Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB 2012
STATUS PSIKIATRIK I. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Status MRS Pemeriksaan
II.
Pasien : S.S : 40 tahun : Perempuan : Dalem bat, Terara, Lombok Timur : D1 : : Belum Menikah : 30 Agustus 2012 : 13 September 2012
Riwayat Psikiatrik (alloanamnesis dari Tn. L. Sudarman yaitu Kakak ipar pasien dan autoanamnesis; tanggal 13/09/2012) A. Keluhan Utama
Memukul
B.
Riwayat Gangguan Sekarang Pasien diantar oleh keluarganya ke RSJ Provinsi NTB dengan keluhan
memukul kakaknya 3 jam SMRS. Ini merupakan keempat kalinya pasien dibawa ke RSJP NTB. Selain itu pasien juga dikeluhkan sering bicara sendiri, bicaranya kacau, tertawa sendiri, melamun, dan mengurung diri. Pasien juga dikeluhkan sering keluyuran dan sering ditemukan di kuburan. Keluhan-keluhan tersebut telah dialami sejak tahun 2011, namun mulai memberat sejak I minggu SMRS. Pasien terakhir di rawat inap 3 bulan yang lalu akibat sering keluyuran dan bicara yang kacau. Saat pulang dari RSJ, pasien dikatakan
2
belum sembuh total. Pasien masih sering keluyuran dan suka berbicara sendiri. Walaupun menderita gangguan ini pasien masih dapat mengurus dirinya sendiri seperti makan dan minum sendiri. Nafsu makan pasien baik. Pasien dikatakan tidak pernah mengalami demam tinggi, cedera kepala, maupun kejanG, namun pasien sempat tidak minum obat.
C.
D.
Riwayat Kehidupan Pribadi 1.Riwayat Prenatal Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara dan dikatakan lahir secara normal .
2. Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun) Pasien tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan. Riwayat sakit yang berat disangkal. 3.Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien dikatakan mudah bergaul dan bersekolah seperti teman-teman seusianya. Prestasi yang menonjol tidak ada. 4.Masa Kanak-kanak akhir dan remaja (11-18 tahun) Pasien memiliki banyak teman dan sering menolong temannya. 5. Dewasa
3
Pasien bersekolah di D1 kebidanan dan sempat bekerja di rumah sakit angkatan darat.
E.
Riwayat Keluarga
F.
Pasien tinggal bersama kakak pasien. Untuk kebutuhan sehari-hari ditanggung oleh kakak pasien. Kedua orang tua pasien telah meninggal dunia Pasien belum menikah.
G.
Pasien merasa dirinya tidak mengalami gangguan jiwa, pasien di rumah sakit jiwa untuk menenangkan diri saja.
1.Penampilan Pasien wanita wajah sesuai umur. Berpakaian cukup rapi dengan kaos warna merah serta celana panjang. Rambut lurus diikat rapi. Pasien tampak tenang. 2.Kesadaran Jernih 3.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Tampak tenang 4.Pembicaraan Cukup, tinggi suara cukup 5.Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif B. Alam Perasaan dan Hidup Emosi
1. 2.
3.Gangguan psikologis yang berhubungan dengan mood Tidak ada 4.Empati. Tidak dapat dirabarasakan. C. Fungsi Intelektual Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdasan Pengetahuan dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikannya.
6
Waktu
Tempat Orang
D. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : cukup Daya ingat masa lalu belum lama : cukup Daya ingat baru saja : cukup Daya ingat segera : cukup Pikiran Abstrak Bakat kreatif
: Cukup
:-
Kemampuan menolong diri sendiri Cukup, pasien dapat melakukan perawatan diri. E. Gangguan Persepsi
1.
2. Halusinasi visual (+), yaitu melihat dan berbicara dengan dewi Rinjani,
Depersonalisasi (-)
Bentuk Pikir
: Nonrealistik
2.Arus Pikir
a. Produktivitas : cukup, flight of ideas (-) b. Kontinuitas pikiran : cukup, asosiasi longgar (-), blocking (-) c.
: cukup : cukup
I. Tilikan Tilikan 1
J.
a.
Kepala leher Mata : anemis (-/-). ikterus (-/-), refleks pupil (+/+), isokor Leher : struma (-), pembesaran KGB (-) Thoraks Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop(-) Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-) Abdomen Distensi (-), bising usus (+) normal Sistem urogenital: tidak dievaluasi Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-)
b. Status neurologi
Gejala rangsangan selaput otak : tidak ditemukan Gejala peningkatan tekanan intrakranial : tidak didapatkan Pupil : bentuk bulat, isokor(+/+), refleks cahaya (+/+).
Fungsi sensorik dan motorik : normal, tonus : normal, refleks: fisiologis (+), refleks patologis : tidak ditemukan
Sensibilitas : baik.
V.
IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien diantar oleh keluarganya ke RSJ Provinsi NTB dengan keluhan memukul kakaknya 3 jam SMRS. Pasien juga dikeluhkan sering bicara sendiri, bicaranya kacau, tertawa sendiri, melamun, dan mengurung diri. Selain itu dikeluhkan sering keluyuran dan sering ditemukan di kuburan. Keluhan-keluhan tersebut telah dialami sejak tahun 2011, namun mulai memberat sejak I minggu SMRS. Status mental yaitu nonrealistik. Gangguan persepsi yaitu halusinasi halusinasi visual (+), waham (+). Status internus dalam batas normal. Status neurologis dalam batas normal.
VI.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20.0) Aksis II : (-) Aksis III : (-) Aksis IV : Putus dengan pacar Aksis V : GAF 51-60
Organobiologik :.Ketidakseimbangan neurotransmiter Psikologis/Perilaku : Melukai orang lain Keluarga, Lingkungan dan Sosial Budaya: Hubungan dengan keluarga dan tetangga menjadi terganggu karena pasien jarang berkomunikasi dengan keluarga maupun tetangganya.
Haloperidol 3 x 2 mg Trihexypenidyl 2 x 2 mg
Psikoterapi memberi penjelasan kepada pasien atas gangguan yang dialaminya dan pentingnya mengkonsumsi obat secara kontinu untuk mengurangi dan mencegah kekambuhan gejala. Sosioterapi: memberi penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien sehingga dapat menciptakan lingkungan yang optimal bagi pemulihan pasien serta dapat menjadi pengawas minum obat pasien. X. PROGNOSIS
11
Faktor pendukung :
a. Pasien mau menjalani pengobatan. b. Dukungan dari keluarga selama pengobatan pasien.
Faktor penghambat :
Pasien tidak pernah bebas gejala sejak awal mengalami gangguan. Berdasarkan faktor faktor di atas, prognosis pasien adalah : dubia.
12