HIPOXIA

La funcin fundamental de los aparatos cardiaco y respiratorio es el suministro de oxgeno (y sustratos) a las clulas y la eliminacin del dixido de carbono (y otros productos metablicos) de ellas. La conservacin adecuada de la funcin mencionada depende de la integridad de los aparatos cardiovascular y respiratorio, nmeros y cantidades adecuadas de eritrocitos y hemoglobina, y el aporte de gas inspirado que contenga niveles suficientes de oxgeno. EFECTOS La menor disponibilidad de oxgeno en las clulas origina inhibicin de la cadena respiratoria e incremento de la gluclisis anaerbica; este cambio del metabolismo aerbico al anaerbico, llamado tambin efecto Pasteur, conserva la produccin parcial aunque muy pequea de trifosfato de adenosina (adenosine triphosphate, ATP). En la hipoxia profunda en que es inadecuada la produccin de ATP para cubrir las necesidades energticas del equilibrio inico y osmtico, la despolarizacin de la membrana celular permite la penetracin no controlada de calcio y la activacin de las fosfolipasas y proteasas que dependen de dicho ion. Los fenmenos en cuestin a su vez originan turgencia celular y al final necrosis de clulas. Las adaptaciones a la hipoxia son mediadas en parte por la "plusregulacin" de genes que codifican diversas protenas, entre las que se incluyen enzimas glucolticas como la cinasa de fosfoglicerato y fructocinasa, as como transportadores Glut-1 y Glut-2 de glucosa; por factores de crecimiento, como el endotelial vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF) y la eritropoyetina, que intensifica la produccin de eritrocitos. Durante la hipoxia se dilatan las arteriolas en la circulacin general, cuando menos en parte, por aberturas de conductos de KATP en las clulas de miocitos de fibra lisa en vasos, a causa de la disminucin de la concentracin de ATP inducida por la hipoxia. A diferencia de ello, en miocitos de fibra lisa devasos pulmonares, la inhibicin de los conductos de K+ causa despolarizacin, que a su vez activa los conductos de Ca2+ regulados por voltaje, lo cual incrementa el [Ca2+] citoslico y hace que se contraigan las clulas de los miocitos de fibra lisa. La constriccin de arteria pulmonar inducida por hipoxia "desplaza" la sangre y la lleva desde zonas mal ventiladas hasta otras mejor ventiladas del pulmn; sin embargo, tambin incrementa la resistencia vascular pulmonar y la poscarga de ventrculo derecho.

Efectos en el sistema nervioso central

Los cambios en el sistema nervioso central y particularmente en centros superiores, son consecuencia especialmente importante de la hipoxia. La hipoxia aguda suele disminuir el nivel de juicio, origina incoordinacin motora y un cuadro clnico semejante al del alcoholismo agudo. La enfermedad de grandes alturas se caracteriza por cefalea, que es consecuencia de vasodilatacin cerebral, y por manifestaciones gastrointestinales, mareo, insomnio y fatiga, o somnolencia. La constriccin arterial y a veces venosa de pulmones origina fuga capilar y edema pulmonar a grandes alturas (high-altitude pulmonary edema, HAPE) (cap. 33), que intensifica la hipoxia y puede desencadenar un crculo vicioso. En raras ocasiones surge edema cerebral a grandes alturas (high-altitude cerebral edema, HACE); se manifiesta por cefalea intensa y papiledema y puede llegar al coma. Conforme se agrava la hipoxia hay afeccin de los centros del tallo enceflico y el sujeto muere como consecuencia de insuficiencia respiratoria.

CAUSAS DE HIPOXIA Hipoxia de origen respiratorio Cuando la hipoxia surge como consecuencia de insuficiencia respiratoria, disminuye la PaO2 y si la insuficiencia es persistente, la curva de disociacin de hemoglobina-oxgeno (Hb-O2) (vase la fig. 99-2) se desplaza a la derecha y en cualquier nivel de PO2 hstico se liberan mayores cantidades de oxgeno. Es posible que se torne ms intensa la hipoxemia arterial, es decir, la disminucin de la saturacin de oxgeno en sangre arterial (SaO2) y surja tambin cianosis, cuando la depresin de PaO2 es consecuencia de una neumopata, que cuando aparece como consecuencia de disminucin en la fraccin de oxgeno en el aire inspirado (fraction of inspired oxygen, FIO2). En esta ltima situacin, disminuye la PaCO2 como consecuencia de la hiperventilacin inducida por anoxia, y la curva de disociacin Hb-O2 se desplaza a la izquierda, y ello limita la disminucin de la SaO2 en cualquier nivel de la presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO2). La causa ms frecuente de hipoxia de origen respiratorio es la desigualdad entre la ventilacin y el riego que es consecuencia del riego de alvolos poco ventilados. La hipoxemia de tipo respiratorio puede ser causada por hipoventilacin y se acompaa en este caso de incremento de PaCO2 (cap. 246). Las dos formas de hipoxia respiratoria mencionada pueden corregirse con la inspiracin de oxgeno al 100% durante varios minutos. Una tercera causa es la derivacin de la sangre, desde las arterias pulmonares al lecho venoso (cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda) al regar las zonas no ventiladas del pulmn, como ocurre en la atelectasia pulmonar por conexiones arteriovenosas en dicho rgano. En dicha situacin la disminucin de PaO2 es corregible solamente de manera parcial por la FIO2 del 100 por ciento. Hipoxia secundaria al ascender a grandes alturas Si el individuo asciende rpidamente a 3 000 m de altura, la disminucin del contenido de oxgeno del aire inspirado (FIO2) hace que disminuya la PO2 alveolar a 60 mmHg, aproximadamente, y as surge un cuadro llamado enfermedad de grandes alturas (vase antes en este captulo). A altitudes superiores, la saturacin arterial declina rpidamente y los sntomas se agravan; y a 5 000 m, las personas no aclimatadas no muestran funciones normales. Hipoxia secundaria a cortocircuito de derecha a izquierda extrapulmonar Esta causa de hipoxia es fisiolgicamente similar al cortocircuito intrapulmonar, pero se debe a malformaciones cardiacas congnitas como la tetraloga de Fallot, la transposicin de los grandes vasos y el complejo de Eisenmenger (cap. 229). Como ocurre en el cortocircuito de derecha a izquierda intrapulmonar, la PaO2 no puede normalizarse respirando O2 al 100 por ciento. Hipoxia anmica Cualquier disminucin de la concentracin de hemoglobina conlleva un descenso correspondiente de la capacidad de transporte deoxgeno de la sangre. La PaO2 permanece normal, pero la cantidad absoluta de oxgeno transportado por unidad de volumen de sangre disminuye. A medida que la sangre anmica pasa a travs de los capilares y se extrae de ella la cantidad habitual de oxgeno, la PO2 de la sangre venosa desciende en mayor grado de lo que ocurrira normalmente.

Intoxicacin por monxido de carbono (CO) (Vase tambin el cap. e34.) La hemoglobina unida al monxido de carbono (carboxihemoglobina, COHb) no est disponible para el transporte de oxgeno. Adems, la presencia de carboxihemoglobina desva la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda (vase fig. 99-2), de manera que slo se puede liberar oxgeno a presiones inferiores, lo cual contribuye a un nivel de hipoxia hstica mucho mayor. Hipoxia circulatoria Al igual que en la hipoxia, en la anemia la PaO2 es normal, pero las PO2 venosa e hstica aminoran a causa del menor riego a los tejidos, y la mayor extraccin de O2 por ellos. El cuadro fisiopatolgico en cuestin hace que se agrande la diferencia de O2 entre sangre venosa mixta/arterial, o el gradiente (a ). En la insuficiencia cardiaca surge hipoxia circulatoria generalizada (cap. 227) y tambin en muchas formas de choque (cap. 264). Hipoxia de rganos especficos La hipoxia circulatoria localizada puede surgir al disminuir el riego como consecuencia de obstruccin de alguna arteria, como en el caso de la ateroesclerosis localizada en cualquier lecho vascular, o como consecuencia de constriccin, igual que se observa en el fenmeno de Raynaud (cap. 243). Dicha forma de hipoxia tambin puede ser consecuencia de obstruccin venosa y la expansin resultante del lquido intersticial causa compresin arterial que, por lo tanto, disminuye la circulacin en su interior. El edema que agranda la distancia que debe recorrer el oxgeno antes de llegar a las clulas tambin causa hipoxia localizada. En un intento de conservar el riego adecuado para rganos vitales en individuos con menor gasto cardiaco como consecuencia de insuficiencia cardiaca o choque hipovolmico, la vasoconstriccin puede disminuir la corriente que llega a las extremidades y la piel y con ello hace que aparezca hipoxia en tales regiones. Aumento de las necesidades de oxgeno Si el consumo de oxgeno de los tejidos est elevado sin el correspondiente incremento del riego, se produce hipoxia hstica y disminuye la PO2 de la sangre venosa. Por lo general, el cuadro clnico de los pacientes con hipoxia debida a un aumento en el metabolismo basal es bastante diferente del de los otros tipos de hipoxia: la piel est caliente y enrojecida, debido a un mayor flujo sanguneo a ella, que disipa la excesiva cantidad de calor producida, y no suele haber cianosis. El ejercicio es un ejemplo clsico de aumento en las necesidades hsticas de oxgeno. Las mayores demandas normalmente se satisfacen mediante varios mecanismos: 1) aumento del gasto cardiaco y de la ventilacin y, por tanto, del oxgeno liberado en los tejidos; 2) cambio preferente en la direccin de la sangre hacia los msculos que se estn ejercitando, mediante variaciones en las resistencias vasculares de varios lechos circulatorios, de manera directa o refleja; 3) aumento de la extraccin de oxgeno de la sangre suministrada e incremento de la diferencia en el contenido arteriovenoso de oxgeno, y 4) disminucin del pH de los tejidos y de la sangre capilar, desplazando la curva a la derecha de Hb-O2 (vase la fig. 99-2) y liberando de esta forma ms oxgeno de la hemoglobina. Si se rebasa la capacidad de estos mecanismos

se producir hipoxia, en especial de los msculos que estn realizando el ejercicio. Utilizacin deficiente de oxgeno El cianuro (cap. e35) y otros txicos de accin similar producen hipoxia celular. Los tejidos son incapaces de utilizar el oxgeno y, como consecuencia, la sangre venosa tiende a presentar una alta presin de este gas. Este proceso se ha denominado hipoxia histotxica. ADAPTACIN A LA HIPOXIA Un componente importante de la reaccin del aparato respiratorio a la hipoxia proviene de clulas quimiosensibles especiales en el corpsculo carotdeo y el artico y en el centro ventilatorio del tallo enceflico. La estimulacin de dichas clulas por parte de la hipoxia intensifica la ventilacin, con prdida de CO2 y puede culminar en alcalosis respiratoria. En combinacin con la acidosis metablica que es consecuencia de la generacin de cido lctico, disminuye el nivel de bicarbonato srico (cap. 48). Al disminuir la PaO2, tambin aminora la resistencia cerebrovascular y aumenta la corriente al encfalo, en un intento de conservar el aporte de oxgeno a tal rgano. Sin embargo, si la disminucin de la PaO2 se acompaa de hiperventilacin y de disminucin de la PaCO2, aumenta la resistencia vascular, disminuye el riego al encfalo y se intensifica la hipoxia. La vasodilatacin sistmica difusa que se observa en la hipoxia generalizada hace que aumente el gasto cardiaco. En personas con cardiopata primaria, la necesidad mayor de los tejidos perifricos, en cuanto a un incremento del gasto cardiaco por hipoxia, puede desencadenar insuficiencia congestiva. En individuos con cardiopata isqumica la disminucin de la PaO 2 puede agravar la isquemia del miocardio y deteriorar todava ms la funcin del ventrculo izquierdo. Uno de los mecanismos importantes compensatorios de la hipoxia crnica es el incremento en la concentracin de hemoglobina y del nmero de eritrocitos en la sangre circulante, es decir, el surgimiento de policitemia que es consecuencia de la produccin de eritropoyetina (cap. 103). En individuos con hipoxemia crnica que surge de vivir largo tiempo en grandes alturas (por arriba de 4 200 m), aparece un cuadro llamado mal crnico de montaa y se caracteriza por disminucin del impulso ventilatorio, menor ventilacin, eritrocitosis, cianosis, debilidad, ventriculomegalia derecha que es consecuencia de hipertensin de vasos pulmonares, e incluso estupor.

CIANOSIS
El trmino cianosis denota el color azulado de la piel y las mucosas, que se debe a la presencia de una cantidad de hemoglobina reducida o de derivados de dicho pigmento mayor de lo normal en los vasos sanguneos de pequeo calibre de esas zonas. Por lo general, es ms intensa en los labios, lechos ungueales, orejas y eminencias malares. La cianosis, en especial si ha aparecido recientemente, es detectada con ms facilidad por un miembro de la familia que por el propio paciente. La "cianosis roja" de la policitemia vera (cap. 103) se debe diferenciar de la cianosis verdadera, que ser expuesta en el presente captulo. La carboxihemoglobina produce congestin de color rojo cereza, ms que cianosis (cap. e35). El grado de cianosis es modificado por el color de los pigmentos cutneos y el grosor de la piel, as como por el estado de los capilares cutneos. La deteccin clnica precisa de la presencia y grado de la cianosis resulta difcil, tal y como lo demuestran los estudios oximtricos. En algunos casos se puede detectar con fiabilidad cianosis central cuando la saturacin de la sangre arterial ha descendido hasta un 85%; en otros individuos, en particular en quienes tienen la piel oscura, puede no detectarse hasta que la saturacin ha descendido hasta 75%. En este ltimo caso resulta ms til explorar las mucosas de la cavidad bucal y las conjuntivas que la piel. El aumento de la cantidad de hemoglobina reducida en los vasos mucocutneos que culmina en cianosis puede ser consecuencia de una mayor cantidad de sangre venosa de la piel, por efecto de dilatacin de las vnulas o de los extremos venosos de los capilares, o de menor saturacin de oxgeno de la sangre capilar. En general, la cianosis resulta evidente cuando la concentracin capilar media de hemoglobina reducida supera los 40 g/L (4 g/100 ml). En cuanto a la gnesis de la cianosis, tiene mayor importancia la cantidad absoluta de hemoglobina reducida que la cantidad relativa. Sobre tal base, en un paciente con anemia intensa, la cantidad relativa de hemoglobina reducida de la sangre venosa puede ser muy grande en relacin con la cantidad total de hemoglobina. Sin embargo, dado que la concentracin de esta ltima est muy disminuida, la cantidad absoluta de hemoglobina reducida puede ser todava pequea y, por tanto, los pacientes con anemia intensa y desaturacin arterial incluso importante no presentan cianosis. Al contrario, cuanto ms alto es el contenido total de hemoglobina, mayor es la tendencia hacia la cianosis; por consiguiente, los pacientes con policitemia intensa tienden a estar cianticos con niveles de saturacin arterial de oxgeno mayores que aqullos con valores de hematcrito normales. De igual forma, la congestin pasiva local, que produce una elevacin en la cantidad total de hemoglobina reducida que existe en los vasos de una zona determinada, puede ocasionar cianosis. Tambin se observa cianosis cuando aparece en sangre una hemoglobina no funcional, como la metahemoglobina o la sulfahemoglobina (cap. 99). La cianosis se puede subdividir en central y perifrica. En el tipo central existe desaturacin de la sangre arterial o un derivado anmalo de la hemoglobina, y estn afectadas tanto las mucosas como la piel. La cianosis perifrica se debe a disminucin de la velocidad del flujo de la sangre en una zona determinada y a la extraccin anormalmente alta del oxgeno de la sangre arterial que tiene una saturacin normal. Se trata del resultado de vasoconstriccin y

de disminucin del flujo arterial perifrico, como ocurre en la exposicin al fro, el choque, la insuficiencia cardiaca congestiva y las enfermedades vasculares perifricas. A menudo, en

Cianosis central en cardiopata congnita

estas enfermedades las mucosas de la cavidad bucal o las sublinguales, parecen no tener cianosis. La distincin clnica entre las cianosis centrales y perifricas no siempre es sencilla, y en cuadros como el choque cardigeno con edema pulmonar puede existir una mezcla de ambas clases. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cianosis central (Cuadro 35-1.) El descenso en la saturacin de oxgeno arterial (SaO2) se debe a la reduccin importante de la presin de oxgeno de la sangre arterial. Esto puede ocasionar descenso en la presin de oxgeno del aire inspirado (FIO2) sin hiperventilacin alveolar compensatoria suficiente para mantener la presin alveolar de oxgeno. La cianosis suele hacerse evidente si se asciende a una altitud de 4 000 metros. CUADRO 35-1 CAUSAS DE CIANOSIS Cianosis central Disminucin de la saturacin de oxgeno arterial Menor presin atmosfrica: grandes altitudes Deficiencia de la funcin pulmonar Hipoventilacin alveolar Desigualdad entre la ventilacin y el riego pulmonares (riego de alvolos hipoventilados) Menor difusin de oxgeno Cortocircuitos anatmicos Algunos tipos de cardiopatas congnitas Fstulas arteriovenosas pulmonares Mltiples cortocircuitos intrapulmonares pequeos

Hemoglobina con poca afinidad por oxgeno Anormalidades de la hemoglobina Metahemoglobinemia: hereditaria o adquirida Sulfohemoglobinemia: adquirida Carboxihemoglobinemia (no la cianosis real) Cianosis perifrica Menor gasto cardiaco Exposicin al fro Redistribucin del flujo sanguneo desde las extremidades Obstruccin arterial Obstruccin venosa La disminucin grave de la funcin pulmonar, por riego de zonas pulmonares poco o nada ventiladas o de hipoventilacin, es causa frecuente de cianosis central (cap. 246). sta puede producirse en forma aguda, como en la neumona extensa o en el edema pulmonar, o en las enfermedades pulmonares crnicas (p. ej., enfisema). En esta ltima situacin suele haber policitemia y se puede producir la deformidad de los dedos en palillo detambor o hipocratismo (vase ms adelante en este captulo). Otra causa de la disminucin de la SaO2 es el cortocircuito y paso de la sangre venosa sistmica al circuito arterial. Este mecanismo se observa en algunas formas de cardiopata congnita que se acompaan de cianosis (vanse prrafos anteriores y el cap. 229). Las fstulas arteriovenosas pulmonares pueden ser congnitas o adquiridas, solitarias o mltiples, microscpicas o masivas. El grado de cianosis que producen estas fstulas depende de su tamao y nmero. Aparecen con alguna frecuencia en la telangiectasia hemorrgica hereditaria. La desaturacin arterial de oxgeno se produce tambin en algunos pacientes con cirrosis, probablemente a causa de la existencia de fstulas pulmonares arteriovenosas o de anastomosis entre la vena porta y las venas pulmonares. En los pacientes con cortocircuitos cardiacos o pulmonares de derecha a izquierda, la presencia y la intensidad de la cianosis dependen del tamao de la derivacin, con respecto al flujo sistmico, as como de la saturacin de la oxihemoglobina de la sangre venosa. Con la mayor extraccin de oxgeno de la sangre que llevan a cabo los msculos en ejercicio, la sangre venosa que vuelve al hemicardio derecho est ms insaturada que en el sujeto en reposo, y el cortocircuito de esta sangre intensifica la cianosis. En los pacientes con insaturacin arterial existe a menudo policitemia secundaria que contribuye a la cianosis. La cianosis pueden producirla pequeas cantidades de metahemoglobina circulante y cantidades incluso menores de sulfahemoglobina (cap. 99). Pese a que son causas poco frecuentes de cianosis, estos pigmentos anmalos de la hemoglobina se pueden identificar mediante un espectroscopio cuando ya no es posible explicar la cianosis por funcin deficiente del aparato circulatorio o respiratorio. Por lo general, no aparecen dedos hipocrticos. Cianosis perifrica Al parecer, la causa ms comn de cianosis perifrica es la vasoconstriccin generalizada que resulta de la exposicin al agua o al aire fros. Cuando el gasto cardiaco disminuye se produce

vasoconstriccin cutnea como mecanismo compensatorio para el desvo de sangre de la piel hacia zonas ms vitales (p. ej., sistema nervioso central y corazn), situacin que puede ocasionar cianosis de las extremidades a pesar de que la sangre arterial presente saturacin normal. La obstruccin arterial de una extremidad, ocasionada por un mbolo o constriccin arteriolar, como en el vasoespasmo inducido por el fro (fenmeno de Raynaud, cap. 243), suele producir palidez y frialdad, aunque puede haber tambin cianosis. La obstruccin venosa, como en el caso de la tromboflebitis, dilata los plexos venosos subpapilares y de esta manera intensifica la cianosis. ESTUDIO DEL PACIENTE: Cianosis Para llegar a detectar con exactitud la causa de la cianosis son importantes algunos datos: 1. Es importante indagar la fecha en que comenz la cianosis. La que ha estado presente desde el nacimiento o la lactancia, regularmente es causada por alguna cardiopata congnita. 2. Debe diferenciarse entre la cianosis central y la perifrica. En la investigacin son tiles los datos de trastornos del aparato respiratorio o cardiovascular. El masaje o el calentamiento suave de la extremidad ciantica mejorar el flujo sanguneo perifrico y anular la cianosis perifrica, pero no la central. 3. Es importante verificar si existe o no el signo de dedos hipocrticos (vase ms adelante). La combinacin de cianosis y dedos hipocrticos es frecuente en individuos con cardiopata congnita y a veces se observa cortocircuito de derecha a izquierda en sujetos con alguna neumopata, como abscesos o fstulas arteriovenosas pulmonares. En cambio, ni la cianosis perifrica ni la central de aparicin aguda se manifiestan por dedos hipocrticos. 4. Es importante cuantificar PaO2 y SaO2 y, cuando resulta difcil identificar los mecanismos de la cianosis, debe estudiarse la sangre por espectroscopia y otros mtodos en busca de especies anormales de hemoglobina (elemento crtico en el diagnstico diferencial de la cianosis).

ACROPAQUIA (HIPOCRATISMO) DIGITAL

El agrandamiento redondeado selectivo del segmento distal de los dedos de las manos y los pies, debido a la proliferacin del tejido conectivo, en especial de su parte dorsal, se denomina hipocratismo digital u acropaquia; con esto se produce una mayor esponjosidad de las partes blandas de la base de la ua. La acropaquia puede ser hereditaria, idioptica, o adquirida y como concomitante de una gran cantidad de alteraciones, entre las que figuran las cardiopatas cianticas (vase antes en este captulo), la endocarditis infecciosa y una gran variedad de problemas pulmonares (entre ellos figuran el cncer de pulmn primario y metastsico, la bronquiectasia, el absceso pulmonar, la fibrosis qustica y el mesotelioma), as como algunas enfermedades digestivas (entre ellas la enteritis regional, la colitis ulcerosa crnica y la cirrosis heptica). En algunos casos es ocupacional, por ejemplo en operadores de

martillos neumticos. En pacientes con cncer pulmonar primario y metastsico, mesotelioma, bronquiectasia y cirrosis hepticas puede haber una osteoartropata hipertrfica asociada. En esta entidad, la neoformacin de hueso en las difisis distales de los huesos largos de las extremidades causa dolor y alteraciones simtricas anlogas a la artritis en hombros, rodillas, tobillos, muecas y codos. El diagnstico de la osteoartropata hipertrfica puede confirmarse mediante radiografas y gammagrafa. Pese a que no se conoce el mecanismo de produccin del hipocratismo, parece ser secundario a la presencia de una sustancia (presumiblemente humoral) que produce dilatacin de los vasos de la punta de los dedos.