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RECEITURIO CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAO DO EMITENTE
1 VIA FARMACIA

Nome Completo: ________________________________

2 VIA PACIENTE

CRO: ____________ UF: ______


Endereo: _____________________________________
Telefone: _______________________
Bairro: _________________________
Cidade: _________________________ UF: _____

Paciente:
Endereo:
Prescrio

________________________
Assinatura / Carimbo
IDENTIFICAO DO COMPRADOR

IDENTIFICAO DO FORNECEDOR

Nome: ___________________________________
Ident.: ______________ rgo Emissor: _______
End.: ____________________________________
Cidade: ________________________
UF: ______
Telefone: ___________________
1 Via: Fornecedor - 2 Via: Paciente

_________________________________ ___/___/___
Assinatura e carimbo do farmacutico
Data

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