Comunidad Argentina de Airsoft

FICHA MEDICA
Apellido: DNI/CI: Nombre del padre, tutor o encargado: Domicilio: En caso de necesidad informar al Sr./a: Domicilio: Obra Social: Grupo Sanguneo: Enfermedades padecidas hasta la fecha. Datos Filiatorios Nombre: Fecha de nacimiento: ........../........../.......... TE: TE: TE: N Afiliado: Factor: Historia Clnica Enfermedades que padece o a es propenso. Asma SI - NO Bronquitis SI - NO Resfro SI - NO Afecciones del odo SI - NO Afecciones de la nariz SI - NO Afecciones de los ojos SI - NO Convulsiones SI - NO Sonambulismo SI - NO Desmayos SI - NO Constipacin SI - NO Diabetes SI - NO

(Redondee la respuesta correcta)

la

que

Sarampin SI - NO Hepatitis (tipo) SI - NO Paperas SI - NO Poliomielitis SI - NO Tos convulsa SI - NO Varicela SI - NO Escarlatina SI - NO 5ta. Eruptiva SI - NO Rubola SI - NO Epilepsia SI - NO Sinusitis SI - NO Otras: Otras: Vacunas o sueros recibidos. (ltima fecha) Intervenciones quirrgicas. Antitetnica ...../...../..... Apendicitis SI - NO Antidiftrica ...../...../..... Amigdalitis SI - NO Antivarilica ...../...../..... Hernia SI - NO Antipoliomieltica ...../...../..... Otras: Antituberculosa ...../...../..... Antiofdica ...../...../..... Antitfica ...../...../..... Es alrgico a: Antecedentes Traumatolgicos. Comidas SI NO Picaduras de insectos SI - NO Esguinces SI - NO Medicamentos SI NO Polvo, polen SI NO Fracturas SI NO Antibiticos SI NO Plumas SI NO Otros: Otros: Est tomando algn medicamento? Cul? (Informe en este cuadro si es insulina dependiente) Sigue algn tratamiento? Cul? Tiene problemas de quemaduras por exposicin al sol? Rgimen especial alimenticio (mdico) Cul?: Si / No

Segn mi leal consentimiento, declaro verdicos todos los datos que proporciono en el siguiente cuestionario Otras: Otras:

Fecha: ........../........../..........

..................................................................................................... Firma Padre, Tutor o Encargado, aclaracin y DNI