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EXPLORACIN ABDOMINAL

Apuntes de Ecografa Clnica

III Curso Bsico de Ecografa en Medicina de emergencias
S. Domenech de Frutos, J.S. Rodrguez Santana

C u r s o S t a r a l D a 2 9 - 3 1 n o v i e m b r e 2 0 1 2

Principios Bsicos de Ecografa Clnica

Manuales de Ecografa Clnica Exploracin Abdominal Bsica III Curso Bsico de Ecografa en Medicina de Emergencias

Curso Star al Da Madrid 29-31 octubre 2012

S. Domenech de Frutos J. S. Rodrguez Santana

Principios Bsicos de Ecografa Clnica

Principios de ecografa clnica by S. Domenech de Frutos, is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 3.0 Unported License Usted es libre de:

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ndice

CAPTULO 1 LA EXPLORACIN ABDOMINAL

Objetivos del captulo PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR Qu es el barrido ecogrfico abdominal Cmo se hace un barrido ecogrfico abdominal Definicin de trminos

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8 8 8 9 9

1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIN 10 1.1. Primer corte (1CL/LPI/E) Corte Longitudinal sobre Lnea Para-Esternal Izquierda de Epigastrio 10 1.2. Segundo Corte (2CL/LPD/E): Corte Longitudinal sobre Lnea Paraesternal Derecha en Epigastrio 10 1.3. Tercer Corte (3CL/LMC/HD): Longitudinal sobre Lnea Medio Clavicular en Hipocondrio derecho 11 1.4. Cuarto Corte (4CL/LAA:LAM/HD): Longitudinal entre Lnea Axilar Anterior y Lnea Axilar Media en Hipocondrio Derecho 11 2. SEGUNDO TIEMPO DE EXPLORACIN 2.1. Quinto Corte (5CT/LM/E): Corte Transversal sobre Lnea Media de Epigastrio 2.2. Sexto Corte (6C/O/HD): Corte Oblcuo sobre Hipocondrio Derecho 2.3. Sptimo Corte ( 7C/LMC/HD): Corte sobre Lnea Medio-Clavicular de Hipocondrio Derecho 2.4. Octavo Corte (8C/LAA:LAM/HD): Corte entre Lnea Axilar Anterior y Lnea Axilar Media de Hipcondrio Derecho 3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIN 3.1. Noveno Corte 3.2. Dcimo Corte 4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIN 4.1. Undcimo y Duodcimo Corte 5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIN 5.1. Dcimo tercer corte 5.2. Dcimo cuarto corte Completado el Barrido 12 12 12 13 13 14 14 15 15 15 16 16 16 17

CAPTULO 2 EXPLORACIN HEPTICA

Objetivos de este captulo: Aspectos clnicos de la patologa hepato-biliar aguda Indicaciones de la exploracin ecogrfica enfocada hepato-biliar en el servicio de urgencias:

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19 20 20

EL HGADO

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Principios fundamentales en la exploracin ecogrfica del hgado en el servicio de urgencias Recuerdo anatmico topogrfico y descriptivo Aspecto ecogrfico del hgado Sono-anatoma del hgado 21 21 21 22

SISTEMTICA DE EXPLORACIN HEPTICA

Sistemtica de exploracin Tcnica de exploracin ecogrfica del hgado Cmo describir ecogrficamente al hgado en el informe de la exploracin Exploracin ecogrfica de los vasos hepticos Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos hepticos Cortes longitudinales en exploracin ecogrfica heptica Cortes oblcuos en exploracin ecogrfica heptica Cortes transversales en exploracin ecogrfica heptica

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27 28 28 29 29 29 31 32

CAPTULO 3 SISTEMA BILIAR, PNCREAS Y BAZO

35 35

Objetivos del captulo 35 Colelitiasis y clico biliar 35 Objetivos de la exploracin ecogrfica del paciente con dolor abdominal sugestivo de etiologa biliar 36 Sono-anatoma de la vescula biliar Recomendaciones para una ptima exploracin ecogrfica de la vescula Variantes de normalidad Dificultades y errores comunes en la exploracin ecogrfica de la vescula biliar Aspecto de la colelitiasis: Caractersticas ecogrficas de la colelitiasis: Errores comunes al explorar la vescula biliar: Hallazgos sugestivos de colecistitis 38 38 38 38 39 39 40 41

3.2 VAS BILIARES

Va biliar intra-heptica: Va biliar extra-heptica: Tcnica de exploracin:

41 41 41 41 43 43
43 43 44 45

3.3 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL PNCREAS

Objetivos de esta seccin Indicaciones de la exploracin ecogrfica del pncreas Breve resea anatmica Referencias anatmicas Tcnica de exploracin ecogrfica del pncreas

3.4 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL BAZO CAPTULO 4

46 49

PROTOCOLO FAST
Objetivo de este captulo ASPECTOS IMPORTANTES Espacios a explorar (todos virtuales) METODOLOGA DE EXPLORACIN

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49 49 50 51

4.1 EXPLORACIN DEL HIPOCONDRIO DERECHO

Tcnica de exploracin Qu hay que intentar detectar? Imagen real compatible con lquido libre en espacio de Morrison Goteras paraclicas Ejemplo de lquido libre detectado en gotera paraclica (en este caso la izquierda)

51 51 52 52 53 53 54 56

4.2 EXPLORACIN DEL HIPOCONDRIO IZQUIERDO 4.3 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL HIPOGASTRIO

ERRORES FRECUENTES DURANTE EL DESARROLLO DE LA EXPLORACIN BAJO PROTOCOLO FAST 60 Falsos negativos: 60 Falsos positivos: 60 El que nunca se debe cometer: 60 CAPTULO 5 GRANDES VASOS ABDOMINALES
Objetivos especficos. Aspecto tcnico y de procedimiento. Anatoma de los vasos abdominales. SISTEMTICA DE EXPLORACIN DE LOS GRANDES VASOS ABDOMINALES Objetivos principales. SEGMENTO SUPERIOR Descripcin ecogrfica del corte parasagital izquierdo abdominal Sono-anatoma del tronco celiaco Sono-anatoma de la arteria mesentrica superior Sono-anatoma de las arterias renales Sono-anatoma de la arteria mesentrica inferior Sono-anatoma de la vena cava inferior

61 61 61
61 61 65 65 66 66 66 67 68 69 69

Captulo 1 LA EXPLORACIN ABDOMINAL

Basada en la metodologa Segura Cabral
S. Domneh De Frutos

Existe literatura orientada a la exploracin rigurosa y especfica de rganos intra-abdominales, no obstante dichos objetivos escapan al inters y motivacin del presente manual Una vez culminado el entrenamiento en el uso del ecgrafo para la deteccin de alteraciones, existen otros momentos para re-explorar ecogrficamente al paciente, y partiendo del hecho de que la patologa evoluciona durante su estancia en el servicio de urgencias, se podr re-explorar cuantas veces se considere necesario, permitiendo ver lo que en un primer momento no era visible, ej: inteposicin de gas, dolor durante las primeras exploraciones.

Objetivos del captulo

Aprender y practicar una sistemtica de exploracin rpida y efectiva del abdomen Conocer los cortes bsicos tanto en sentido longitudinal como en sentido transversal, para la exploracin ecogrfica del abdomen Reconocer las referencias anatmicas estndar en los diferentes cortes Conocer y entender el concepto de barrido ecogrfico

PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR

La exploracin ecogrfica abdominal en el servicio de urgencias no debe superar los 7 min. El ecgrafo es una herramienta ms en la exploracin, y en ningn caso el nico instrumento de utilidad en el abordaje de un paciente con patologa abdominal urgente. El uso de una sistemtica de exploracin ordenada y metdica, permitir localizar rpidamente el probable origen del problema, esto significa que en esos primeros 7 min se observar dentro de la cavidad abdominal, despus de haber inspeccionado, palpado, auscultado y percutido. Considerando que al colocar el transductor sobre el abdomen se estarn realizando cortes longitudinales, transversales y oblicuos a la cavidad abdominal, la capacidad de orientacin, el control de la instrumentacin, la optimizacin de la imagen, y sobre todo los puntos de referencia, son fundamentales para una primera valoracin rpida que en adelante denominaremos barrido ecogrfico.

Qu es el barrido ecogrfico abdominal

El concepto de barrido ecogrfico define el primer contacto ecogrfico con el paciente, y su objetivo nunca ser el detenerse en las zonas en las que parezca existir algn tipo de alteracin, por el contrario, el objetivo primario es el de detectar la mayor parte de alteraciones ecogrficas posibles en el menor tiempo posible mediante una visin panormica, esto es lo que diferencia y justifica el uso del ecgrafo por parte de un mdico de urgencias, intensivista o anestesilogo.

La rentabilidad diagnstico/teraputica del ecgrafo en la patologa aguda, depende de la capacidad para administrar el tiempo de exploracin para obtener informacin pertinente, ntegra, fidedigna y oportuna durante el primer contacto con el paciente. La patologa aguda tiene momentos en su desarrollo y evolucin, por lo que hay que hacer girar, en torno al paciente, todos los recursos disponibles de la forma ms eficaz y eficiente. Si lo que se necesita es detectar rpidamente la presencia o no de lquido libre, el protocolo FAST debe ser la premisa, y hay que distinguir ese protocolo del barrido ecogrfico en un paciente con patologa aguda abdominal.

Cmo se hace un barrido ecogrfico abdominal

La aproximacin al paciente con el transductor debe estar dirigida a realizar 14 cortes fundamentales y ordenados basados en la sistemtica Segura (en honor al Dr. Jos Mara Segura Cabral). Esta sistemtica permitir realizar, de forma rpida y precisa, una primera valoracin del paciente, por lo que si se localiza la zona de conflicto, en un segundo tiempo se podr enfocar la exploracin hacia una sospecha diagnstica que permita dirigir los esfuerzos teraputicos, a la par de completar una estrategia diagnstica.

Condiciones iniciales
1. Paciente en decbito supino 2. Exposicin completa del abdomen 3. Colocar gel en el transductor y en puntos esenciales del trayecto de exploracin 4. Orientacin espacial (usando el Locoma )

Definicin de trminos y abreviaturas del captulo

Tiempos de exploracin (TE): Hace referencia a las zonas a cubrir sin separar el transductor del abdomen. Colocacin del transductor: Hace referencia a la forma colocar el transductor en el paciente: Longitudinal (L), Transversal (T), Oblcua (O), o combinacin de inclinacin con las 2 anteriores, ej: Longitunal-Oblcua (LO), Transversal-Oblcua (TO) Los cortes los denominaremos por su nmero, seguido de las siglas C (Corte), Longitudinal (L) o Transversal (T) haciendo referencia a la colocacin del transductor, siglas anatmicas de referencia, ej: LPEI (Lnea Para Esternal Izquierda) y terminando con la letra de referencia a la zona anatmica explorada Ej: E de Epigastrio. Todas y cada una de las siglas estarn separadas por una barra invertida: /

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1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIN

Cortes longitudinales sobre epigastrio e hipocondrio derecho

1.1. Primer corte (1CL/LPI/E) Corte Longitudinal sobre Lnea ParaEsternal Izquierda de Epigastrio
Comenzando sobre epigastrio se desplaza el transductor (sin dejar de mantener el contacto con la piel del paciente), desde el centro hacia la derecha en un primer tiempo, mientras se solicita al paciente realizar una inspiracin profunda y sostenida durante 5-10 segundos (recordar siempre dar la orden de inspiracin y la de descanso al paciente)

Primer corte longitudinal en epigastrio, sobre la lnea paraesternal izquierda con el paciente en inspiracin profunda, colocando el transductor en posicin longitudinal y con la marca apuntando a la cabeza del paciente. Referencia principal: Aorta Abdominal (Ao) Estructuras identificables (de superficial a profundo): Lbulo izquierdo heptico Aorta abdominal con la salida del tronco celaco y la arteria mesentrica superior

1.2. Segundo Corte (2CL/LPD/E): Corte Longitudinal sobre Lnea Paraesternal Derecha en Epigastrio

Segundo corte longitudinal en epigastrio, sobre la lnea para-esternal derecha, con el paciente en inspiracin profunda, colocando el transductor en posicin longitudinal y con la marca apuntando a la cabeza del paciente. (Referencia principal: Vena Cava Inferior)

11 Lbulo izquierdo heptico Vena Cava Inferior

Estructuras identificables (de superficial a profundo):

1.3. Tercer Corte (3CL/LMC/HD): Longitudinal sobre Lnea Medio Clavicular en Hipocondrio derecho

Tercer corte longitudinal sobre hipocondrio derecho, y por debajo del reborde costal, apuntando discretamente al hombro izquierdo (Referencia principal: Vescula Biliar)

Estructuras identificables (de superficial a profundo):

Lbulo heptico derecho Vescula biliar

1.4. Cuarto Corte (4CL/LAA:LAM/HD): Longitudinal entre Lnea Axilar Anterior y Lnea Axilar Media en Hipocondrio Derecho
Cuarto corte longitudinal en hipodondrio derecho, colocando el transductor en posicin longitudinal, con la marca hacia la cabeza del paciente, y discretamente inclinado hacia la camilla, entre las lneas axilar anterior y media (segn el paciente, su estado post-prandual o meteorismoquiz un poco ms posterior), en hipocondrio derecho. (Referencia principal: Rin Derecho)

Estructuras identificables (de superficial a profundo):

Lbulo derecho heptico Rin derecho

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2. SEGUNDO TIEMPO DE EXPLORACIN

Cortes transversales sobre epigastrio e hipocondrio derecho Se retira el transductor del abdomen del paciente, se coloca un poco de gel sobre el cabezal, y se vuelve a colocar sobre el abdomen del paciente, esta vez en posicin transversal

2.1. Quinto Corte (5CT/LM/E): Corte Transversal sobre Lnea Media de Epigastrio
Transversal sobre lnea media de Epigastrio

Con la ayuda de su monitor, coloque el transductor en posicin transversal, con la marca apuntando hacia la derecha del paciente y perpendicular sobre epigastrio Referencia principal: Vena Cava Inferior (VCI) a la derecha y Aorta Abdominal a la izquierda). Al ser un corte transversal, los vasos se ven como dos circunferencias, una de ellas (VCI) colapsable a la presin, debido a la naturaleza histolgica de sus paredes.

2.2. Sexto Corte (6C/O/HD): Corte Oblcuo sobre Hipocondrio Derecho

Con la ayuda de su monitor, coloque el transductor por debajo del reborde costal del hipocondrio derecho, entre lnea para-esternal derecha y comienzo de reborde, dirigiendo el transductor hacia el hombro derecho, colocndolo tumbado y prcticamente paralelo a la piel.

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La marca del transductor deber apuntar hacia la derecha y con direccin al hombro derecho, mientras se hacen movimientos de inclinacin y lateralizacin, hasta poder observar las referencias anatmicas del corte. (Referencias anatmicas: Vena Cava Inferior, con la afluencia de las 3 venas hepticas). NOTA: No siempre es posible ver a las tres venas hepticas en el mismo plano (a la vez).

2.3. Sptimo Corte ( 7C/LMC/HD): Corte sobre Lnea Medio-Clavicular de Hipocondrio Derecho
Transversal sobre lnea medio-clavicular y por debajo del reborde costal del hipocondrio derecho

Sptimo corte, transversal y girando discretamente el transductor a la derecha, de forma paralela al reborde costal derecho, con la marca hacia la derecha, y colocando el transductor prcticamente en paralelo sobre la piel abdominal. Haremos movimientos de lateralizacin e inclinacin con el objeto localizar la referencia anatmica del corte. (Referencia anatmica: corte transversal de la vescula biliar)

2.4. Octavo Corte (8C/LAA:LAM/HD): Corte entre Lnea Axilar Anterior y Lnea Axilar Media de Hipocondrio Derecho
Transversal y adaptndose al reborde costal derecho

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Octavo corte, colocando el transductor en posicin transversal, con la marca hacia arriba/derecha, desplazndolo entre las lneas axilar anterior y media, pidiendo mxima inspiracin al paciente. (Referencia Anatmica: corte transversal del rin derecho)

3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIN

ESTA ZONA ANATMICA ABDOMINAL ES LA QUE, POR REGLA GENERAL, GENERA MAYOR DIFICULTAD AL INICIO DEL ENTRENAMIENTO Exploracin del Hipocondrio Izquierdo primero con el transductor colocado de forma longitudinal y despus de forma transversal

3.1. Noveno Corte

Con la ayuda de su monitor, coloque el transductor en sentido longitudinal, sobre hipocondrio izquierdo, entre lnea axilar media y lnea axilar posterior, tocando la cama con los nudillos de la mano que sujeta el transductor, con la marca hacia la cabeza del paciente, e inclinando ste discretamente hacia arriba y dirigindolo hacia el hombro derecho, mientras se solicita al paciente realizar una inspiracin profunda durante 10 segundos (Referencia Anatmica: Bazo y Rin Derecho). Recordar que el rin izquierdo es ms alto y posterior que el derecho.

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(Referencias anatmicas de ventral a posterior: bazo y rin izquierdo)

3.2. Dcimo Corte

En la misma localizacin, girando el transductor en contra de las agujas del reloj, se obtiene un corte transversal (Referencia principal: Rin izquierdo)

4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIN

(Flancos) 4.1. Undcimo y Duodcimo Corte
Con la ayuda de su monitor realice barridos sobre los flancos derecho e izquierdo, con el transductor colocado en posicin transversal. En estos cortes se prestar atencin a las probables alteraciones del sistema gastro-intestinal. No existen referencias anatmicas en estos tiempos, ya que la presencia de gas ser preponderante y slo alteraciones patolgicas sern lo suficientemente llamativas.

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5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIN

(Hipogastrio) 5.1. Dcimo tercer corte
Con la ayuda de su monitor coloque el transductor en posicin longitudinal, con la marca apuntando cranealmente sobre hipogastrio, e inclinndolo en direccin caudal (hacia los pies), se reliza un barrido desde arriba hacia abajo y luego retornando.

Referencia principal: vejiga urinaria y prstata en el hombre, la vejiga y el tero en la mujer

5.2. Dcimo cuarto corte

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Colocando el transductor en posicin transversal sobre hipogastrio, y con la marca hacia la derecha del paciente, realizando un barrido de craneal a caudal y luego retornando.

Referencia principal: Las mismas que en el corte anterior

Completado el Barrido
Una vez haya realizado el barrido completo del abdomen, y mientras termina su periodo de formacin en ecografa, es el momento de solicitar, si procede, un estudio ecogrfico reglado al servicio de radio-diagnstico (urgente, preferente o electivo), mediante peticin dirigida a descartar patologas especficas.

Exploracin heptica 19

Captulo 2 EXPLORACIN HEPTICA

S. Domenech De Frutos

Partiendo de la base de que en este curso se tratan aspectos bsicos de la ecografa, no se pretende profundizar en toda la patologa ecogrficamente detectable, y en todo caso, est enfocado en explicar las indicaciones principales de la ecografa en la patologa hepato-biliar, y cmo realizar una exploracin rpida con el objeto de obtener la mayor informacin posible en el menor tiempo posible, con vistas a solicitar otras pruebas de imagen complementarias (incluyendo ecografa reglada al servicio de radio-diagnstico) de confirmacin, que permitan establecer criterios de alta, seguimiento ambulatorio o ingreso hospitalario. Principios de la exploracin ecogrfica del hgado No hay que olvidar que se est realizando una exploracin y eco-palpacin, NO BUSCANDO PATOLOGA ESPECFICA Cuando no se pueda reconocer lo que se ve en la pantalla, hay que pedir ayuda Hay que saber cundo solicitar un estudio ecogrfico reglado al servicio de radio-diagnstico El paciente SIEMPRE ES y SER EL PROTAGONISTA Hay que utilizar una hoja de trabajo check list que oriente sobre las zonas que se han explorado y las que faltan por explorar Si el paciente est adolorido, se intentar analgesia previa, y se comenzar una exploracin intercostal con el paciente respirando normalmente Al colocar al paciente en supino, hay que asegurarse de que el paciente est cmodo, elevando un poco el cabecero de la cama y colocndole una almohada debajo de la cabeza Las fotografas se hacen al final de la exploracin Hay que familiarizarse con las caractersticas y prestaciones del equipo, esto permitir obtener la mxima informacin en el menor tiempo posible. Al detectar algo que impresione anormal, se debe explorar con al menos 2 cortes (longitudinal y transversal), recordar: One View is NO View. Hay que explorar al paciente al menos en 2 posiciones diferentes (decbito supino y lateral), y ponerle de pie cuando sea posible. La combinacin de exploracin subcostal e intercostal permite localizar la mejor ventana acstica, y diferentes ngulos de exposicin Se deben realizar movimientos coherentes del transductor, lentos y precisos

Objetivos de este captulo:

- - - - - - - - Comentar algunos aspectos clnicos de la patologa hepato-biliar Sono-anatoma hepato-biliar bsica Indicacin de la ecografa Aprender a realizar una exploracin ecogrfica rpida del hgado Aprender a realizar una exploracin ecogrfica rpida de la vescula y las vas biliares Comentar brevemente imgenes patolgicas (colelitiasis y clico biliar) Reconocer imgenes ecogrficas comunes Comentar errores frecuentes en la exploracin ecogrfica de estas estructuras anatmicas

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Aspectos clnicos de la patologa hepato-biliar aguda

La prevalencia de la patologa hepato-biliar con presentacin aguda, es muy alta en todos los motivos de consulta por dolor abdominal en cualquier servicio de urgencias, y la exploracin ecogrfica abdominal enfocada a esta sospecha permite detectar rpidamente alteraciones que orientan a un diagnstico rpido y preciso. La ecografa es una de las pruebas de imagen que se solicita con mayor frecuencia en cualquier servicio de urgencias, ante un dolor abdominal. No obstante, si el mdico de urgencias est en capacidad de explorar ecogrficamente la zona, la rentabilidad de un estudio ecogrfico reglado (realizado por el servicio de radio-diagnstico en mejores condiciones: ayunas y sin dolor) ser mucho mayor, pudiendo ser diferido, al dar de alta a un paciente que se puede manejar de forma ambulatoria, diferir el estudio una vez se ingrese al paciente, o incluso permitir decantarse por otro tipo de prueba de imagen durante su estancia en el servicio de urgencias.

Indicaciones de la exploracin ecogrfica enfocada hepato-biliar en el servicio de urgencias:

- - - - - - Clico biliar Sospecha de colecistitis aguda Ictericia Sepsis con probable foco abdominal Ascitis Enfermedades hepticas agudas En este nivel se abarcar exclusivamente el uso del ecgrafo en dolor abdominal sugestivo de clico biliar, dejando para prximas ediciones el resto de la patologa hepato-biliar aguda.

Sistema biliar , pncreas y bazo 21

EXPLORACIN ECOGRFICA DEL HGADO Principios fundamentales

- Hay que repasar o estudiar anatoma (TODOS LOS DAS) -Mantener el rden, metodologa y sistemtica de exploracin -La exploracin del hgado debe realizarse en un mximo de 7 min. - Controlar los movimientos del transductor - Explorar, explorar y explorar (HAY QUE MOVER LA MANO!!!) - Nadie se hace piloto por ms simuladores de vuelo que conozca y domine

Recuerdo anatmico topogrfico y descriptivo

Aspecto ecogrfico del hgado

Es homogneo y de un gris suave. Comparte ecogenicidad con la corteza del rin (isoecognico), sus contornos son lisos. Est rodeado por la cpsula de Glisson, que es una fina capa hiperecoica, difcil de apreciar al menos que est rodeado de lquido (ascitis o sangre), aunque en personas muy delgadas y utilizando una sonda lineal (de alta frecuencia), tambin podra visualizarse. Su parnquima se ver interrumpido por vasos y ligamentos, y proporciona la mejor ventana acstica para valorar el resto de las estructuras del piso abdominal superior. Homogneo (color gris suave), ms ecognico que la corteza renal, menos ecognico que el Bazo. Comparte ecogenicidad con el rin, es decir es iso-ecognico con este

22 Sus contornos son lisos y el margen inferior izquierdo termina en punta (lbulo izquierdo en epigastrio) El parnquima tiene interrupciones que responden a vasos, conductos y ligamentos Si el hgado se ve muy bien, es prcticamente imposible que haya neumoperitoneo

Sono-anatoma del hgado Tamao del hgado

Es difcil cuantificarlo con exactitud, ya que depende no slo de patologa, sino del tamao del paciente entre otras cosas En este nivel bsico, la hepatomegalia se interpretar de forma subjetiva, si cumple los siguientes criterios cualitativos: a) Si el margen inferior del lbulo derecho no termina en punta por encima del polo superior del rin derecho b) Lbulo izquierdo redondeado y sin terminacin en punta, con lbulo caudado prominente

Anatoma de Coineaud
De forma general, y para el inters de este nivel, se comunicar cualquier alteracin que se detecte en La exploracin describiendo su localizacin en relacin con los lbulos derecho o izquierdo, y utilizando zonas anatmicas fcilmente localizables, ej: en lbulo derecho y lateral a vescula biliar, o en lbulo izquierdo, y en su regin anterior, posterior, derecha o izquierda. No obstante, existe un sistema anatmico, propuesto desde el ao 1900 por Coineaud, que divide al hgado en 8 segmentos numerados en el sentido de las agujas del reloj, y permite localizar lesiones de forma ms precisa. Este sistema se ensea en cursos de un nivel superior

LOS LIGAMENTOS HEPTICOS

Los ligamentos del hgado (falciforme, redondo, venoso), son estructuras lineales hiperecoicas, que separan los lbulos izquierdo y derecho (falciforme), rodean la vena porta principal (redondo), y separan el lbulo caudado del resto del hgado (venoso). El ligamento falciforme, que separa ambos lbulos, rodea la porta principal, se ve en la parte superior del hgado y es el mismo ligamento redondo, (vestigio embrionario de la vena umbilical que llevaba sangre de la madre al feto), cuando desciende a la regin infero- anterior, visualizandose en cortes transversales como una estructura hiperecognica que puede dar lugar a una falsa interpretacin de LOE (lesin de ocupacin de espacio) hiperecognica (con sombra posterior)

Sistema biliar , pncreas y bazo 23

El ligamento venoso Separa el lbulo caudado del resto del lbulo izquierdo - Se ve perfectamente en el corte longitudinal que se realiza sobre epigastrio y selectivo sobre lnea para-esternal derecha - Es el vestigio embrionario del ducto venoso (llevaba sangre del feto hacia la madre) - No se recanaliza en adultos - Separa el lbulo izquierdo del lbulo caudado

LOS VASOS HEPTICOS

Los vasos hepticos se dividen en portales, venosos (supra- hepticos) y arteriales. Los vasos hepticos ecogrficamente visibles son los portales y los supra-hepticos.

Circulacin heptica
- Es de naturaleza centrpeta y est formada por el sistema porta y la arteria heptica - Del sistema sistema porta proviene el 70% del flujo sanguneo heptico, que es pobre en oxgeno y rico en nutrientes - La arteria heptica aporta la sangre oxigenada (30% del flujo sanguneo heptico)
Triada portal

- Rama de la vena porta - Rama de la arteria heptica - Rama de la va biliar

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Vasos portales
Los vasos portales traen sangre del intestino hacia el hgado, estn revestidos de paredes fibrosas (espacios portales), por tanto hiperecoicas, que los hacen sobresalir del resto del parquima. Cerca del hilio, y en el espacio portal, pueden verse tambin ramas de la arteria heptica, y ramas del conducto biliar, estos ltimos acompaando a los vasos portales por delante en el hilio, y colocndose por detrs en la periferia (aqu slo visibles de haber un dilatacin de la va biliar intra- heptica). En el hilio, al visualizar el porta-hepatis, podremos ver 3 probables imgenes que son tpicas: El Mickey Mouse (cortando de forma longitudinal y apuntando con el transductor al hombro derecho, es la imagen del porta-hepatis*), y en corte oblculo y transversal, apuntando al mismo hombro, la porta, el coldoco, y la arteria heptica con 2 posibilidades, entre la porta y el coldoco, o por delante del coldoco.
Gb: Vescula biliar PV: Vena Porta Flecha: Arteria heptica Punta de flecha: Coldoco

P: Vena porta Flecha grande: Arteria heptica Flecha pequea: Coldoco

Vasos hepticos (suprahepticos)

Son los encargados de realizar el drenaje hacia la vena cava inferior, y su aspecto es de estructuras tubulares anecoicas, sin paredes, y en la mayora de las ocasiones pueden verse las tres (derecha, media e izquierda), aunque estas dos ltimas suelen fusionarse antes de desembocar en la VCI.

Sistema biliar , pncreas y bazo 25

Sistemas tubulares del hgado

Hay 4 sistemas de conductos dentro del hgado: - Sistema porta - Sistema arterial heptico - Va biliar - Los tres anteriores muy relacionados a nivel del porta-hepatis y se mantienen juntos durante todo su recorrido parenquimatoso - El ltimo sistema es el supra-heptico (y no van asociado a ninguno de los anteriores)

Aspecto ecogrfico de los vasos portales

Vasos portales: Por regla general, los identificaremos como estructuras tubulares anecoicas con paredes gruesas e hiperecoicas, con orientacin horizontal Por qu sus paredes son hiperecoicas? (razones) Una es la triada portal (porta, arteria, conducto biliar) Dos: Cpsula de Glison Tres: Vasos linfticos, nervios y tejido conectivo

Venas hepticas (supra-hepticas)

Venas hepticas: Son tres, y se identifican en un corte sub-costal con transductor colocado en transversal, marca a la derecha, y prcticamente en paralelo sobre el abdomen. En muchos textos se les hace referencia como estrella heptica. Son estructuras tubulares anecoicas con paredes muy finas Tienen una orientacin fundamentalmente vertical Simulan en su distribucin a una sombrilla, cuyas varillas convergen superiormente en la VCI Son divisores anatmicos (lbulos y segmentos) Las venas hepticas se utilizan como divisores anatmicos Vena heptica media: Divide al hgado en lbulo derecho e izquierdo Vena heptica derecha: Divide el Lbulo derecho en segmentos anterior y posterior

26 Vena heptica izquierda: Divide el lbulo izquierdo en segmentos medial y lateral (cranealmente) superior

Apuntes finales sobre las venas hepticas

Todas confluyen en la VCI En la mayora de las ocasiones la VHD fluye dentro de la VCI, mientras que la VHM y VHI forman un tronco comn antes de entrar a la VCI. En un 15-35% de los casos la VHI y la CHM confluyen independientemente en la cava.

Sistema biliar , pncreas y bazo 27

SISTEMTICA DE EXPLORACIN HEPTICA Sistemtica de exploracin

Colocacin del paciente: En decbito supino, colocar gel en paralelo a unos 2 cms por debajo del reborde costal derecho (tal y como se muestra en la foto)

Con la ayuda de su monitor, establezca en el teclado del equipo la suficiente profundidad que permita delimitar bien la zona heptica que se desea explorar.

Comparar ecogenicidades con estructuras aledaas (la mdula renal es la zona menos ecognica del piso abdominal superior), la corteza renal es isoecognica con respecto al parnquima heptico.

El Bazo es ms ecognico que el hgado El Hgado es isoecognico (en jvenes) e incluso hipoecognico con respecto al pncreas El pncreas es menos ecognico que el seno renal y que la grasa del retroperitoneo (ej: la que rodea a la AMS) (REVISAR CAPTULO DE INSTRUMENTACIN)

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Tcnica de exploracin ecogrfica del hgado

El hgado es la ventana ecogrfica por excelencia del abdomen, la exploracin se realizar de arriba hacia abajo, desde lnea media hacia hipocondrio derecho, y con el transductor en longitudinal y posteriormente en transversal (ZONAS A EXPLORAR: PARTE DE HIPOCONDRIO IZQUIERDO, EPIGASTRIO Y TODO EL HIPOCONDRIO DERECHO) Una gran cantidad de patologa desconocida se descubre de forma incidental en la exploracin heptica.

Si la interposicin de gas es muy importante, se debe pedir al paciente que se coloque en decbito lateral izquierdo, y en esa posicin iniciar la exploracin por cara anterior del abdomen, o incluso por va intercostal.

Cmo describir ecogrficamente al hgado en el informe de la exploracin

Tamao Morfologa (caractersticas normales de sus bordes: bien definidos, lisos y regulares, o anormales de sus bordes: irregulares, granulados, etc) Ecogenicidad (brillo) Estructura (homogeneidad)

Sistema biliar , pncreas y bazo 29

Exploracin ecogrfica de los vasos hepticos

Regla de ecogenicidad de los vasos hepticos Los vasos portales se ven con paredes gruesas e hiperecognicas, mientras que los afluentes a las venas hepticas son de paredes muy finas prcticamente invisibles

Las arterias y la va biliar intra-heptica no son visibles al menos que estn dilatadas

Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos hepticos

- Algunas venas portales podran no tener paredes ecognicas, porque pueden discurrir paralelas al haz de ultrasonido - Algunas venas supra-hepticas pueden mostrar paredes ecognicas, al discurrir perpendiculares al haz de ultrasonido

Cortes longitudinales en exploracin ecogrfica heptica

( Se realizarn 4 cortes)

1. Corte longitudinal sobre lbulo derecho

Este corte debe incluir el rin derecho, y el lbulo derecho como estructura dominante

30

2. Corte longitudinal sobre vescula biliar

Este corte debe incluir la VCI en la parte posterior, el lbulo caudado, la vena heptica izquierda, la rama izquierda de la vena porta

3. Corte sobre epigstrio derecha(estructuras a reconocer)

- Ligamento venoso - Lbulo caudado - Vena cava inferior

sobre

lnea

paraesternal

Lbulo caudado

Caudado significa: COLA Es la zona ms craneal del hgado Es un segmento autnomo y funcional, casi siempre libre de enfermedades hepticas

Sistema biliar , pncreas y bazo 31

Tiene su propia irrigacin (de las ramas portales derecha e izquierda), e incluso una vena heptica propia que drena directamente en la VCI Lmite anterior: Ligamento venoso Lmite posterior: VCI

4. Corte longitudinal sobre epigastrio (lnea para-esternal izquierda)

En este corte se explorar de forma longitudinal el lbulo izquierdo heptico, obsrvese su terminacin afilada, inmediatamente por detrs se visualiza la aorta abdominal con sus dos primeras ramas (tronco celaco y arteria mesentrica superior)

Cortes oblcuos en exploracin ecogrfica heptica

( Se realizarn 2 cortes)

Corte transversal-oblcuo (dirigindose hacia hombro derecho), a travs de la confluencia de las venas supra-hepticas

32 El segundo corte, en la misma localizacin, verticalizando discretamente el transductor, se obtendr el siguiente corte:

En el se puede diferenciar sono-anatmicamente el lbulo derecho del lbulo izquierdo, siempre que se visualicen la vescula biliar y la VCI a la vez. Una vez obtenida la imagen, se congela y se traza una lnea que na ambas estructuras. Todo aquello que est por delante de la lnea pertenecer al lbulo izquierdo, y todo aquello que se encuentre por detrs pertenecer al lbulo derecho.

Cortes transversales en exploracin ecogrfica heptica

( Se realizarn 2 cortes)

Los marcadores anatmicos sern las venas portales (marcadores de altura intermedia), y los marcadores inferiores (ligamentos falciforme y redondo) Corte transversal a travs del Porta Hepatis Se considerar un corte anatmico coronal, por lo que divide al hgado en regin antero-superior y regin postero-inferior

Sistema biliar , pncreas y bazo 33

Sistema biliar, pncreas y bazo 35

Captulo 3 SISTEMA BILIAR, PNCREAS Y BAZO

S. Domenech de Frutos

Objetivos del captulo

- Conocer la sono-anatoma biliar bsica - Indicaciones de la exploracin ecogrfica biliar - Aprender a realizar una exploracin ecogrfica rpida de la vescula, vas biliares, pncreas y bazo - Comentar aspectos clnicos de la patolog biliar - Conocer las imgenes ecogrficas comunes - Conocer los errores comunes en la exploracin ecogrfica de estas estructuras

Colelitiasis y clico biliar

Ejemplo de aplicacin prctica de la exploracin de vescula biliar y vas biliares ante un paciente con dolor abdominal agudo de piso abdominal superior

36

Objetivos de la exploracin ecogrfica del paciente con dolor abdominal sugestivo de etiologa biliar
- Detectar litiasis - Detectar alteraciones compatibles con colecistitis - Detectar alteraciones compatibles con obstruccin de la va biliar - Diferenciar cuadros mdicos de quirgicos - Disminuir el tiempo en la toma de decisiones Posicin del paciente para realizar la exploracin ecogrfica de la vescula biliar Existen 2 posiciones estndar para su exploracin, en decbito supino, y en decbito lateral izquierdo. Adicionalmente se puede intentar un abordaje intercostal, utilizando el hgado como ventana, de esta forma y en ocasiones, se puede evitar el meteorismo, no obstante tiene como desventaja el o poder visualizar la vescula completamente, y el murphy ecogrfico no es explorable.

Abordajes posibles: LONGITUDINAL , TRANSVERSAL, LONGITUDINAL/SUBCOSTAL (apuntando al hombro derecho), INTERCOSTAL

Sistema biliar , pncreas y bazo 37

Otro abordaje posible es el TRANSVERSAL/OBLCUO como indicado en la foto, justo por debajo del reborde costal y sobre lnea medio-clavicular

Por ltimo hay que pedirle al paciente que se coloque en decbito lateral izquierdo para completar la exploracin (cortes longitudinal y transversal) RECORDAR AL PACIENTE DURANTE LA EXPLORACIN, QUE DEBE REALIZAR UNA INSPIRACIN PROFUNDA, QUE NO SE DEBE MANTENER MS ALL DE LOS 7 SEGUNDOS La mejor forma de visualizar adecuadamente la vescula es en ayunas de al menos 6 horas, no obstante en el contexto de un dolor abdominal agudo en el servicio de urgencias, en la mayora de las ocasiones esto no es posible al menos que el paciente acuda en dicha condicin.

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3.1 EXPLORACIN DE LA VESCULA BILIAR Sono-anatoma de la vescula biliar

Si la vescula est bien replecionada, su aspecto es el de una bolsa en forma de pera, con el grosor de la pared (medida en su eje longitudinal), y colocando los calipers perpendiculares a esta, menor a 2 mm. La causa de no medirla en un corte transversal, es que en la mayora de ocasiones no se realiza de forma perpendicular y se tiende a sobre-estimar su grosor. La forma de la vescula suele ser muy variable por lo que tomaremos una forma redondeada, tensa y dolorosa a su ecopalpacin como patolgica hasta que no se demuestre lo contrario.

Recomendaciones para una ptima exploracin ecogrfica de la vescula

- Aplicar la frecuencia ms alta posible que permita el equipo, incluso la sonda lneal si el paciente es muy delgado - Disminuir la profundidad para mantener a la vescula como elemento principal en la pantalla - Colocar el foco a la altura de lo que se quiere ver con precisin, Ej: la pared, una litiasis, un plipo. - Hay que disminuir la ganancia anterior (campo cercano) utilizando los deslizadores (curva de ganancia), esto permitir disminuir reverberaciones y artefactos anteriores - Explorar siempre en dos cortes (longitudinal y transversal) - En el corte longitudinal, se debera visualizar el cuerpo y el cuello - Hacer barridos completos de lado a lado y desde el cuello hasta el fondo en los dos cortes (longitudinal y transversal) - Explorar al paciente en dos posiciones, decbito supino y lateral izquierdo - La vescula suele estar plegada en forma de gorro frigio (gorro de duende), por lo que si altener el paciente en decbito supino, se le elevaa ligeramente el hemiabdomen derecho colocando una almohada debajo, o incluso colocndole de pie, la vescula se desplegar casi totalmente.

Variantes de normalidad
Los tabiques en la vescula son muy infrecuentes, por lo que debe desplegarse con las maniobras indicadas anteriormente, antes de asumir que tiene tabiques. Una vescula duplicada por un tabique interno es muy rara aunque no imposible. En muy pocas ocasiones podra haber una agenesia de vescula biliar.

Dificultades y errores comunes en la exploracin ecogrfica de la vescula biliar

- - - Hay que preguntar SIEMPRE al paciente si est colecistectomizado, hoy en da los portales laparoscpicos pasan prcticamente desapercibidos. El paciente no est en ayunas y la vescula biliar est muy poco replecionada Puede existir una vescula ectpica (en pelvis por ejemplo), esto debido a que el mesenterio que une la vescula biliar con la superficie inferior del hgado es de longitud variable En pacientes delgados o muy delgados, hay que disminuir al mximo la ganancia del campo cercano, debido a que mltiples artefactos pueden ocultar a la vescula.

 - - -

Sistema biliar , pncreas y bazo 39

- -

- -

Si no se logra visualizar se puede intentar buscarla desde el hilio heptico (porta hepatis) en corte transversal y hacia abajo. Una vescula llena de litiasis y poco replecionada puede ser muy difcil de identificar al no disponer de lquido interno que nos permita un contraste adecuado En ocasiones la proximidad del duodeno a la pared posterior de la vescula suele invaginarla y puede confundir hacindo creer que se est visializando patologa litisica, para paliar este efecto, se debe cambiar de posicin al paciente. Es posible confundir litiasis con plipos, por lo que la persistencia de las imgenes en la misma localizacin con los cambios posturales puede ayudar a diferenciarlos Cuando se vean imgenes milimtricas que sugieran litiasis, se colocar el foco justo sobre la pared posterior de la vescula, esto permitir, en la mayora de las ocasiones, ver la sombra posterior que proyectan, explorando con la frecuencia ms alta que permita el transductor y disminuyendo la ganancia general para evitar la saturacin de ecos en la imagen Existe la posibilidad de ver contenido hiperecognico que inunda parcialmente la vescula biliar y que se moviliza con los cambios posturales, esto puede definirse como barro biliar. MUY IMPORTANTE: En caso de duda preguntar a otro explorador con ms experiencia, o solicitar ecografa reglada a servicio de radio-diagnstico especificando la duda.

Aspecto de la colelitiasis:
Imgenes hiperecoicas que dejan sombra posterior, y se movilizan con los cambios posturales

Caractersticas ecogrficas de la colelitiasis:

Puede ser nica y milimtrica, ocupar la vescula en su totalidad, o ser pequeas y mltiples estas ltimas suelen producir sintomatologa, y son las responsables de la mayora de las obstrucciones de la va biliar. Ejemplo de litiasis que ocupa toda la vescula biliar

40 Ejemplo de litiasis mltiples

El barro biliar es muy comn aunque inespecfico para considerarlo responsable de cualquier cuadro clnico.

Errores comunes al explorar la vescula biliar:

- Confundir gases con litiasis - Microlitiasis que pasan desapercibidas al no explorar toda la vescula, son estas las que suelen atascarse en el conducto cstico - Interpretar el slo hecho de detectar litiasis como causa del dolor abdominal

Sistema biliar , pncreas y bazo 41

Hallazgos sugestivos de colecistitis

Aumento del calibre de la pared anterior de la vescula por encima de 4 mm Lquido peri-vesicular Dimetro transversal > 5 cms Murphy ecogrfico

3.2 EXPLORACIN DE LAS VAS BILIARES

Las va biliar se divide en intra-heptica y extra-heptica.

Va biliar intra-heptica:
En condiciones de normalidad no se visualiza.

Va biliar extra-heptica:
Su exploracin es todo un reto.

Tcnica de exploracin:
Siguiendo el cuerpo de la vescula, en un corte longitudinal, se dirigir el transductor hacia el cuello, intentando localizar la porta, con movimientos discretos de rotacin. Una vez localizada la porta, se rota el transductor en el sentido de las agujas del reloj, en transversal y oblcuo, dirigindolo discretamente al hombro derecho. Una vez hecho esto se podr observar lo que se conoce como el signo de Mickey Mouse, siendo la cabeza la porta, la oreja izquierda la arteria heptica, y la oreja derecha el coldoco. Una vez localizado, se vuelve a colocar la sonda en longitudinal y perpendicular a la zona, en ese momento se podrn visualizar 2 estructuras tubulares anecoicas o

42 hipoecoicas, que corresponden con el coldoco (por delante), y la porta (por detrs)

NOTA: Hay que estar atento para evitar confundir la vescula con estructuras anatmicas aledaas (VCI), o patolgicas (quistes).

Sistema biliar, pncreas y bazo 43

3.3 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL PNCREAS

Objetivos de esta seccin

Conocer la indicacin y valor de la exploracin ecogrfica del pncreas Recuerdo anatmico Conocer las referencias vasculares Conocer las manifestaciones patolgicas

Indicaciones de la exploracin ecogrfica del pncreas

Ictericia (intentando visualizar la cabeza del pncreas) Recordar que la prueba gold-standard para valorar el pncreas es el TAC Situaciones donde la ecografa es nuestra nica opcin: Embarazo, nios, alergia al contraste (Estudio ecogrfico reglado)

Breve resea anatmica

Es un rgano retroperitoneal Localizado detrs del estmago Constitudo por cabeza, cuello, cuerpo y cola Que el paciente beba algo de agua puede ser til (ventana gstrica) La cabeza est rodeada por la C duodenal El conocimiento de la anatoma vascular de la zona es fundamental

44 Dada su localizacin, la interposicin de gas es casi una constante, lo que hace su exploracin compleja y en ocasiones frustrante.

Referencias anatmicas
Las ms importantes son las vasculares VENAS Vena esplnica Vena mesentrica superior Vena porta principal Vena cava inferior ARTERIAS Aorta Arteria mesentrica superior Tronco celaco Arteria esplnica Arteria gastro-duodenal

Sistema biliar , pncreas y bazo 45

Vena Esplnica Confluencia (VMS/VE) Arteria esplnica Vena Porta Principal

Lmite posterior de Cuerpo y cola

C Cabeza, cuerpo, proceso uncinado Borde craneal del pncreas Margen craneal de la cabeza A V

Tcnica de exploracin ecogrfica del pncreas

El primer corte de localizacin debe realizarse de forma transversal sobre el epigastrio

En este corte se podr valorar todas las zonas del pncreas (si el meteorismo lo permite)

46

3.4 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL BAZO

Sono-anatoma
Aspecto homogneo y moderadamente ecognico Los vasos son menos visibles en l que en el hgado Se puden visualizar pequeos vasos penetrando en l En muchas ocasiones puede tener localizaciones errantes (ectpico), por lo que es suceptible de torsin sobre su pedculo vascular

Tamao

Medirlo en su dimetro longitudinal, slo medible si se visualiza el hilio (aunque no es imprescindible pasar por l). Todo bazo con dimetro long > 13 cms, > de 6 cms de grosor, o que de forma cualitativa sobrepase en longitud al rin izquierdo, es una esplenomegalia hasta que no se demuestre lo contrario

Sistema biliar , pncreas y bazo 47

Bazos accesorios
Pequeos, redondeados, isoecoicos, < 3 cms Cerca del hilio > 10% de los pacientes Muy comn verlos en esplenomegalias Usualmente solitarios No deben confundirse con LOEs

Protocolo F.A.S.T. 49

Captulo 4 PROTOCOLO FAST

FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA
S. Domnech De Frutos

Objetivo de este captulo

Exploracin ecogrfica de los espacios anatmicos en los que, por razones que responden a la fuerza de gravedad (en decbito supino), se localiza el lquido libre abdominal (independientemente de su naturaleza). Estas localizaciones se deben fundamentalmente a la lordosis de la columna lumbar, por eso el lquido libre abdominal se localizar sobretodo en la pelvis menor y en la regin caudal de la cavidad peritoneal, aunque no siempre en ambas regiones simultneamente.

ASPECTOS IMPORTANTES
El protocolo FAST, es una Sistemtica de exploracin rpida del abdomen, dirigida a descartar la presencia de lquido libre. - Aunque se ha protocolizado como complemento fundamental en la evaluacin del paciente politraumatizado, en ningn caso se puede considerar como exclusivo para este tipo de paciente. - Antes de que se popularizara este trmino en los EEUU de Amrica, el lquido libre (hemtico o de otra naturaleza) siempre se haba buscado en los espacios anatmicos a los que se har referencia en este captulo - Lo nico en lo que se innov fue en un acrnimo que ha servido para hacer referencia a la velocidad con la que se puede descartar lquido libre en la cavidad abdominal, en un paciente especialmente sensible a la precocidad de su atencin. - No obstante se ha modificado este acrnimo al incluir la letra E de extensin antes de la de enfocada (Focused), creando una paradoja: cmo puede ser algo extendido y enfocado al mismo tiempo?, en fn, la loca carrera por crear aforismos o acrnimos termina en situaciones absurdas como esta, que lo nico que pretende es incluir el descarte de Neumotrax durante el desarrollo del FAST.

50 - Apoyndonos en el refranero espaol: no por levantarse antes amanece ms temprano, hemos decidido dejar las cosas como estn, y como fueron creadas, para simplemente dedicarnos a la exploracin pleuro-pulmonar en un captulo aparte.

Espacios a explorar (todos virtuales)

1. Espacio hepato-renal (fosa de Morrison) 2. Espacio pericrdico 3. Gotera paraclica derecho 4. Espacio espleno-renal (bolsa de Koller) 5. Gotera paraclica izquierda 6. Espacio vesico-rectal (hombres), fondo de saco de Douglas (mujeres)

Profesor James Mateer con Dr. Santiago Domnech en Glug Coast Institute. USA.

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METODOLOGA DE EXPLORACIN
La forma ms fcil de realizarla es siguiendo las agujas del reloj, esto es comenzando en hipocondrio y flanco derecho, pericardio, hipocondrio y flanco izquierdo, terminando en hipogastrio.

4.1 Exploracin del hipocondrio derecho

(espacio hepato-renal o fosa de morrison)

Es la zona de mayor sensibilidad para detectar lquido libre intra-abdominal

Tcnica de exploracin
Colocar el transductor en posicin longitudinal, entre lneas axilar anterior y media, por debajo del reborde costal Observacin en cuanto a la colocacin del paciente El paciente se colocar en decbito supino, y si es posible elevar sus brazos por ecnima de su cabeza, y si adems se coloca en discreto tendelemburg, se aumentar la sensibilidad de la exploracin

52 Imagen ecogrfica a obtener

Qu hay que intentar detectar?

Imagen real compatible con lquido libre en espacio de Morrison

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Goteras paraclicas
Las goteras clicas se ubican medialmente al colon ascendente y descendente, y las paraclicas lateralmente. Corresponden a pliegues de peritoneo que actan como surcos. La gotera clica derecha es la nica que no se comunica con la cavidad plvica, ya que est sellada por la insercin de la raiz del mesenterio.

Ejemplo de lquido libre detectado en gotera paraclica (en este caso la izquierda)
Siguiendo el polo inferior del rin izquierdo, se desplaza la sonda en sentido longitudinal y hacia abajo, de esta forma se podr localiza por delante, la musculatura abdominal lateral, inmediatamente posterior a ella, imagen correspondiente con grasa abdominal, seguida de la imagen que corresponde con el msculo Psoas abdominal. En la imagen siguiente se aprecia la ocupacin anecoica existente entre la musculatura de la pared abdominal y el psoas ilaco.

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4.2 Exploracin del hipocondrio izquierdo

(espacio espleno-renal / bolsa de Koller)
Es el espacio vritual que existe entre el bazo y el rin izquierdo

No siempre es fcil, hay que asegurarse una exploracin completa de esta zona, pasando de espacio intercostal a espacio intercostal para visualizar lo mejor posible tanto el bazo como el rin, y no conformndose con visualizar el espacio que separa a ambos rganos.

Ejemplo de visualizacin del espacio espleno-renal:

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En un primer momento, si slo se valora este espacio, en este caso se informara como libre de lquido libre, sin embargo si desplazamos el transductor, al espacio intercostal inmediatamente superior. Se obtendra esta imagen, en la que se puede apreciar un amplio espacio anecoico por encima del bazo, y que es compatible con lquido libre en esa regin

Incluso un espacio por encima de este, se podra ver los siguiente:

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En esta imagen no slo se objetiva lquido alrededor del bazo, sino que tambin se puede ver lquido en el receso pleural izquierdo, justo por encima del diafragma. Sin embargo el especio espleno-renal no se aprecia ocupado.

4.3 Exploracin ecogrfica del hipogastrio

Dentro de procolo FAST
- La parte ms inferior de la cavidad peritoneal es el saco de Douglas (cul-de-sac) en las mujeres o el espacio retrovesical en los hombres. - La vejiga es la ventana acstica - El primer corte lo haremos en longitudinal para localizar la vejiga (que debe estar por encima de la prstata o la vagina). Recordad: Barrer de derecha a izquierda y de izquierda a derecha. - Inmediatamente despus giraremos el transductor en contra de las agujas del reloj unos 90, para realizar un corte transversal. Recordad: Barrer de arriba abajo y de abajo arriba. - En la mujer: la sangre puede visualizarse por delante o por detrs del tero - En el hombre: Evitar confusiones con las vesculas seminales o prstata. - Signo del corbatn: Hace referencia a imgenes anecoicas a ambos lados de la vejiga. - En la exploracin del hipogastrio debemos precisar la profundidad para valorar la vejiga, lo que est por encima, pero sobretodo lo que est por debajo de ella. - Debemos modificar el GAIN para evitar que el gran refuerzo posterior, que genera una vejiga llena, no nos oculte pequeas cantidades de lquido libre.

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58

Recordar: En un corte transversal sobre hipogastrio femenino, el saco de Douglas estar localizado por detrs del tero Ejemplo de lquido libre detectado en un corte longitudinal de hipogastrio femenino

Observe el aspecto hipoecoico que se aprecia en el fondo de saco, y que es compatible con lquido libre.

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NOTA: Cierta cantidad de lquido libre podra considerarse normal en una mujer, siempre FUERA del contexto de un trauma abdominal, ya que si en ese caso, se tratar de sangre hasta que no se demuestre lo contrario. Ejemplo de lquido libre detectado en un corte transversal de hipogastrio femenino

60

Errores frecuentes durante el desarrollo de la exploracin bajo protocolo FAST

Falsos negativos:
Se realiza la exploracin precozmente, estando el paciente con compromiso hemodinmico. Una vez que se comienza a corregir la volemia se hace positiva la exploracin. La exploracin del cuadrante superior izquierdo abdominal es incompleta

Falsos positivos:
Confundir la porta o cava inferior con lquido libre Confundir las vesculas seminales con lquido libre Gran cojinete graso peri-renal que puede confundirse con lquido hipocognico Gran cojinete pericrdico, por eso hay que buscar lquido tanto por delante del VD (lugar frecuente de error), como por detrs del VI Confundir ascitis con sangre (siempre valorar dentro del contexto, aunque existen traumas abdominales en paciente cirrticos patologa cirrtica) En regin hipogstrica recordar que el lquido debe estar por encima de la prstata en el varn, por encima de la vagina en la mujer.

El que nunca se debe cometer:

En caso de duda, no considerar otros estudios de imagen tomando en cuenta la ausencia de repercusin hemodinmica en el paciente

Grandes vasos abdominales 61

Captulo 5

GRANDES VASOS ABDOMINALES

J.S Rodrguez Santana.

Objetivos generales:
Reconocer los grandes vasos abdominales y sus troncos principales. Describir las tcnicas de exploracin ecogrfica de los grandes vasos abdominales. Identificar las caractersticas ecogrficas normales de Aorta (Ao) abdominal y la Vena cava inferior (VCI)

Objetivos especficos.
Describir sono-anatmicamente los grandes vasos abdominales y sus principales ramas o afluentes. Medir el dimetro de los vasos especialmente de la arteria artica.

Aspecto tcnico y de procedimiento.

Se utiliza un transductor de 3-5 Mhz (sonda convex)

Se realizan cortes longitudinales y transversales que incluyan 3 cortes (proximal, medio y distal) e imgenes adicionales en caso de detectarse alteraciones. Medicin del calibre del vaso. Posicin ideal del paciente: Decbito dorsal o supino Se comienza la exploracin con cortes longitudinales sobre la lnea paraesternal izquierda, en su prolongacin a epigastrio (parasagital izquierdo).

Anatoma de los vasos abdominales.

La aorta abdominal empieza al atravesar el diafragma y en todo su trayecto en el abdomen lo realiza por el lado izquierdo de la lnea media. Se bifurca aproximadamente a la altura de la 4 vrtebra lumbar (L4) (altura del ombligo). El dimetro normal de la aorta es de 3 centmetros, pero a medida que se acerca a su bifurcacin se adelgaza y su dimetro es e 1-1,5 centmetros.

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Corte transversal aproximadamente a 1 cm por encima del ombligo

Aspecto ecogrfico de la bifurcacin de la aorta abdominal

64 El Tronco celiaco. La aorta abdominal aproximadamente 1 centmetro de atravesar el diafragma en su cara ventral aparece la primera rama importante que es el Tronco celiaco (TC) que se divide en 3 ramas importantes, pero slo 2 tienen importancia en la ecografa que son a la izquierda la arteria esplnica y a la derecha la arteria heptica comn (AHC), esta ltima en un 15% de las personas sale directamente de la Ao. Arteria mesentrica superior. Uno o dos centmetros por debajo del Tronco celiaco, tambin en la cara ventral aparece la Arteria mesentrica superior (AMS) que sigue un trayecto paralelo a la Ao.

Arterias renales. Por debajo de la arteria mesentrica superior a ambos lados aparecen las arterias renales, la arteria renal derecha es ms larga que la izquierda y pasa por detrs de la vena cava inferior, habitualmente sale un poco ms baja que la arteria renal izquierda. En un 15% de las personas las arterias renales estn duplicadas. (Figura de las AA RR saliendo de la Ao).

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En la foto inferior, con la cabeza de la flecha se indica la arteria renal derecha pasando por detrs de la vena cava inferior

La arteria mesentrica inferior sale antes de la bifurcacin de la arteria artica en las arterias iliacas a la altura de la L3-L4. Habitualmente la arteria mesentrica inferior no se aprecia en las ecografas abdominales. Las arterias iliacas son producto de la bifurcacin de la Aorta abdominal, tiene un dimetro menor de 1 centmetro cada una. (Figura de las arterias iliacas bifurcndose de la Ao). La vena cava inferior adquiere su gran calibre por la confluencia de las venas iliacas inferiores a la altura de la L5 discurriendo a la derecha del abdomen, y recibe a las distintas venas del abdomen entre ellas las venas renales y venas supra hepticas, desembocando en la aurcula derecha. Las paredes de la vena cava inferior son mucho ms delgadas que la de la aorta, al ser un vaso de capacitancia.

SISTEMTICA DE EXPLORACIN DE LOS GRANDES VASOS ABDOMINALES Objetivos principales.

Se realizan 3 cortes longitudinales de la arteria aorta (corte parasagital izquierdo): En el segmento superior se identifica el tronco celaco y arteria mesentrica superior y debe medir el calibre de la arteria aorta a este nivel (porcin superior). Medir el calibre Artico en 3 cortes trasnversales: En su segmento superior En su segmento medio En su segmento inferior

66 En su segmento superior se identificaran el tronco celialco, arteria mesentrica superior y las arterias renales. En el segmento medio (entre epigastrio y ombligo) En el segmento distal de arteria aorta se identifica su bifurcacin en las arterias iliacas. Se realizarn cortes adicionales tanto longitudinales como transversales para valorar los vasos iliacos o cualquier otra alteracin.

SEGMENTO SUPERIOR
Descripcin ecogrfica del corte parasagital izquierdo abdominal
La apariencia ecogrfica de la aorta abdominal es la de una estructura tubular anecoica con paredes hiperecoica (propias de los vasos arteriales). En este corte se ve la salida en primer lugar del tronco celiaco y posteriormente la arteria mesentrica superior que discurre prcticamente paralela a la aorta abdominal. La aorta abdominal no se colapsa al presionar el transductor.

Sono-anatoma del tronco celiaco

Tronco celiaco: Es la primera rama que sale en la aorta abdominal, aproximadamente 1 centmetro por debajo del diafragma y del apfisis xifoides. Se divide rpidamente en 3 ramas, 2 son evidentes ecogrficamente, la arteria heptica comn a la derecha y a la arteria esplnica a la izquierda. En un 15% de las personas la arteria heptica comn sale directamente de la arteria aorta. En corte longitundinal se le ve saliendo como primera rama de la Aorta inmediatamente por debajo del diafragma En el corte transversal a nivel de epigastrio, justo por debajo de la apfisis xifoides se aprecia la salida de la arteria heptica comn y la arteria esplnica formando el SIGNO DE LA GAVIOTA.

Resumen grfico de la exploracin ecogrfica del tronco celaco

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En un 15% de las personas la arteria heptica comn puede salir directamente de la arteria aorta, justo por debajo de la salida de la arteria esplnica, en estos casos no se vera el signo de la gaviota. (Figura o ecografa si se tiene de la salida directa de la AHC desde la aorta).

Sono-anatoma de la arteria mesentrica superior

Arteria Mesentrica Superior: Sale aproximadamente a 1 centmetro por debajo del tronco celaco, y discurre paralela a la aorta. Esta arteria irriga al intestino delgado y el colon derecho. Es importante ecogrficamente ya que si el equipo de ecografa dispone de doppler se puede diagnosticar isquemia intestinal.

En el corte longitudinal sale 1 centmetro por debajo del Tronco Celiaco y discurre paralela a la aorta. En el corte transversal, 1 centmetro, por debajo de la visualizacin de la arteria heptica comn y la arteria esplnica que forma el signo de la gaviota se aprecia un refuerzo ecogrfico hiperecoico que rodea a una zona anecoica que corresponde a la arteria mesentrica superior y que el Dr. Domnech denomina OJO DE OSIRIS.

68

Por encima de la arteria mesentrica superior se puede aprecia la cabeza, cuerpo y cola del pncreas. (Figura o esquema de la arteria mesentrica inferior y sus relaciones anatmicas). Tambin se puede apreciar su relacin con la arteria aorta, vena esplnica, vena cava inferior y vena renal izquierda.

Sono-anatoma de las arterias renales

Arterias Renales: Salen aproximadamente 1 centmetro por debajo de la arteria mesentrica superior. La arteria renal izquierda normalmente es ms corta que la derecha y sale por encima de esta. La arteria renal derecha caractersticamente es mas larga y pasa por detrs de la vena cava inferior. En un 15% de la poblacin las arterias renales estn duplicadas. En corte transversal se aprecia 1 centmetro por debajo de la arteria mesentrica superior. En ocasiones se aprecia a la misma altura que la salida de esta arteria. La arteria renal izquierda se encuentra entre la arteria mesentrica superior y la aorta. La arteria renal derecha se sita por detrs de la vena cava inferior.

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Sono-anatoma de la arteria mesentrica inferior

Arteria Mesentrica Inferior: Sale de la cara anterior de la aorta a nivel de la lumbares 3 y 4, justo antes de la bifurcacin de la aorta en las arterias iliacas. Es difcil de visualizar, ya que sale justo ante de la bifurcacin de la arteria aorta en las iliacas y se puede observar si existe una oclusin de la aorta.

Sono-anatoma de la vena cava inferior

Vena Cava Inferior. La vena cava inferior es la gran vena que recoge la sangre de retorno de los miembros inferiores, de los rganos del abdomen y de la pelvis y las lleva a la aurcula derecha. Se sita a la derecha de la aorta y de la columna lumbar.

El corte longitudinal se obtiene colocando el transductor en la lnea paraesternal derecha que se sita a la derecha del epigastrio.

70

Se puede visualizar la arteria renal derecha por detrs de la vena cava inferior, si se dispone de buena ventana.

Punta de flecha indicando la arteria renal derecha En el captulo de exploracin ecocardiogrfica se estudiar con mayor profundidad la venca cava inferior.