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Manejo Anestsico para Ciruga de Fosa Posterior

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

Evaluacin preoperatoria

Lo que se debe valorar: Condiciones cardiacas Status respiratorio Evidencia de compromiso cerebrovascular Posibilidad de colocacin de catter atrial derecho

Tiene el paciente autorregulacin cerebral alterada?

Preparacin
Administracin de lquidos IV antes de la induccin limita la hipotensin Solicitamos ecocardiograma para detectar foramen oval persistente en los pacientes programados para ciruga con el paciente sentado? 10-30%

Cules son las metas de la monitoria? 1. Asegurar adecuada perfusin del sistema nervioso central 2. Mantener estabilidad cardiorepiratoria 3. Detectar y tratar embolismo areo

Cmo preparamos el sitio de insercin del CVC?

Sellarlos con cremas bacteriostticas o apsitos Colocar y retirar los catteres con el paciente en Tren

Paciente sentado

Tips: Hacer cero del transductor de presin arterial en la base del crneo Proteger prominencias Oseas Usar medias compresivas para evitar el estancamiento de sangre en los MsIs Al flexionar la cabeza, dejar al menos una pulgada entre el mentn y el trax

Contraindicaciones para ciruga con paciente sentado


1. Defectos cardiacos conocidos 2. Malformaciones arteriovenosas pulmonares conocidas 3. Hipovolemia severa 4. Caquexia 5. Hidrocefalia severa 6. Lesin vascular

Cambios fisiolgicos en la posicin sentada


Por cada 1,25cms de la cabeza por encima del corazn la presin arterial local se reduce 1 mmHg (Paciente sentado: 10mmHg de presin menos en el seno dural) Incremento en resistencia vascular sistmica y pulmonar Mejora capacidad pulmonar vital y capacidad residual funcional

Oxido nitroso? Incrementa el tamao de las burbujas de aire Descontinuarlo antes del cierre completo de la dura

Posicin prona
Menor incidencia de embolismo areo Compresin de los ojos puede producir ceguera por trombosis de la arteria de la retina Cuidado con los paciente debilitados, ancianos al girarlos a la posicin decbito prono: no desconectar la monitoria

Consideraciones anestsicas
Pentobarbital, fentanil, ketamina alto umbral para el atrapamiento de aire en la circulacin pulmonar (Paso de aire transpulmonar) Anestsicos IV menos efectos cardiodepresores Preserva la respuesta cardiovascular a la manipulacin quirrgica del tallo

Premedicacin

Evitar narcticos porque la retencin de CO2 puede aumentar PIC

Induccin
Fentanil 4-6grg/kg Tiopental o propofol Desfluorane Relajante muscular

* Confirmar adecuada colocacin de tubo despus del posicionamiento final*

Mantenimiento

Administracin mas liberal de LEV por el estancamiento de sangre venos en MsIs En caso de uso de grandes volmenes furosemida

Emergencia de la anestesia

Objetivos: Prevenir elevaciones abruptas de PA Despertar rpido Recuperacin de la fuerza muscular Minimizar tos

* S hay hipertensin persistente: posible compresin del tallo cerebral, isquemia o hematoma*

Embolismo areo
Por que se produce? Presiones subatmosfricas en venas abiertas no colapsables (venas diploicas, senos drales)

Isquemia- reperfusin
Burbujas de aire activacin del endotelio liberacin de citoquinas, activacin el complemento, produccin de molculas reactivas de O2

Fisiopatologia
Aire que excede la capacidad de la arteria pulmonar Falla del ventriculo derecho Isquemia miocardica y cerebral

Bloqueo del tracto de salida del ventriculo derecho

Dilatacin del ventriculo derecho

Disrritmias

Obstruccin del retorno venoso

Gasto cardiaco disminuido

Colapso cardiovascular

De cuanto aire estamos hablando?

50 ml para producir cambios clnicos evidentes 300 para morir

Incidencia

25-60%

As son las cosas

gradiente de presin entre las venas de la cabeza y las cavidades derechas del corazn, mayor riesgo de embolismo

A mayor

Embolismo paradjico
Foramen ovale persistente 20-30% Shunt derecha a izquierda con maniobra de Vlsalva en voluntarios sanos: 18% Debe ser sospechado ante dficit neurolgico no esperado en el post-Cx de un procedimiento con riesgo de embolismo areo Hipovolemia: factor predisponente

PEEP?

Monitoria de embolismo areo

Doppler
2,5 MHz Posicin adecuada del transductor es confirmada por la inyeccin de 5 ml de solucin salina 0,5 ml CO2 Es el mtodo mas sensible y el ms rpido Puede ser complicado en los obesos Manitol IV puede semejar aire

Catter Atrial Derecho


Puerto proximal debe estar 1-3 cm arriba del seno sinoatrial Conectar la lnea del ECG a DII Introducirlo hasta ventriculo y retirarlo progresivamente Preferir el de mltiples orificios

Otros
Catter de arteria pulmonar Capnografa Monitoria del nitrgeno al final de la espiracin Ecocardiografa transesfagica

Complicaciones
Intra: Contracciones ventriculares prematuras Marcadas alteraciones en la presin sangunea Post Dficit neurolgico, ACVs, coma

Prevencin
Ventilacin de presin positiva Hidratacin adecuada Uso de dispositivos de compresin neumtica externa en MsIs Tcnica quirrgica meticulosa Uso liberal de cera sea Evitar medicamentos que incrementen la capacitancia venosa

Tto
Avisar al cirujano Bajar la cabeza tanto como sea posible LEV Vasopresores Antiarrtmicos O2 100% Post Oxigeno hiperbrico
Intra

Gracias

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