Introduccin En este trabajo describiremos brevemente la Psicosis Epilptica, comenzando por un recorrido de las distintas caracterizaciones que histricamente

han acuado los saberes mdicos de la poca al respecto de la epilepsia. Continuamos luego con una descripcin de la definicin actual de la enfermedad en su aspecto general y sus caractersticas distintivas; para finalizar centrndonos en el aspecto psiquitrico, definicin y clasificacin vigente.

EPILEPSIA La epilepsia es un trastorno frecuente y un importante problema de salud publica. Casi el 10% de la poblacin experimentar una crisis convulsiva a lo largo de la vida, y muchas de estas personas desarrollaran epilepsia. A pesar de estas estadsticas la epilepsia continua siendo una enfermedad carente de definicin univoca. Una revisin de los textos de neurologa ms habituales revela un acuerdo significativo, encuentra la descripcin de lo que es una crisis convulsiva pero pocos autores son capaces de extrapolar este acuerdo a una definicin que abarque el amplio abanico de trastornos que se incluyen bajo la denominacin de epilepsia. Historia : En los textos antiguos de medicina, podemos encontrar numerosas referencias a enfermedades cuyas descripciones se parecen notablemente a la sintomatologa caracterizada hoy en dia de la epilepsia. - La literatura mdica ayurvdica India (4500-1500 A.C.) contiene descripciones minuciosas sobre una enfermedad: APASMARA (apa: negacin o perdida de; y smara: conciencia o memoria). La etiologa de la APASMARA, se crea que poda ser endgena (es decir, provocada por una perturbacin de los humores cerebrales), o exgeno (es decir, fiebre, envenenamiento, deshidratacin o agitacin). Los antiguos mdicos indios reconocieron y documentaron con precisin las auras (apasmara, poorva, ropa) y clasificaron la enfermedad en cuatro categoras sobre la base de sus diferentes manifestaciones clnicas y sus presuntas etiologas. - Los textos mesopotmicos y arcadianos contienen descripciones detalladas y precisas de convulsiones tonicoclnicas generalizadas. No obstante su asignacin diagnstica como asantasubbu (mano del pecado) refleja el paradigma mdico dominante de este perodo, segn el cual la enfermedad era un castigo divino de dioses enfadados o descontentos. - Tratados hipocrticos sobre la enfermedad sagrada (aprox. 400 a de C): En la poca en que se escribi este tratado, la epilepsia era un trmino inespecfico (derivado del verbo griego epilambanein: atacar por sorpresa), utilizado para describir cualquier enfermedad en la que el individuo sufra crisis y era atacado por dioses o demonios descontentos o iracundos. Las convulsiones eran el ejemplo ms claro del descontento divino y el individuo que la sufra se supona especialmente impo o pecador. Los textos hipocrticos fueron donde por primera vez se afirm que la epilepsia se deba a causas naturales. En estos escritos tambin se reconoce la enorme variedad de manifestaciones clnicas asociadas a la epilepsia y su relacin con la psiquiatra. La escuela hipocrtica fue capaz no solamente de identificar similitudes entre la epilepsia y los trastornos psiquitricos (aunque ambas patologas se consideraban entidades diferentes) sino que tambin estableci que su origen estaba en el cerebro. Esto es un gran logro si se tiene en cuenta que en aquella poca se crea que el alma estaba situada en el diafragma (o en los pulmones) y en el corazn, no en el cerebro. Estos textos describan las crisis generalizadas como las unilaterales (ahora denominada parciales), y se acu el trmino de gran enfermedad (ahora grand mal). La escuela hipocrtica describi e interpret correctamente el concepto de "aura", o

"alarma", que suele presentarse como un diagnstico diferencial de las enfermedades psiquitricas. - Imperio Romano : Aunque los textos hipocrticos diferenciaban entre crisis parciales y generalizadas, no fue hasta Galeno (aprox. 175 d.C.) cuando esta distincin se orden en un sistema de clasificacin entre enfermedades idiopticas (que surgen del rgano afectado) y simpticas (sintomticas, en las que los sntomas se originaban en otros rganos distintos de aquel en el que se iniciaron). Galeno aplic especficamente estos conceptos a la epilepsia, proporcionando las primeras semillas para su clasificacin. Tambin se crea que las mayora de las crisis resida en el cerebro e identific tres tipos principales de epilepsia: las que surgan a) del cerebro (crisis de grand mal), b) de la periferia (crisis focales); y c) de rganos internos (epilepsia simptica). Galeno reconoci la existencia de crisis no convulsivas (que llamo "pequea epilepsia"). Tambin seal que haba pacientes que experimentaban crisis frecuentes parecidas a los cambios permanentes de personalidad. - Edad Media : durante este perodo, indudablemente infludo por la iglesia, se crea que las crisis eran el resultado de posesiones demonacas y que la persona epilptica era vctima y campo de batalla de una lucha titnica entre Dios y el diablo. Posedos por espritus malignos, los infortunados que sufran la influencia demonaca eran tratados como apestados y se convertan en parias sociales. Durante este perodo, los epilpticos y las personas con otros trastornos mentales se conocieron como lunticos lo cual subraya la creencia de que el bien de la humanidad estaba bajo el control de los planetas y de otras fuerzas ms poderosas. - Siglo XIX : Philippe Pinel, como responsable de la Bicetre de Pars, describi la "locura complicada con epilepsia" y fue su discpulo y sucesor, Jean Esquirol, quien realiz las primeras aproximaciones neuropsiquitricas de la epilepsia. Esquirol y sus contemporneos, Calmeil y Georget, introdujeron muchos trminos que an forman parte del lxico mdico, incluidos el petit mal, grand mal, status epilepticus (etat de mal) y ausencia. Estos autores intentaron describir los aspectos no convulsivos del trastorno y distinguieron entre vrtigos (episodios de confusin) y petit mal (episodios motores focales). En sta poca la premisa fundamental no era curar a los enfermos sino observarlos. Este lujo cientfico fue el responsable de una poca sin precedentes en cuanto a la observacin clnica y gener grandes cantidades de informacin clnica que rara vez han recogido los investigadores modernos. Augustin Morel (1809-1879) propuso en 1860 el concepto epilepsia larvee (epilepsia larvada), para los casos en que las crisis convulsivas eran poco frecuentes, a veces incluso inexistentes y en los que prevalecan los sntomas psiquitricos. Segn esta teora exista cierto nmero de "equivalentes epilpticos", incluido los trastornos del pensamiento, del estado de nimo y de las capacidades cognoscitivas, que se daban en ausencia o relativa y frecuencia de crisis relativas.

Definicin : Grupo de procesos neurolgicos caracterizado por episodios recurrentes de convulsiones, presentando tambin trastornos sensoriales, conducta anmala y prdida de la consciencia, pudiendo presentarse dichos sntomas por separado o en conjunto. Fisiopatologa : Caracterstica comn de todas las epilepsias es la existencia de descargas elctricas incontroladas de las clulas nerviosas de la corteza cerebral. Causas : Aunque la mayora de las epilepsias son de causa desconocida, a veces pueden asociarse a traumatismos cerebrales, infecciones intracraneales, tumores cerebrales, alteraciones vasculares, intoxicaciones o desequilibrios qumicos. Manifestaciones clnicas : Son variables, dependiendo de la ubicacin de las neuronas con comportamiento errtico, que emiten impulsos anormales. Pueden presentarse convulsiones parciales, con origen focal y que afecten solo un area del cerebro, manifestndose con movimientos involuntarios de un miembro, sacudidas incontrolables de la boca, mareos, percepciones sensoriales (vista, odo, gusto, olfato) alteradas o alucinadas y emociones excesivas, con o sn prdida de conciencia, y habitualmente con incapacidad para recordar el episodio ; o ser generalizadas (tambin llamadas gran mal), de origen inespecfico y que afectan ambos hemisferios cerebrales al mismo tiempo, y que se manifiestan por una contraccin muscular involuntaria generalizada y cese de la respiracin seguido de espasmos tnico-clnicos (contracciones y relajaciones involuntarias, alternas y rtmicas) de los msculos. La ventilacin se reanuda con respiraciones ruidosas. Pueden encajarse los dientes, morderse la lengua y perder el control de los esfnteres. Cuando pasa esta fase del ataque, el individuo se relaja y entra en coma profundo, con respiraciones ruidosas. Posteriormente, puede quedarse dormido durante horas o experimentar confusin, dolor ceflico y/o muscular, fatiga y depresin. La persona no suele acordarse del ataque al despertar. En algunos casos, la crisis es precedida por un aviso premonitorio sensorial o aura (por ejemplo : ver una luz parpadeante), que por sus caractersticas puede indicar el area del cerebro donde se originan las descargas elctricas anmalas . Estos ataques convulsivos pueden ocurrir aisladamente, a intervalos o en estrecha sucesin. Diagnstico : Examen fsico y neurolgico RMN (resonancia magntica nuclear) de cerebro : para detectar lesiones enceflicas, anormalidades o cambios degenerativos EEG (Electro EncefaloGrama) :detecta patrones anormales en las ondas cerebrales, aunque no es definitivo, ya que existen tanto personas con trazos normales que padecen convulsiones como otras con anormalidades en los trazos pero que nunca las han padecido SPECT (del ingls Single photon emission computed tomography Tomografa computada por emisin de fotn nico) : Identifica zonas epileptgenas para posterior extirpacin quirrgica.

Factores de riesgo : Herencia, malformaciones congnitas, alteraciones del metabolismo congnitas o adquiridas (hipoglucemia, hipocalcemia, hipernatremia, fenilcetonuria, etc), anoxia cerebral (durante el parto, febril o por ACV), traumatismo craneoenceflico, tumores cerebrales primarios o secundarios (metstasis), IRC, infecciones, enfermedades degenerativas del SNC, alcoholismo, sustancias txicas (plomo, mercurio, etc.) y envejecimiento. Factores que pueden desencadenar una crisis : Alteraciones del ritmo sueo/vigilia Alcohol Menstruacin Estrs fsico o psquico Frmacos (Benzodiacepinas, barbitricos; tanto sea por consumo como por supresin brusca): Estmulos luminosos o acsticos muy intensos Fiebre Descargas elctricas Cafena - Hiperventilacin - Hipoglucemia. Tratamiento : Ciruga : en ocasiones, cuando el origen es focal pueden removerse quirurgicamente el grupo de neuronas con comportamiento disparador de crisis. Farmacolgico : Anticonvulsivantes : Acido Valproico (Depakene), Carbamazepina (Tegretol, Actinerval), Clonazepam (Neuryl, Rivotril), Difenilhidantona (Epamin), Etosuximida (Zarontin), Felbamato (Felbamyl), Fenobarbital (Luminal), Gabapentina (Neurontin, Ultraneural), Lamotrigina (Epilepax), Levetiracetam (Keppra, Levron), Oxacarbazepina (Aurene, Trileptal), Pregabalina (Lyrica) Primidona (Myzoline), Topiramato (Neutop, Topictal), Valproato de magnesio (Exibral, Logical) , Zonisamida (Kinaplase)

Psicosis Epilpticas: A modo de introduccin: Las psicosis epilpticas se presentan en individuos que tienen crisis epilpticas clnicas. Aproximadamente el 7% de los epilpticos presenta en algn momento un cuadro psictico. Estas alteraciones, aparecen en el CIE-10 bajo el capitulo de trastornos mentales orgnicos asociados a ideas delirantes orgnicas o como trastornos mentales debido a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica. Las psicosis epilpticas ocasionan una mayor morbilidad en los pacientes epilpticos, pueden generar hospitalizaciones psiquitricas, prolongar el tiempo de internacin neurolgica y hacer complejo el manejo farmacolgico Probables razones de desarrollo de la psicopata: Pobre control sintomtico. Cambio o abandono de tratamiento anticonvulsivo. Luego del tratamiento quirrgico de la epilepsia, especialmente, en la lobectoma temporal. Lesin neuronal hipocampal Alteracin en la actividad dopaminrgica

Por supresin del sueo y uso de alcohol Estimulacin elctrica sostenida (tratamiento de electroshock) : El fenmeno involucra la diseminacin de la actividad de la crisis desde el sitio de la estimulacin a otras reas del SNC; as, es un mecanismo potencial para explicar la evolucin de la psicosis en pacientes con epilepsia.

Clasificacin de las psicosis epilpticas: I- Estados psicticos con alteracin de conciencia. 1. Psicosis postictales : Se refiere a los cuadros psicticos que se inician poco despus de una crisis epilptica, afecta con mayor frecuencia a los pacientes con epilepsias parciales y especialmente a aquellos con epilepsia del lbulo temporal. 2. Psicosis ictales : no relacionadas temporalmente con las crisis epilpticas y son indistinguibles de la esquizofrenia y pueden presentar: a. Status de ausencias b. Status de crisis parciales-complejas II- Estados psicticos sin alteracin de conciencia. 1. Psicosis episdicas. a. Estados manacos o depresivos. b. Psicosis alternantes. 2. Psicosis crnicas. a. Psicosis paranodeas. b. Psicosis esquizomorfas. III. Estados psicticos no clasificables Tratamiento: Psicosis confusa: Los pacientes deben hospitalizarse debido a los severos desajustes conductuales y peligro de auto o heteroagresin Una vez internado debe adecuarse el tipo y dosis de anticonvulsivante apropiado para las crisis, sean estas focales o generalizadas. Para el manejo de la sintomatologa psictica se utilizan antipsicticos, teniendo en consideracin que estos en su mayora disminuyen el umbral convulsivo. Psicosis lucidas: presentan caractersticas clnicas que plantean un desafo para el medico clnico, debido a que un grupo de ellas mostrar un patrn de alternancia entre crisis y psicosis. De este modo se instauran dos momentos con terapias diferentes para cada uno de ellos. En el primero de ellos (crisis), se indica uso racional de anticonvulsivantes y eventualmente antipsicticos en bajas dosis por periodos prolongados de tiempo. En el caso de las psicosis, la prctica es de hospitalizacin.

Conclusiones

Pese a haber sido caracterizada por primera vez la epilepsia hace ms de 6000 aos como enfermedad, no ha sido hasta tiempos recientes que la medicina y la psiquiatra han podido arribar a la comprensin del desarrollo de la psicosis en los pacientes que la padecen, dado que sta requiere el conocimiento de los principios subyacentes de la organizacin cerebral y de las consecuencias neuroconductuales de las lesiones del sistema nervioso central, relacionado especialmente con las reas del cerebro que modulan la conducta emocional (especialmente el sistema lmbico y sus conexiones y vas) y por ltimo a las enfermedades neurolgicas que incluyen manifestaciones conductuales como parte integral de un cuadro clnico. Actualmente, el tratamiento es exclusivamente sintomtico, apuntando a reducir y controlar tanto las convulsiones como los episodios de alteracin psiquitrica.

Bibliografa

Forselledo; Manual Prctico de Psicopatologa; Editorial UNESU, 1ra Edicin, 2009, Uruguay Kaplan & Sadock; Manual de bolsillo de Psiquiatra Clnica, Editorial Wolters Kluwer Health Espaa, 5ta Edicin, 2008, Espaa. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 15, N 3, marzo de 2009, Material de consulta Online : http://www.psiquiatria.org.co/BancoMedios/Documentos %20PDF/rcp0409_arev10_la_psicosis_en_epilepsia.pdf