HISTORIA CLINICA

NOMBRES: EDAD: RAZA: NACIONALIDAD: RESIDENCIA: OCUPACIN ACTUAL: OCUPACIN ANTERIOR: FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE INGRESO: FECHA DE ELABORACIN DE LA HISTORIA: HISTORIA ELABORADA POR: INFORMANTE: SEXO: ESTADO CIVIL: PROCEDENCIA: LUGAR DE NACIMIENTO: RELIGIN: GRADO DE INSTRUCCIN: FECHA DE ALTA:

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: SINTOMAS PRINCIPALES: HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

FUNCIONES BIOLGICAS
SUEO: SED: ORINA: APETITO: HECES:

ANTECEDENTES PERSONALES
GESTACIN Y NACIMIENTO: LACTANCIA: INMUNIZACIONES: DESARROLLO FSICO Y PSICOLGICO: REGIMEN CATAMENIAL: MENARQUIA: GESTACIONES: PARTOS: ALIMENTACIN: TABACO: DROGAS: VIVIENDA: CRIANZA DE ANIMALES: RECOJO DE BASURA: ADMISIONES HOSPITALARIAS: ALCOHOL: MATES: TE: CAF:

FUR: MENOPAUSIA: ABORTOS:

HV:

HM:

INTERVENCIONES QUIRURGICAS:

ANTECEDENTES PATOLGICOS:

TRANSFUSIONES SANGUINEAS: ALERGIAS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: MADRE: ESPOSO(A): HIJOS:

EXAMEN FSICO GENERAL:

SIGNOS VITALES:
RESPIRACIONES: PRESIN ARTERIAL: PESO: IMC: PULSO: TEMPERATURA: TALLA:

ESTADO FSICO POR PARTES:

PIEL Y FANERAS

CRANEO

OJOS

NARIZ

OIDOS

BOCA

CUELLO

TORAX

CORAZN

ABDOMEN