CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION

Presentacin de caso clnico N40:

Mujer de de 61 aos con lumbalgia y debilidad de aparicin reciente

Una mujer afroamericana de 61 aos sin antecedentes patolgicos previos, consulta en atencin primaria por lumbalgia de 2 das de evolucin. Se le indic en esa oportunidad antibioticoterapia por presunta infeccin del tracto urinario. En la fecha, concurre a Emergencias por lumbalgia persistente, con aparicin reciente de debilidad del lado izquierdo y marcha inestable. No refiere cefalea, dolor torcico o trauma reciente. Fumadora de unos 20 paquetes/ao de cigarrillos y no consume alcohol desde unos tres meses antes de que comenzaran sus sntomas. En la exploracin fsica, paciente orientada, visiblemente angustiada, con adecuados parmetros de desarrollo y nutricionales. Pulso regular a 108 /minuto, frecuencia respiratoria de 20/minuto, TA de 85/45 mmHg y temperatura de 36,4 C. Las extremidades evidencian temperatura normal y perfusin adecuada, con motilidad normal y sin edema. Leve parlisis facial izquierda, con fuerza muscular 3/5 en brazo y pierna del mismo lado. Fuerza del lado derecho es de 5/5. Su escala de Glasgow es de 15/15. Laboratorio:

Parmetro Recuento leucocitario Creatininemia Calcemia Bilirrubina total Fosfatasa alcalina Aspartato transaminasa (GOT) Alanina transaminasa (GPT) + Na plasmtico + K plasmtico Cl plasmtico Albuminemia Orina completa

Valor Interpretacin 3 28.400 /mm 2,73 mg%, 12,6 mg% 3,7 mg% 323 U/l 65 U/l 88 U/l 126 mEq/l 2,8 mEq/l 85 mEq/l 3 g% Ambar con urobilingeno (+)

Enzimas cardacas, tiempo de protrombina y screening toxicolgico en orina, ECG, radiografa de trax, TAC de cerebro standard, de abdomen y pelvis e IRM de cerebro normales. Despus de su evaluacin inicial, antes de la IRM y a pesar de la TAC de cerebro anormal, se consider un diagnstico provisorio de ACV. La leucocitosis importante se atribuy a la probable infeccin urinaria. Se indic Levofloxacina y se procedi al ingreso de la paciente en UTI para manejo de sus alteraciones electrolticas, observacin y seguimiento. La condicin del paciente no mejora en las siguientes 48 horas. Su calcemia y creatininemia se mantienen elevados. Se efecta ecografa abdominal para evaluar posible litiasis coledociana o colangitis. Una puncin lumbar revela LCR xantocrmico sin celularidad elevada. Pese a la ampliacin del espectro antibitico con ceftriaxona, metronidazol y aciclovir, los leucocitos se elevan a 3 53.700 /mm . Se la deriva a un hospital de referencia de mayor complejidad para evaluacin especializada de su leucocitosis. En ese hospital, el frotis de sangre perifrica muestra anormalidades en las clulas mononucleares con ncleos lobulados en 95% de los elementos. La citometra de flujo revela que estas clulas son positivas para CD2, CD4, CD5 y CD38, con expresin dbil de CD3 y negativas para CD7, CD8, CD10, CD11b, CD16, CD19, CD20, CD22, CD23, y CD56.

El recuento leucocitario elevado, la hipercalcemia y las caractersticas morfolgicas e inmunofenotpicos de las clulas atpicas en sangre perifrica permiten formular el diagnstico de leucemia/linfoma clulas T del adulto en su variante aguda en esta paciente. Su presentacin inicial como lumbalgia y clnica aparente de 1 infeccin del tracto urinario, se debi probablemente a una mielopata asociada por HTLV-1 que se caracteriza por lumbalgia, inicio insidioso de debilidad lentamente progresiva y espasticidad de una o ambas piernas junto con hiperreflexia, clonus de tobillo y respuesta plantar extensora (signo de Babinski). Otras manifestaciones incluyen dorsalgia e inestabilidad del detrusor de la vejiga, con nocturia, polaquiuria, incontinencia urinaria y pequeos cambios sensoriales. Estas caractersticas tambin pueden tener relacin con el diagnstico inicial errneo de infeccin del tracto urinario. Adems de la mielopata, las personas infectadas con HTLV-1 tambin pueden presentar dficits cognitivo leve, neuropata perifrica, vejiga neurognica y cuadro similar al de una esclerosis lateral amiotrfica. El retrovirus HTLV-1 causa leucemia/linfoma clulas T del adulto y es endmico en el suroeste de Japn, la cuenca del Caribe y ciertas regiones del frica central. La distribucin de la enfermedad est estrechamente relacionada con la prevalencia de HTLV-1 en la poblacin. Tiene un perodo de latencia prolongado, en general con exposicin al virus muy temprano en la vida de los afectados, habitualmente a travs de la leche materna o bien por sangre y hemoderivados. La leucemia/linfoma clulas T del adulto se produce slo en los adultos, con un inicio entre los 20 y 80 aos (promedio a los 58 aos) y razn hombre-mujer de 1.5:1. Se han identificado diversas variantes clnicas de leucemia/linfoma clulas T del adulto, variante aguda, crnica linfomatosa y formas latentes o indolentes. (1). Variante aguda: La ms comn. Se caracteriza por una fase leucmica, a menudo con recuento leucocitario marcadamente elevado, hipercalcemia, erupcin cutnea y poliadenopata generalizada. Los pacientes se hallan sistmicamente enfermos con hepatoesplenomegalia, manifestaciones constitucionales y LDH elevada. La eosinofilia es comn. Muchos pacientes presentan una inmunodeficiencia asociada de clulas T, con infecciones oportunistas frecuentes (como la neumona por Pneumocystis jiroveci y estrongiloidiasis). (2). Variante linfomatosa: Se caracteriza por polidenopata prominente sin involucramiento de la sangre perifrica. La mayora de los pacientes se presenta con enfermedad en estado avanzado similar a la forma aguda, aunque la hipercalcemia es menos comn. Las lesiones cutneas son comunes tanto en la forma aguda, como en la linfomatosa. (3). Variante crnica: Suele asociarse con erupcin cutnea exfoliativa. Si bien puede haber linfocitosis absoluta, los elementos atpicos no son numerosos en sangre perifrica. La hipercalcemia est ausente. (4). Variante latente: (Indolente) El recuento leucocitario es normal, con > 5% de elementos anormales circulantes. Con frecuencia los pacientes tienen lesiones cutneas o pulmonares sin pero no hipercalcemia. La progresin esta variante o de la crnica a la forma aguda ocurre en un 25 % de los casos, por lo general luego de varios aos.

Virus linfotrpico T humano 1 que es el premier retrovirus oncgeno demostardo, relacionado con la leucemia/linfoma de clulas T

En este caso, las caractersticas clnicas de la paciente incluan hipercalcemia, recuento leucocitario elevado y compromiso de la mdula sea por los linfocitos neoplsicos. Los frotis de sangre perifrica y mdula sea mostraron linfocitos atpicos, muchos de ellos con ncleos multilobulados caractersticos (Flower cell). Tambin se present con lumbalgia y dficit del SNC, que pueden ocurrir en el tipo de variante aguda, pero son menos comunes. Las lesiones seas lticas y la poliadenopata generalizada que se observan en la mayora de los casos, no estaban presentes en este paciente. Otras caractersticas clnicas que se ven comnmente en la variante aguda (no en esta paciente) son lesiones de la piel y hepatoesplenomegalia. La mdula sea se halla generalmente implicada en la leucemia/linfoma T del adulto, pero a menudo en menor medida de lo que se espera para el grado de implicacin de sangre perifrica en la variante aguda. Las lesiones cutneas se caracterizan por la infiltracin epidrmica por clulas neoplsicas y microabscesos 2 tipo Pautrier que se ven en ms de 50 % de los casos. La infiltracin drmica es principalmente perivascular, pero tambin se pueden observar ndulos ms grandes con extensin a la grasa subcutnea. La infiltracin difusa de rganos tambin puede observarse, lo que refleja la naturaleza sistmica de la enfermedad. Las clulas de la leucemia/linfoma T del adulto suelen demostrar un perfil inmunofenotpico consistente. Las clulas leucmicas representan clulas T maduras que carecen tanto de desoxinucleotidil transferasa terminal y expresin CD1. Varias antgenos Pan-T se expresan en las clulas de las leucemia/linfoma T del adulto (ATLL), incluyendo CD2, CD3 y CD5. CD7 tiene expresin ausente o dbil. Las clulas ATLL tambin expresan comnmente antgenos de activacin, el ms notable es el CD25 y demuestran fenotipo de linfocito + T-Helper (CD4 ). Un pequeo nmero de casos demuestran co-expresin de CD4 y CD8. Raros casos carecen de CD4 o CD8 o demuestran slo expresin CD8. En la ATLL, las clulas neoplsicas muestran integracin monoclonal de HTLV-1. Tax, codificada por la regin pX del HTLV-1 es una protena no estructural crtica que juega un papel central en la gnesis de la leucemia (leucemognesis) y tambin activa una variedad de genes celulares. El mejoramiento de la respuesta del AMP cclico, elemento de enlace de la fosforilacin, por el virus tambin parece desempear un papel en el desarrollo de la leucemia. Casi todos los casos de ATLL presentan anomalas cromosmicas inespecficas clonales numricas y estructurales. Los estudios citogenticos no se llevaron a cabo en este caso. Los principales factores que determinan el pronstico son el subtipo clnico, la edad del paciente, el estado funcional, el calcio srico y los niveles de LDH. El tiempo de supervivencia para las variantes aguda y linfomatosa oscila entre 2 semanas y ms de 1 ao. La muerte es a menudo causada por complicaciones infecciosas, como la neumona por P. jiroveci, meningitis criptoccica y herpes zoster diseminado o hipercalcemia refractaria. Las formas crnicas y latentes tienen un curso clnico ms prolongado y una mejor supervivencia, pero puede progresar a una fase aguda con un curso agresivo. El tratamiento suele ofrecerse a los pacientes con infeccin aguda, linfoma de tipo crnico o ATLL con pronstico desfavorable. Los pacientes con ATLL tpica crnica o latente se observan y tratan slo si hay progresin o necesita teraputica por circunstancias clnicas especiales. Esto se debe a que la quimioterapia convencional no parece mejorar la supervivencia de los pacientes con ATLL crnica o latente y un porcentaje significativo llega a vivir ms de 5 aos sin tratamiento. La combinacin ptima de quimioterapia para pacientes leucmicos es desconocida y han sido investigados muchos regmenes intensivos. Se ha reportado hasta un 25 % de riesgo de afeccin del SNC y se recomienda que todos los pacientes que se someten a tratamiento, adems del esquema de base, reciban quimioterapia intratecal para profilaxis. Los pacientes pueden responder inicialmente a regmenes ideados para linfoma no-Hodkin avanzado y agresivo, pero son frecuentes las recadas. Los pacientes con ATLL refractaria o recada despus del tratamiento estndar deberan ser considerados para participar en ensayos clnicos si es posible. La enfermedad de esta paciente se categoriz como variante aguda de ATLL. Aunque su pronstico era pobre, se opt por el esquema CHOP (ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina [doxorrubicina], oncovina [vincristina] y prednisona). Toler bien el primer ciclo con slo molestias abdominales y lumbagia, que se trat con analgsicos, sin nuseas o fiebre. Durante la semana siguiente, se mantuvo dbil, pero estable y fue dada de alta despus de rechazar la rehabilitacin. Regres a urgencias a las 48 horas, despus de sufrir mltiples cadas en el hogar. Se detect deshidratacin e ITU. Se hospitaliz y se indic hidratacin intravenosa y antibiticos. 5 das despus, fue referida a centro de cuidado, donde muri 1 mes ms tarde.

Resutantes del acmulo intraepidrmico de linfocitos.