EXPLORACIN GINECOLGICA Y OBSTTRICA

Apuntes de Ecografa Clnica

III Curso Bsico de Ecografa en Medicina de emergencias
Dra. Ines Tamarit

Curso Star al Da 29-31 noviembre 2012

Ecografa ginecolgica y obsttrica en medicina de urgencias

Introduccin
La patologa obsttrica y ginecolgica han sido clsicamente feudo reservado de los especialistas. Sin embargo, algunas patologas agudas son una emergencia que, en ocasiones , puede surgir en centros sin especialistas y que, valoradas con una ecografa bsica, pueden ser mejor enfocadas. As, es imprescindible valorar la necesidad de tratamiento quirrgico y para ello la ecografa es una herramienta principal. Se pretende aqu hacer un enfoque eminentemente prctico a costa de ser quizs escuetos. La ecografa en urgencias gineco-obsttricas tiene unos objetivos muy sencillos que se pueden resumir de la siguiente manera: -Ubicacin de un eventual embarazo -Presencia significativa de lquido libre en cavidad plvica -Identificacin de lesiones anexiales y valoracin de su papel como posibles causantes del motivo de la urgencia. El objetivo en este curso ser comprender las patologas urgentes ms frecuentes en obstetricia y ginecologa, conocer las imgenes ecogrficas con sonda abdominal asociadas a ellas, e integrarlas en el contexto del cuadro clnico para enfocar correctamente a la paciente. Se presentarn algunas imgenes obtenidas mediante sonda vaginal pues permiten familiarizarse con imgenes que, con menor resolucin, se obtendrn con sonda abdominal. De una manera muy simplificada, una paciente puede acudir a urgencias ginecoobsttricas por dolor abdominal, sangrado o fiebre. En cualquiera de los casos, la primera pregunta que nos hacemos es si la paciente est embarazada, ya que las sospechas diagnsticas sern absolutamente diferentes. As, hemos elaborado el temario de la siguiente manera:

Temario 1.Normalidad 2. Gestantes (patologa obsttrica) 2.1. Sangrado: Metrorragia del 1 trimestre: Vitalidad fetal /Presencia de hematomas 2.2. Dolor abdominal agudo: Embarazo ectpico : Ubicacin de la gestacin 3. No gestantes - Abdomen agudo de origen ginecolgico 3.1. Quistes anexiales accidentados 3.1.1. Quiste ovrico hemorrgico 3.1.2. Torsin de ovario 3.1.3. Endometriosis 3.2. Enfermedad inflamatoria plvica 1. Normalidad El reconocimiento de cualquier patologa mediante ecografa tiene como requisito previo un conocimiento correcto de la anatoma normal y las imgenes ecogrficas correspondientes a la normalidad. En primer lugar recordaremos que, en ginecologa, usamos dos tipos de sondas principalmente: -Sonda abdominal convex de 3,5 MHz. Tendremos menor resolucin pero nos permite mayor profundidad de exploracin, fundamental en la pelvis. -Sonda vaginal: habitualmente de 7MHz. Tiene la enorme ventaja de que, ya que nos acercamos tanto al rgano diana, podemos usar altas frecuencias que, como ya se ha explicado previamente, permiten mayor definicin, aunque menos penetracin en los tejidos. La en la anatoma bsica de la pelvis femenina se presenta a continuacin en un esquema. La presentamos con la paciente en decbito, ya que es la posicin que haremos la ecografa, para reconocer mejor las estructuras.

Para la visualizacin del aparato genital interno femenino mediante sonda abdominal, debido a su localizacin profunda en la pelvis y a la presencia de las asas intestinales, que causan sombras acsticas, es imprescindible el uso de una ventana acstica como es la vejiga. De ah la importancia de asegurarnos de que la paciente tenga la misma replecionada. Como se aprecia en el esquema, de esta manera, aprovechando la presencia de lquido en la vejiga por

delante del tero vamos a poder acceder al mismo (lnea azul) Es importante tambin la sistemtica. Aprovechando el mismo esquema comprendemos ya que debemos iniciar toda valoracin gineco-obsttrica con la sonda ubicada inmediatamente por encima del pubis, en primer lugar longitudinalmente, para obtener un corte sagital.

1.Corte sagital medio de la pelvis femenina:

Observamos cmo tendremos en primer lugar una gran estructura anecoica que corresponde a la vejiga e, inmediatamente por debajo es donde debemos reconocer el tero como una estructura con forma de pera. Presenta una ecogenicidad media similar a cualquier msculo, en condiciones normales, homogenea. Si la resolucin lo permite observaremos en el centro de la misma una lnea de aspecto variable segn la fase del ciclo, pero en general discretamente ms ecognica que el miometrio, y que corresponde al endometrio (lnea de puntos) Desde el cervix parte una lnea que recorre la vejiga hacia abajo, que es la vagina. En general podemos observar una lnea muy ecognica central con dos lneas hipoecoicas a ambos lados (mucosa y msculo vaginal con la presencia de una leve cantidad de aire en su centro- lnea discontinua )

2. Corte transverso de la pelvis femenina:

Siguiendo con la sistemtica, es el segundo corte que debemos realizar, colocando la sonda paralela e inmediatamente por encima del pubis. Este corte es el que nos permite identificar los ovarios como dos estructuras ovaladas a ambos lados del tero, que se caracterizan por la presencia de los folculos: imgenes qusticas econegativas, de contornos brillantes, en condiciones normales de tamao 5-10 mm. Es importante recordar que , en funcin del ciclo menstrual/ovrico, podemos encontrarnos con imgenes

intraovricas qusticas de mayor tamao, que debemos reconocer como funcionales. As, los folculos periovulatorios (inmediatamente antes de su ruptura y ovulacin) presentan un tamao de aproximadamente 20 mm. En ocasiones folculos persistentes pueden presentar un tamao algo mayor. Su contenido es completamente anecoico, su contorno regular, la cpsula muy fina y no presentan tabiques en su interior. Por ello NO deben considerarse como patolgicas lesiones qusticas de <3-4cm. En la segunda fase del ciclo, tras la ovulacin, se forma el cuerpo lteo. Esta estructura es un gran simulador de patologas en ecografa. Su aspecto generalmente es de una lesin qustica intraovrica, pero de cpsula gruesa (imagen en donut). Su contenido puede variar desde anecoico o hipoecognico, hasta mixto con tabiques refringentes en su interior. Lo que ms caracteriza al cuerpo lteo es su neovascularizacin. Es una estructura muy vascularizada, por lo que con Doppler visualizaramos una imagen en corona de fuego rodeando toda la lesin. Si no disponemos de Doppler debemos considerar toda lesin de cpsula gruesa y centro anecoico, si coincide con la 2 fase del ciclo, y de un tamao mximo de aproximadamente 3-4 cm, un cuerpo lteo.

2.Patologa obsttrica 2.1. Metrorragia del primer trimestre: Vitalidad fetal/Presencia de hematomas
Toda paciente en su primer trimestre de gestacin que acude por sangrado genital (metrorragia) se considera una amenaza de aborto. El primer paso diagnstico ser, por tanto, realizar una ecografa con los siguientes objetivos: -Establecer la ubicacin de la gestacin (intra/extrauterina) -Establecer la viabilidad fetal (presencia de latido cardiaco positivo) -Detectar la presencia de hematomas retrocoriales que amenacen la viabilidad de la gestacin.

-Saco gestacional intrauterino. En la imgen adyacente se visualiza un saco gestacional intrauterino, claramente englobado por el miometrio.

Para ser sistemticos y evitar errores debemos iniciar el estudio, como ya se ha explicado previamente , con un corte sagital medio. Desde aqu, haremos un barrido hacia izquierda y derecha para asegurarnos de que exploramos toda la cavidad uterina. El saco gestacional se visualiza como una imagen qustica anecoica central, rodeada de una capa anular ms refringente, que corresponde al corion (tejido trofoblstico o futura placenta). Este saco gestacional se puede visualizar, con sonda vaginal , a partir de la 5 semana de amenorrea, con sonda abdominal, ms bien alrededor de la 6 semana.

El saco gestacional visualizado con sonda vaginal. Al disponer de mayor resolucin se puede distinguir dentro del saco gestacional otra estrctura redondeada qustica, correspodiente a la vescula vitelina, que aparece antes de que sea visible el embrin, y que nos permite diferenciar un saco gestacional de una coleccin lquida intrauterina diferente del embarazo (pequeo hidrometra). -El embrin no se hace visible dentro del saco gestacional hasta finales de la semana 5, comienzos de la 6, cuando alcanza 3-4 mm, como una imagen adyacente al saco vitelino, prcticamente lineal , en la que se puede observar el parpadeo del latido cardiaco. Puesto que con la sonda abdominal la resolucin depende en gran medida del hbito materno, es posible, en pacientes con panculo adiposo importante, no poder visualizar las estructuras descritas hasta 1 semana ms tarde.

La presencia de embrin dentro del saco gestacional. Ante la ausencia de latido cardiaco fetal se debe ser muy cauto en el diagnstico de aborto. Como norma general, simplificada, debemos ver latido cardiaco obligadamente en embriones de > 5mm. Si el tamao es menor es posible que la resolucin an no nos permita diferenciar los movimientos cardiacos y es conveniente esperar y repetir la ecografa en 1 semana.

-Una vez detectada la presencia de un saco gestacional intrauterino (con/sin embrin) es posible valorar la presencia de colecciones lquidas alrededor del mismo (hematoma retrocorial), que influiran negativamente en el pronstico.

Se visualizan como una formacin semilunar, adaptada al contorno del saco gestacional, en general hipoecoica con respecto al corion. Sin embargo, como cualquier coleccin hemtica, puede presentar diferente aspecto en funcin del tiempo. En su fase aguda ser una coleccin hipoecoica, hacindose heterogenea y ms refringente a medida que avanza la gestacin.

2.2. Dolor abdominal agudo: Embarazo ect pico : Ubicaci n de la gestaci n

Es una afirmacin clsica en Medicina que toda embarazada que acude a urgencias por dolor abdominal intenso padece una gestacin ectpica hasta que no se demuestre lo contrario. Esto es as porque el diagnstico del embarazo ectpico es difcil en etapas muy precoces del embarazo. Su frecuencia se estima entre el 1-2,5% de todos los embarazos, siendo ms frecuente en mujeres sometidas a tcnicas de reproduccin asistida. El embarazo ectpico puede tener diferentes localizaciones, como se muestra en el esquema siguiente: Cornual (d), intramural (M), cervical (C), stmico(S), intraovrico (O), abdominal (A). Pero el ms frecuente con diferencia (aprox. 95% ) es el tubrico (T). Ya se ha descrito anteriormente la sistemtica: se realizarn cortes sagitales, con barrido de izquierda a derecha para intentar visualizar un saco intrauterino. Ante su ausencia, se realizarn a continuacin los cortes transversales para estudiar los anejos.

La imagen tpica del embarazo ectpico accidentado, que es el que nos interesa como urgencia, es el conjunto de los siguientes hallazgos, en presencia de una test de embarazo positivo: -Utero vaco. -Presencia de lquido libre en la pelvis.

-Imagen anexial para-ovrica de diferentes caractersticas, como se describir a continuacin.

distintas fases) junto al tero.

La imagen anexial puede ser similar a la descrita para el saco gestacional, pero localizada adyacente al ovario, en ocasiones incluso con presencia de embrin y latido cardiaco. Sin embargo, en ocasiones el saco intratubrico se encuentra desestructurado y lo que se va a observar es una lesin ecomixta, heterogenea (por la presencia de sangre en

Actualmente el diagnstico diferencial del embarazo ectpico vs. intrauterino en etapas precoces, con paciente estable, incluye la determinacin seriada de beta-hCG en sangre. Como orientacin (actualmente en discusin) debera verse obligatoriamente saco gestacional intrauterino con niveles superiores a 1500-2000 UI/mL

3.1. Quistes anexiales accidentados

El estudio ecogrfico de las lesiones qusticas anexiales abarca un tema muy amplio, que excede de los objetivos de este curso. Sin embargo, es interesante conocer algunos conceptos sobre la descripcin ecogrfica de las mismas. Ante la diferente nomenclatura que se estaba utilizando y que haca muy difcil comparar estudios, el International Ovarian Tumor Analisis Group (IOTA) public en el ao 2000 un documento de consenso con los siguientes esquemas, muy prcticos y visuales:

Descripcin de las lesiones qustcas uniloculares: Anecoicas, hipoecoicas, en vidrio esmerilado (tpicas de la endometriosis y de los contenidos purulentos), hemorrgicas, mixtas, mixtas con niveles, mixtas sugestivas de absceso.

3.3.1. Quiste ov rico hemorr gico

Es una urgencia ginecolgica frecuente la paciente que se presenta con dolor abdominal agudo con hallazgo ecogrfico de un quiste hemorrgico. Al comienzo del tema se describieron las lesiones ovricas funcionales o normales (folculos , folculos persistentes y cuerpos lteos). Cualquiera de estas estructuras anatmicas presenta vascularizacin en su cpsula y por tanto pueden sufrir la ruptura espontnea de uno de estos vasos presentando hemorragia intraqustica o extraqustica (peritoneal). Pero esto ocurre especialmente en el cuerpo lteo, por tanto en la 2 fase del ciclo, ya que es la estructura ms intensamente vascularizada del ovario. A continuacin una imagen caracterstica de quiste de contenido hemorrgico. Se trata de lesiones redondeadas, ubicadas laterales al tero, en la regin anexial, encapsuladas, con un contenido mixto. En general de proedominio anecoico/hipoecoico, con tractos abigarrados refringentes, que se corresponden con tractos de fibrina.

Hablaremos conceptualmente de folculo hemorrgico si estamos en primera fase del ciclo, y de cuerpo lteo hemorrgico si ocurre en la 2 fase, ya que son indistinguibles, y su diferencia no altera la actitud teraputica. La simple distensin de este quiste debido a la hemorragia interna puede causar un cuadro de dolor abdominal intenso. Cuando se produce un sangrado extraqustico (peritoneal) con presencia de lquido libre peri-ovrico estaremos ante un abdomen agudo. Estos cuadros generalmente son de resolucin espontnea, precisando nicamente analgesia, pero es importante valorar una posible anemizacin de la paciente, ya que un porcentaje pequeo requieren tratamiento quirrgico (laparoscopia y coagulacin de vasos sangrantes en la superficie ovrica).

3.1.2-Torsi n de ovario
Se puede producir una torsin ovrica siempre que exista previamente una lesin qustica de aproximadamente 4 -10 cm (lesiones de menor tamao son intraovricas y no suelen producir movimiento del ovario y por tanto torsin, lesiones mayores generalmente quedan ancladas en su posicin por falta de espacio en la pelvis), aunque se han descrito en quistes de gran tamao. Dichas lesiones giran sobre s mismas, produciendo una torsin del pedculo ovrico que, en primer lugar, impide el retorno venoso (vasos de menor resistencia), lo cual explica en gran manera su aspecto: Es el de una lesin edematosa, es decir, con alto contenido hdrico. Ello hace que el ovario aumente significativamente de tamao, la cpsula del quiste que anteriormente era fina, aparezca engrosada y de ecogenicidad similar al hgado. La falta de retorno venoso produce una pltora venosa intraovrica que facilita las hemorragias intraqusticas, pudendo aparecer en el seno de la lesin imgenes correspondientes. Generalmente tambin debido al aumento de la presin venosa en el quiste se produce un exudado a la cavidad peritoneal, con posible presencia de lquido libre. En un siguiente paso la torsin puede comprimir incluso la arteria. Entonces se producir necrosis, apareciendo cavitaciones de contenido anecoico en el interior de la lesin. Si se dispone de Doppler color se podra distinguir entre estas dos fases, visualizando el pedculo ovrico, con presencia/ausencia de flujo arterial. Se desprende de la fisiopatologa que la imagen no es nica, sino que puede ser variable, y el diagnstico siempre es clnico-ecogrfico. Se presentan a continuacin algunas imagenes de quistes torsionados:

Se observa una lesin de aspecto slido a diferencia de los quistes que habitualmente encontramos en el ovario. Se debe al edema de la cpsula y todo el parnquima ovrico. Vase la ecogenicidad similar a la heptica y la cavidad en su interior, sugestiva de un foco de necrosis.

Presencia en el pedculo ovrico de flujo de caractersticas arteriales (pulstil a diferencia del flujo venoso continuo de la vena ovrica). Este ovario an tiene aporte arterial, pero no retorno venoso.

En resumen: -Ovario aumentado de tamao -De aspecto slido -Ecogenicidad heptica -Con posibles zonas qusticas en su interior -En ocasiones lquido libre circundante

3.1.3-Endometriosis
La endometriosis es una patologa muy frecuente (5-20%de las mujeres en edad frtil), causante de dismenorrea intensa y dolor abdominal, en general crnico. Sin embargo, en ocasiones puede producir un dolor abdominal agudo por lo que se debe conocer su aspecto ecogrfico. Aunque la endometriosis puede afectar prcticamente a cualquier rgano, en el 80% de los casos se localiza en el ovario, dando lugar a lesiones qusticas de un aspecto ecogrfico muy caracterstico: lesiones redondeadas, bien delimitadas, nicas o mltiples, con una cpsula de grosor medio. El contenido es caractersticamente de ecogenicidad media homognea (ground glass /en vidrio esmerilado). El diagnstico diferencial debe hacerse con dos tipos de lesiones que pueden presentar ecogenicidad similar: -Abscesos tubo-ovricos: el contenido purulento puro tiene un aspecto ecogrfico indistinguible del contenido hemtico de los endometriomas. Sin embargo,los abscesos suelen ser lesiones ms complejas, no tan redondeadas, y en un contexto clnico diferente (fiebre, alteraciones analticas, etc) -Quistes dermoides con predominio graso: el teratoma ovrico puede contener diferentes tejidos (cartlago, hueso, vello...) pero en general predomina el contenido graso. Algunos teratomas qusticos de contenido sebceo lquido pueden simular un endometrioma. De nuevo, ser el contexto clnico el que nos de el diagnstico diferencial - los teratomas suelen cursar de manera asintomtica. A continuacin, dos imagenes correspondientes a endometriomas, la primera realizada con sonda abdominal: es til conmparar el contenido del quiste con el de la vejiga. La segunda debe verse completamente anecoica (ajustar ganancia), mientras que el endometrioma presentar un fino punteado ecogenico.

3.2. Enfermedad inflamatoria p lvica (E.I.P)

La E.I.P es un cuadro de muy amplio espectro, que abarca desde casos de infeccin subclnica sin hallazgos ecogrficos, siendo un diagnstico de exclusin en el contexto de una mujer con fiebre/febrcula, dolor abdominal y leucorrea, hasta los casos de piosalpinx/ abscesos tubo-ovricos. Piosalpinx: Las caracetrsticas ecogrficas del piosalpinx son las siguientes: -Imagen alargada laterouterina, en ocasiones incurvada hacia la cara posterior del tero/ fondo de saco de Douglas. -Casi siempre bilateral -Son muy caracetrsticos los pliegues de flexin, as como las paredes engrosadas con nodulaciones , dando un aspecto en rueda dentada, que se deben al edema/inflamacin de la mucosa de la trompa, de por s con mltiples repliegues que se hacen ahora ms aparentes. -Con frecuencia lquido libre peritoneal.

Absceso tubo-ov rico: Se trata de una lesin compleja en la que la gran reaccin inflamatoria hace que la trompa rodee al ovario y lo englobe. Da lugar a imagenes anexiales complejas, de ecogenicdad heterognea, en las que casi siempre existir algn rea con contenido de aspecto purulento (como se ha descrito previamente, un fino punteado ecogenico similar a los endometriomas)