el eje de las cucharas y, por ende, el de la pelvis (fig. 42-9).

Figura 42-7.

Figura 42-9.

Frceps de Dewey con sistema de traccin incorporado al instrumento. Tambin estn los instrumentos diseados de ma-nera que la traccin en los mangos hace que las cucharas sigan el eje de la pelvis como el Luikart-Kielland, Kielland, HawksDennen, Smith, etc. (fig. 42-8).

Maniobra de Saxtorph-Pajot.

Rotacin
Aunque, en general, con todos los frceps se puede hacer la rotacin, no siempre son ideales para esto porque la curvatura plvica del instrumento hace que, si el mango da una vuelta sobre su eje, las cucharas no giran sobre el eje del tallo, sino que describen un gran crculo dentro de la pelvis (fig. 42-10A) que puede producir extensas lesiones vaginales. Por consiguiente, para hacer que las cucharas giren sobre su eje, es necesario describir con los mangos un gran crculo fuera de la pelvis (fig. 42-10B).

544

F R C E P S

no es lo mismo aplicar un frceps medio en una transversa detenida que un frceps profilctico. A continuacin se analizan diversas formas de clasificar las intervenciones.

De acuerdo con la posicin de la cabeza

Una de las formas ms sencillas es la clasificacin de Dennen, basada en la relacin del dimetro biparietal con los cuatro planos de la pelvis (Dennen, 1952).

Frceps alto.Es el que se practica cuando el dimetro

biparietal (DBP) est en el estrecho superior y la parte ms prominente de la cabeza fetal est por encima de las espinas citicas. Este tipo de intervencin no se rea-liza en la actualidad debido a la alta morbi-mortalidad materno-fetal en comparacin con la cesrea.

Frceps medio. Es aquel que se practica cuando el DBP est por debajo del estrecho superior y la parte ms prominente est al mismo nivel o un poco por debajo de las espinas citicas. Es en este nivel donde se realizan la mayora de las rotaciones porque en este plano la pelvis tiene sus mayores dimensiones. En ge-neral, es preferible esperar a que la cabeza descienda lo suficiente para poder aplicar el frceps. Frceps medio-bajo. Es aquel que se practica
Figura 42-10.

Rotacin con frceps que tienen curvatura plvica. A: si la rotacin se hace sobre el eje de los mangos, las cucharas describen un gran crculo dentro de la pelvis debido a la curvatura plvica del instrumento. B: si se describe con los mangos un gran crculo fuera de la pelvis, las cucharas describen un crculo pequeo. El frceps de Kielland, con sus modificaciones, y el de Leff son ideales para la rotacin porque, al no tener curvatura plvica, la rotacin de la cabeza se puede hacer sin tener que hacer la gran rotacin externa. El frceps de Leff es un instrumento diseado exclusivamente para rotacin mientras que el Kielland sirve adems para traccin.

cuando el DBP est a nivel de las espinas citicas y la parte ms prominente es la cabeza fetal est a un travs de dedo del introito vulvar entre contracciones y se ve slo durante la contraccin.

Frceps bajo. Es el que se practica cuando el DBP est

por debajo de las espinas citicas y la cabeza se ve en el introito vulvar an sin contracciones. ste es el tipo de frceps ms recomendable porque se acompaa de una menor incidencia de complicaciones. Esta clasificacin tiene el inconveniente de lo impreciso del punto de referencia para el frceps medio y medio-bajo. En 1988, se propusieran nuevos parme-tros y se estableci una clasificacin basada en la altura de la presentacin y el grado de rotacin (ACOG, 1989). Por ejemplo se defini la palabra plano, como la distancia entre la porcin ms sobresaliente de la calota fetal y el nivel de las espinas citicas medida en centmetros. Como resultado se determinaron 5 estaciones, la estacin 0 es cuando la parte ms prominente de la cabeza fetal est a nivel de las espinas citicas y, a partir de ese momento, cada centmetro constituye una nueva estacin, de tal manera que la estacin +1 es cuando la parte ms promi-

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES

Quizs una de las razones por la que existen controversias en cuanto al frceps, es por la falta de un acuerdo general para clasificar las intervenciones. A la hora de analizar los resultados, sobre todo lo que se refiere a las complicaciones materno-fetales, es importante uniformar los criterios debido a que

545

O B S T E T R I C I A

M O D E R N A

nente de la cabeza fetal est a 1 cm por debajo de las espinas y as sucesivamente hasta llegar a la estacin +5 que es cuando la cabeza est coronando. Los frceps altos no son considerados en la obstetricia moderna y se restringe el frceps medio al que se practica

cuando la cabeza est encajada en la estacin +2. Otro factor que se tom en cuenta en esta clasificacin fue el grado de rotacin necesario antes de la extraccin y se dividi en rotaciones iguales o menores de 45 y mayores de 45. En la tabla 42-2 se puede apreciar la clasificacin de acuerdo con la estacin y el grado de rotacin.

A pesar de todos los intentos para uniformar los criterios, es difcil definir el plano exacto y no existen trabajos que avalen la variabilidad inter e intra observador. Por otra parte, existe una serie de eventos que hacen difcil la interpretacin del plano en que se encuentra la cabeza como son: bolsa serosangunea, moldeamiento, grado de asinclitismo, deflexin, altura de la presentacin, anestesia regional y la presencia o no de contracciones en el momento de examinar a la paciente, etc, factores que influyen en el observador y hacen difcil determinar la estacin en que se encuentra el feto (Yeomans and Gilstrap, 1994).

espontnea pariran sin complicaciones, pero la aplicacin del frceps permite acelerar el proceso expulsivo y evitar posibles complicaciones como el sufrimiento fetal y el agotamiento materno. Adems, cuando la paciente est bajo los efectos de la anestesia peridural, existe una disminucin de la fuerza de contraccin abdominal necesaria para la expulsin, por lo que el frceps profilctico se debe hacer para evitar una expulsin prolongada.

Frceps indicacin. Es cuando se practica por indicacin materna, fetal o combinacin de las mismas (tabla 42-3). Las indicaciones maternas tienen que ver ms que todo con la alteracin de la habilidad de pujar que ocurren en el agotamiento por parto laborioso, enfermedades neurolgicas, ciertos tipos de anestesia, etc. Las indicaciones fetales tienen que ver ms que todo con la necesidad de extraer el feto a corto plazo por alteracin en el mecanismo del parto normal como en los casos de distocias y sufrimiento fetal.

De acuerdo con la indicacin Frceps profilctico. Es aquel que se practica en

ceflicas de vrtice, variedades anteriores o en el que la rotacin necesaria sea menor de 45. La calota fetal debe ser visible en la vulva an sin contracciones, o sea debe estar coronando. Estos son casos que dejados a su evolucin

546

F R C E P S

CONDICIONES PARA LA APLICACIN

Para la aplicacin del frceps se debe llenar las condiciones que se sealan a continuacin.
1. Tener una sala de parto con condiciones quirrgicas ade-

cuadas.
2. Colocar a la paciente en posicin ginecolgica, bajo

anestesia regional o general adecuada. Cuando el frceps se aplica sin haber logrado un buen efecto anestsico, el dolor ocasiona un estado de contraccin de los msculos perineales que hace ms difcil la extraccin y aumenta la incidencia de desgarros del canal del parto y de prolongacin de la episiotoma. Con un buen efecto anestsico se logra una mayor relajacin de los msculos pe-rineales que permite una extraccin fcil y una episiotoma pequea.
3. La cabeza fetal debe estar por debajo del segundo plano

REGLAS DE APLICACIN
La introduccin del instrumento se puede hacer siguiendo dos reglas diferentes: la clsica y la americana.

de Hodges o un poco por encima de la estacin +2, pero encajada. Aplicaciones por encima de este plano no son aceptadas en la obstetricia moderna. La cabeza no debe ser muy voluminosa (hidrocefalia), ni muy pequea (microcefalia, anencefalia). La dila-tacin debe ser completa o que se pueda completar. Si la dilatacin es incompleta, el cuello puede quedar incluido entre las cucharas y la cabeza, lo cual propicia desde simples desgarros hasta desprendimientos parciales del cuello.
4. Las membranas deben estar rotas o se deben romper al

Regla clsica
Segn la cual la rama que se introduce primero es la posterior, de tal manera que, para las variedades posteriores se introduce primero la rama antnima de la presentacin. As, en las variedades derechas se introduce primero la rama izquierda y, para las variedades izquierdas, primero la rama derecha. Contrariamente, para las variedades anteriores y transversas, la rama que se introduce primero es la homnima de la presentacin. Siguiendo esta regla, el frceps no siempre articula por lo que es necesario realizar una maniobra con el fin de hacer posible la articulacin del instrumento. Esta maniobra se debe hacer con cuidado porque puede provocar trauma del canal del parto y del feto. Por esta razn, es preferible la regla americana.

momento de la aplicacin.
5. La pelvis debe ser suficiente y, en condiciones ideales, el

especialista debe tener conocimiento clnico o imagenolgico del tipo de pelvis.

6. Mediante tacto se debe conocer de la variedad de posi-

cin y el grado de encajamiento.

7. Que el feto est vivo o si est muerto que sea reciente.

Aplicaciones en caso de feto muerto ma-cerado se pueden acompaar de desprendimiento de la cabeza, adems de no ser posible una buena toma lo que favorece el deslizamiento de traccin.
8. El recto y la vejiga deben estar vacos, sobre todo cuan-

Regla americana
Segn sta, la rama que se introduce primero es siempre la izquierda. De esta manera el frceps siempre articula y se evita el trauma materno-fetal que puede ocurrir con la regla clsica.

do se va a practicar la rotacin, para hacer ms fcil la extraccin del feto y evitar las lesiones de estas estructuras.

547

O B S T E T R I C I A

M O D E R N A

TCNICAS
A continuacin se analizan las tcnicas de aplicacin para las diferentes variedades de posicin, siguiendo la regla americana (Cunningham et al, 1997).

Variedades anteriores
La aplicacin en estas variedades es la ms frecuente y se describe en detalle la aplicacin en occpito-pbica (OP) (fig. 42-11).

bin se puede realizar antes de introducir las ramas. La traccin se debe hacer en el sentido del eje de la pelvis (fig. 426); de tal manera que, mientras ms alta se encuentre la presentacin ms bajo sobre el plano horizontal materno quedar el mango. Una vez que comienza el descenso, los mangos se deben acercar ms a la horizontal, se pasa por encima de este plano hasta llegar a un punto bastante alto, momento en el cual la cabeza se encuentra coronando (fig. 42-12).

Figura 42-11.

Figura 42-12.

Tcnica de aplicacin del frceps en occpito-pbica. A: introduccin de la rama izquierda. B: introduccin de la rama derecha. Una vez confirmada la variedad de posicin, se lubrica la parte externa de las cucharas y se orienta el frceps en el espacio, en la forma como quedar una vez introducido. Se toma la rama izquierda con la mano izquierda, mediante oposicin del pulgar con los otros cuatro dedos, colocando el frceps de manera que el plano de las ramas intermedias est perpendicular al piso y paralelo al dimetro transversal materno. El mdico se coloca con la espalda cerca de la rodilla derecha de la paciente e introduce los dedos ndice y medio de la mano derecha en la vagina para guiar la cuchara que quedar en el parietal izquierdo. La introduccin debe ser suave sin forzar el paso del instrumento y, simultneamente, se va bajando el mango de manera que las ramas intermedias se vayan acercando al plano horizontal materno y paralelo al piso. Se hace una operacin similar con la rama derecha que debe quedar en el parietal derecho. Una vez que se han introducido ambas ramas, se articulan y se verifica la toma de acuerdo con los parmetros que se analizan posteriormente. Se practica la episiotoma, que debe ser lo suficientemente amplia como para permitir la extraccin fcil y evitar su prolongacin o desgarros perineales. La episiotoma tam-

Cabeza coronando en la extraccin con frceps. Una vez que la cabeza est coronando, se pueden seguir varias tcnicas para completar la expulsin. Algunos retiran ambas ramas en orden inverso a como se colocaron y completan la extraccin mediante ma-niobra de Ritgen (fig. 124). Otros extraen la cabeza conjuntamente con ambas ramas del frceps. En la tcnica personal, primero se extrae suavemente la rama derecha (fig. 42-13). Si se nota alguna dificultad, es preferible dejar la cuchara para evitar lesiones fetales, especialmente de la oreja que puede haber quedado trabada si se utiliz un frceps fenestrado. Con la rama izquierda introducida, se realizan pequeos movimientos laterales dirigidos hacia el muslo izquierdo de la paciente (fig. 42-14). Esta maniobra acta forzando el deslizamiento de la cabeza sobre la cuchara. Simultneamente, con la mano izquierda se hace presin hacia arriba y adentro sobre el mentn, es decir, una maniobra similar a la de Ritgen, para evitar desgarros o prolongacin de la episiotoma.

548

F R C E P S

Variedades posteriores
En los casos de variedades posteriores, se debe practicar primero la rotacin digital a variedad anterior, de la siguiente forma (fig. 42-15): con dilatacin completa o que se pueda completar, presentacin encajada en segundo plano de Hodges o por debajo de l y bajo analgesia o anestesia peridural, que conserva los esfuerzos expulsivos maternos, se apoyan los dedos ndice y medio sobre el borde superior de la sutura interparietal o de la parieto-occipital. En las variedades izquierdas, se utilizan los dedos de la mano derecha y en las variedades derechas los dedos de la mano izquierda. En cada contraccin se trata de llevar el occipucio hacia una variedad de posicin ms favo-rable ya sea anterior o, mejor an, a pbica. Para tener xito en la rotacin digital hay que ser persistente y no considerar fracaso cuando se han hecho uno o dos intentos. Si se fracasa con la cabeza alta, se espera a que descienda ms en la pelvis y se intenta de nuevo y as sucesivamente hasta lograr la rotacin. En los casos en que por efecto de la anestesia la paciente haya perdido fuerza en la contraccin abdominal se puede recurrir a la rotacin digital acompaada de la maniobra de Kristeller.

Figura 42-13.

Extraccin de la rama derecha del frceps.

Figura 42-14.

Extraccin de la cabeza imprimindole a la rama izquierda un movimiento lateral en direccin al muslo izquierdo de la paciente. La tcnica de aplicacin en derecha e izquierda anteriores son bastante similares a la descrita, slo se debe recordar que una vez introducido el frceps se debe hacer la rotacin de la cabeza a OP antes de comenzar la traccin. Otros prefieren hacer la rotacin simultneamente con la traccin. La rotacin de una aplicacin en occpito-ilacaizquierda-anterior (OIIA) es antihoraria; mientras que la de la occpito-ilaca-derecha-anterior (OIDA) es horaria.

Figura 42-15.

Tcnica para la rotacin digital. Si fracasa esta maniobra, se practica la rotacin instrumental con frceps exclusivamente rotadores como el Leff y luego de llevar la cabeza a anterior se usa cualquiera de los frceps convencionales para la extraccin del feto. Tambin se pueden emplear frceps como el Kielland, HawksDennen, etc., que son buenos rotadores y, con los mismos, hacer la traccin. La tcnica para la rotacin instrumental es variable. Se puede emplear la maniobra de Scanzoni (fig. 42-16), en

549

O B S T E T R I C I A

M O D E R N A

cuyo caso se aplica el frceps de la siguiente forma: si la variedad de posicin es occpito-ilaca - izquierda-posterior (OIIP), la aplicacin es como si se tratara de una OIDA; si est en occpito-ilaca-derecha-posterior (OIDP), como si se tratara de una OIIP y si es occpito-sacra (OS), como si fuera una OP. Una vez verificada la toma, se procede a la rotacin recordando que se debe cubrir un amplio crculo con los mangos y verificando la toma frecuentemente porque no es raro el deslizamiento del frceps sobre la cabeza sin que ocurra la rotacin. Luego de terminada la rotacin, el frceps queda invertido, por lo que se extrae y se vuelve a aplicar como si fuera una variedad anterior. Durante esta maniobra es posible que la cabeza retorne a la posicin original, por lo que algunos introducen el frceps ya invertido de manera que al completar la rotacin el frceps queda en posicin correcta.

cho medio, cabeza profundamente encajada en la pelvis y cuando existe una bolsa serosangunea importante. La rotacin instrumental de variedad posterior a anterior es un procedimiento bastante delicado que requiere de una gran destreza por parte del ope-rador para evitar trauma maternofetal por lo que, si no se tiene una buena experiencia, es preferible la extraccin sistemtica en OS o recurrir a la cesrea. Cuando se sigue el criterio de extraccin en posterior, la tcnica de aplicacin y rotacin a OS depende de la variedad de posicin.
1. Si la variedad es una OIIP, la aplicacin se hace como si

fuera una OIDA y la rotacin a OS ser horaria.

2. Si se trata de una OIDP, la aplicacin se hace como si

fuera una OIIA y la rotacin a OS ser antihoraria.

3. Si se trata de una OS, la aplicacin se hace como si

fuera una OP.

Variedades transversas
En estos casos tambin se intenta la rotacin digital previa a variedad anterior y, si falla, se procede de la siguiente manera (fig. 42-17). En la occpito-ilaca-derecha-transversa (OIDT) se toma la rama izquierda con la mano derecha, se introducen los dedos en la vagina y se gua la rama hasta colocarla en el lado izquierdo de la pelvis como si se tratara de una aplicacin en OS. Luego se lleva la cuchara hacia el pubis por delante de la cara del feto hasta colocarla en el parietal anterior; o sea que, esta rama quedar debajo del pubis. La rama derecha se introduce deslizndola sobre la concavidad del sacro.

Figura 42-16.

Maniobra de Scanzoni. A: aplicacin del frceps como si fuera una OP. B: comienzo de la rotacin de 180, describiendo un gran crculo fuera de la pelvis. C: fin de la rotacin. La cabeza est en OP, pero el frceps est invertido por lo que se debe extraer. D: reaplicacin del frceps en OP. Si la rotacin digital o la instrumental fallan, se puede practicar la extraccin en OS, para lo cual se aplica el frceps como si fuera una OP. La traccin es ms enrgica y se necesita una episiotoma amplia. Para que la traccin siga la direccin del eje de la pelvis, se recomienda la maniobra de Saxtorph-Pajot (fig. 42-9). Tambin se pueden utilizar frceps que sean buenos tractores en el eje como el Hawks-Dennen (fig. 42-8). Otras situaciones en las que se recomienda la extraccin en OS, sin tratar la rotacin previa, incluyen pelvis androide y antropoide, sobre todo cuando hay estrechez a nivel del estre-

Figura 42-17.

Tcnica para la aplicacin del frceps en OIDT.

550

F R C E P S

Una vez introducidas ambas ramas, se articula el frceps, se verifica la toma y se practica una rotacin horaria a OP, para luego proceder a la extraccin en la forma ya descrita. En caso de ser occpito-ilaca-izquierda-transversa (OIIT), la tcnica es similar a la anterior, slo que la rama izquierda ser la que quedar por delante de la concavidad del sacro y la derecha debajo del pubis. En estos casos la rotacin a OP ser antihoraria.

Frceps en cabeza ltima

En el parto podlico est indicada la aplicacin del frceps de Piper. Este se caracteriza por tener unas ramas intermedias largas y una curvatura en su porcin intermedia que hace que los mangos estn en un plano inferior en relacin con el plano de las cucharas lo cual facilita su aplicacin. Otra cualidad, debida al hecho de tener las ramas intermedias largas, es que las cucharas no ejercen mucha compresin sobre la cabeza. Estas son una modificacin de las cucharas del frceps de Tarnier, o sea, que tienen una curvatura tanto ceflica como plvica pequea. El nico inconveniente del instrumento es que la pequea curvatura plvica puede producir desgarros en el momento de su salida. El frceps de Smith tambin se ha utilizado con xito en cabeza ltima (Fernndez y col, 1993). La tcnica de aplicacin del frceps en cabeza ltima es como sigue (fig. 42-18): una vez que se han desprendido los hombros, se trata que la cabeza descienda y se coloca en el dimetro antero-posterior de la pelvis. El ayudante toma el feto y lo coloca en un plano horizontal en relacin con el plano materno. No se debe extender al feto excesivamente sobre la snfisis pbica porque se pueden provocar lesiones de la columna cervical. Se introduce la rama izquierda dirigindola con la mano derecha y rechazando el cuerpo del feto algo hacia la derecha, para mayor comodidad durante la introduccin. Luego se introduce la rama derecha, invirtiendo la maniobra anterior.

Una vez aplicado el frceps, se verifica la toma que debe haber quedado en el dimetro parieto-malar (fig. 4219). En este caso, no se cuenta con los parmetros de ayuda para la verificacin de la toma que se tiene en las ceflicas de vrtice. Al articular el frceps, se procede a la traccin siguiendo el eje de la pelvis, elevando progresivamente los mangos a medida que la cabeza desciende. Una vez fuera el mentn, se procede a retirar las cucharas, primero la rama derecha y luego la izquierda. La extraccin de las ramas debe ser lo ms suave posible; de lo contrario, la cabeza se extrae completamente con el frceps.

Figura 42-19.

Frceps de Piper aplicado en el dimetro parieto-malar.

Ceflicas deflejadas
En casos de presentaciones de bregma o de frente, se deben convertir en ceflicas de vrtice o en una cara lo cual ocurre de manera espontnea en la mayora de los casos (ver cap. 10). La aplicacin del frceps est reservada a las presentaciones de cara en variedad mento-anterior (fig. 42-20) y la aplicacin se hace en forma similar a la aplicacin de las ceflicas de vrtice en va-riedades anteriores, slo que los puntos de referencia fetales son diferentes as, el mentn sustituye al occipucio y la boca sustituye a la fontanela anterior. El frceps recomendado en estos casos es el de Kielland.

VERIFICACIN DE LA TOMA
Existe una serie de parmetros que le permiten al mdico conocer si la toma es correcta y que son los si-guientes (fig. 42-21).

Sutura sagital. Debe quedar en el medio, en relacin

Figura 42-18.

Aplicacin del frceps de Piper. A: aplicacin de la rama izquierda con un ayudante sosteniendo el feto. B: aplicacin de la rama derecha.

con el plano de las ramas intermedias, y paralela a las cucharas. Si no puede que se haya hecho una toma sobre las mastoides y la rbita o, en caso ms extremo, una toma sobre la cara y el occipital.

551

O B S T E T R I C I A

M O D E R N A

Fontanela posterior. Debe quedar a un travs de

dedo por delante del plano de las ramas intermedias. Una toma hecha as, produce la flexin de la cabeza que facilita la expulsin. Si la fontanela queda a ms de un travs de dedo, las cucharas se acercan a la cara y la traccin produce extensin de la cabeza y mayor resistencia a la expulsin.

COMPLICACIONES
La morbilidad materno-fetal en el parto instrumental est aumentada en las rotaciones amplias, presentaciones altas, distocias de rotacin, pelvis inadecuadas, ceflicas deflejadas, asinclitismos y fetos macrosmicos. Las complicaciones pueden ser maternas o fetales.

Fenestracin del frceps. Para medir la profundidad de la aplicacin, se introduce el dedo ndice en el espacio que queda en la porcin ms proximal de la fenestra contigua al polo fetal. La profundidad es correcta cuando slo es posible pasar el pulpejo del dedo. Cuando el dedo pasa fcilmente, se dice que la toma es muy superficial y existe el peligro de un deslizamiento de traccin. Si no es posible el paso del pulpetoma es muy profunda y existe peligro de dao del mentn, del nervio facial y oclusin del cordn en casos de circular, producido por el pico de la cuchara. Este parmetro de verificacin de la toma no se puede realizar en casos de frceps de cucharas macizas.

Maternas
Es importante recordar que el conocimiento de la arquitectura de la pelvis materna en indispensable para evitar las complicaciones. Existe una serie de hallazgos clnicos de la pelvis que la hacen desfavorable a la aplicacin de un frceps y que son los siguientes. 1. Conjugado diagonal corto. 2. Espinas isquiticas prominentes (dimetro interespinoso estrecho). 3. Sacro plano (reduccin del segmento posterior de la pelvis). 4. ngulo subpbico pequeo. 5. Paredes plvicas convergentes. 6. Dimetro bituberoso de salida estrecho. Las complicaciones maternas ms importantes son las laceraciones de cuello uterino que pueden ocurrir cuando la aplicacin se hizo con una dilatacin incompleta. Los desgarros de vagina se ven ms que todo cuando se realiza rotacin, sobre todo con los frceps fenestrados. La prolongacin de la episiotoma ocurre cuando la incisin no fue adecuada al tamao del feto o porque la traccin no se hizo siguiendo el eje de la pelvis. Puede ocurrir anemia por el sangrado excesivo, sobre todo cuando hay lesiones periuretrales y en cara anterior de vagina. La retencin de orina en el puerperio inmediato es frecuente por el edema y la formacin de hematomas periuretrales. Los desgarros perineales o la prolongacin de la episiotoma pueden producir lesiones del esfnter y de la mucosa rectal y se puede presentar debilidad, incompetencia y fstulas (Combs et al, 1990). En la edad madura son frecuentes los prolapsos como consecuencia de estas complicaciones. Existe controversia acerca de si se debe practicar una cesrea en vez de un frceps. No existe duda de que la cesrea es mejor que aplicaciones de frceps altos o medios

Figura 42-20.

Aplicacin del frceps en variedad mento anterior

Figura 42-21.

Forma en que deben quedar las cucharas en relacin con la sutura sagital y la fontanela posterior.

552

F R C E P S

complicados con transversas detenidas, en el que la rotacin digital ha fracasado y cuando estn presentes los factores que aumentan el riesgo de morbilidad en el parto instrumental. Sin embargo, la cesrea no debe sustituir a un frceps aplicado en condiciones ideales porque la infeccin es hasta seis veces ms frecuente en la cesrea que en el frceps (Bashore et al, 1990) y, en general, la morbilidad es mayor (Rosen et al, 1991). La cesrea tiene un mayor riesgo de hemorragia y anemia (Gilstrap et al, 1987). En un estudio se encontr un aumento de la morbilidad materna de la cesrea en comparacin con la del frceps, pero tambin hubo un aumento de la morbilidad fetal cuando se us el frceps con relacin al de la cesrea (Robertson et al, 1990).

Perforacin. Consiste en la introduccin de perforadores especiales, como las tenazas de Smellie, con el fin de evacuar el contenido ceflico.

Craneoclasis. Consiste en la disminucin de los

dimetros ceflicos, mediante compresin con frceps especiales, como el craneoclasto de Braum.

Cefalotripsia. Consiste en la fractura de los huesos de

la base del crneo. El basiotribo de Tarnier es un instrumento que rene todas las cualidades para hacer estas tres intervenciones al mismo tiempo.

Fetales
Una de las grandes preocupaciones del mdico, pero sobre todo de los padres, es la posibilidad de lesiones fetales ocasionadas por el frceps. En un estudio sobre 700 nios no se encontr ninguna diferencia estadstica entre los nios nacidos por parto normal en comparacin con los nacidos con frceps bajo o por cesrea. Hubo un aumento de la incidencia de laceraciones vaginales de los frceps medios, comparados con los bajos, pero no hubo diferencias en cuanto a morbilidad fetal (Gilstrap et al, 1987). Se ha estudiado el coeficiente intelectual de los nios nacidos por frceps en comparacin con los nacidos por cesrea o parto normal y no se ha encontrado ninguna diferencia estadstica (Wesley et al, 1993). Aunque en una serie anterior sobre 1 194 nacidos s se encontr una diferencia estadsticamente significativa en el coeficiente intelectual entre los nacidos con frceps medio y los nacidos por parto natural (Friedman et al, 1984). No deja de ser un problema para el mdico en su relacin con los padres y por las implicaciones legales, la posibilidad de que el nio nazca con marcas faciales por el frceps, parlisis facial y braquial, cfalohematoma, hemorragia intracraneana, fracturas de crneo, depresin neonatal, convulsiones, retardo mental, etc., complicaciones que se pueden presentar en las aplicaciones de frceps.

Embriotoma
Consiste en la remocin de las vsceras (evisceracin) o partes fetales (decapitacin, desarticulacin de miembros) en casos de fetos con tumores abdominales gigantes, feto muerto en transversa, etc., con el fin de hacer el parto vaginal posible.

Cleidotoma
Consiste en la fractura intencional de la clavcula anterior o de ambas clavculas, en los casos de distocia de hombros rebelde a medidas ms conservadoras (ver cap. 36), con el fin de disminuir el dimetro interescapular y facilitar la extraccin de los hombros. En los casos de feto vivo, se hace empujando con el dedo ndice en la parte media de la clavcula y en los fetos muertos se puede hacer mediante un instrumento cortante (Scharam, 1983).

Sinfisiotoma
Esta tcnica, descrita por Hartfield (1986), consiste en la divisin de la snfisis pbica con el fin de incrementar la capacidad de la pelvis y permitir un parto vaginal. Una variante es la pubiotoma, en la que la seccin se hace unos centmetros por fuera de la snfisis. Todas estas intervenciones tienen ms que todo un inters histrico, porque con los avances de la ciruga y de la anestesia, se prefiere una cesrea a una operacin destructora por la mayor morbi-mortalidad materna de esta ltima. Quizs las nicas indicaciones que todava tienen lugar en la obstetricia moderna son: la craneotoma con perforacin en casos de hidrocfalo con el fin de disminuir el dimetro ceflico ya sea que se vaya a resolver por va vaginal o por cesrea, y la cleidotoma, en casos de distocia de hombros rebelde a las maniobras conservadoras.

INTERVENCIONES DESTRUCTORAS Craneotoma

Es la operacin que se realiza con la finalidad de disminuir el dimetro ceflico en casos de hidrocfalo y de retencin de cabeza ltima con feto muerto, con el fin de permitir el parto vaginal. Se puede hacer mediante las siguientes intervenciones.

553

O B S T E T R I C I A

M O D E R N A

CONCLUSIONES
El frceps es un instrumento til para la extraccin vaginal de fetos que de otra forma tendran que pasar ms tiempo antes de la expulsin, con el consecuente aumento de la morbi-mortalidad materno-fetal. Debido a que la aplicacin por parte de un mdico inexperto puede producir lesiones es importante conocer las ca-ractersticas, funciones, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. El entrenamiento es fundamental en la formacin del especialista y los obstetras del pasado estaban mejor entrenados en la atencin instrumental del parto vaginal por la alta morbi-mortalidad de la cesrea. Los avances modernos en ciruga han hecho que esta operacin sea cada vez ms frecuente y la formacin en la atencin del parto vaginal instrumental sea cada vez ms deficiente, por lo que un especialista se puede graduar sin haber tenido la oportunidad de aplicar un frceps en cabeza ltima o de hacer una rotacin instrumental, etc. Por eso cada da ms las indicaciones del frceps se han ido limitando a procedimientos sencillos con cabeza encajada, variedades anteriores, rotaciones sencillas, etc. Las complicaciones maternas del frceps son menores que las que puede ocasionar una cesrea y similares a las de un parto normal. Las complicaciones fetales no parecen estar aumentadas, aunque hay estudios que han conseguido una mayor morbilidad fetal en las aplicaciones de frceps comparadas con la cesrea y el parto normal.

REFERENCIAS
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric forceps. Washington: ACOG Committee Opinion, 1989; No. 71. Bashore RA, Phillips WH, Brinkman CR. A comparison of the morbidity of midforceps and cesarean deli-very [see comment]. Am J Obstet Gynecol 1990; 162(6):1428-34. Comment in: Am J Obstet Gynecol 1990; 163(6 Pt 1):2027. Combs CA, Robertson PA, Laros RK Jr. Risk factors for thirddegree and fourth-degree perineal lacerations in forceps and vacuum deliveries. Obstet Gynecol 1990; 163(1 Pt 1):100-4. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC.Operative vaginal delivery. In: Williams Obstetrics. 20th ed. Norwalk: Appleton & Lange, 1997. Dennen EH. A classification of forceps operations according to station of head in pelvis. Am J Obstet Gynecol 1952; 63:272-8.

Fernndez J, Loreto C, Esaa H, Fleitas F. Frceps de Smith en cabeza ltima. Rev Obstet Ginecol Venez 1993: 53(4):231-6. Friedman EA, Sachtleben M, Dahrouge D, Neff RK. Longterm effects of labor and delivery on offspring: a matched-pair analysis. Am J Obstet Gynecol 1984; 150(8):941-5. Gilstrap LC, Hauth JC, Hankins GDV, Patterson AR. Effects of type of anesthesia on blood loss at cesa-rean section. Obstet Gynecol 1987; 69(3 Pt 1):328-32. Hankins GD, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC, (editors). Operative Obstetrics. Norwalk: Appleton & Lange, 1995. Hartfield VJ. Symphysiotomy for shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155(1):218. Laufe LE. A new divergent outlet forceps. Am J Obstet Gynecol 1968; 101:509. Laufe LE. Functions of obstetrics forceps. In: Obstetrics forceps. New York: Harper & Row, 1968. O Dowd ML, Phillipp EE. Labor and delivery. In: The history of obstetrics and gynaecology. New York: Parthenon Publishing Group, 1994. Plauch WC. Surgical obstetrics. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992. Robertson PA, Laros RK Jr., Zhao RL. Neonatal and maternal outcome in low-pelvic and mid-pelvic ope-rative deliveries. Am J Obstet Gynecol 1990; 162(2):1436-42. Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol 1991; 77(3):465-70. Scharam M. Impacted shoulders: a personal expe-rience. Aust N Z J Obstet Gynecol 1983; 23:28-30. Speert H. The obstetric forceps. Clin Obstet Gynecol 1960; 3:761-6 Wesley BD, van der Berg BJ, Reece EA. The effect of forceps delivery on cognitive development. Am J Obstet Gynecol 1993; 169(5):1091-5. Yeomans ER, Gilstrap LC III. The role of forceps in mo-dern obstetrics. Clin Obstet Gynecol 1994; 37(4):785-93.

554

F R C E P S

555