CLINICAL SCIENCE SESSION ASITES DAN EFUSI PLEURA

Disusun oleh : Harsya Priyangga (C11050058) Retno Jayantri Ketaren (C11050059) Diana Raj (C11054012)

Preseptor : Nani Natalia, dr.,SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2006

EFUSI PLEURA
Pendahuluan Efusi pleura didefinisi sebagai penumpukan abnormal cairan di ruang pleura. Penumpukan ini disebabkan oleh gangguan keseimbangan yang terdapat antara membran pleura. Insidens efusi pleura ini diperkirakan antara 320 per 100,000 orang di negara berkembang. Angka ini meningkat di negara yang mempunyai prevalensi tuberkulosis yang tinggi. Morbiditas dan mortilitas dari efusi pleura tergantung kepada penyebab, staging dari penyakit dan penemuan biokimia dari cairan pleura. Secara umum insidens pada pria dan wanita sama namun etiologi tertentu mempunyai predileksi pada wanita contohnya dua per tiga dari efusi pleura malignant terjadi pada wanita dan hal ini berkaitan dengan keganasan mammae dan ginekologi. Patogenesis Cairan pleura terakumulasi bila pembentukan cairan pleura melebihi absorbsinya. Normalnya, cairan memasuki ruang pleura dari kapiler ke dalam pleura parietalis dan dipindahkan via sistem limfatik yang ada di dalam pleura parietalis. Cairan juga dapat memasuki ruang pleura melalui ruang interstitial paru via pleura viseralis atau dapat dari kavitas peritoneal via lubang-lubang kecil di dalam diafragma. Limfe memiliki kemampuan 20 kali lebih banyak menyerap cairan pleura. Efusi pleura dapat terjadi bila ada kelebihan pembentukan cairan pleura atau bila ada penurunan pemindahan cairan oleh system limfatik.

Altered permeability of the pleural membranes (eg, inflammatory process, neoplastic disease, pulmonary embolus) Reduction in intravascular oncotic pressure (eg, hypoalbuminemia, hepatic cirrhosis) Increased capillary permeability or vascular disruption (eg, trauma, neoplastic disease, inflammatory process, infection, pulmonary infarction, drug hypersensitivity, uremia, pancreatitis) Increased capillary hydrostatic pressure in the systemic and/or pulmonary circulation (eg, congestive heart failure, superior vena caval syndrome) Reduction of pressure in pleural space; lung unable to expand (eg, extensive atelectasis, mesothelioma) Inability of the lung to expand (eg, extensive atelectasis, mesothelioma) Decreased lymphatic drainage or complete blockage, including thoracic duct obstruction or rupture (eg, malignancy, trauma) Increased fluid in peritoneal cavity, with migration across the diaphragm via the lymphatics (eg, hepatic cirrhosis, peritoneal dialysis)

Movement of fluid from pulmonary edema across the visceral pleura Persistent increase in pleural fluid oncotic pressure from an existing pleural effusion, causing accumulation of further fluid Iatrogenic causes (eg, central line misplacement)

Kriteria Diagnosis Terdapat empat jenis cairan di rongga pleura yaitu cairan serous (hidrotoraks), darah (hemotoraks), lipid (chylotoraks), dan pus (pyothorax atau empyema). Klasifikasi efusi pleura berdasarkan mekanisme pembentukan cairan dan kandungan kimia dari cairan pleura. Secara umum efusi pleura diklasifikasikan ke dalam dua kategori yaitu efusi eksudatif dan efusi transudatif Anamnesis Manifestasi klinis dari efusi pleura bervariasi dan sangat berhubungan dengan proses penyakit yang berlangsung. Gejala-gejala yang paling sering berhubungan dengan kejadian efusi pleura adalah dispnea progresif, batuk (non produktif), dan pleuritic chest pain. Dispnea Dispnea adalah gejala klinik yang paling sering terjadi Dispnea menunjukkan adanya efusi yang luas (biasanya 500 ml) Dispnea dilaporkan terdapat pada 50% kasus efusi pleura yang berat Faktor-faktor lain, seperti penyakit paru-paru, disfungsi jantung, anemia dapat menyebabkan terjadinya dispnea Nyeri dada Nyeri dada pleuritic bersifat tajam (seperti ditusuk pisau), dapat ringan atau berat, sering terjadi pada inspirasi dalam Nyeri dada bersifat terlokalisir dan menjalar ipsilateral ke bahu atau abdomen bagian atas, sering terjadi karena pergerakan diafragma Nyeri dada yang terjadi berkaitan dengan adanya iritasi pada pleura yang berhubungan dengan penyebab efusi pleura, di mana efusi transudat tidak menyebabkan iritasi pada pleura secara langsung Nyeri dada berkurang intensitasnya dengan bertambah luasnya efusi pleura Tanda dan gejala klinis lainnya berhubungan dengan penyakit penyebab terjadinya efusi pleura Edema pada ekstremitas bawah, orthopnea, dan paroxysmal nocturnal dyspnea terjadi pada gagal jantung kongestif Keringat malam, demam, batuk berdarah, dan penurunan berat badan berhubungan dengan penyakit TBC Episode demam akut, terdapat produksi sputum purulent, dan adanya pleuritic chest pain terjadi pada aerobic bacterial pneumonia

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada efusi pleura bervariasi tergantung dari jumlah volume cairan yang ada. Secara umum, efusi pleura tidak dapat dideteksi apabila volume cairan kurang dari 300 ml. Apabila volume cairan lebih dari 300 ml, maka diperoleh pemeriksaan fisik sebagai berikut: Dullness pada perkusi toraks Suara nafas berkurang atau tidak dapat didengar Vokal dan taktil fremitus menurun Egofoni (suara kambing) pada bagian superior paru yang tertekan oleh efusi pleura, terjadi karena atelektasis dan konsolidasi disebabkan kompresi parenkim paru dengan adanya penurunan kontent udara per unit volume Pleural friction rub Terdapat pada seluruh siklus pernafasan dan terdengar paling keras saat akhir inspirasi dan awal ekspirasi Jarang terdapat, namun bila ada, dapat terdengar paling jelas pada daerah pleura yang mengalami inflamasi Terjadi karena terdapat inflamasi pada pleura Pergerakan dinding dada asimetrik, berkurang atau terhambat pada bagian yang sakit Pergeseran mediastinum Terlihat hanya jika terjadi efusi masif (>1000ml) Pada pemeriksaan radiografi, terdapat pergeseran trakea dan mediastinum kontralateral terhadap sisi terjadinya efusi Hal-hal penting lainnya yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik, antara lain: Edema anasarka Perubahan kulit pada penyakit hati kronis Distensi vena-vena leher Bunyi S3 gallop Jari tabuh (clubbing finger) Nodul pada mammae atau massa intraabdomen

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Radiografi Pemeriksaan radiografi diperlukan untuk konfirmasi keberadaan dan menentukan lokasi dari efusi pleura. Pemeriksaan yang sering digunakan adalah foto toraks, USG, dan CT scan. 1. Foto Toraks Merupakan alat bantu diagnostik yang pertama dipilih karena tepat, akurat, dan murah. Gambaran radiologik tidak mungkin dapat membedakan jenis efusi pleura transudat, eksudat, darah (hemotoraks), atau pus (empiema). Namun dengan adanya tambahan keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut terlibat, dapat diperkirakan jenis kelainan tersebut dan dengan mengetahui lokasi efusi pleura dapat membantu dalam diagnosa banding.

Cairan pleura memberikan gambaran densitas air atau cairan lunak pada foto toraks. Secara umum, gambaran radiologis efusi pleura tergantung mobilitas cairan dalam pleura yaitu cairan bebas dan cairan terlokalisir. Cairan bebas, terjadi bila tidak ada penempelan pleura. Bentuk dan morfologi cairan ini tergantung jumlah cairan, keadaan paru-paru yang mendasari terjadinya efusi, dan posisi pasien. Bagian awal yang terkena adalah sinus kostofrenikus posterior. Efusi minimal cenderung terkumpul di bagian posterior, dan pada sebagian pasien dibutuhkan 100-200 ml cairan untuk mengisi bagian ini, sebelum terlihat di atas kubah diafragma pada foto PA. Maka dari itu, efusi minimal lebih cepat terlihat pada foto lateral daripada foto PA.

Gambaran efusi pleura pada foto toraks lateral

Foto lateral dekubitus disarankan untuk efusi pleura terutama untuk efusi yang sedikit, karena dapat menggambarkan cairan meskipun sedikit dan cairan akan berkumpul di sisi samping bawah.

Gambaran efusi pleura pada foto toraks lateral dekubitus

Semakin banyak cairan yang terakumulasi, sinus kostofrenikus pada foto PA akan semakin menghilang, dan kemudian gambaran opak homogen yang menyebar ke atas menutupi bagian dasar paru. Pada umumnya, gambaran bayangan opak ini memiliki batas cukup tegas dengan

permukaan atas berbentuk cekungan (meniscus sign), yaitu lebih tinggi di bagian lateral daripada bagian medial, serta menutupi bayangan diafragma. Petunjuk lain yang mengindikasikan efusi pleura adalah gambaran opak homogen yang menyeluruh, diffus, kabur, dan didapatkan gambaran hillus yang kabur serta air bronchogram negatif.

Gambaran efusi pleura pada foto toraks PA, menunjukkan efusi pleura terisolasi pada sisi kiri paru dan hilangnya sudut kostofrenikus

Pada efusi pleura yang banyak (massive pleural effusion) biasanya meningkatkan volume dalam dada, sehingga membuat costa menyebar dan melebarkan sela iga. Efusi masif dapat mengakibatkan gambaran radioopak total dari hemitoraks. Paru-paru yang terkena akan terdorong ke arah hillus. Selain itu, efusi ini akan mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Efusi masif tanpa pendorongan mediastinum mengindikasikan paru pada sisi efusi mengalami kolaps total.

Gambaran efusi pleura pada foto toraks AP, menunjukkan efusi pleura massif pada sisi kiri dengan mediastinum terdorong ke kontralateral

2. Ultrasonografi Dapat digunakan untuk mendeteksi efusi pleura dengan jumlah cairan yang sedikit (5-50 ml). 3. CT scan Dapat mendeteksi stadium awal dari abnormalitas pleura, dapat menentukan lokasi dari efusi, dapat membedakan antara konsolidasi paru dan efusi pleura, dll. Algoritma diagnosis Pleural effusion

Perform diagnostic thoracocentesis Measure pleural fluid protein and LDH Any following met ? PF / serum protein > 0,5 PF / serum LDH > 0,6 PF / LDH > 2/3 upper normal serum limit Ye s Exudate Further diagnostic procedures No Transudate Treat CHF, cirrhosis, nephrosis

Measure PF glucose, amylase Obtain PF cytology Obtain differential cell count Culture, stain PF PF marker for TB Amylase elevated Consider: esophageal rupture, pancreatic pleural effusion, malignancy No diagnosis Glucose < 60 mg/dl Consider: malignancy, bacterial infection, rhematoid pleuritis

Consider pulmonary embolus (spinal CT or lung scan) No PF marker for TB No Symptom improving No Consider thoracoscopy or open pleural biopsy Ye s Observe

Ye s Treat for PE Ye s Treat for TB

Penatalaksanaan Tujuan terapi pada efusi pleura adalah menghilangkan gejala (nyeri dan sesak), mengobati penyakit dasarnya, mencegah fibrosis pleura dengan penurunan fungsi paru, dan mencegah kekambuhan.

Medikal torakoskopi di samping berguna untuk prosedur diagnostik, juga efektif untuk mengeluarkan cairan yang banyak secara cepat dengan resiko edema paru yang lebih rendah karena tekanan yang seimbang dengan masuknya udara ke rongga pleura. Pleurodesis bertujuan untuk fusi lapisan pleura visceralis dan parietal dalam mencegah reakumulasi cairan atau udara dalam rongga paru. Berbagai zat kimia yang digunakan untuk menginduksi pleurodesis adalah talk, Corynebacterium parvum, doksisiklin, tetrasiklin, bleomisin.

Etiologi / Penyakit yang ditandai dengan efusi pleura Congestive heart failure, Pneumonia, Keganasan Pulmonary emboli Tuberkulosis

Secara anatomi rongga pleura dibatasi oleh pleura parietal dan pleura viseral. Pleura parietal meliputi bagian dalam dari rongga toraks termasuk mediastinum,diafragma, dan iga. Pleura viseral meliputi semua permukaan paru termasuk fisura interlobaris.