SEGURIDAD DEL PACIENTE: Sistema de Notificacin de Eventos Adversos

Dr. LUIS LEGUA GARCIA Direccin de Calidad en Salud Ministerio de Salud llegua@minsa.gob.pe

La prestacin de salud es una actividad peligrosa?

Log10 Tasa de Error

-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1
Conduccin automvil Industria qumica Saltar en Paracadas: Riesgo 10 veces mayor que estada en hospital Escalada extrema montaa Carrera motocicleta Transporte areo: Riesgo 20 veces menor que estada en Hospital Plantas nucleares Portaaviones USA Ferrocarriles europeos

???

Hospitales: Riesgo 20 veces

mayor que accidente de transito

Sistemas peligrosos

Sistemas regulados

Sistemas ultra seguros

Sistema ideal

Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .

Organizaciones Altamente Confiables en el contexto de la Seguridad de los Pacientes.Dr. Carlos Kergueln.

Prueba del ADN Seis Sigma

99.999% 99.9997%

13 Errores x Milln 4 Errores x Milln

Frecuencia de Eventos Adversos En el Mundo y Latinoamrica

Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente

La pregunta es por qu en Medicina los datos de muertes prevenibles no evitadas se han duplicado en los ltimos diez aos, mientras que en la aviacin se han reducido los accidentes cuatro veces en el mismo perodo y los accidentes debido a errores humanos han disminuido entre 50% y 80% en los ltimos veinte aos. Qu hemos dejado de hacer de manera global? Por qu si hemos avanzado vertiginosamente en el conocimiento an no cuesta trabajo demostrar una confiabilidad consistente?

A pesar de lo anterior, es factible encontrar experiencias puntuales en el sector de la salud como es el caso de la Anestesia, que hace pensar no slo que s se puede, sino que es necesario. En 1954, la anestesia era dos veces ms mortal que la Polio. En ese entonces se mora uno de cada 1,500 pacientes por causas relacionadas, pero en el 2001 la tasa era de uno por cada 250,000. Entonces, qu hacen ellos que nosotros no hacemos?

INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTION DE RIESGOS

ORGANIZACIN Y CULTURA FACTORES CONTRIBUTIVOS ACCIONES INSEGURAS BARRERAS Y DEFENSAS
F I S I C A S H U M A N A S AD MI NIS TRA TI VAS

DECISIONES GERENCIALES Y PROCESOS ORGANIZA_ CIONALES

FALLAS LATENTES

PACIENTE TAREA Y TECNOLOGIA INDIVIDUO EQUIPO AMBIENTE ACCIONES OMISIONES VIOLACIONES CONSCIENTES E R R O R E S

EA
N A T U R A L E S

CONDICIONES QUE PREDISPONEN A EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS

FALLAS ACTIVAS

CASI EA

PROTOCOLO DE LONDRES

Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente

Debemos saber como podemos aprender de nuestros errores y como los detectamos. Esto nos puede ayudar mucho a comprender que poco es lo que conocemos y a lograr una actitud ms crtica

Karl Popper
Filsofo, socilogo y terico de la ciencia. (1902 1994)