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IDENTIFICAO DO EMITENTE
1 VIA FARMACIA
2 VIA PACIENTE
Paciente:
Endereo:
Prescrio
________________________
Assinatura / Carimbo
IDENTIFICAO DO COMPRADOR
IDENTIFICAO DO FORNECEDOR
Nome: ___________________________________
Ident.: ______________ rgo Emissor: _______
End.: ____________________________________
Cidade: ________________________
UF: ______
Telefone: ___________________
1 Via: Fornecedor - 2 Via: Paciente
_________________________________ ___/___/___
Assinatura e carimbo do farmacutico
Data