T RAUMATISMO C RANEOENCEFLICO

Enfermera Critica

C ONCEPTO
Se define como traumatismo craneoenceflico a la lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido aun intercambio brusco de energa mecnica.

E PIDEMIOLOGIA
El numero de pacientes lesionados en la cabeza se calcula entre 200 y 300 por cada 100,000 personas al ao, aproximadamente 500 000 casos requieren hospitalizacin.

E TIOLOGA
o o

Accidentes en vehculos automotores Asaltos

o
o o o o

Cadas
Accidentes domsticos Deportes y actividades recreativas Heridas por arma de fuego Consumo de alcohol y otras sustancias.

ETIOLOGIA
Puede ser muy variada dependiendo del grupo de edad:
RN.-Traumas en el canal del parto, uso de frceps inadecuados.

Lactancia hasta 15 meses de edad : cada accidental de la cama, de la cuna o sndrome de nio maltratado.

Mayores de 2 aos de edad : cada de bicicleta o de vehculo de motor, sndrome de nio maltratado

Adultos

F ISIOPATOLOGA
La lesin del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos lesionales:

Mecanismo Lesional Primario

Es el responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente despus y hasta las 6-24 horas del impacto. Obedece a dos tipos distintos:

* Esttico
* Dinmico

MECANISMO LESIONAL PRIMARIO: E STTICO

Tambin llamado compresin. Existe un agente externo que se aproxima al crneo con una energa cintica determinada hasta colisionar con l. La energa cintica es proporcional a la masa y a la velocidad, siendo estos dos parmetros de los que dependern la gravedad de las lesiones resultantes. Es responsable de fracturas de crneo y hematomas extra-durales y sub-durales, ocasionando lesiones focales.

MECANISMO LESIONAL PRIMARIO: D INMICO

Lesin por aceleracin-desaceleracin. Es el crneo el que se desplaza tropezando en su movimiento con un obstculo y generando 2 tipos de movimientos: de tensin (elongacin) y de tensin-corte (distorsin angular). Es responsable de la degeneracin axonal difusa que dar lugar al coma postraumtico, contusiones, laceraciones y hematomas intra-cerebrales.

M ECANISMO L ESIONAL S ECUNDARIO

Dependiente o no del impacto primario, se ponen en marcha una serie de alteraciones sistmicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales. Entre las primeras, las de mayor repercusin seran las alteraciones hidroelectrolticas (hipo e Hipernatremia), hipotensin, hipoxemia, coagulopatas, infecciones y alteraciones gastrointestinales.

TIPOS DE LESIONES CRANEO ENCEFALICO.

FRACTURAS DE CRANEO

LESIONES DIFUSAS

LESIONES FOCALES

FRACTURAS

Fractura lineal NO DEPRIMIDA

Fractura deprimida

Fractura abierta de crneo

Fractura de base del crneo

F RACTURA LINEAL NO
DEPRIMIDA

Son vistas a los rayos X Se observan lineales o estrelladas

Vigilar estrechamente aquellas que cruzan las uniones seas

F RACTURA

DEPRIMIDA

Se manifiesta por endostosis

Existe crepitacin e inestabilidad Hay penetracin de fragmentos seos al encfalo

F RACTURA ABIERTA DEL CRNEO

Existe comunicacin entre el tejido cerebral y los tegumentos lacerados. Se diagnostica mediante la salida de LCR y/o masa enceflica a travs de la herida

F RACTURAS DE B ASE DEL C RNEO

Existe Salida de LCR a travs de un odo o la nariz (Otorrea y rinorrea) Equimosis en la regin mastoidea (Signo de Battle) Fracturas de lamina cribiforme presenta Ojos de Mapache

LESIONES DIFUSAS

Es la interrupcin extensa de la funcin cerebral, generalmente causada por un movimiento rpido de la cabeza (Aceleracin-desaceleracin)
se dividen en:

Concusin.
Lesin axonal difusa.

C ONCUSIN

Perdida pasajera le la funcin neurolgica menos de 5 min. Puede existir amnesia.

Se presentan Vmitos y convulsiones.

L ESIN A XONAL D IFUSA .

Se caracteriza por un estado de coma prolongado. Existe dao neurolgico microscpico por lo que no requiere ciruga

LESIONES FOCALES

Dao macroscpico en un rea localizada, se dividen en:

CONTUSIONES HEMORRAGIAS HEMATOMAS

C ONTUSIONES

Existe dao por las puntas de los lbulos frontal y/o temporal Puede causarse herniacin del tallo cerebral, con datos de edema cerebral o masa ocupativa

H EMORRAGIAS

Hemorragias menngeas
Epidural Subdural Subaracnoidea

Hemorragias Cerebrales Hematomas intracerebrales Lesiones por empalamiento Herida por proyectil de arma de fuego

E SCALA

DE

G LASGOW
4 puntos

RESPUESTA OCULAR

Espontnea
(ojos abiertos y parpadeando)

Al Hablarle (sin decirle que abra los ojos)

3 puntos

Al dolor

2 puntos

Ninguna respuesta

1 punto

R ESPUESTA

VERBAL

Orientado
(Conoce su edad, Nombre, domicilio)

5 puntos 4 puntos 3 puntos

Confuso
(puede contestar algunas preguntas)

Palabras inapropiadas
(Expresa exclamaciones o incoherencias)

Sonidos incomprensibles
(Lamentos y quejidos, nada comprensible)

2 puntos
1 punto

Ninguna

R ESPUESTA

MOTORA
6 puntos 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos

Obedece (Mueve la extremidad ante la orden) Localiza (Realiza un movimiento al sitio del dolor) Retira (Retira la extremidad del estimulo) Flexin

(Postura de decorticacin)

Extensin (Postura de descerebracin) Ninguna

1 punto

P OSTURA DE D ECORTICACION

P OSTURA DE
DESCEREBRACIN

C LASIFICACIN
Tomando como base la ECG, Pueden clasificarse los TCE en:

Trauma Grave: ECG menor o igual a 8 puntos

Trauma moderado: ECG entre 9 y 13 puntos

Trauma leve: entre 14 y 15 puntos

M ANIFESTACIONES C LINICAS

Leve
prdida de conciencia, amnesia, cefalea ,vmitos, alteracin del estado mental

Moderada
fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin

Grave
Anisocoria, dficit motor lateralizado, fractura abierta del crneo con exposicin de masa enceflica o salida de LCR, deterioro neurolgico y fractura deprimida de la bveda del crneo.

D IAGNOSTICO

Laboratorio Toxicologa Tomografa Computarizada Radiografas Angiograma Cerebral

Estudio Doppler transcraneal

T RATAMIENTO
Los objetivos iniciales del tratamiento son la reanimacin y estabilizacin respiratoria y hemodinmica, un rpido diagnostico y evacuacin de lesiones ocupantes de espacio, y el diagnostico y tratamiento de lesiones o traumatismos acompaantes que amenazan la vida del paciente

V A A REA

V ENTILACIN

La primera maniobra ante un TCE es conseguir la permeabilidad de la va area. El mecanismo de aceleracin/ desaceleracin origina un desplazamiento del tallo enceflico, ocasionando perdida de conciencia y responsable de la aparicin de un periodo de apnea. La intubacin endotraqueal debe practicarse en todo TCE con puntuacin inferior a 9 puntos ECG Con sospecha de hipoventilacion e hipoxemia.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Fro y taquicardia en un TCE equivalen a shock hipovolmico, hasta que no se demuestre lo contrario. El shock hipovolmico es el gran reto en la asistencia inicial. Con sospecha de hipovolemia severa, en la mayora de los casos, se requiere intervencin quirrgica urgente, que solo puede recibirse en el hospital. Mientras se controla manualmente cualquier sangrado externo, es imprescindible la canalizacin de dos vas venosas perifricas de grueso calibre para perfundir lquidos, evitando las soluciones hipotnicas

C ONTROL C ARDIOVASCULAR

Entre las causas de lesin secundaria de origen intracraneal, la ms frecuente y que determina peor pronstico es la hipertensin intracraneal.

El aumento de la PIC produce herniacin cerebral, que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa por descenso de la presin de perfusin cerebral.
La isquemia se considera en la actualidad la lesin secundaria de origen intracraneal ms grave, ya sea provocada por aumento de la PIC o por descenso de la presin arterial media.

B-MANEJO DE LA HIC EN EL TCE:

En primer lugar, existen una serie de medidas generales encaminadas a lograr la estabilidad del paciente: 1.- Elevar la cabeza al menos 30, manteniendo alineados cabeza-cuello-torax. Ya que las rotaciones de la cabeza aumentan la PIC. 2.- evitar la agitacin y los estmulos externos bruscos 3.- Mantener una volemia normal y normotermia, mantener hiperventilacin ya que es frecuente que los mecanismos de regulacin estn alterados. 4.- Control del dolor y sedacin.

C ONTROL DE LA
TEMPERATURA

Al paciente con TCE se le debe mantener en normotermia, evitando la situacin de hipertermia, ya que la fiebre produce vasodilatacin cerebral y aumento del flujo sanguneo cerebral con aparicin de HIC.

En el TCE es frecuente la fiebre de origen central por afectacin del centro regulador (hipotlamo) o tambin puede deberse a sepsis.

V IGILANCIA

DE LA INFECCIN

La disfuncin inmunolgica, la perdida del reflejo toxgeno y la monitorizacin invasiva propician la prevalencia de sepsis e infecciones graves en el TCE. La neumona nosocomial puede afectar a mas del 50% de los TCE

N UTRICIN

se debe comenzar con nutricin enteral a travs de sonda nasogstrica, a no ser que exista traumatismo mayor en abdomen, en cuyo caso se administrara nutricin parenteral. La instauracin de nutricin de forma precoz ayuda a reponer la prdida de nitrgeno que se produce como resultado de la lesin craneal grave.

S EDACIN

A NALGESIA

La situacin de sedacin y control del dolor es fundamental ya que disminuye la actividad cerebral y desciende la presin intracraneal. SEDACIN:

Preferentemente con midazolam a dosis de 0.1-0.4 mg/kg/h. Tambin se puede utilizar propofol a dosis de 1.5-6 mg/kg/h. ANALGESIA:

Se deben evitar opiceos para no interferir la evaluacin neurolgica y utilizar tramadol, dipirona magnsica, etc. Sin embargo en TCE graves si est permitido el uso de cloruro mrfico en perfusin continua.

CONTROL DE LASCONVULSIONES:

Las convulsiones pueden agravar una lesin enceflica existente, por lo que hay que tratarlas lo antes posible. Los factores que aumentan el riesgo de epilepsia tarda incluyen:

lesiones graves, hematomas intracraneales y la presencia de convulsiones tempranas tras la lesin.

C UIDADOS DE
ENFERMERA

Vigilancia para detectar signos de rinorrea u otorrea de LCR

Vigilancia para detectar signos de infeccin intracraneal Valoracin del nivel de conciencia Higiene escrupulosa de boca y nasofaringe cada 6 horas Cambios posturales cada 2 horas

Administrar nutricin enteral, si no se tolera parenteral total

B IBLIOGRAFA

Cuidados Intensivos de Enfermera en el Adulto

JoAnn Grif Alspach, RN, MSN, EdD, FAN McGraw-Hill Interamericana

1998, pag: 412-425

Manual de Cuidados Intensivos para Enfermera A. Esteban, C. Martin Springer-Verlag Iberica, Barcelona 1996 Pag: 251-259

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (Anote el dficit y el requisito comprometido) Redacte el diagnostico

Hemorragia Prevencin de peligros para la vida, funcionamiento y el bienestar humano Prdida de sangre causado por traumatismo del crneo manifestado por laceracin del cuero cabelludo Disminuir la hemorragia

Objetivo Paciente con disminucin de la conciencia Seale las capacidades INTERVENCION / EJECUCION 1.-Disminucin de la hemorragia: heridas Aplicar vendajes de presin en el sitio de la hemorragia Monitorizar los signos vitales Instruir al paciente y/o familia sobre los signos de hemorragia y las acciones adecuadas a tomar 2.- Monitorizacin de los signos vitales Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio. Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos. 3.- Prevencin del shock Comprobar las respuestas tempranas de compensacin del shock Vigilar las posibles fuentes de prdidas de lquidos Administrar lquidos i.v. mientras se monitorizan las presiones de carga cardiaca, gasto cardiaco, y produccin urinaria.

SISTEMAS :
Sistema de enfermera totalmente compensatorio.

1-2-3

Sistema parcialmente compensatorio Sistema de apoyo educativo AGENTES Agente de cuidado dependiente

Agente de autocuidado AGENCIAS Agencia de enfermera

Agencia de cuidado teraputico

Agencia de autocuidado EVALUACION Anote si cumpli o no el objetivo

Hemorragia controlada

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (Anote el dficit y el requisito comprometido) Redacte el diagnostico

Obstruccin de vas areas Mantenimiento ineficaz por un aporte insuficiente de aire Obstruccin de vas areas causada por disminucin de la conciencia manifestada por acumulo de secreciones abundantes Mantener las vas areas permeables

Objetivo Disminucin de la conciencia Seale las capacidades INTERVENCION / EJECUCION 1.-Aspiracin de las vas areas Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de aspiracin Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas 2.- Manejo de las vas areas Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible Regular la ingesta de lquidos para optimizar el equilibrio de lquidos Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin. 3.- Oxigenoterapia Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia Observar si hay signos de hipoventilacion inducida por el oxigeno

SISTEMAS : Sistema de enfermera totalmente compensatorio. Sistema parcialmente compensatorio Sistema de apoyo educativo AGENTES

1-2-3

Agente de cuidado dependiente Agente de autocuidado AGENCIAS

Agencia de enfermera
Agencia de cuidado teraputico Agencia de autocuidado EVALUACION Anote si cumpli o no el objetivo

Vas areas permeables

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (Anote el dficit y el requisito comprometido) Redacte el diagnostico

Riesgo de infeccin Prevencin de peligros para la vida, funcionamiento y el bienestar humano

Riesgo de infeccin causada por heridas contaminadas y fuga de LCR Evitar la infeccin

Objetivo Paciente inconsciente Seale las capacidades INTERVENCION / EJECUCION 1.-Cuidados de las heridas Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y olor Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no toxico Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida 2.-Control de infecciones Mantener tcnicas de aislamiento. Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuadas Administrar terapia de antibiticos 3.-Proteccin contra las infecciones Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones Fomentar una ingesta nutricional suficiente Ensear a la familia a evitar infecciones.

SISTEMAS :
Sistema de enfermera totalmente compensatorio. Sistema parcialmente compensatorio Sistema de apoyo educativo AGENTES Agente de cuidado dependiente 1-2-3

Agente de autocuidado AGENCIAS Agencia de enfermera

Agencia de cuidado teraputico

Agencia de autocuidado EVALUACION Anote si cumpli o no el objetivo No se presento infeccin