HIPERTENSI GESTASIONAL

Presentasi Kasus Dimas Muhammad Akbar 2008.031.0003 Dokter Pembimbing: dr. Nurul Ichsan Sp.OG

CASE
Pasien: Ny. Siti Mahwifah (33 tahun)

Masuk: 25 September 2012; Pukul: 18.40 WIB

Vital Sign TD: 160/110 Anamnesis
Pasien kiriman bidan dengan keterangan TD 180/110, protein urin (+), pasien merasa hamil 9 bulan, kenceng-kenceng teratur (+), air kawah (+), lendir darah (+), udem ekstrimitas bawah (+)

Riwayat Obstetri (G3P2AO)

Anak I: Anak II: Anak III: Hamil ini UK: 36 minggu

CASE (CONT...)
Riwayat Penyakit HT (+), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-), alergi obat (-) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi: KU lemas, tampak anemis Palpasi: Janin tunggal, letak memanjang, preskep, kepala teraba 3/5 bagian, HIS 3x/10'/35 DJJ: 142x; TFU: 27 ~ 2513,7 gram Pem. Dalam: Serviks tak teraba, pembukaan lengkap, selket (-), preskep, kepala turun S+1, AK (+), LD (+), portio lunak

Diagnosis: Kala II awal Terapi: pimpin persalinan, siapkan resusitasi bayi

CASE (CONT...)
Pukul 19.00 WIB
Bayi lahir spontan, , 2250 gram, 46 cm, AS 7/9 Injeksi oksitosin 10 IU

Pukul 19.05 WIB

Plasenta lahir lengkap, injeksi oksitosin 10 IU, kontraksi baik, perineum utuh Diagnosis: Hipertensi gestasional, post partus spontan, P3AO Terapi:
Amoxicillin 3 x 500 mg; Asam mefenamat 3 x 500 mg; Viliron 1 x 1; Nifedifin 10 mg bila TD 160/110 atau MAP 125 Metildopa 3 x 250 mg

CASE (CONT...)
26 September 2012; pukul 06.00 WIB

Vital Sign:
TD: 150/110 N: 108

Diagnosis: Hipertensi gestasional, post partus spontan, P3AO Terapi:

Amoxicillin 3 x 500 mg; Asam mefenamat 3 x 500 mg; Viliron 1 x 1; Nifedifin 10 mg bila TD 160/110 atau Mean Aerterial Pressure 125 Metildopa 3 x 250 mg

Pasien pulang pada tanggal 26 September 2012 karena permintaan keluarga

CASE (CONT...)
Catatan Kelahiran

Bayi lahir hidup pada tanggal 24 September 2012 pukul 19.00 WIB dengan BB 2250 gram, panjang 46 cm, LK 30/LD 29/LLA 26/LP 10
Jenis partus: spontan dengan riwayat hipertensi gestasional; Jahitan (-); Transfusi: RL + oksitosin Plasenta lahir: spontan & tampak lengkap Perdarahan kala III & IV: 200 cc Ibu post partum KU: CM; TD 140/100; N: 80 Perdarahan normal; FU 2 jari di bawah pusar; Kontraksi keras

PEMERIKSAAN LAB.
Pemeriksaan Kimia Darah Na K Cl HbsAg Pem. Kimia Klinis Biolis Premium Ureum Creatinine Pemeriksaan Kimia Protein Hasil 141,9 3,8 110 Negatif Hasil 14 0,4 Hasil Negatif Flag Low Low Nilai Rujukan 135-148 Mmol/L 3,5-5,3 Mmol/L 98-100 Mmol/L Negatif Satua n Mg/dl Mg/dl Nilai Rujukan Negatif

PEMERIKSAAN LAB. (CONT...)

Differential Neutofil % Lymphocyte % Monocyte % Eosinofil % Basofil % Hasil 76,7 16,1 5,7 1,4 0,1 Nilai Rujukan 50 70 25 40 28 24 01

PEMERIKSAAN LAB. (CONT...)

Pem. Darah Lengkap WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV RDW-SD PDW MPV P LCR Hasil 9,95 4,11 9,8 30 73 23,8 32,7 414 13,3 34,3 9,3 8,9 16,4S Nilai Rujukan 5 10 45 12 15 37 43 79 99 27 31 33 37 150 400 11,5 14,5 35 47 9 13 7,2 11,1 15 - 40

Definisi Tatalaksana Diagnosis Patofisiologi Etiologi Faktor Risiko Klasifikasi

CASE ANALYSIS

DISCUSSION
1. 2. 3. Apakah diagnosis sudah benar? Apa saja faktor risiko dan etiologi kasus ini? Bagaimana patogenesis kasus ini?

4.
5.

Apa saja penatalaksanaannya? Apakah sudah tepat pada kasus?

Apa pencegahan dan saran untuk kasus ini?

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Hipertensi dalam Kehamilan adalah penyebab kematian utama ketiga pada ibu hamil setelah perdarahan dan infeksi. Tekanan darah sebaiknya diukur pada posisi duduk dengan posisi cuff setinggi jantung. Adanya penekanan vena kava inferior oleh uterus gravid pada posisi berbaring dapat mengganggu pengukuran sehingga terjadi pengukuran yang lebih rendah. Sebelum pengukuran, wanita hamil dianjurkan untuk duduk tenang 5-10 menit. Tekanan darah biasanya menurun pada trimester ke-II kehamilan dan tekanan diastolik pada primigravida dengan kehamilan normotensi kadang-kadang naik sebesar 15 mmHg. Oedem telah ditinggalkan sebagai kriteria diagnostik karena hal tersebut juga banyak terjadi pada wanita hamil yang normotensi. Klasifikasi hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the NHBPEP (2000) dibagi menjadi 5 tipe, yaitu :
Hipertensi gestasional Preeklamsi Eklamsi Preeklamsi superimposed pada hipertensi kronis Hipertensi kronis.

HIPERTENSI GESTASIONAL
Hipertensi gestasional didiagnosis pada wanita dengan tekanan darah mencapai 140/90 mmHg atau lebih besar, untuk pertama kalinya selama kehamilan tetapi tidak terdapat proteinuria. Hipertensi gestasional disebut juga transient hypertension jika preeklampsia tidak berkembang dan tekanan darah telah kembali normal pada 12 minggu postpartum. Diagnosa akhir hanya dapat ditegakkan pasca persalinan. Mungkin ada gejala preeklampsia lain yang timbul, contohnya nyeri epigastrium atau trombositopenia. Apabila tekanan darah naik cukup tinggi selama setengah kehamilan terakhir, hal ini berbahaya terutama untuk janin, walaupun proteinuria tidak pernah ditemukan karena 10% eklamsi berkembang sebelum proteinuria yang nyata diidentifikasi

PREEKLAMPSI
TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu dan paling sering terjadi pada primigravida. Jika timbul pada multigravida biasanya ada faktor predisposisi seperti kehamilan ganda, diabetes mellitus, obesitas, umur lebih dari 35 tahun dan sebab lainnya. Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick. Kemungkinan terjadinya preeklamsi berat bila TD 160/110 mmHg; Proteinuria 2.0 g/24 jam atau 2+ dipstick; Kreatinin serum > 1.2 mg/dL kecuali sebelumnya diketahui sudah meningkat; Trombosit <100.000/mm3; Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH lactate dehydrogenase); Peningkatan ALT (alanin aminotransferase) atau AST (aspartate aminotransferase); Nyeri kepala persisten atau gangguan penglihatan atau cerebral lain; Nyeri epigastrium persisten. Trombositopeni disebabkan oleh aktivasi dan agregasi platelet serta hemolisis mikroangiopati akibat dari vasospasme yang berat. Bukti adanya hemolisis yang luas dengan ditemukannya hemoglobinemia, hemoglobinuria, atau hiperbilirubinemi dan merupakan indikasi penyakit yang berat.

PREEKLAMPSI (CONT...)
Akibat preeklampsi: vasospasme generalisata (menyebabkan gangguan perfusi organ vital) dan aktivasi endotelial. Nyeri epigastrium diakibatkan oleh nekrosis hepatoseluler, iskemia dan edema hepar yang menyebabkan regangan kapsule Glisson. Nyeri epigastrium sering disertai dengan kenaikan kadar serum hepatik transaminase (indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan) Faktor lain yang menunjukkan beratnya penyakit adalah disfungsi jantung dan edema paru serta Pertumbuhan Janin Terhambat

EKLAMPSI & SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA

Serangan konvulsi pada wanita dengan preeklampsia yang tidak dapat dihubungkan dengan sebab lainnya disebut eklamsi. Konvulsi terjadi secara general dan dapat terlihat sebelum, selama, atau setelah melahirkan.

Kriteria diagnosis Superimposed Preeclampsia adalah:

Proteinuria new onset 300 mg/24 jam pada penderita hipertensi yang tidak menunjukkan adanya proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu; Peningkatan tiba-tiba proteinuria atau tekanan darah atau jumlah trombosit <100.000/mm3 pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.

HIPERTENSI KRONIS
Hipertensi ( 140/90 mmHg) terbukti mendahului kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak terkait dengan penyakit trofoblas gestasional. Hipertensi terdiagnosa pertama kali setelah kehamilan 20 minggu dan menetap sampai > 12 minggu pasca persalinan. Janin pada penderita Hipertensi Kronis sering mengalami pertumbuhan janin terhambat, persalinan preterm, dan IUFD intra uterine fetal death
Klasifikasi Normal Pre hipertensi Hipertensi Sistolik (mmHg) < 120 120 139 140 159 Diastolik (mmHg) < 80 80 89 90 99

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi menjadi 3 yaitu: Faktor risiko maternal:
Kehamilan pertama Primipaternity Usia < 18 tahun atau > 35 tahun Riwayat preeklamsi Riwayat preeklamsi dalam keluarga Ras kulit hitam Obesitas (BMI 30) Interval antar kehamilan < 2 tahun atau > 10 tahun. Hipertensi kronis, khusunya sebab sekunder hipertensi kronis seperti hiperkortisolisme, hiperaldosteronisme, faeokromositoma, dan stenosis arteri renalis Diabetes yang sedang diderita (tipe 1 atau 2), khususnya dengan komplikasi mikrovaskular Penyakit ginjal Systemic Lupus Erythematosus Trombofilia Riwayat migraine Pengguna anti depresan selective serotonin uptake inhibitor > trimester I

Faktor risiko medikal maternal:

FAKTOR RISIKO (CONT...)

Faktor risiko plasental atau fetal:
Kehamilan multipel Hidrops fetalis

Penyakit trofoblastik gestasional

Triploidi.

ETIOLOGI
Terpapar vili korialis untuk pertama kalinya. Terpapar vili korialis yang berlimpah, pada gemeli atau mola hidatidosa. Memiliki penyakit vaskular yang telah ada sebelumnya.

Secara genetik memiliki predisposisi terhadap hipertensi yang berkembang selama kehamilan.
Invasi trofoblastik abnormal pembuluh darah uterus. Intoleransi imunologis antara jaringan plasenta ibu dan janin. Maladaptasi maternal pada perubahan kardiovaskular atau inflamasi dari kehamilan normal. Defisiensi nutrisi. Pengaruh genetik.

PATOGENESIS
Vasospasme (konstriksi vaskular) menyebabkan peningkatan tahanan perifer dan TD. Pada saat yang sama, kerusakan sel endotel menyebabkan kebocoran interstitisial yang meliputi bahan dalam darah a.l trombosit, fibrinogen, dan deposit subendotelial lain. Berdasarkan pemeriksaan USG, terlihat adanya perubahan tahanan arterial pada penderita PE. Penurunan aliran darah akibat gangguan distribusi, iskemia dan perdarahan jaringan menyebabkan terjadinya serangkaian gejala PE. Fischer dkk (2000) : vasospasme pada penderita PE jauh lebih berat dibandingkan dengan yang terjadi pada pasien dengan sindroma HELLP. Faktor plasenta yang tak dapat diidentifikasi dengan jelas masuk kedalam sirkulasi ibu dan merangsang aktivasi dan disfungsi sel endotel. Endotel yang utuh memiliki sifat antikogulan dan dapat menurunkan respon otot polos terhadap agonis melalui pengeluaran nitric oxide. Sedangkan kerusakan atau aktivasi sel endotel akan menyebabkan keluarnya bahan-bahan yang merangsang koagulasi dan meningkatkan sensitivitas terhadap vasopresor. Perubahan-perubahan lain sebagai akibat proses aktivasi endotel adalah: Perubahanan khas pada morfologi endotel kapiler glomerulus; Peningkatan permeabilitas kapiler; Peningkatan kadar bahan-bahan yang terkait dengan aktivasi tersebut; Peningkatan repon terhadap bahan pressor

PENATALAKSANAAN
Amoxicilin 3 X 500 antibiotik, mencegah infeksi Asam mefenamat 3 x 500 mengurangi nyeri Viliron 1 x 1

Nifedipin (Ca channel blocker) menghambat masuknya ion Ca2+ ke dalam intraseluler kemudian menurunkan tonus otot polos pembuluh darah, mencegah meningkatnya tekanan perifer, sehingga terjadi penurunan tekanan darah. Obat ini mempunyai efek tokolitik minimal. Dosis 10 mg oral dan diulang tiap 30 menit bila perlu.
Metildopa (agonis -adrenergik) menurunkan resistensi total perifer tanpa menyebabkan perubahan pada laju jantung dan cardiac output. Obat ini menurunkan tekanan darah dengan menstimulasi reseptor sentral -2 lewat -metil norefinefrin yang merupakan bentuk aktif metil dopa Magnesium sulfat diberikan selama persalinan dan 12-24 jam postpartum. Dosis: 4 6 gram diencerkan dalam 100 mL cairan infus sekitar 15 20 menit

PENCEGAHAN
Manipulasi diet
Pembatasan garam terbukti tidak efektif dalam mencegah preeklamsia Pemberian kapsul minyak ikan dalam rangka memperbaiki gangguan keseimbangan prostaglandin pada patofisiologi eklamsia tidaklah efektif Pemberian suplemen kalsium-CLA menurunkan kejadian hipertensi dalam kehamilan dan meningkatkan fungsi endotel

Aspirin dosis rendah Tidak efektif Antioksidan Kontroversi pemberian vitamin C dan E

Suplemen kalsium pemberian suplemen kalsium sebanyak 1,5 2 g/hari telah disarankan untuk upaya pencegahan preeklamsi.
N-Acetylcystein (antiradikal bebas) Kontroversi

SARAN
Evaluasi secara sistematis: Pemeriksaan detil diikuti pemeriksaan harian terhadap gejala klinis seperti sakit kepala, pandangan kabur, nyeri epigastrium, dan penambahan berat badan secara cepat.

Penimbangan berat badan saat masuk rumah sakit dan setiap hari setelahnya.
Analisis proteinuria saat masuk rumah sakit dan setiap 2 hari. Pengukuran tekanan darah dengan posisi duduk setiap 4 jam kecuali saat pertengahan tengah malam dengan pagi hari.

Pengukuran serum kreatinin, hematokrit, trombosit, dan serum enzim hati, frekuensi pemeriksaan tergantung beratnya penyakit.
Evaluasi berkala tentang ukuran janin dan cairan amnion secara klinis dan dengan menggunakan ultrasonografi.

REFERENSI
Branch D, Porter T, Hypertensive Disorders of Pregnancy, dalam Danforths Obstetrics&Gynecologiy, edisi ke-8, Scott J, Saia P, Hammond C, Spellacy W, penyunting, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1999: 309-326
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K, Hypertensive Disorders in Pregnancy, dalam William Obstetrics, edisi ke-22, New York: McGraw-Hill, 2005 : 761-808 Eger R, Hypertensive Disorders during Pregnancy, dalam Obstetrics&Gynecology Principles for Practice, Ling F, Duff P, penyunting, New York : McGraw-Hill, 2001 : 224-252

Kaplan N, Lieberman E, Hypertension with Pregnancy and the Pill, dalam Kaplans Clinical hypertension, edisi ke-8, Neal W, penyunting, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2002: 404433 Mose J, Gestosis, dalam Obstetri Patologi : Ilmu Kesehatan

REFERENSI (CONT...)
Prawirohardjo S, Pre-eklampsia dan Eklampsia, dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3, Wiknjosastro H, Saifuddin A, Rachimhadhi T, penyunting, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005: 281-301
Reynolds C, Mabie W, Sibai B, Hypertensive States of Pregnancy, dalam Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment, edisi ke-9, New York : McGraw-Hill, 2003: 338-353 Scott J, Disaia P, Hammond C, Spellacy W, Gordon J, Danforth Buku Saku Gangguan Hipertensi dalam Kehamilan, dalam Obstetri dan Ginekologi, edisi ke-1, Koesoema H, penyunting, Jakarta : Widya Medika, 2002: 202-213 Shennan A, Hypertensive disorders, dalam Dewhursts textbook of Obstetrics & Gynaecology, edisi ke-7, USA : Blackwell Publishing, 2007 : 227-234