INFECCIONES OPORTUNISTAS

JOHNNY JOSUE FUENTES FUENTES R II MEDICINA INTERNA HGSJDD

OBJETIVOS.
Deficiencia de inmunidad celular y humoral.

Factores predisponentes para enfermedades

oportunistas. Paciente hematolgico y enfermedades oportunistas. Envejecimiento y asplenia. VIH/SIDA y enfermedades oportunistas.

Deficiencia de los componentes de la defensas del Husped.

Granulocitopenia.

Agentes Citotxicos. Glucocorticoides.

Inmunidad celular y humoral.

Disminucin de la proliferacin de inmunoglobulinas (trastornos

linfoproliferativos). Piel. Aparato digestivo.

Alteracin de las barreras fsicas.

Lesin de la barrera mucosa.

Fase inflamatoria Fase epitelial.

tratamiento citotxico..

Fase ulcerativa.
Fase de curacin.

 Mucositis

citotxica. Estreptococo viridans. Bacilos entricos gram negativos. Enterocolitis neutropnica. pseudomona aeruginosa.

Radioterapia, quimioterapia

Aparato digestivo: E. coli, K pneumoniae,

Enterobacter.

Otras disfunciones orgnicas.

Tmores slidos.

obstruccin de vas naturales. Invasin tisular.

Trombocitopenia.
Estado Nutricional. Enfermedades concurrentes: Diabetes.

Paciente con riesgo de infecciones Oportunistas.

Pacientes con tumores hematolgicos malignos. Paciente receptores de transplantes.

Transplante de clulas madre hematopoyticas. Transplante de rganos slidos. Infecciones en ancianos. Pacientes asplnicos. Pacientes con VIH/SIDA.

Pacientes con tumores hematolgicos malignos.

Factores de suceptibilidad comunes a los paciente con tumores malignos hematolgicos Neutropenia grave prolongada. Uso prolongado de catteres vasculares implantados. Administracin frecuente de hemoderivados. Uso ms frecuente de antimicrobianos. Mucositis con relevancia clnica. Deficiencia de linfocitos T por enfermedad o tratamiento. Esplenectoma.

Factores de susceptibilidad comunes a los pacientes con tumores slidos. Obstruccin de bronquios, urteres o intestino por el tumor. Necrosis del tejido local por el tumor. Fibrosis por radioterapia local. Infecciones de la heridas y neumona post-operatoria. Infecciones asociadas a catteres permanentes.

Bacteriemia y Fungemia.
Fiebre, escalofros, taquicardia, taquipnea,

hipotensin.
Microorganismo de origen digestivo.

Bacilos negativos aerobios. Cocos gram positivos. Pacientes esplenectomizados (S. Pneumoniae). Uso de catter implantados (S. Aureus). Candidiasis diseminada crnica (neutropnicos).

NEUMONIA.
70% de infeccin mortal en enfermo neutropnico. Neumona con infiltrados difusos.

Citomegalovirus, virus sincitial respiratorio, gripe, adenovirus, virus de la parainfluenza. Ribavirina. anticuerpos monoclonasles y policlonales (750mgs/Kg).

Neumocistosis.
Pneumocystis jirovecii. Deficiencia de inmunidad celular.

Fiebre, Hipoxemia progresiva, tos seca y disnea.

TMP-SMX frmaco de eleccin.

Uso de corticoesteroides con Hipoxemia menor de

70 mmHg y sindrome de inmudeficiencia adquirida.

Patrn radiolgico.

Neumona con infiltrados localizados.

Infecciones bacterias.

Legionella (fiebre, tos e infiltrados pulmonares nodulares e intersticiales parchados).

Neumona fngica con signos del halo o la semiluna.

Aspergillus fumigatus. Aspergilosis pulmonar invasiva. Lesiones en halo obligan a iniciar tratamiento preventivo con frmaco activo.

Aspergilosis pulmonar invasiva. A: paciente neutropnico con leucemia linfoide aguda. Se observa un ndulo en el lbulo superior derecho con signo del halo, as como afectacin acinar adyacente. B: corte macroscpico sagital de pulmn de otro paciente.

 Tratamiento. Anfotericina B. Voriconazol.

Itraconazol.

Diagnsticos diferenciales: Tuberculosis pulmonar, nocardiosis.

Infecciones orofaringea.
Gingivoestomatitis Lesiones periodontales

Quimioterapia. Leucemia aguda.

Sntomas: dolor, eritema, lesiones superficiales,

formacin de seudomembranas.

Candidiasis orofaringea. VHS. Citomegalovirus. Bacteriemia por estreptococos del grupo viridans.

Candidiasis extensa por candida albicans conocido tambin como Muguet/Monoliasis, acompaada de algunas aftas y vesculas.

OTITIS.
Otitis externa maligna.

Otorrea dolorosa, dolor a la percusin del pabelln, conducto auditivo externo edematoso y plido, parlisis del VII par.
P. Aeruginosa, aspergillus fumigatus o

A. niger.

Infecciones del sistema nerviosos central.

Cefalea, confusin, convulsiones o alteraciones neurolgicas focales.
Trastornos metablicos Diabetes mellitus, hipofosfatemia, hipopotasemia, acidosis metablica e hipotensin asociada a sepsis.

Trastornos Hematolgicos o trombticos.

Reacciones txicas farmacolgicas

Shock anafilctico, Frmacos citotxicos (citarabina, metotrexato); inmunosupresores (ciclosporina A); antiemticos, anticonvulsivantes, opiceos.

Localizacin intracerebral o menngea de linfomas o leucemia.

Meningitis bacteriana y absceso cerebrales.

Bacterianas: listeria monocytogenes, M.

tuberculosis. Virales: VHS, Citomegalovirus. Hongos: C. Neoformans, Aspergilosis. Sntomas de focalizacin: Toxoplasmosis cerebral.

Infecciones en el paciente anciano.

Personas de 65 aos o ms.
Factores predisponentes.

Alteraciones de la inmunidad humoral y mediada por clulas.

Reduccin del reflejo de la tos, la circulacin y la curacin de la heridas. Aumento de la prevalencia de enfermedades crnicas. Uso de frmacos inmunosupresores.

Infecciones urinarios.
Frecuente en mujeres. 7-8% bacteriuria asintomtica (mujeres 70-80 aos). La bacteriuria asintomtica no se trata. Etiologa depende del lugar de adquisicin. E. Coli (1/3). Klebsiella. Proteus M. P. Aeruginos. 25% polimicrobiano. Coco gram positivos: entercocos y S. aureus. La ITU sintomtica se debe tratar siempre en los pacientes ancianos.

Neumona.
NAC afecta 50 veces ms a los pacientes mayores de

75 aos. 6-10 veces el riesgo aumentado en pacientes en residencias para enfermedades crnicas.
El VSR causa muy frecuente.

S. neumona, bacilos gram negativos y haemophilus

influenzae. Mayor riesgo de S. aureus, microorganismo gram (-).

 Presentacin clnica atpica. Menos temperatura, menor tos, alteraciones

mentales, menor de riesgo de dolor torcico pleurtico, cefaleas y mialgias.

Legionela pneumophila, C. pneumoniae. Reactivacin de M. tuberculosis.

Endocarditis infecciosa.
50% de pacientes con endocarditis tiene al menos 60

aos. Valvulopatas, prtesis valvulares, monitoreo intravascular, material quirrgico implantado. Debilidad, prdida de peso, malestar o confusin. Signos vasculares perifricos y esplenomegalia son menos frecuentes.
E. Faecalis (Origen urinario).

S. Bovis (origen colnico).

S. Aureus y enterococos (prtesis valvulares).

Infecciones del sistema nervioso central.

36.7 % de mortalidad. S. neumona, L. Monocytogenes, bacilos

gramnegativos, S. agalactiae.
Los signos y sntomas de la meningitis bacteriana

estn atenuados en los ancianos.

Infecciones en pacientes asplnicos.

Infeccin masiva postesplenectomia.

Su frecuencia y factores de riesgo esta determinada

por la causa de la esplenectoma.

Menor riesgo
Traumatismo Prpura trombocitopnica idioptica

Riesgo intermedio
Esferocitosis Hipertensin portal Enfermedad de Hodgkin

Riesgo mximo
Talasemia.

Presentacin clnica.
Febrcula, escalofros, faringitis, dolores musculares.

Vmitos y diarrea. Diagnstico. Paciente febril asplnicos. Bacteriemia elevada. Visualizacin bacteriana con tincin de Gram o Wright en una tincin de capa leucocitaria.

Frotis de sangre perifrica donde se observan, inclusiones basfilas intraeritrocitarias caractersticas de los cuerpos de Howell Jolly.

 Mortalidad 50-70%.

68% de mortalidad en 24 hrs.

80% en 48 hrs.

Microbiologa.

S. pneumoniae (50-90% casos). H. influenzae de tipo B (Hib).

 Neisseria meningitidis (3er).

Salmonella.
Capnocytophaga canimorsus. Estreptococo alfa y beta-hemolticos.

Estafilococos.
E. coli.

Babesiosis y paludismo.

Estrategias teraputicas.
Tratamiento antimicrobiano emprico del a SPE
Evidencia con tcnica de Gram S. Pneumoniae Evidencia con tcnica de Gram de un bacilo o diplococo Gram negativo Ausencia de microorganismos en la tincin de Gram. Vancomicina ms ceftriaxona o moxifloxacina. Cefepime , gentamicina (opcional). Cefepime ms vancmicina ms moxifloxacina.

Intervenciones inmunolgicas posibles

Inmunoglobulina intravenosa humana. Factor estimulador de las colonias de granulositos-macrfagos.

Estrategias de prevencin.
Vacunacin contra neumococos con la vacuna 23

Valente de polisacridos capsulares de neumococo (PPV23) c/5 aos. Heptavalente frente al neumococo. Vacuna conjugada contra Hib. Vacuna cuadrivalente no conjugada frente al meningococo (A,C,Y y W135). Vacuna contra la gripe cada ao.

Infecciones oportunistas en paciente con inmucompromiso adquirido (VIH/SIDA):

25% de los individuos infectados por VIH no son conscientes de su condicin de infeccin. Conteo de clulas T CD4 es un marcador valioso para determinar cundo los pacientes estn en mayor riesgo para el desarrollo de un determinada infeccin oportunista. Carga viral del VIH es un factor independiente de infeccin oportunista.

PNEUMOCYSTIS Jirovecii
Microorganismo ubicuo clasificado como un

hongos, pero que comparte caractersticas biolgicas con los protozoos.

70-80% de pacientes con SIDA sin tratamiento

profilctico.
20-40% de mortalidad con inmunosupresin

importante.

Manifestaciones clinicas.
Disnea de esfuerzo de progresin subaguda, fiebre, tos

seca y dolor en el pecho que empeora durante un perodo de das o semanas. Taquipnea, taquicardia, estertores difusos secos.
La candidiasis bucal es comn. La fiebre es evidente en la mayora de los casos y puede

ser el sntoma predominante entre algunos pacientes. Enfermedad extrapulmonar es rara.

Anlisis de laboratorio.
Hipoxemia. Leve a moderada [pO2]> 70 mm / Hg o gradiente

alvolo-arterial de O2 [Aa] DO2 <35 mm / Hg. Moderada a severa pO2 <70 mm / Hg o [A-a] DO2> 35 mm / Hg). Elevacin de los niveles de lactato deshidrogenasa> 500 mg / dL es comn, pero inespecficos.

Rx. De Trax.

 Infiltrado difuso bilateral intersticial que emanan del

hilio en forma de mariposa. Ndulos, ampollas, quistes, derrame pleural, neumotrax. Tratamiento. TMP-SMX (15-20 mgs de TMP y 75100 mgs de SMX/Kg/da c/6-8 hrs por 21 das.

Toxoplasma gondii
Encefalitis.

33% de incidencia en paciente VIH/SIDA sin TX

ART. Conteo deCD4 menor de 100 U/ul. La infeccin primaria se produce despus de comer de carne mal cocida que contiene quistes en los tejidos o la ingestin de ooquistes que se han desprendido en las heces de gato.

MANIFESTACIONES CLINICAS.
La presentacin clnica ms frecuente de la infeccin

es una encefalitis focal con dolor de cabeza, confusin o debilidad motora y fiebre. El examen fsico. Alteraciones neurolgicas focales, convulsiones, estupor y coma. Coriorretinitis, neumona. Tomografa computarizada o resonancia magntica del cerebro se presentan lesiones mltiples por contraste, a menudo asociado a edema.

Resonancia magntica.

Diagnstico.
Pacientes infectados son casi uniformemente

seropositivos para anticuerpos anti-Toxoplasma IgG. IgM toxoplasma puede no estar presente. sndrome clnico compatible, la identificacin de una o ms lesiones en masa por CT, MRI, o otras pruebas radiogrficas, y la deteccin del organismo en una muestra clnica. Reaccin en cadena de polimerasa (PCR) en el lquido cefalorraqudeo ha producido resultados decepcionantes, aunque la especificidad es alta (96% -100%), la sensibilidad es baja (50%).

 Diagnstico diferencial:

linfoma del SNC, por micobacterias infeccin (especialmente la tuberculosis), infeccin por hongos (criptococosis), la enfermedad de Chagas, absceso bacteriano, y PML.

Tratamiento.

Enfermedad por Mycobacterium avium Complex

M. avium es el agente etiolgico en> 95% de los

pacientes con SIDA que desarrollan la enfermedad diseminada por MAC. 7-12% de los adultos han sido infectados. El modo de transmisin inhalacin, ingestin. 20-40% de pacientes sin tratamiento ART. CD4 menor 50 /ul, CV arriba de 100000.

Presentacin clnica.
Los sntomas incluyen fiebre, sudores nocturnos,

prdida de peso, fatiga, diarrea, y dolor abdominal.

Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune. Sndromes localizados incluyen linfadenitis cervical

o mesentrica, neumonitis, pericarditis, osteomielitis, la piel o abscesos de tejidos blandos, las lceras genitales o infeccin del SNC. Anemia, elevacin de fosfatasa alcalina.

 Compatible con los signos clnicos y sntomas, junto

con el aislamiento de MAC a partir de cultivos de sangre, fluidos, tejido de la mdula sea, u otros que normalmente son estriles o el cuerpo.
Tratamiento.

Enfermedad respiratoria bacteriana.

100 casos por 1000 pacientes con VIH-1.

7.8 veces mayor riesgo.

Streptococcus

pneumoniae, seguido por Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. Atpicos: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, and Chlamydia pneumoniae. Sntomas y signos tpicos. Consolidado lobar. Tratamiento.

Enfermedad bacteriana entrica.

Tres causas ms comunes de diarrea bacteriana en

pacientes con infeccin VIH-1 en los pases desarrollados Salmonella, Campylobacter, Shigella y especies.
Bacteriemia por shigella es ms frecuente en paciente

con VIH.
Gastroenteritis auto-limitada; una enfermedad diarreica

ms grave y prolongada, asociada con fiebre, diarrea con sangre y perdida de peso; Bacteriemia por salmonella.

 Diagnostico: aislamiento en sangre y coprocultivo. Tratamiento: quinolonas (ciprofloxacina).

C. Jejuni: 7-14 das.

CD 4 menor de 100, bacteriemia por salmonella: 4-6

semanas. Shigella: 3-7 das.

Candidiasis mucocutnea.
Candida albicans.

Candidiasis orofaringea y esofgica comn.

Candida Glabata

candidiasis resistente. CD 4 menor de 200 /ul.

Placas color blanca indolora, en orofarigne, lengua. La candidiasis esofgica es asintomtica, dolor y

ardor retroesternal o malestar y odinofagia.

TRATAMIENTO.

CRIPTOCOCOSIS.
Cryptococcus neoformans var neoformans. 5-8% de pacientes con VIH-1 adquieren

criptococosis diseminada antes del ART.

Conteo de CD4 menor de 50/ul.

Manifestaciones clnicas.
Meningitis o meningoencefalitis subaguda

con fiebre, malestar general y dolor de cabeza.

Sntomas y signos menngeos clsicos (rigidez de

cuello o fotofobia) .
Sntomas encefalopaticos (letargo, altercacin de la

personalidad, cambios de personalidad, y prdida de memoria).

Diagnostico.
Anlisis de LCR. Antgeno de criptococo en LCR.

Aislamiento de microorganismo en hemocultivo

(75%).
Incremento de presin intracraneal.

Tratamiento.
Anfotericina B 0.7-1 mg/Kg/da por 2 semanas,

luego fluconazol 400 mgs c/da por 8 semanas.

Fluconazol 200 mgs/da hasta CD4 arriba de 200/ul

durante 6 meses.

Histoplasmosis
Hongo dimrfico Histoplasma capsulatum.

2% -5% de los pacientes con SIDA sin tratamiento

ART. Inhalacin de microconidias de la fase de micelio del organismo. Reactivacin de la infeccin latente. CD4 menor de 150 Diseminada. CD4 mayor de 300 Pulmonar.

Manifestaciones clinicas.
Enfermedad multiorganica diseminada. Fiebre, fatiga y prdida de peso.

Sntomas del tracto respiratorio, tos, disnea, dolor

pleurtico (50%).
Sntomas gastrointestinales, SNC, cutneos (10%).

Diagnstico.
Antgeno en orina (95% de sensibilidad). Antgeno srico (85% de sensibilidad).

Cultivo en sangre para hongos (menos de 50%).

H. Capsulatum se aisla de sangre, medula sea,

tejido, piel arriba de 85% (2-4 semanas).

Tratamiento.
Histoplasmosis diseminada. Temperatura> 39 oC. Presin arterial sistlica <90 mm Hg. pO2 <70 mmHg. Prdida de peso> 5%. Puntuacin de Karnofsky <70, Hemoglobina <10 g / dl Recuento de neutrfilos <1.000 clulas / l Plaquetas <100.000 clulas / mL, Aspartato aminotransferas > 2,5 veces el normal,

TRATAMIENTO.
Enfermedad diseminada de moderada-severa (2

semanas con mejora de sntomas).

Anfotericina 0.7 mgs/Kg/da, luego itraconazol 200 mgs TID 3 das, 200 mgs BID por 12 meses.
Meningitis.

Anfotericina B (4-6 semanas), terapia de mantenimiento por mas de 1 ao.

 GRACIAS.