CITOLOGIA CLNICA Prof.

Edson de Freitas Gomes

HISTOLOGIA E CITOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMININO O colo do tero constitudo por duas mucosas e por um tecido conjuntivo fibromuscular. As duas mucosas so: a mucosa que reveste o colo pelo lado de fora, a ectocrvice e a que reveste o canal cervical, a endocrvice. O tecido fibromuscular uma espcie de esqueleto de sustentao das duas mucosas. constitudo por fibroblastos, fibras musculares lisas, vasos e terminaes nervosas. Esses componentes esto banhados pela substncia fundamental, ou matriz extracelular, rica em proteoglicanos e protenas fibrilares, tais como o colgeno, a fibrilina e a elastina. ECTOCRVICE. Toda mucosa formada por dois tecidos, um epitelial (de revestimento) e um conjuntivo (o crio). O epitlio da mucosa ectocervical do tipo pavimentoso (malpighiano ou escamoso) estratificado noqueratinizado. O crio da mucosa ectocervical constitudo por tecido conjuntivo rico em fibras e pobre em clulas. A ectocrvice tem espessura varivel (normalmente mede de 2 a 3 cm). O epitlio estratificado ectocervical semelhante ao da vagina em estrutura e funo. A sua principal funo de proteger contra influncias qumicas, fsicas e biolgicas. Para os anatomistas a ectocrvice comea nos fundos de saco uterovaginais e termina no orifcio externo do canal cervical. Os fundos de saco so dobras que a mucosa vaginal faz ao revirar-se para recobrir a poro do colo que produz uma salincia na cavidade vaginal. A origem embriolgica dessa mucosa controversa. Alguns autores acham que o epitlio deriva do seio urogenital e outros o julgam provenientes dos canais Mller. O epitlio escamoso que reveste a vagina e a ectocrvice tem nmero variado de camadas que, em seu desenvolvimento mximo, so quatro: basal, parabasal, intermediria e superficial. As clulas desse epitlio, ao contrrio daquelas do esfago ou da boca, possuem receptores para os hormnios ovarianos. Estudos experimentais e estatsticos tem demonstrado ser maior a sensibilidade a esses hormnios nas paredes laterais da vagina, nas proximidades dos fundos de saco laterais, do que no colo. A seguir esboamos as principais caractersticas dos diversos tipos de clulas que descamam do epitlio pavimentoso da ectocrvice e vagina.

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1. Clulas basais A camada basal ou germinativa constituda por uma fileira nica de clulas que so as mais jovens e menores clulas do epitlio pavimentoso, medindo de 13 a 20 micra de dimetro. Sua forma redonda ou ovalada, de colorao intensamente basfila (azul ou verde) e, seu ncleo relativamente grande, ocupando quase 2/3 do contedo celular, redondo ou ovalado, com cromatina uniforme e finamente granulosa. Este tipo celular, pela sua grande capacidade de reproduzir-se, substitui as clulas superficiais que se descamam. A clula basal leva de 80 a 300 horas para atingir a superfcie e descamar. Este clculo tem sido feito com o emprego de istopos radiotivos, tal como a timidina trtica. Com a tcnica da auto-radiografia verifica-se ainda que as mitoses so mais freqentes na camada parabasal do que na basal e que nas outras camadas no h mitoses. O ciclo vital pelo qual a clula basal se transforma em clula superficial se denomina amadurecimento. O amadurecimento, em resumo, consiste na diminuio da relao ncleo/citoplasma, com diminuio e condensao progressiva do ncleo que, em condies patolgicas, pode at desaparecer. A camada basal firmemente aderida membrana basal do tecido conjuntivo subjacente e suas clulas raramente se descamam. 2. Clulas parabasais A camada parabasal formada por duas ou mais fileiras de clulas arredondadas ou ovaladas, que se coram com corante basfilo de azul ou verde, mas o seu citoplasma mais transparente e menos corado do que os das clulas basais. O ncleo, redondo ou oval, um pouco menos volumoso que o das basais, ocupando metade, ou pouco menos, da rea celular e apresenta uma cromatina finamente granulosa de distribuio uniforme. A clula parabasal maior que a basal, medindo de 16 a 28 u. As clulas basais e parabasais possuem colorao mais escura, devido predominncia nuclear e, por isso, so chamadas de dark zones. Esses dois tipos celulares so encontrados nos esfregaos atrficos e nos casos de eroso. 3. Clulas intermedirias A camada intermediria a mais espessa e constituda por clulas grandes, medindo de 30 a 40 u de dimetro, de forma poligonal, com borda citoplasmtica pouco ntida. Estas clulas apresentam o citoplasma corado de azul ou verde (cianfilo ou basfilo) pelo mtodo de Papanicolaou, embora, s vezes, possa ser
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eosinfilo (rosado), rico em glicognio. O ncleo da clula intermediria redondo ou oval (da o nome de ncleo vesiculoso) e central. A cromatina est distribuda em grnulos finos e regulares. A membrana nuclear bem definida e, em seu interior, pode ser observados cromocentros e o sexo cromtico. As clulas intermedirias geralmente apresentam-se pregueadas e em grupos, sendo encontradas principalmente na segunda fase do ciclo menstrual normal, refletindo ao progestognica. Nesta camada as clulas no mais se dividem, no havendo portanto clulas em mitose. Uma forma particular de clula intermediria a chamada navicular (por sua forma de barco ou de navio) que apresenta um citoplasma muito carregado de glicognio, com bordas dobradas e intensamente corado e um ncleo alongado e excntrico. Descritas como tpicas da gestao e significativas de uma ao lutenica intensa, podem ser encontradas em todas as situaes em que exista um bom desenvolvimento da camada intermediria, como ocorre na fase lutenica do ciclo, quistos lutenicos, hipoestrogenismo discreto e sob ao dos andrgenos. 4. Clulas superficiais A camada superficial menos espessa que a precedente e formada pelas clulas mais diferenciadas do epitlio pavimentoso normal. uma clula grande, medindo um dimetro de 40 a 60 u, de forma poligonal, com bordas citoplasmticas bem delimitadas. Seu citoplasma transparente, corase geralmente eosinofilicamente (rseo), podendo ser tambm levemente basoflico (azul ou verde). Apresenta-se plana e isolada. O ncleo picntico, isto , puntiforme, hipercromtico, opaco, homogneo e nos quais no se pode observar estrutura cromtica. A picnose um dos elementos mais importantes para o citodiagnstico hormonal. Um tipo especial das clulas superficiais so as anucleadas, raras nos esfregaos crvico-vaginais, a no ser por contaminao das clulas vulvares ou em circunstncias patolgicas, como na leucoplasia da vagina ou crvice, ou devido irritao persistente, como ocorre no prolapso uterino. Costumam ser algo menores que as superficiais normais, devido a um fenmeno de pregueamento e, s vezes, pode ser observada a localizao do antigo ncleo pela existncia de uma zona clara. Seu citoplasma pode apresentar uma cor amarela ou laranja, ligada presena de queratina. As clulas superficiais so encontradas nos esfregaos de mulheres jovens, principalmente na primeira fase do ciclo, aumentando progressivamente at a ovulao, quando atinge mais de 50% do total das clulas. Reflete ao estrognica.
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Obs.: A respeito da zona cornificada de Dierks, formada por camadas muito juntas uma das outras e com clulas de ncleos densos (zona de clulas granuladas presente entre as camadas de clulas intermedirias e superficiais que contm grnulos de queratina), pode-se dizer que alguns autores acham que se trata de um fenmeno de significado hormonal e, outros, simplesmente de um artefato provocado por estimulao mecnica ou defeito de fixao. A biologia do epitlio escamoso de tecido em constante proliferao. As clulas mais superficiais que descamam so substitudas pelas resultantes da diviso celular, que se verifica nas camadas mais profundas. O epitlio escamoso est separado do tecido conjuntivo subjacente pela membrana basal. H duas membranas basais nos epitlios escamoso e glandular da crvice: a membrana eletrnica e a membrana basal ptica. A membrana basal eletrnica verdadeira e dupla, apresentando-se constituda de duas lminas, uma mais impermevel aos raios eletrnicos (a lmina densa) e outra mais permevel a esses raios (a lmina lcida). A membrana basal eletrnica, com um aumento de cem mil vezes, no contnua, mas sim fenestrada, apresentando conformao reticular. Os leuccitos (polimorfonucleares, linfcitos e moncitos) atravessam-na, haja vista a presena desses elementos no contedo vaginal, sem soluo de continuidade do epitlio. A membrana basal ptica condensao do colgeno e pode ser identificada ao microscpio eletrnico por sua periodicidade. A membrana basal elaborada pelas clulas basais. O tecido conjuntivo da mucosa ectocervical do mesmo tipo do da vagina. ENDOCRVICE: a mucosa que reveste internamente o canal cervical. Mede de 2 a 3 mm de espessura. constituda, como toda mucosa, por um epitlio colunar simples e por um estroma frouxo, rico em clulas e pobre em fibras. O epitlio colunar descrito, em geral, como constitudo por uma s fileira de clulas cilndricas, com os ncleos na poro basal e o citoplasma claro, cheio de mucina. Na parte superior do epitlio pavimentoso pluriestratificado , liga-se o epitlio cilndrico endocervical. O ponto de encontro da mucosa ectocervical com a endocervical chamado de juno escamo-colunar (JEC) e poder coincidir ou no, com orifcio externo do colo. A JEC sofre grandes variaes no curso da vida. Na recm-nascida, encontra-se abaixo do orifcio externo, dizendo-se que h everso ou ectrpio. Parece ser provocada pelo crescimento da mucosa endocervical estimulada pelos
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hormnios maternos gravdicos. Logo em seguida ao nascimento, suprimido esse estmulo, o ectrpio regride de tal forma que, at os 10 anos a JEC encontra-se ao nvel do orifcio externo. Com a puberdade, a adolescncia, a maturidade sexual e as gestaes, volta o estmulo hormonal, e a everso vai reaparecendo, de sorte que entre os 30 a 40 anos, 40% das mulheres exibem um ectrpio, isto , a JEC se faz abaixo do orifcio externo. Depois dos 40 anos, com a progressiva decadncia ovariana, a mucosa da ectocrvice que avana, transpe o orifcio externo e vai caminhando pelo canal cervical acima, de modo que, na mulher idosa, a JEC pode encontrar-se na parte mdia do canal cervical; H uma reverso da mucosa endorcevical, desaparecendo o ectrpio. A mucosa glandular endocervical est separada do tecido conjuntivo subjacente por uma membrana basal idntica a da mucosa escamosa. O tecido conjuntivo da mucosa glandular mais frouxo do que o da mucosa escamosa. As clulas glandulares da crvice tambm apresentam receptores aos hormnios ovarianos. Existe aqui um ciclo menstrual e as clulas epiteliais sofrem modificaes cclicas. As clulas glandulares no foram glndulas verdadeiras ,como no endomtrio, mas revestem a superfcie irregular que se dispe em criptas, salincias, tneis, etc. CARACTERSTICAS MORFOLGICAS E TINTORIAIS DAS CLULAS ENDOCERVICAIS, CLULAS DE RESERVA E CLULAS ENDOMETRIAIS 1. Clulas endocervicais: No muito comum encontrar-se estas clulas completamente conservadas porque o citoplasma degenera facilmente tornando-se citolisado ou autolisado, a no ser que o esfregao tenha sido colhido por meio de raspado cervical. Considerando uma destas clulas, completa e isolada, poderemos descrev-la da seguinte maneira: uma clula pequena, medindo aproximadamente 16 u em sua maior extenso, com uma variao entre 16 e 20 u. A parte superior do seu citoplasma, em relao posio celular no epitlio, a mais larga. Por esta razo, chamada de borda epitelial e apresenta comumente uma linha reta e escura onde os clios vibrteis esto inseridos em nmero varivel. Esta linha chamada de placa terminal. O ncleo mais freqentemente localizado na parte inferior da clula e, algumas vezes, dois ou mais ncleos sero vistos em uma clula. Nas imediaes do ncleo, o citoplasma finamente vacuolado e nas outras reas do citoplasma sua densidade irregular.
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Na maioria das vezes, quando uma clula endocervical descama e vista isoladamente, ela assume uma forma redonda ou oval, provavelmente por falta de compresso das clulas vizinhas. Isto poder oferecer alguma dificuldade no seu reconhecimento, porque, ocasionalmente, ser confundida com uma clula parabasal ou, mais freqentemente, com um histicito . No primeiro caso, a diferena estabelecida pelo ncleo excntrico e a vacuolizao do citoplasma junto ao ncleo da clula endocervical. No segundo caso, apesar de ambos os tipos celulares serem vacuolados e com ncleo excntrico, nas clulas endocervicais os ncleos so sempre rodeados por algum citoplasma. Nos histicitos, na maioria das vezes, a membrana nuclear se superpe membrana citoplasmtica em um ponto e, em outras ocasies, os ncleos dos histicitos mostram variaes de forma: alongado, de feijo, de rim, etc. Tambm o citoplasma de histicitos espumosamente vacuolizado e mais fino que o da clula endocervical. Os ncleos das clulas endocervicais variam apreciavelmente em tamanho (anisocariose), mas pouco em forma (pleomorfismo). Eles so ovais com a cromatina finamente granular, a despeito de algumas vezes aparecer muito ativa e mostrando alguns grnulos maiores no ncleo. A membrana nuclear no bem delineada e, algumas vezes, est completamente invisvel por causa da grande uniformidade de distribuio da cromatina. Geralmente, as clulas endocervicais so encontradas em agrupamentos mais ou menos grandes, nos quais poderemos apreciar, freqentemente, suas formaes colunares em paliada bem conservadas. Outra formao que pode ser observada so grandes placas de clulas endocervicais dando o aspecto de um favo de mel. A clulas endocervicais so divididas em dois tipos principais: o primeiro constitudo de clulas secretoras ou produtoras de muco, ou ainda, clulas mucparas, com ncleos localizados na parte inferior da clula. O citoplasma apresenta um grande vacolo em sua parte superior, que algumas vezes, cora se em lavanda claro. O segundo tipo, formado por clulas ciliadas que so vistas em menor nmero e com ncleos na poro mdia ou superior do citoplasma. Neste ltimo caso, os vacolos do citoplasma so diminutos e no se coram. Em ncleos de clulas endocervicais em que sinais acentuados de cariopicnose ainda no esto presentes, nuclelos so usualmente observados. Eles so pequenos, muito regularmente delineados, redondos ou ovais, coram-se em rseo pelo mtodo de Papanicolaou, e multinucleolao no ocorre com freqncia. Tanto as clulas endocervicais mucparas como as endocervicais ciliadas, coram-se basofilicamente ou eosinofilicamente.
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Clulas de reserva: Estas clulas se localizam na crvice uterina abaixo das clulas cilndricas endocervicais e, quando o tecido epitelial, sofre uma injria que no afeta seu tecido de sustentao subjacente, esse tipo diferente de clula se apresentar no esfregao, principalmente se o mesmo for feito por meio raspado. Estas clulas so menores que as parabasais e as endocervicais e podero mostrar critrios que se assemelham a ambas. Elas so oblongas, redondas ou ovais, ocasionalmente triangulares. O citoplasma basfilo e poder exibir alguns vacolos. O ncleo nitidamente delineado, com a membrana espessa e regular, distribuio uniforme de cromatina, embora um pouco mais irregular que nas clulas parabasais. um ncleo grande em relao ao tamanho do citoplasma e um nuclolo nico e/ou cromocentro podem ser observados. As clulas de reserva so comumente agrupadas em pequenos ajuntamentos e anisocariose no notvel. Por causa do seu papel de produzir clulas para substiturem as clulas perdidas quer, fisiolgica ou mecanicamente, estas clulas so tambm chamadas de clulas regenerativas ou clulas de recuperao. Em circunstncias normais, estas clulas no so vistas com freqncia em preparaes citolgicas. Quando presentes, aparecem em pequeninos grupos com citoplasma basfilo plido. Algumas vezes o citoplasma espumoso semelhante ao de um histicito e o ncleo pode exibir leve variao de forma. No entanto, no existe anisocariose acentuada e os ncleos mostram membranas bem delineadas, diferentes das clulas endocervicais. Clulas endometriais: Degeneram facilmente e raro acharmos clulas isoladas no esfregao; porm, quando presentes, mostram seu citoplasma basfilo freqentemente degenerado. Seus ncleos, mais resistentes, mantm sua morfologia. So arredondadas e possuem membrana nuclear bem ntida. Na maioria das vezes elas aparecem em grupos pequenos, mostrando grande superposio nuclear. Suas clulas aparecem no esfregao vaginal desde o incio do sangramento menstrual at o 10 ou 12 dia do ciclo. Fora dessas datas, seu achado considerado patolgico, inclusive nas mulheres em menopausa. Elas tambm apresentam dois tipos de clulas, tais como as secretoras ou mucparas e as ciliadas. O tipo secretora encontrado normalmente em atividade na segunda metade do ciclo menstrual e, como as clulas endocervicais do mesmo tipo, mostra o ncleos em posio inferior no citoplasma. Este tipo de clula endometrial raramente encontrado em preparaes citolgicas em condies normais.
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Algumas vezes, os ncleos desnudos das clulas endometriais, assim como das endocervicais, exibem uma espessa membrana nuclear somente em um dos lados do ncleo para a qual a cromatina foi empurrada. Este fenmeno chamado de extruso da cromatina e conhecido como um sinal de degenerao nuclear.

DIFERENAS ENTRE NCLEOS DE CELULAS ENDOCERVICAIS E ENDOMETRIAIS CELULAS ENDOCERVICAIS Grandes grupos Grandes ncleos Grandes anisocariose Pequena superposio de ncleos Forma oval predominante Membrana nuclear pouco delineada Nuclolos proeminentes CELULAS ENDOMETRIAIS Pequenos grupos Pequenos ncleos Pequena anisocariose Grande superposio dos ncleos Forma redonda predominante Membrana nuclear bem delineada Nuclolos raros ou ausentes

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VARIAES HISTOLGICAS NAS DIVERSAS IDADES DA MULHER

No feto as trs camadas do epitlio: profunda, intermediria e superficial, so bem diferenciadas e hiperplasiadas, existindo uma grande descamao da camada superficial e um alto contedo de glicognio celular. Estas caractersticas so devidas a influncia dos estrgenos maternos, que atravessam a barreira placentria. Logo aps o nascimento, com a estimulao estrognica materna suspensa, surge do 2 ao 4 dia, uma descamao macia do epitlio. A partir do 4 dia, este lentamente, regride at a atrofia, estado em que unicamente se destacam as camadas profundas e, em certas zonas, algo de camada intermediria. Esta situao perdura at a puberdade, onde se observa um aumento considervel do glicognio celular e o desenvolvimento das camadas intermedirias e superficiais. Uma vez instalados os ciclos menstruais se observam variaes peridicas no epitlio vaginal, que no so to precisas como no endomtrio. Na fase folicular do ciclo existe uma proliferao importante, aumentando a espessura do epitlio ao dobro do tamanho ps-menstrual. As clulas do extrato intermedirio se carregam de glicognio e o extrato superficial mostra uma progressiva tendncia a corar-se de rseo, com as tcnicas diferenciais, efeito que atinge o mximo aproximadamente no 15 dia do ciclo e que PAREI AQUI!devido a uma crescente excreo de estrgenos por parte do folculo ovariano (folculo maduro). O estroma mostra uma dilatao dos vasos. Na fase progestacional se observa que o glicognio celular diminui, assim como o volume celular e a espessura do epitlio, produzindo-se uma intensa descamao, fenmenos provocados pelo aparecimento de outro hormnio, a progesterona; produzido pelo corpo lteo do ovrio. Antes da menstruao pode observa-se no estroma uma importante infiltrao de polimorfonucleares. Quando se instala a menopausa o epitlio vaginal regride progressivamente at a atrofia. Este processo pode ser rpido, porm algumas vezes leva vrios anos, a partir da suspenso da menstruao. Isso atribudo a falta de estimulao hormonal, exercida pelos ovrios.

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UNIVERSIDADE DO AMAZONAS SIGNIFICADO ENDRCRINO FUNCIONAL DOS DISTINTOS TIPOS CELULARES 01. CLULAS CIANFILAS PROFUNDAS: indicam moderada estimulao hormonal (estrgenos e progesterona), por exemplo: - Infncia at a pr-menarca - Menopausa - Castrao - Severos casos de hipoestrogenismo - Tratamentos andrognicos - Ps-parto 02. CLULAS CIANFILAS INTERMEDIRIAS: indicam moderada estimulao hormonal (estrgenos e progesterona), por exemplo: Ciclo sexual normal (fase progestacional) Gravidez Pr-menarca e pr-menopausa Tratamento estrognico moderado

03. CLULAS EOSINFILAS E CIANFILAS SUPERFICIAIS: indicam boa estimulao hormonal, por exemplo: - Ciclo sexual normal (fase ovulatria) - Gravidez patolgica (aborto) - Tratamento estrognico intenso.

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