BOYUN

NECK, ROSEN

DR.ASLI BLGE DENZ

PERSPEKTF
Boyun travmalar; hemorajik ok, nrolojik yaralanma, hava yolu yaralanmas gibi geni bir spektrumla sonulanabilir, komplikasyonlar oluabilir. Vaskuler ve laringeal yaralanmalar en deneyimli hekimi bile havayolunu korumada zorlayabilir.

PATOFZYOLOJ
PENETRAN TRAVMALAR: nsidans %0.4-5 arasndadr.

Ateli silah yaralanmas(kurun yaralanmas), baklanma, kaza oturtma, arapnel yaralanmalar ierir.

Kurunla yaralanma ikiye ayrlr:

Dk hzl:

rn. Haval tabanca- kk kalibreli tabanca

300metre/saniye ile oluur.

Dzensiz yollar retme eilimdedir.

Giri k yaralar arasnda iliki yoktur.

Yksek hzl: rn. Askeri silahlar av tfekleri ile oluur. 2200-3200metre/saniye . Kolayca yumuak doku veya kemie nfuz edebilir. Kemik penetrasyonu iin en az 350metre/saniye gerekir.

 Boyun blgesi ve yaralanma not edilmelidir. Zone 1-3 yaralanmas byk cerrahi sorun tekil eder.

 Baklanmalar; dk hzl yaralanmalar ile karlatrldklarnda ounlukla boynun tek tarafndadrlar. Cerrahi olmayan ekilde tedavi edilirler. Penetran boyun travmalar herhangi bir nedenden olabilir.(motorlu ara kazas sonras cam paralar, kpek srklar, delme, laserasyon..)

 Penetran boyun travmalar iin lm oran %2-6 dr. Ani lmn nde gelen nedeni kan kaybdr.

Knt travma:
Knt boyun travmas ounlukla motor kazalarndan, ip izi yaralanmalarndan, boma ve spor yaralanmalarndan oluur. Knt boyun travmas nadirdir. Sindirim ve damar yaralanmalar nadirdir. Penetran travmalar ile karlatrldnda akut havayolu sorunlarna ve ge komplikasyonlara neden olabilir.

ANATOM
Boyun kapal bir anatomik alan, hayati bir kompleksdir. Yaplar birka fasya yaratr. Bu nedenle vaskuler yaralanma tampon edebilir. Boyunu tarif etmek iin iki yntem kullanlr.

lk yntem:

1) D boyun: Blge- genler

2) Anatomik Boyun: 2 gen

Anterior gen: Hayati yaplar+sindirim yollar ierir.

Posterior gen: Snrlar SCM n tarafnda, klavicula inferiorda, posteriorda n snrda. Orta hat: Posteriorda SCM kas tarafndan superior mandibula alt kenarndadr ve post gende yer alr.

Anterior gen: Snrlar: Lateral; m. Sternocleidomastoideus. Superior; mandibula korpusu. Medial; boyun orta hatt. Posterior gen: Snrlar: Anterior; m. Sternocleidomastoideus. Posterior; m. trapeziusun n kenar. nferior; klavikulann orta 1/3. Taban; skalen kas, levator skapula kas, splenius kapitis kas.

 Zone 1:sternal entik ve krikoid kkrdak aras. Bu blgedeki sakatlk hem boyun hem mediastinal blge etkilenir.

Zone 2: krikoid kkrdak ve mandibula as arasndaki alan kapsar. En ok bu blge yaralanr. Zone 3:mandibula asndan kafa kaidesine uzanr. Zone 1 deki gibi distal ve proksimal vaskuler yaplarn kontrol zordur.

2 fasya vardr:
Yzeyel fasya

Platisma kasn kapsar.

Derinin hemen altndadr. Derin fasya: 3 blmdr.

Klinik zellikler
Belirtiler ounlukla nonspesifiktir. nceden stabil olan hastalarda dispne, disfaji, stridor, salyalar akan hasta dekompanse olursa hematom, frm, serebral iskemi ve oka ilerleyebilir.

 Stabil hastalar sindirim ve nrovaskuler hasar asndan hard soft olarak deerlendirilmelidir. Hard iaretleri olan hastalar cerrahi giriimden fayda grr.

Stabil hasta
Travma merkezine tanmaldr. Hasta stabil grnse bile hava yolundaki ilk skntda mdahale edilmelidir. Ak yaralara kapal ve yeterli basn uygulanmaldr.

Kanama kompresyonla kontrol edilmelidir.

Stabil hasta
Kompresyon yaplrken hava embolisi nlenmeli ve beyin kan akyla hava yolu btnl bozulmamaldr.

Anstabil hastalar
Havayolu ynetimi ilk ncelik Servikal immobilizasyon yaplr.

Hzl seri entbasyon(RSI) kullanlarak oral entbasyon ounlukla gvenlidir.

Anstabil hastalar-devam
Hava yolu stabilize edildiinde solunum deerlendirilmesi standarttr. Zone 1 penetran yaralanmalarnda hemotoraks ve pnomotoraksla ilikili yaralanmalar ncelikli grlr. Yaral havayolu dokusu yznden balon valav maske ventilasyonda dikkatli olmak gerekir.

Masif subkutan amfizem, ilerleyici hava yolu bozukluu yada nadiren hava embolisi olabilir.

Anstabil hastalar-devam
Kanama kontrolnn ideali basn uygulamadr. Aktif kanama kan phts yada masif hemorajiye neden olabilir. Kr bir ekilde klemplemede nrovaskuler yap zedenlenmesi rski nedeni ile kanlmaldr.

Anstabil hastalar-devam
Vaskuler yaralanma tespit edildiinde trendelerburg pozisyonu hava embolisini nlemek iin nerilir. ntravenz giriim boyunun yaralanmam ksmndan yaplmaldr.

Anstabil hastalar-devam
Derin sok veya kardiyopulmoner arrest varlnda torokotomiye cevap alnamyorsa venz hava embolisi dnlmelidir. Bu phede hasta ba aa sol lateral dekubit pozisyona getirilir.

Bylece havann sa ventrikul apexde birikmesi salanr.

Anstabil hastalar-devam
Bu manevra ile kardiyak outputu dzelmeyen hastalarda ultrason klavuzluunda perikaridyosentez yaplabilir. Servikal damar yaralanmalar, serebral arter embolilerinde bilin bozukluu ve inme benzeri semptomlar grlebilir.

 pheli nazogastrik yaralanmalar olan hastalarda nazogastrik tp nerilir.

HAVAYOLU
Orotrakeal rapid entbasyon: Boyun travmal hastalarda orotrakeal entubasyon (RSI) gvenlidir. Orotrakeal RSI de havayolu ounlukla baarldr. Deneyimli ellerde RSI de ilalar olmaldr.

Havayolu-devam
lalar konusunda ki endie tam kas gevemesinin havayolu tkanklnn ktlemesine neden olabilmesidir. Servikal immobilizasyon gerekliyse bir asistan ba ve boyunu stabilize eder.

 RSI iin greceli kontrendikasyonlar Byk yz travmas

pheli laringeal yaralanmalar

Nazotrekeal entbasyon
Servikal omurga yaralanmalar olan hastalarda nerilir. Travma Yaam Desteince kr nazotrekeal entbasyon(BNTI)boyun travmal hastalarda tercih edilebilir.

Nazotrekeal entbasyon-devam
BNTI nin ciddi komplikasyonlar olabilir. Kanama Kusma Aspirasyon Artm intrakraniyal basn

Konka hasar
Sinuzit

Nazotrekeal entbasyon-devam
Nazotrekeal entbasyon: Basiller kafa travmasnda

Midface travmasnda
Laringeal injury de

KONTRENDKEDR.

Cerrahi hava yollar

Endotrekeal entbasyon mmkn olmadnda tercih edilirler.

 Komplikasyonlar:

Katater dislodgment
Subkutan amfizem

Katater bklme
Perforasyon(trekea- zefagus arka duvarnda)

Pnomotoraks
Hiperkarbi

Dier teknikler: Fiberoptik laringoskopi Bronkoskopi

Pediatrik hastalar
Pediatrik yaklam erikin RSI ye benzerdir. ocuklarda sevikal krk insidans daha dktr. Krikotirotomi 10 ya alt ocuklarda kontrendikedir.

BNTI kk ocuklarda tp bklebilecei iin tavsiye edilmez.

Servikal omurga: Hem knt hemde penetran yaralanmalarda RSI ile stabilizasyonda nrolojik sekel gsterilememi ve RSI gvenli bulunmutur.

Vaskler Travma
Boyun byk damarlardan Karotid

Subklavian
Vertebral arterler

ve d juguler damarlar ierir.

 Bu boyun damarlarnda yaralanma; havayolunda bozulma, damar tkanklna yol aan dorudan damar hasar, ya da bir yabanc cisim embolizasyonu ile kanama, hematom genilemesi yoluyla morbidite ve mortalite retebilir.

Vaskuler travma
Penetran boyun yaralanmalarnn % 25ini temsil eder ve mortalite oranlar 10% 50%arasnda deimektedir. Karotis arter en sk yaralanan arter (tm servikal vaskler yaralanmalarn% 22) olmasna ramen juguler ven boyun blgesinde en sk yaralanan damardir

Vaskuler travma-devam
Knt boyun damar yaralanmalar iin mortalite oran 20%- 40% dr. Erikinlerde penetran travma vakalarnn ou bak veya kurun yaralar neden olur.

Vaskuler travma-devam
Getiimiz on ylda, BT anjiyografi (BTA) dayanarak zellikle yaralanmalara klinik olarak gizli arteriyel yaralanmalar barndrabilir.

Vaskuler travma-devam
Ayn ekilde, zone III damar yaralanmalar iin cerrahi yaklam son derece zor olabilir ve bu nedenle baz cerrahlar hala preoperatif BT-A u herhangi bir olumlu ya da kukulu bulgular iin tercih etmekteler.

Vaskuler travma-devam
Servikal omurlarda knt yaralanma da intimal yrtk,

tromboz,
diseksiyon olabilir.

Vaskuler travma-devam
Knt internal karotis arter yaralanmasnda en sk mekanizma ani, iddetli hiperekstansiyon ve boyun lateral rotasyon olduunda oluur.

Vaskuler travma-devam
Knt karotis arter yaralanmalar en sk motorlu ara kazalar sonucu, kavgalar, spor etkinlikleri, emniyet kemeri yaralanmalar, clothesline yaralanmalar, ve asma ile oluur.

Vaskuler travma-devam
Fizik muayene minimal belirti ve semptomlar olan stabil hastalarda vaskler yaralanmalarn belirleyecek kadar duyarl olup olmad konusunda tartmalar henz zlememitir. Anjiyografik olarak arteryel yaralanmalar gvenilir baz serilerde fizik muayene ile tespit edilmemitir.

 Vaskler yaralanma belirtileri ve semptomlar

pulsatil hematom, frm, nabz defisiti, hemotoraks, hava yolu uzlama (hematom da genileme), ok nrolojik bozukluklar bulunmaktadr

Vaskuler travma-devam
Minimal semptomlar olan hastada cerrahi eksplorasyon veya dier tansal yntemler kullanlarak vaskler yaralanmalarn aranmas hakknda tartmalar vardr. Konvansiyonel anjiyografi knt ve penetran hem yaralanmalar olan hastalarda vaskler yaralanma tespit etmek iin yaygn olarak kullanlmaktadr.

Vaskuler travma-devam
Doppler ultrasonografi klinik baarsna ramen delici ve knt hem travmal hastalarda servikal vaskler yaralanma dlamak iin arteriyografi yerine veya birlikte kullanlabilir olmutur.

Vaskuler travma-devam
Yeni nesil makineleri geliiyle, CTA byk lde konvansiyonel anjiyografi yerini almtr. Manyetik rezonans anjiyografi (MRA) da 24 saat hazr, yksek maliyete ramen yararl olduu rapor edilmitir.

Vaskuler travma-devam
Tedavi seenekleri iinde cerrahi, antikoaglasyon ve gzlem bulunmaktadr. Heparin herhangi bir nemli kontrendikasyonlar olmayan karotis arter diseksiyonu iin akut faz tercih edilen tedavidir.

Cerrahi tedavi ligasyonu, rezeksiyon, trombektomi ve stent yerletirmeyi ierir.

Vaskuler travma-devam
Penetran Yaralanmalarda penetran travma sonucu vaskler sistem yaralanmalar iin ideal bir ynetim stratejisi tespit edilmemitir.

 Venz Hava Embolisi (VAE) tespit edilmezse hayat tehdit eden komplikasyonlara yol aabilir vaskler yaralanmadr.

VAE, knt penetran ve iyatrojenik mekanizmalar sonra bildirilmitir. Hava distal vaskler oklzyon ve enfarkts sonucu, genellikle inspirasyon srasnda, yaralanan damar girdiinde VAE oluur.

Vaskuler travma-devam
Hasta Trendelenburg pozisyonunda tutulurken pheli bir byk venz yaralanma ile herhangi bir hastada, dorudan basn yara zerinde tutulmaldr. Standart tedavi nabzsz travma hastada baarsz olduunda, VAE hemen phe edilmeli ve sonra hava aspire edilmelidir.

Vaskuler travma-devam

Sinir sistemi
Boyun travmas ile herhangi bir hastay deerlendirirken, brakiyal pleksus, periferik sinir kkleri, servikal sempatik zincir ve kraniyal sinirler VII, IX, X, XI ve snamalyz. Komple kord hasar parapleji, bradikardi ve hipotansiyon ile spinal (nrojenik) arpmasna neden olabilir.

 Brown-Sequard sendromu (omuriliin Hemiseksiyon) ipsilateral ve kontralateral hemipleji duyu defisiti ile doar.

Frenik sinir hasar ipsilateral diyafragma paralizisi neden olarak spontan solunumu tehlikeye atabilir.

Gs, Kanal Salg ve Retrofaringeal Yaralanmalar

Sklkla intraoperatif veya ilotoraks geliiminden sonra tehis edilir

Aslma ve Boma
Aslma ve boma silah kullanmndan sonra ABD'de intihar ikinci en yaygn biimi temsil eder. Intihar asl lmlerin says artmaktadr. Dm ba yeri temelinde, atipik ve tipik kategorilere ayrlmtr. Tipik as direkt olarak tam arteriyel oklzyona yksek bir olaslkla yol aar oksiput altnda dm olarak orta hat anlamna gelmektedir. Atipik asl dier dm yerleimler ifade eder.

Aslma ve Boma-devam
Pulmoner sekel en sk yakn asl kurbanlarnda grlmektedir ve pulmoner dem, bronkopnmoni, ve yetikin respiratuar distres sendromu (ARDS) bulunmaktadr. Bu komplikasyonlar aslma vakalarnn hastanede lmlerin oundan sorumludur.

Aslma ve Boma-devam
Klinik; d travma veya yaralanma mekanizmas bal belirgin olmayabilir. Trnak izikler, syrklar, rkler ve d boyun deiken mevcut Tardieu 's noktalar olduka asfeksi lm ile ilikilidir;. Bu peteiyal kanamalar sefalad konjunktiva, mukoza ve deride grlr

Aslma ve Boma-devam

Aslma ve Boma-devam
Solunum destei komadaki hastann yeterli oksijenasyon ve ventilasyonu salamak iin endikedir.

Hastann artm kafa ii basnc ile serebral dem olduu varsaylr, ve serebral ressitasyon nlemleri gerekir.

ANAHTAR KAVRAMLARI
Knt, penetran yaralanma, veya aslma / boulma bunlar boyun travmas nemli mekanizmalardr Boyun travma sonras ani lmn nde gelen nedeni: damar yaralanmasna sekonder kan kaybdr.

 Boyun travmas sonras gecikmi lm nde gelen nedeni zofagus yaralanmasdr. Cevapsz lan bu yaralar, nadir olup genellikle sinsidir ve yksek mortalite oranlar ile ilikilidir. Masif kanama veya hava embolisi olabilir.( platysma kas yoluyla).

 Bir kontrendikasyon yoksa, orotrakeal hzl seri entbasyon gvenli ve tecrbeli bir intubator elinde etkilidir.

Fizik muayene de visseral veya vaskler yaralanma tespit etmekte duyarl olup olmad konusunda devam eden bir tartma vardr ve anjiyografi ile seri incelemenin rol henz zlememitir.

 Hastann kardiyopulmoner arrest ise venz hava embolisi phesi varsa dorudan yara bass, oklzif rt, Trendelenburg pozisyonu, kalbin sa tarafndaki hava aspirasyonu gerekir.

 Transservikal kurun yaras orta hatt geemediinden viseral-vaskler yaralanmalarn iki kat artm insidans vardr. Tm asl veya koma veya boma hastalarnda artm kafa ii basnc olabilir, ve uygun serebral ressitasyon nlemler alnmaldr. Bu poplasyonda hastanede lmn nde gelen nedeni pulmoner komplikasyonlar (pnmoni, pulmoner dem, ve ARDS) 'dir.

 Teekkrler