Certificat Mdical de non contre-indication la pratique sportive en comptition

Je soussign(e) ......................... docteur en mdecine, demeurant . certifie avoir examin n le ....... et navoir constat ce jour, aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique des sports suivants en comptition : Rayer seulement les sports contre-indiqus
SPORTS COLLECTIFS Basket-ball Base-ball Football Handball Tchoukball Hockey sur gazon Rugby Volley-ball SPORTS DEXPRESSION Trampoline Danse Gymnastique GRS SPORTS DUELS Boxe franaise Boxe Escrime Judo Lutte SPORTS DE RAQUETTE Badminton Pelote basque Tennis Tennis de table Squash SPORTS DE PLEIN AIR Aviron Cano-kayak Course dorientation Golf Planche voile Voile Ski alpin Ski nordique Surf Escalade Splologie Kitesurf Autre (prciser) : AUTRES SPORTS INDIVIDUELS Athltisme Biathlon Triathlon Cross Cyclisme, VTT Natation Haltrophilie Tir larc Patins roulette Sports questres Sports de boules Sports de quilles Bike & Run Pentathlon UNSS Techniques de cirque

Certificat de surclassement
Je soussign(e) ......................... Docteur en mdecine, demeurant . Certifie avoir examin n le ....... Et lautorise pratiquer dans la catgorie dge immdiatement suprieure dans le ou les sports suivants : Fait , le Cachet et signature du mdecin

Autorisation parentale
Je soussign(e) pre, mre, reprsentant lgal (1) - autorise (2) participer aux activits de lAssociation Sportive (3) .... - autorise le professeur responsable ou laccompagnateur, faire pratique en cas durgence, une intervention mdicale ou chirurgicale en cas de ncessit (4).

NB : pour les sports ne figurant pas sur la liste ci-dessus et ncessitant un examen spcial pralable la dlivrance dune licence (exemple : plonge, vol libre), se rfrer la lgislation en vigueur dans la fdration concerne. Fait , le Cachet et signature du mdecin
(1) rayer la mention inutile (2) indiquer Nom et Prnom du licenci (3) indiquer Nom de ltablissement (4) rayer en cas de refus dautorisation

Fait , le Signature