Boros Mihály - Sebészeti Műtéttan

Sebszeti Mtttan
Egyetemi tanknyv
Szerkesztette: Dr. Boros Mihly
Szegedi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Sebszeti Mtttani Intzet
Szeged 2006
Tmogat: ROP3.3.12005020001/34 sz. projekt
IMPRESSZUM
Lektorlta: Dr. Rth Erzsbet Dr. Lzr Gyrgy Dr. Gal Csaba
A kiadsrt felel: Dr. Boros Mihly
Bortterv: Pl Attila
Nyomda: Innovariant Kft. 6725 Szeged, Textilgyri t 3.
Kszlt 650 pldnyban. Terjedelem: 7,5 (A/4) v, 120 oldal, 285 bra.
ISBN 963 482 784 5
Prof. Dr. Boros Mihly, 2006
SEBSZETI MTTTAN
Elsz
A mtttan a sebszet mdszereinek tudomnya. Clja a mttek minl jobb technikai kivitelezshez szksges ismeretek rendszerezse s folyamatos bvtse. E trgykr tradicionlis, nagyobbik rszt a sebszeti instrumentrium s a technika, vagyis a sebszi eszkzk s hasznlatuk ismerete s a steril krnyezetben vgzett gygyt munka sajtossgainak ismeretanyaga jelenti. Folyamatosan bvl emellett egy msik fejezet tartalma is: az invazv beavatkozsok helyi s ltalnos kvetkezmnyeinek, a mtt s az emberi szervezet egyes funkcii kztti kapcsolatoknak s sszefggseknek az rtelmezse s megbeszlse. Lnyeges ugyanis, hogy ma mr nem tehetnk egyenlsgjelet a sebszet s a mttek kz: az operci csupn egy stci (s a kimenetelt tekintve gyakran nem is a legfontosabb lloms) az esemnyek lncolatban, melyek vgs clja a betegek tkletes elltsa s gygyulsa. A mtt mellett, vagy a mtt ellen dnt orvosoknak ismernik kell az indikci fellltsnak kritriumait, az invazv beavatkozst megelz vizsglatok, elkszletek lpseit, a mttek eltt, alatt s utn kialakul lettani, krlettani vltozsokat, a lehetsges szvdmnyeket s megelzsk, elkerlsk lehetsgeit. A sebszeti mtttan ezeket a krdskrket rszben vagy egszben rinti: jogosan tekinthetjk teht a mtttant a modern sebszet deontolgiai alapjnak (deontolgia = ktelessgek tana). Az sszellts a Szegedi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Sebszeti Mtttani Intzetnek (SZTE, OK, SMI) gradulis tananyagra, a Sebszeti Mtttan kurzus tematikjra pl, a kiemelten fontos gyakorlati rszeket
jelzssel lttuk el. Meg kell jegyezni, hogy a nyomtatott formval ma mr egyenrtk (nha taln mr fontosabb) a digitlis tananyag. A knyv sszelltsakor nagy hangslyt fektettnk az rsos szveghez szorosan kapcsold elektronikus adathordozsra s az internet ltal biztostott lehetsgekre. A paprforma csak a szksges minimlis alapot jelenti, a Sebszeti Mtttani Intzet honlapjn (http://web.szote.u-szeged.hu/expsur/rop/index.htm) folyamatosan bvl, frissl, aktualizlt szakmaspecikus rszekkel s vizulis segdanyagokkal tallkozhatnak a hallgatk. Az egyes fejezetek anyagnak sszelltst az intzet munkatrsai (Dr. Adamicza gnes, Dr. Boros Mihly, Dr. Jnossy Tams, Dr. Kaszaki Jzsef, Dr. Szab Andrea, Dr. Torday Csilla, Dr. Varga Gabriella) mellett Dr. Ers Gbor s Dr. Czbel Mikls PhD hallgatk (SZTE, OK, SMI), valamint Dr. Szalay Lszl (SZTE, OK, Szemszeti Klinika), Dr. Bella Zsolt (SZTE, OK Fl-Orr-Ggszeti s Fej-Nyaksebszeti Klinika) s Dr. Bajory Zoltn (SZTE, OK, Urolgiai Tanszk) vgeztk. Az illusztrcik Dr. Czbel Mikls, Dr. Szalay Lszl s Cskszentimrei Klmnn (SZTE, SMI) munki. A szvegben csak a fontosabb vagy nehezen hozzfrhet hivatkozsokat kzljk, a forrsok jegyzkt igny esetn az rdekldk rendelkezsre bocsjtjuk. A knyv megjelentetst a ROP-3.3.1-2005-02-0001/34 sz. plyzati tmogats tette lehetv. Szeged, 2006 nyara
SEBSZETI MTTTAN
Tartalomjegyzk
Elsz ..............................................................................................................................................3 Tartalomjegyzk ..............................................................................................................................4 I. Aszepszis s antiszepszis .............................................................................................................9
1. Trtneti httr........................................................................................................................................................... 9 2. Az aszepszis s antiszepszis a sebszorvosi gyakorlatban ................................................................................ 10 3. A sebszeti infekcik, fertzsi utak, a megelzs lehetsgei......................................................................... 11 4. A sebfertzsek tpusai, osztlyozsuk ................................................................................................................ 11 5. A sebfertzsek prevencija .................................................................................................................................. 12 6. A sebfertzsek kockzati tnyezi ...................................................................................................................... 12 7. Posztoperatv sebkezels ........................................................................................................................................ 13 8. Sterilizls, a krokozk eliminlsa, inaktivlsa ........................................................................................... 13 9. Dezincils ............................................................................................................................................................. 13 10. Az aszepszis gyakorlata ........................................................................................................................................ 14 10.1. A br elksztse .................................................................................................................................. 14 10.2. A mtt eltti brferttlents, lemoss ............................................................................................ 14 10.3. A mtti terletet izollsa .................................................................................................................. 15 11. A mt terletn rvnyes viselkedsi szablyok ............................................................................................ 15 11.1. A mti aszepszisnek a mti szemlyzetre vonatkoz ltalnos szablyai ................................ 15 12. Bemosakods, beltzs ...................................................................................................................................... 15 13. A steril mtben val viselkeds, mozgs......................................................................................................... 19 14. Az aszepszis mtvel kapcsolatos ltalnos szablyai .................................................................................... 20 15. Az aszepszis biztostsra s a sebfertzsek elkerlsre szolgl tovbbi fontos tennivalk ................ 20 16. Az aszepszissel kapcsolatos teendk a posztoperatv idszakban ................................................................. 20 17. A sebszi antiszepszis ........................................................................................................................................... 20 1. A mt felptse s berendezse, az alapvet technikai httr....................................................................... 21 2. A mt standard berendezse............................................................................................................................... 21 3. A mti szemlyzet ................................................................................................................................................. 21 3.1. A mti szemlyzet feladatai, felelssge ............................................................................................. 22 4. A betegek fektetse.................................................................................................................................................. 22 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
II. A mt ..................................................................................................................................... 21
III. A sebszeti instrumentrium. Az alapvet sebszeti mszerek s hasznlatuk ..................23
Sztvlaszt mszerek ............................................................................................................................................ 23 Fogmszerek .......................................................................................................................................................... 24 Feltr mszerek ..................................................................................................................................................... 26 A szvetek egyestsre hasznlt eszkzk s anyagok ..................................................................................... 26
IV. Alapvet szvetegyest lehetsgek ......................................................................................30
Varrattpusok ........................................................................................................................................................... 30 A rteges szvetegyests szempontjai ................................................................................................................. 30 A tfog tartsa ....................................................................................................................................................... 30 Megszaktott csoms varratok .............................................................................................................................. 31 4.1. Egyszer csoms varrat (sutura nodosa) ............................................................................................. 31 4.2. Vertiklis matraclts sec. Donati ........................................................................................................ 31 4.3. Vertiklis matraclts sec. Allgwer .................................................................................................... 31 4.4. Horizontlis matraclts ....................................................................................................................... 31 5. Tovafut varratok ................................................................................................................................................... 31 5.1. Egyszer tovafut varrat (szcsvarrat, sutura pellionum) ............................................................... 31 5.2. Megakasztott tovafut varrat ................................................................................................................ 32 5.3. Intrakutn tovafut varrat ..................................................................................................................... 32 5.4. Dohnyzacsk-varrat.............................................................................................................................. 32 6. Szvetegyests a gyakorlatban .....................................................................................................................................32 6.1. A br vagy a szubkutn rteg suturja egyszer csoms ltsekkel................................................ 32 6.2. Brvarrat ksztse Donati-tpus ltsekkel ..................................................................................... 33 6.3. Szvetek egyestse kapcsokkal ............................................................................................................. 33 6.4. Egyb szvetegyest mdszerek .......................................................................................................... 34
SEBSZETI MTTTAN
TARTALOMJEGYZK
7. Varratok a klnbz szvetekben ...................................................................................................................... 34 7.1. Varrattechnikai hibk ............................................................................................................................. 34 7.2. A varratok eltvoltsa ............................................................................................................................ 34 8. Csomzs ................................................................................................................................................................. 35 8.1. Csomzsi alaptpusok a sebszetben .................................................................................................. 35 8.2. Ktkezes csomzs .................................................................................................................................. 35 8.3. Csomzs specilis krlmnyek kztt ............................................................................................. 38 9. Tbbrteg szvetegyests ..................................................................................................................................... 40 10. Drainage/drnezs ................................................................................................................................................. 40 10.1. Passzv drnezsi lehetsgek .............................................................................................................. 40 10.2. Aktv drnezs (negatv nyomssal). Nylt, flig zrt s zrt csrendszerek. ..................................41 10.3. Fontosabb drnezsi lehetsgek ........................................................................................................ 42 10.4. A drn eltvoltsa ................................................................................................................................. 42
V. A mtt .....................................................................................................................................43
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
Mtti alaptpusok .................................................................................................................................................. 43 Elkszlet a mttre ............................................................................................................................................. 43 Mtti beleegyezs .................................................................................................................................................. 43 Mtti kockzat ....................................................................................................................................................... 43 4.1. Akut sebszeti kockzati tnyezk ....................................................................................................... 44 4.2. Krnikus sebszeti kockzati tnyezk ............................................................................................... 44 Preoperatv vizsglatok .......................................................................................................................................... 44 5.1. A preoperatv vizsglatok jelentsge................................................................................................... 44 A mtti elkszts ................................................................................................................................................ 44 Mtti szvdmnyek............................................................................................................................................. 45 7.1. A leggyakoribb aneszteziolgiai szvdmnyek ................................................................................. 45 7.2. A fellps idejvel sszefgg szvdmnyek .................................................................................... 45 7.2.1. Mtt alatti szvdmnyek..................................................................................................... 45 7.2.2. Mtt utni szvdmnyek .................................................................................................... 45 7.2.2.1. Mtt utni lz .................................................................................................... 45 7.2.2.2. Sebgygyulsi szvdmnyek .......................................................................... 45 7.2.2.3. Posztoperatv hnys s hnyinger ................................................................. 46 7.3. A mtti terlettel sszefgg szvdmnyek ................................................................................... 46 Kismttek mttek helyi rzstelentsben ............................................................................................... 47 8.1. A helyi rzstelents trtneti httere ................................................................................................. 47 8.2. Helyi rzstelentszerek .................................................................................................................... 47 8.2.1. Fbb osztlyok, az I szably s a helyi rzstelents veszlyei ..................................... 47 8.2.2. Fontosabb helyi rzstelentszerek dzisai s hatstartamuk ........................................ 47 8.3. Fbb lehetsgek ..................................................................................................................................... 48
VI. A perioperatv idszak mtttana .........................................................................................49
1. ltalnos elkszts ............................................................................................................................................... 49 2. Specilis elkszts ................................................................................................................................................ 49 3. A perioperatv folyadkegyensly ........................................................................................................................ 50 3.1. ltalnos elvek ......................................................................................................................................... 50 3.2. A perioperatv folyadkszksglet ....................................................................................................... 50 4. Intravns oldatok .................................................................................................................................................. 50 4.1. Krisztalloidok ........................................................................................................................................... 51 4.2. Kolloidok .................................................................................................................................................. 51 5. A perioperatv folyadkterpia a gyakorlatban .................................................................................................. 52 6. A folyadkptls hatkonysgnak megtlse .................................................................................................. 52 7. A volumenkorrekci eszkzs lehetsge: injekcik, kanlk ........................................................................ 53 8. Az injekcik tpusai, hasznlatuk ......................................................................................................................... 54 8.1. Intrakutn (ic.) ......................................................................................................................................... 54 8.2. Szubkutn (sc.) ........................................................................................................................................ 54 8.3. Intramuszkulris (im.) ........................................................................................................................... 54 8.4. Intravns (iv.) ......................................................................................................................................... 55 9. Az injekcizs veszlyei, szvdmnyei ............................................................................................................ 55 10. A vnkrl rszletesen .......................................................................................................................................... 55 10.1. A vrvtel technikja ............................................................................................................................. 56 10.2. Infzik bektse, adagols ................................................................................................................. 58 10.3. Infzis pumpk (IP)............................................................................................................................ 59 10.4. Centrlis vna biztostsa sebszi preparlssal. Venasectio ......................................................... 60
SEBSZETI MTTTAN
TARTALOMJEGYZK VII. Vrzsek s vrzscsillapts a sebszetben .......................................................................... 62

1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemosztzis ............................................................................................................................................................. 62 A vrzsek f tpusai ............................................................................................................................................... 62 A vrzsek osztlyozsa ......................................................................................................................................... 62 A vrzs irnya ........................................................................................................................................................ 63 4.1. Gasztrointesztinlis vrzsek ............................................................................................................... 63 4.2. A gasztrointesztinlis vrzsek okai .................................................................................................... 63 Preoperatv, intraoperatv, posztoperatv vrzsek ............................................................................................ 63 Sebszi hemosztzis ................................................................................................................................................ 64 6.1. Trtneti httr ........................................................................................................................................ 64 6.2. Mechanikai mdszerek ideiglenes/vgleges eljrsok ................................................................... 64 6.3. Hhatson alapul eljrsok ................................................................................................................. 65 6.4. Vrzsek elltsa kmiai-biolgiai anyagokkal .................................................................................. 66 Intraoperatv diz vrzs ..................................................................................................................................... 67 7.1. Leggyakoribb okok .................................................................................................................................. 67 7.2. A mtt kzben kialakul hemosztzis zavar ltal okozott vrzs kezelse .................................. 67 Vrptls a sebszetben ......................................................................................................................................... 67 8.1. Trtneti httr ........................................................................................................................................ 67 8.2. Autotranszfzi ....................................................................................................................................... 67 8.2.1. Preoperatv autolg donci................................................................................................... 67 8.2.2. Direkt vrments ..................................................................................................................... 68 8.2.3. Autotranszfzi adjuvns kezels...................................................................................... 68 8.3. Mvr ........................................................................................................................................................ 68 Posztoperatv vrzsek ........................................................................................................................................... 68 Vrzsek helyi jelei, tnetei .................................................................................................................................... 68 Vrzsek ltalnos tnetei ...................................................................................................................................... 68
7. 8.
9. 10. 11.
VIII. A vrzses shock ..................................................................................................................69
1. Nhny ltalnos megjegyzs ............................................................................................................................... 69 2. A shock felosztsa ................................................................................................................................................... 69 3. A shockos kerings fbb jellegzetessgei ............................................................................................................. 69 4. A shock anamnzise ................................................................................................................................................ 69 5. Kompenzcis mechanizmusok aktivldsa .................................................................................................... 69 6. Dekompenzcis mechanizmusok ....................................................................................................................... 70 7. A hemorrhagis shock fzisai ................................................................................................................................ 71 8. A progredil shock jelei ....................................................................................................................................... 71 9. Az ismiareperfzis krosods ......................................................................................................................... 71 10. Intestinalis mucosa krosods ............................................................................................................................ 71 11. A shock diagnzisa ............................................................................................................................................... 72 12. A hallozs s a srlskezels kztt eltelt id sszefggse ..................................................................... 72 13. A vrzses shock kezelse .................................................................................................................................... 72 14. A kardiovaszkulris stabilizlds jelei ............................................................................................................ 73 15. Orvosi jogi buktatk ......................................................................................................................................... 73 16. lettani variabilits ............................................................................................................................................... 74 1. Az alkalmi sebek csoportostsa .......................................................................................................................... 75 1.1. Morfolgia / kroki szempontbl a behatolsi kapu szerinti osztlyozs ...................................... 75 1.2. A sebek a bakterilis fertzttsg szerint ............................................................................................ 75 1.3. A traumtl, kialakulstl eltelt id alapjn ....................................................................................... 76 1.4. Mlysg szerint ........................................................................................................................................ 76 1.5. A sebgygyulst befolysol tnyezk alapjn ................................................................................... 76 1.6. A sebzrs alapjn ................................................................................................................................... 76 2. A mtti sebek ........................................................................................................................................................ 76 2.1. A mtti sebek meghatroz fontossg tnyezi ............................................................................. 76 2.2. Brmetszs ............................................................................................................................................... 77 2.3. A brmetszsek fontosabb szempontjai............................................................................................... 77 2.4. A leggyakoribb brmetszsek testtjak szerint .................................................................................. 77 2.5. A mtti sebek zrsa s fedse............................................................................................................. 77 3. A sebzrs korai szvdmnyei ............................................................................................................................ 77 4. A sebzrs ksi szvdmnyei ............................................................................................................................ 78 5. A sebfertzs megelzse ....................................................................................................................................... 78 6. A sebfertzs jelei s kezelse ................................................................................................................................ 78
IX. Sebek s szvdmnyeik ........................................................................................................ 75
SEBSZETI MTTTAN
TARTALOMJEGYZK
7. A sebgygyuls fzisai ............................................................................................................................................ 78 8. A sebgygyuls zavarai .......................................................................................................................................... 79 9. Az alkalmi sebek elltsa ....................................................................................................................................... 80 10. Ktzstan.............................................................................................................................................................. 82 10.1. Ktszerek csoportostsa ...................................................................................................................... 82 10.2. A ktzanyagok rtegei ...................................................................................................................... 82 10.3. Ktstpusok ........................................................................................................................................... 83 11. Innovcik a sebkezelsben ................................................................................................................................. 85 11.1. Lucilia sericata, Phaenicia sericata (zldlgy) ................................................................................... 85 11.2. VAC (Vacuum-Assisted Closure) terpia .................................................................................................85 11.3. Biolgiai ktsek .................................................................................................................................... 85 11.4. A nedves sebkezels .............................................................................................................................. 85
RSZLETES MTTTAN ............................................................................................................87 Halad orvosi eljrsok .................................................................................................................87 Elsz ............................................................................................................................................88 I. A laparotomia ...........................................................................................................................89
1. 2. 3. 4. 5. 6. A hasi sebszet trtnete ........................................................................................................................................ 89 A laparotomik alapelvei ....................................................................................................................................... 89 A laparotomia helyt, tpust meghatroz tnyezk ....................................................................................... 89 Recapitulatio: a hasfali anatmia ......................................................................................................................... 90 A laparotomia gygyulsa ..................................................................................................................................... 90 A sebfertzs megelzsnek alapelvei ................................................................................................................ 90
II. Az incisio ................................................................................................................................. 91
1. Hosszanti incisik ................................................................................................................................................... 91 1.1. A hosszanti bemetszsek ltalnos jellegzetessgei............................................................................ 91 2. Ferde metszsek ...................................................................................................................................................... 91 2.1. A ferde incisik alaptpusa ..................................................................................................................... 91 3. Harnt incisio .......................................................................................................................................................... 91 3.1. A harnt incisik ltalnos jellegzetessgei ......................................................................................... 92 4. Specilis extraperitonealis incisik (staging laparotomikhoz)............................................................... 92 1. ltalnos elvek ........................................................................................................................................................ 93 2. Kzps medin laparotomia ............................................................................................................................... 93 3. Egyb tudnivalk .................................................................................................................................................... 95 1. Az appendectomia trtnete ................................................................................................................................. 96 2.1. Recapitulatio: az appendectomia anatmija...................................................................................... 96 2.2. Nyitott appendectomia........................................................................................................................... 96 1. 2. 3. 4. 5. Az anastomosis gygyulsa ................................................................................................................................... 99 A varrat / anastomosis-elgtelensg okai ............................................................................................................ 99 A j technika jellemzi .......................................................................................................................................... 99 Szvdmnyek ......................................................................................................................................................... 99 Anastomosis-technikk ......................................................................................................................................... 99 5.1. Ktrteg anastomosis ............................................................................................................................ 99 5.2. Egyrteg anastomosis ......................................................................................................................... 100 5.3. Gpi anastomosis................................................................................................................................... 100 6. A blanastomosisok ltalnos mtttani httere ................................................................................ 100 7. A bltraktus folytonossgnak sebszi helyrelltsa (enterotomia s sutura) ........................................... 100 8. A bltraktus folytonossgnak sebszi helyrelltsa vg a vghez (end-to-end) anastomosissal ........... 101
III. Laparotomia a mtttani gyakorlatban ................................................................................93
IV. Alapvet mttek a bltraktuson az appendectomia..........................................................96
V. Anastomosisok .........................................................................................................................99
SEBSZETI MTTTAN
TARTALOMJEGYZK VI. Az abdominalis drainage ..................................................................................................... 102

1. Az invazv hasi diagnosztikus technikk trtneti httere ............................................................................ 102 2. A diagnosztikus peritonealis blts (lavage) indikcii ................................................................................ 102 2.1. Nyitott mdszer ..................................................................................................................................... 102 2.2. Zrt mdszer.......................................................................................................................................... 102 3. Terpis (krnikus) lavage: peritonealis dialzis.............................................................................................. 102 4. Terpis (posztoperatv) blt drainage........................................................................................................... 103
VII. Alapvet mellkasi mtttechnikai gyakorlatok................................................................. 104
1. A mellregi folyadkgylem tpusai .................................................................................................................. 104 2.1. A mellregi folyadk kialakulsi mechanizmusa / okok................................................................. 104 2.2. ltalnos kezelsi elvek ........................................................................................................................ 104 3. Hemothorax ........................................................................................................................................................... 104 3.1. A hemothorax kezelse ......................................................................................................................... 104 4. Pneumothorax (PTX, lgmell)............................................................................................................................ 105 4.1. A PTX etiolgija................................................................................................................................... 105 4.2. PTX klinikai jelei .................................................................................................................................. 105 4.3. PTX alaptpusok .................................................................................................................................... 105 4.4. A zrt PTX.............................................................................................................................................. 105 4.5. Nyitott pneumothorax ........................................................................................................................ 105 4.5.1. Nylt PTX jelei, tnetei ...................................................................................................................... 105 4.5.2. A nyitott PTX kezelse ...................................................................................................................... 105 4.6. Feszl pneumothorax ........................................................................................................................ 106 4.6.1. A feszl PTX jelei, tnetei .................................................................................................. 106 5. A PTX kezelse a gyakorlatban........................................................................................................................... 106 5.1. Alapvet krdsek .................................................................................................................................. 106 5.2. Egyszer PTX kezelse ......................................................................................................................... 106 5.3. Ts thoracocentesis ............................................................................................................................... 106 5.4. Srgssgi t thoracocentesis .............................................................................................................. 107 5.5. Percutan thoracocentesis a PTX kezelsre ...................................................................................... 107 5.6. Mellkasi drn / mellkascsvezs ......................................................................................................... 107 6. Mellkasi szvrendszerek ..................................................................................................................................... 108 6.1. Indikcik ............................................................................................................................................... 108 6.2. Tpusai .................................................................................................................................................... 108 7. Instabil mellkas...................................................................................................................................................... 109 8. Szvtampond (pericardialis tampond)........................................................................................................... 109 8.1. A pericardiocentesis technikja .......................................................................................................... 109 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. Mechanikus lgzsi elgtelensget kivlt llapotok ...................................................................................... 111 Funkcionlis lgzsi elgtelensget kivlt llapotok ..................................................................................... 111 Az intubci s a tracheostomia kedvez hatsai ............................................................................................ 111 A tracheostomia mtti technikja fels tracheostoma ksztse.............................................................. 111 Als tracheostomia ............................................................................................................................................... 112 A tracheostoma zrsa ......................................................................................................................................... 112 A tracheostomia szvdmnyei .......................................................................................................................... 112 A minimlisan invazv sebszeti beavatkozsok trtneti httere ............................................................... 113 A minimlisan invazv beavatkozsok jelene................................................................................................... 113 A minimlisan invazv beavatkozsok fbb elnyei ....................................................................................... 113 A minimlisan invazv beavatkozsok technikai httere. A laparoszkpos torony .................................. 114 4.1. Endoszkpok .......................................................................................................................................... 114 4.2. Diatermia ................................................................................................................................................. 114 4.3. blts s szvs ..................................................................................................................................... 115 A laparoszkpia lettana a pneumoperitoneum ........................................................................................... 115 5.1 A pneumoperitoneum szvdmnyei ................................................................................................. 115 A minimlisan invazv sebszet instrumentriuma ....................................................................................... 116 Laparoszkpos cholecystectomia........................................................................................................................ 117 Laparoszkpos appendectomia........................................................................................................................... 118 Box-trainerben trtn eszkzs gyakorls ...................................................................................................... 118
VIII. A tracheostomia ................................................................................................................ 111
IX. A minimlisan invazv beavatkozsok mtttani alapjai ................................................... 113
5. 6. 7. 8. 9.
Rvidtsek jegyzke ...................................................................................................................120 8 SEBSZETI MTTTAN
I. ASZEPSZIS S ANTISZEPSZIS
I. Aszepszis s antiszepszis
A krhzaink mtasztalra fektetett betegnek kisebb az eslye a tllsre, mint egy angol katonnak a waterloo-i csatatren. (Sir James Simpson: Hospitalism: its eects on the results of surgical operations. Edinburgh Med J, 1869)
1. Trtneti httr
A 19. szzad kzepig klasszikus nehzsgek gtoltk a sebszet fejldst. A legnagyobb kihvst a mtti fjdalom csillaptsa jelentette, de a fertzsek megelzse s lekzdse, valamint a perioperatv idszak rejtlyes s befolysolhatatlan krtani vltozsai is lekzdhetetlennek tn akadlyokknt magasodtak a sebszek el. Ekkor azonban bmulatosan gyorsan, alig tven v leforgsa alatt lezajlott a klinikum gykeres talaktsa, s a sebszek vszzadnak vgre ltrejtt a modern sebszet, jrszt olyan formban, amilyennek ma is ismerjk. Az els mrfldkvet 1846-ban rte el az orvostudomny, mikor William Morton sikeresen elaltatta John Collins Warren egyik betegt. A Massachusetts General Hospitalban lev Ether Dome falnak felirata szerint: 1846. oktber 16-n ebben a szobban, akkor a krhz opercis termben, trtnt az anaesthesinak els nyilvnos bemutatsa a fjdalommal szemben val rzstelensg belltig komoly sebszi mtt kapcsn. Aether sulfuricust alkalmazott William Thomas Green Morton bostoni fogsz, a beteg Gilbert Abbott volt, akinl llkapocs-daganatot tvoltott el John Collins Warren sebsz. A beteg kijelentette, hogy a mtt alatt fjdalmat nem rzett s gygyultan bocstottk el december 7-n. A tudomnynak ez a felfedezse ebbl a helyisgbl terjedt el az egsz civilizlt vilgon s a sebszet j korszakt nyitotta meg.
Nhny ht mlva (1846. december 21-n) Londonban Robert Liston (17941847) vgzett terrel altatst, az edinburghi James Young Simpson 1847. november 4-n mr kloroformot alkalmazott elszr nmagn (On a new anaesthetic agent, more ecient than Sulphuric Ether. Lancet, 2; November 21, 1847: 549550.). Magyarorszg lpst tartott a haladssal, Markusovszky Lajos 1847. janur 25-n Bcsben elszr nmagn prblta ki az terbdtst, majd Balassa Jnossal egytt 1847. februr 8-n Pesten elvgeztk az els altatsos mttet. [Markusovszky nevhez fzdik az Orvosi Hetilap (1857) s a Magyar Orvosi Knyvkiad Trsulat (1863) ltrehozsa is.]
Markusovszky Lajos (18151893) s Balassa Jnos (18141868)
John Collins Warren (17781856) s William Morton (18191868)
A narkzis gyorsan s ltalnosan elfogadott vlt. Vajna Vilmos (18541932) 1893-ban az Orvosi Hetilapban ismertette a Nmet Sebsz Trsasg 3 ves statisztikjt: ez id alatt 3098 altats kzl csak 1 esetben trtnt hallozs. A narkzissal j korszak kezddtt a mtt idejt mr nem korltozta a fjdalom de a sebfertzs lekzdsre szolgl kezdeti prblkozsok nem voltak ilyen sikeresek. A mtti sebzseket tovbbra is gyakran kvette irritatv lz, ami szerencss esetben nhny napig tartott s gennykpzdssel jrt (ezt Galenus ta pus bonum et laudabile-nek, j s dicsretes gennynek neveztk); de vgzetes posztoperatv fertzsekkel mg a legzsenilisabb sebszeknek is szmolniuk kellett. A mtt utni fertzsek megnevezsre a hospitalizmus s a krhzi szk kifejezst is hasznltk. A fertzsek gyakorisgt jl mutatja a gyermekgyi lz incidencija: a bcsi Allgemeines Krankenhaus szlszetn 18411846 kztt az I. osztlyon 20.042 szl n kzl 1989-en haltak meg (ez 9,92%), de egyes idszakokban mg ennl is tbben (1842 oktberben 29,3%). Ebben az idben Edinburgh s Glasgow krhzaiban az tlagos mortalits nha megkzeltette a 40%-ot. Az 1840-es vekben Semmelweis Ignc s Oliver Wendell Holmes (18091894) amerikai anatmus jutott el a legkzelebb az okok kidertshez. Vgl Semmelweisnek sikerlt egyrtelmen igazolnia, hogy a gyer-
SEBSZETI MTTTAN
mekgyi lzat, azaz a fertzst az orvosok keze kzvetti; 1847-ben a klrmeszes vzzel trtn kzmosssal 14,5%-rl 1,2%-ra szortotta vissza osztlyn a gyermekgyi lz hallozst. Utastsa szerint: Mtl, azaz 1847. mjus 15-tl kezdve minden orvos s hallgat, aki a boncterembl jn, kteles a szlszeti krtermekbe val belps eltt a bejratnl lev mosdtlban chlormeszes vzzel alaposan megmosni a kezt. Ez a rendelkezs kivtel nlkl mindenkire vonatkozik Semmelweis (Idzi: J. Thorwald: A sebszek vszzada, 1959). Semmelweis zsenilis felfedezsvel bebizonytotta az aszepszis hatkonysgt, felismerse azonban a bakteriolgia korszaka eltt nem vlt ltalnosan ismertt. tathat; 2: a betegbl nyert krokoz mestersgesen tenyszthet, 3: a mestersgesen tenysztett krokozk emberbe vagy ksrleti llatba beoltva ugyanazt a betegsget hozzk ltre, s 4: az gy fertztt betegbl a krokoz kimutathat) amelyekkel vgl egyrtelmen bizonytani lehetett, ha egy betegsget l mikroorganizmusok, baktriumok okoznak. Lnyeges tovbblpst jelentett, amikor Ernst von Bergmann (18361907) 1887-ben bevezette a szublimtantiszepszist, 1886-ban a gzsterilizcit, majd Curt Schimmelbusch (18501895) az aszeptikus sebkezelst. Az 1880-as vek vgn Lister elismerte, hogy a nmet sebszek ltal kidolgozott aszeptikus eljrs elnysebb sajt, antiszeptikus mdszernl. A sebszi gumikeszty kifejlesztse William S. Halsted, a Johns Hopkins Egyetem sebsze nevhez fzdik. Halsted 1890-ben felkrte a Goodyear Rubber Companyt, hogy ksztsen vkony gumikesztyt fmtsnje s ksbbi felesge, Caroline Hampton szmra, aki a bemosakod szerek miatt dermatitisben szenvedett. A gumikeszty rutinszer hasznlatt Halsted tantvnya, Joseph C. Bloodgood (18671935) kezdemnyezte 1896-ban, s a mdszer nem csupn a dermatitis incidencijt cskkentette, de a posztoperatv sebfertzsek szmt is.
Semmelweis Ignc (18181865) Die Aetiologie, der Begri und die Prophylaxis des Kindbettebers (1861)
Az 1860-as vek elejn Louis Pasteur (18221895) kidolgozta a betegsgek keletkezsnek csraelmlett. Felttelezte azt is, hogy a sebfertzst, gennykpzdst is a krnyezetbl szrmaz mikroszkopikus rszecskk okozzk. Sir Joseph Lister skt sebsz 1865 augusztusban meggyzdtt arrl, hogy a sebfertzs megelzhet a mikroorganizmusok elpuszttsval. Karbolsavat (fenolt) permetezett a mtben a mszerekre, a mttet vgz orvos kezre valamint a sebbe is. Kzlemnye (On the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery, Lancet) 1867-ben jelent meg, elindtva az antiszepszis irnyzatt.
William S. Halsted (18521922)
2. Az aszepszis s antiszepszis a sebszorvosi gyakorlatban

Az aszepszis eljrsok, tnykedsek s magatartsformk sszessge, melyek clja a mikroorganizmusok (baktriumok, gombk, vrusok stb.) tvoltartsa a beteg szervezettl s a mtti sebtl, ms szval az aszepszis clja a kontaminci megelzse. Az aszepszist a mtt sorn hasznlt eszkzk, trgyak, anyagok sterilizlsval, mikrobaszegny krnyezet megteremtsvel s szigor viselkedsi szablyok betartsval rhetjk el.
Sir Joseph Lister (18271912) s az els antiszeptikus mtt
Robert Koch (18431910) 1881-ben fektette le posztultumait (1: a krokoz minden betegbl legyen kimu-
10
SEBSZETI MTTTAN
Az antiszepszis olyan eljrsok sszessge, melyek clja a trgyakon, brn, sebekben fennll (bakterilis s egyb) kontaminci lekzdse ferttlentssel, dezinfekcival. Mivel a brfelletek, gy a mtti terlet s a sebsz keze sem tehetk tkletesen csramentess, felleti sterilitsrl ezekben az esetekben nem beszlhetnk. Tgabb rtelemben aszepszisen azt az idelis llapotot rtjk, amikor a mszerek, a br, illetve a mtti seb nem tartalmaz mikroorganizmusokat az antiszepszis pedig mindazon eljrsok sszessge, amelyeknek clja a sebszi aszepszis elrse. A sebszetben mindig az aszepszis az els s legfontosabb tnyez, az aszepszis = prevenci! rejtszik SSI, tlagosan 2,2-szeresre nveli a hallozs relatv kockzatt, s a krhzi tartzkodst 515 nappal meghosszabbtja (Kirkland 1999, Emori 1993, Mangram, 1999). Az sszes sebszeti szvdmny gyelembevtele esetn az SSI elfordulsi gyakorisga 13%, de vastagbl-sebszet esetn elrheti a 10%-ot is. Ezek a szmok haznkban alacsonyabbak lehetnek, de mindez igen nagy terhet r a betegre, a sebszre, az egszsggyre s a trsadalomra egyarnt. Az etiolgia s a patomechanizmus ismerete s megrtse teht dnten fontos. A tapasztalatok szerint a posztoperatv fertzsek oka dnten a beteg sajt norml rja (br esetben: Staphylococcus, Streptococcus; szjreg: Staphylococcus, Streptococcus, anaerobok; orr-garat: Staphylococcus, Streptococcus, Hemophilus, anaerobok; vastagbl: Gramnegatv plck, Enterococcus, anaerobok). A seb kzvetlen fertzse esetn a beteg rezidulis brrja vagy brfertzse; a sebsz keze; fertztt eszkz vagy kts; drnek, intravns katterek, eszkzk kzvettik a folyamatot. Lgti fertzsek esetn a szemlyzet s betegtrsak bre s ruhzata, a mti vagy krtermi lgramls, hematogn terjeds esetn intravns szerelkek, ms, tvoli anatmiai rgik szeptikus gca szerepel a szvdmnyek forrsaknt (Leaper DJ. Risk factors for surgical infection. J Hosp Infect 1999; 30: S127139).
3. A sebszeti infekcik, fertzsi utak, a megelzs lehetsgei

Az egszsggyi ellts sorn bekvetkez betegsgeket (pl. gygyszerallergia, transzfzis szvdmnyek) iatrogn rtalmaknak nevezzk, s ezek egyike a iatrogn infekci (mivel a grg iatros sz az orvoshoz, a hospitalis pedig a krhzhoz kti e betegsgeket, a kellemetlen csengs miatt ezeket a fertzseket, betegsgeket sszefoglal nven nosocomilis szval illetik). A nosocomilis infekcik megjelensi formja igen vltozatos, egy rszk jl krlrtan jelentkezik, s ezekben ltalban egy krokoz a felels, de az esetek nagy rszben olyan szindrma jelenik meg, amely kivltsban szmos krokoz vesz rszt. A sebszet e krdskr elsszm rintettje paradox jelensg, hogy 150 vvel Semmelweis s Lister korszakos felfedezsei utn ppen a krhzi fertzsek szma nvekszik.
4. A sebfertzsek tpusai, osztlyozsuk

A felletes sebfertzs diagnzishoz szksges kritriumok: 1. a mttet kveten 30 napon bell megjelenik; 2. csak a bemetszs ltal rintett brt vagy br alatti ktszvetet rinti; 3. a kvetkezk kzl legalbb egy fennll: gennyes szivrgs; a sebvladkbl krokoz tenyszthet ki; gyullads ltalnos tnetei (rubor, color, dolor, tumor, functio laesa); az orvos felletes fertzst diagnosztizl. A mly sebfertzs diagnzishoz szksges kritriumok: 1. a mttet kveten 30 napon bell jelenik meg (kivve implanttum-beltets esetn, ekkor egy ven bell ide sorolhat); 2. a bemetszs ltal rintett mlyebb szvetekben lokalizldik (pl. gennyes szivrgs a mlyebb rtegekbl), de a mtt ltal rintett szervek, testregek nem rintettek, s/vagy a mly bemetszs spontn sztvlsa vagy jra megnyitsa; 3. abban az esetben, ha az albbiak kzl legalbb egy tnet fennll: a betegnek 38 C-ot meghalad lza van; helyi fjdalom, rzkenysg;
Staphylococcus aureus (20%), koagulz-negatv staphylococcus (14%), Enterococcus (12%), Escherichia coli (8%) Pseudomonas aeruginosa (8%), Enterobacter (7%), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, Bacteroides fragilis, egyb streptococcusok (23%). [Forrs: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1996]
A nosocomilis fertzsek kztt jelents sllyal szerepel a sebfertzs (az n. Surgical Site Infection SSI). Az Egyeslt llamokban ez az arny vente 1416% krl van, a sebszeti betegek hallozsban 77%-ban kz-
SEBSZETI MTTTAN
11
pozitv tenysztsi eredmny a bemetszsbl nyert mintban; mly bemetszs / reoperci sorn nyert minta direkt vizsglata, szvettani eredmnye vagy radiolgiai vizsglat tlyogra vagy ms fertzsre utal; az orvos mly bemetszsi fertzst diagnosztizl. A szervi-testregi fertzsek diagnzishoz szksges kritriumok: 1. a mttet kveten 30 napon bell jelenik meg (implanttum-beltets utn egy ven bell) 2. a fertzs a test legklnbzbb, mttbe bevont rszeit rinti; 3. legalbb egy fennll a kvetkezk kzl: gennyes szivrgs a mtttel kapcsolatos drnbl; pozitv tenyszts a vladkbl, vagy szvetmintbl, amely az rintett szervbl vagy testregbl szrmazik; reoperci sorn nyert minta direkt vizsglata vagy szvettani eredmny vagy radiolgiai vizsglat szervek vagy testregek tlyogjra vagy ms egyrtelm fertzsre utal; az orvos szervek vagy testregek sebszi fertzst diagnosztizlja. Mtt eltt Nagyon fontos a gondos bemosakods, beltzs, a mtti terlet elksztse (lemoss, szrzet, haj eltvoltsa stb.). Fontos a kockzati tnyezk ismerete s kontrollja (pl. diabetes mellitus esetn a vrcukorszint normalizlsa stb.). Szeptikus mtt vagy magas rizikj beteg esetn perioperatv antimikrobilis prolaxist (preventv antibiotikumkezelst) kell vgezni (ld. sebszet, ill. az EM szakmai irnyelve a mtti sebfertzsek megelzsrl). Mtt alatt Megfelel sebszi technikt kell alkalmazni (a szvetek kmlse, vrzscsillapts, diatermia, felszvd varratok alkalmazsa, megfelel varrattechnika stb.). Szksg esetn kesztycsere s tmosakods. A testhmrskletet a normlis szinten kell tartani. Az altats rontja a hszablyozst, a kialakul mtti hipotermia s az anesztzia vazodilatcit okoz, emiatt a maghmrsklet tovbb cskken. A szveti oxigntenzi fenntartsa, szksg esetn hiperoxigenizci alkalmazsa a mtt sorn. Az oxidatv folyamatok fontos szerepet jtszanak a krokozkkal szembeni vdekezsben: a reaktv oxigngykk (elssorban a szuperoxid-anion), a sebszi patognekkel szembeni vdekezs els vonalt jelenti. A leukocita NADPHkapcsolt oxigenz aktivitsa pO fgg (Km~60 Hgmm), ezrt hipoxia esetn a krokozk elpuszttsnak eslye tmenetileg cskken. Mtt utn A sebfertzs ltalban a kontamincit kvet kt rn bell alakul ki. A posztoperatv idszakban a ferttlentszeres kzmoss s steril gumikeszty hasznlata sebkezelskor, ktzskor ktelez.
5. A sebfertzsek prevencija
A fertzsek lehetsges forrsait rendszerezve meg lehet llaptani a krokozk eredett: az opercira vr betegbl; a mttben kzremkd mti szemlyzetbl; a mthelyisg (pl. a levegbl, klmaberendezsbl, vzbl stb.); a mti trgyakrl, felszerelsekrl, eszkzkrl (textlik, varranyagok, ktszerek stb.). Az aszepszissel kapcsolatos szablyokat be kell tartani mindegyik tnyez esetben, a sebfertzsek elsdleges megelzst csakis ez biztostja.
6. A sebfertzsek kockzati tnyezi

Szisztms tnyezk Kor (ids vagy gyermek), alultplltsg, elhzs, hipovolemia, rossz perfzi, szteroidterpia, megvltozott immunvlasszal egytt jr betegsgek (diabetes mellitus, mjcirrhosis, urmia), immunszupprimlt llapotok. Az utbbi esetekben mtti beavatkozs ltalban csak aszeptikus krlmnyek kztt, steril mtben trtnhet. A beteget mtt utn izollni kell, steril krnyezetben a higins rendszablyok szigor betartsval kell polni. Sebt ktzni csak mti krlmnyek kztt szabad. Mg a legkzelebbi hozztartozi sem rintkezhetnek kzvetlenl a beteggel, hazatrs utn is tmeneti otthoni izolls szksges.
12
SEBSZETI MTTTAN
A sebbel sszefgg tnyezk lettelen, devitalizlt szvet htrahagysa a sebben; hematoma; idegentest, belertve a drneket s varratokat; holttr; nem megfelel brferttlents, lemoss, borotvls; elzetesen fennll fertzs (helyi vagy tvoli). A mtttel sszefgg tnyezk Rossz technika; elgtelen vrzscsillapts, hossz mtt (>2 ra); az aszepszis intraoperatv megsrtse, belertve a nem steril mtti rsztvevket, mszereket, mti eszkzket; nem megfelel lgcsere; kihls, hipotermia; hossz preoperatv krhzi tartzkodsi id. A mtt tpusa Kockzati tnyez lehet maga a mtti tpus is, bizonyos mttek esetn a sebfertzs rizikja az tlagosnl magasabb. A mtti sebeket a sebfertzs kockzata tiszta, tisztafertztt, fertztt, s szennyezett-fertztt csoportokra oszthatjuk.
Csoportok Lers Steril mtti seb, elsdleges zrs, heveny gyullads nlkl; lgt, gasztrointesztinlis (GI) traktus, hgyutak, vizeletkivlaszt rendszer nem nylt meg. Elektv lgti, epe, GI, hgyti megnyits trtnt, kismrtk krnyezeti szennyezdssel (pl. appendectomia). Gyullads, vagy jelentkeny szennyezds a GI traktusbl, thatol, 4 rnl rvidebb ideig ellts nlkl maradt traums srlsek, az aszeptikus mtti technika slyos hibja. Gennyes fertzs, preoperatv zsigeri perforci, 4 rnl hosszabb ideig ellts nlkl maradt penetrl traums sebek. Kockzat [%]
8. Sterilizls, a krokozk eliminlsa, inaktivlsa

Denci: l mikroorganizmusok (belertve a nyugv formkat, pl. sprkat) elpuszttsa, teljes csramentessg, melyet klnbz zikai s kmiai behatsokkal, mdszerekkel, eszkzkkel lehet elrni. Fontosabb gyakorlati mdszerek: Autoklvozs Hatkony s olcs sterilizlsi eljrs. Hatsossga azon alapszik, hogy a tlnyoms alatt ll gz hmrsklete meghaladja a 100 C-ot: 108 kPa esetn 121 C, 206 kPa esetn 134 C lesz hmrsklete. A sterilizlshoz szksges id az els esetben 20, a msodikban 10 perc. A vrusok s sprakpz baktriumok elleni hatkonysg felttele, hogy a kszlket lgtelentsk s a gz kzvetlenl rje az anyagok felsznt. A hatkonysgot a csomagolson elhelyezett indiktorcsk sznvltozsa jelzi. A mdszer htrnya, hogy hrzkeny trgyak esetn nem alkalmazhat. Gzsterilizls etiln-oxiddal Nagy behatol kpessggel rendelkezik, hatkony baktriumokkal, vrusokkal s sprkkal szemben. Elnye, hogy hrzkeny trgyaknl is alkalmazhat. Htrnya, hogy gylkony, mrgez s drga; a sterilizlt felsznen toxikus s irritl etiln-oxid maradvnyok lehetnek, ezrt az gy sterilizlt eszkzk hasznlata eltt hoszszabb trols (szellztets) szksges. Hideg sterilizls A sporicid kmiai szerek fkpp dezinfekcira hasznlhatk, de hosszabb ideig alkalmazva sterilizlnak is. Elnyk, hogy viszonylag olcsk, s hrzkeny trgyak esetn is alkalmazhatk. Htrnyuk, hogy toxikusak s irritlnak. A leggyakrabban alkalmazott folykony sporicid szer a 2%-os glutraldehid (Cidex), amely a legtbb baktriumot s vrust 10 percen bell elpuszttja, a sprkat csak 3 ra utn. Besugrzs A gammasugrzs s az elektronsugrzs kivlan sterilizl. Inkbb ipari clokra, egyszer hasznlatos eszkzk (pl. manyagfecskendk, tk) s anyagok (pl. ktszerek) hideg sterilizlsra hasznljk.
Tiszta (I. csoport)
<2
Tiszta-fertztt (II. csoport)
< 10
Fertztt (III. csoport)
kb. 20
Szennyezett-fertztt (IV. csoport)
kb. 40
7. Posztoperatv sebkezels
Az aszepszis szablyainak szigor betartsa dnt tnyez: az elsdlegesen zrt sebet steril fedkts fedi 48 rig; higins kzferttlents szksges a sebkezels eltt s utn; a fedkts cserjekor steril technikt kell alkalmazni.
9. Dezincils
l, szaporodkpes mikroorganizmusok szmnak cskkentse, elpuszttsuk, ill. inaktivlsuk rvn. ltalnosan hasznlt mdszerei:
SEBSZETI MTTTAN
13
Alacsony hmrsklet gz A legtbb baktrium s vrus elpusztul nedves h hatsra. Lumennel br, reges trgyak ferttlentsre ltalban 73 C-os teltett vzgzt hasznlunk, tbb mint 10 percig. Hrzkeny trgyaknl nem alkalmazhat. Kmiai dezinciensek Hrzkeny trgyaknl is alkalmazhatk, de a hnl kevsb hatsosak. A mikroorganizmusok rzkenysge nagyon eltr velk szemben: Gram-pozitv baktriumok nagyon rzkenyek; Gram-negatv baktriumok kiss ellenllk; Clostridium s Mycobacterium nagyon ellenll; A lass vrusok kifejezetten ellenllk. a mtt eltt elvgezve a sebfertzsi arny kzel 5%-os (a hmsrlsekben ennyi id alatt mr baktriumok szaporodhatnak el). Gpi borotvls, szrtelent krmek esetn a fertzsi arny kisebb, mint 1%. A br elksztse A leggyakrabban alkalmazott szerek a kvetkezk: 70%-os izopropil-alkohol: denaturl, baktericid, hatstartama rvid; 0,5%-os klrhexidin (kvaternol): baktericid, sprkra nem hat, hossz hats (6 ra); 70%-os povidon-jodid: oxidl, a sprk ellen hatsos, szerves anyagok (pl. vr) gyorsan inaktivljk, irritlhatja a brt. A sebszeti lemos szereket csoportosthatjuk aszerint is, hogy sznesek-e (pl. Betadin, Kodan gefrbt stb.) vagy szntelenek (pl. Kodan farblos). A sznesek elnye, hogy ltjuk a lemosott terletet; a szntelen dezincienseket pedig akkor hasznljuk, ha fontos ltni a br sajt sznt (pl. a nekrotikus s az l szvet megklnbztetsekor).
A ferttlentszerek felhasznlsra vonatkozlag (alkalmazsi javaslat, oldatok elksztse, a klnbz anyagok s trgyak hatsos ferttlentshez szksges tmnysgi fok, behatsi id stb.) az OEK ltal kiadott Tjkoztat a ferttlentsrl s ferttlentszerekrl c. kiadvny ad tmutatst. Fontosabb szerek: fenolszrmazkok, klrvegyletek, alkoholok, kvaternerammnium-szrmazkok.
10. Az aszepszis gyakorlata

Napjainkra a tgabban rtelmezett sebszi aszepszis mr rszletesen kidolgozott rutin eljrss vlt. Az aszepszissel kapcsolatos szablyokat be kell tartani az opercira vr beteg, a mttben kzremkd mti szemlyzet, a mthelyisg, a mti trgyak, felszerelsek, eszkzk esetben is. Minden mtt eltt sebszi bemosakodst, kzferttlentst kell vgezni. Steril mtkpeny s gumikeszty, steril izolls, mszerek s varranyagok alkalmazsa nlkl modern sebszet nem mvelhet. A sebszi aszepszis szigor vintzkedseket ignyel, a steril terleten dolgozknak meg kell rtenik, hogy a technikai szablyok legkisebb megsrtse is akr vgzetes fertzst eredmnyezhet.
10.2. A mtt eltti brferttlents, lemoss

A lemosst a bemosakods (sebszi kzferttlents) utn, a beltzs (steril mtkpeny felvtele) eltt vgezzk. A lemoss ltalban a tervezett metszsvonaltl tvolodva kifel, krkrsen trtnik (ld. albb). A ferttlentett terlet elg nagy legyen az esetleges sebvonal meghosszabbtshoz, drn behelyezshez. A klasszikus lemoss (ma alig alkalmazzk) kt fzisbl ll: 1. benzinnel trtn ktszeri zsrtalants; 2. ktszeri lemoss engedlyezett ferttlentszerrel (15%-os jdtinktrval). Jelenleg az adott intzmny vagy mt elfogadott, s ltalnosan alkalmazott szablyai szerint kell eljrni; ltalban povidon-jodiddal (Betaisodona Betadin (jd)rzkeny br beteg esetben alkoholos lemosszerrel, pl. Dodesept oldattal, stb.) trtnik, legalbb kt (de ltalban hrom), egymst kvet alkalommal, magfogba fogott steril gzgombcokkal, bucikkal. Aszeptikus beavatkozsnl mindig a tervezett metszstl indulva haladunk a perifria fel, szeptikus, vagyis fertztt mtti terlet esetn a perifria fell haladunk a beavatkozs tervezett helye fel. A lemossnl a szli rszek fel halad, ezrt egyre szennyezettebb vl bucival sohasem trnk vissza a terlet kzepe fel. A lemoss vgn a testhajlatokban sszegylt ferttlentszert a brgyullads s gs elkerlse cljbl felitatjuk.
10.1. A br elksztse
Frds Nem bizonytott egyrtelmen, hogy a br alacsonyabb csraszma alacsonyabb sebfertzsi arnnyal jrna, de elektv esetekben teljes toalett szksges; lehetleg antiszeptikus szappannal (klrhexidin, kvaternol) a mtthez legkzelebbi idpontban. Borotvls A szr, haj eltvoltsa kzvetlenl a mtt eltt trtnjk, a lehet legkisebb hmsrlssel. Kzvetlenl a mtt eltt elvgezve a sebfertzsi arny 1%, 12 rval
14
SEBSZETI MTTTAN
10.3. A mtti terletet izollsa

A brferttlentst kveten a mtti terlet tisztasgnak, a mttben rszt vev szemlyzet ltal viselt mtskpeny s gumikeszty, valamint a mtt sorn hasznlt mszerek, eszkzk, anyagok sterilitsnak megrzse cljbl a ferttlentett terletet steril len-textlival vagy vzhatlan paprral, tovbb steril kiegszt tartozkok alkalmazsval izolljuk a nem ferttlentett brfelletektl, testtjkoktl. Az izolls f clja a betegbl szrmaz kontaminci megelzse. A ferttlentett, de sterilnek nem tekinthet mtti terletre rragaszthat steril, ntapads, manyag flik hasznossga a posztoperatv fertzsek megelzsben krdses, mivel a fokozott izzads rvn elsegthetik a br rezidulis baktriumainak a felsznre kerlst a mtt alatt. Mivel a ferttlentett br mlyebb rtegeiben mindig maradnak baktriumok, ezrt a brt sem mszerrel, sem kzzel nem szabad megrinteni. Az izollshoz ltalban ngy darab, egyszerhasznlatos steril textilkendt, permebilis len-textlikat vagy papr izollkendket hasznlunk, amelyeket ntapad felletek rgztenek a beteg brhez. ltalnos sebszeti beavatkozsok, hasi mttek esetn a specilisan hajtogatott els lepedvel a mtsn s az asszisztens a beteg lba fell vgzi el az izollst. Ezutn a Mayo-asztal mr odatolhat a mtasztal lbvghez. A msodik lepedvel a beteg feje fell izollnak, amelyet az asszisztens Jones- vagy Schaedel-fogkkal (az n. cserebogrral) a mtasztal lrjhoz rgzt. Ezutn kvetkezik a kt oldals izoll leped felhelyezse. A lemosott terletnl mindig kisebb rszt izollunk. A lepedk a betegre val helyezs utn a mtti terlet kzepe fel mr nem mozgathatk, mert krokozkat vihetnk a nem ferttlentett rszekrl a mtti terletre. Az izolls csakis a perifria fel mozgathat. A lepedket az izollt terlet ngy sarkn az n. Backhaus-fogkkal egymshoz rgztjk.
teljes ltzkcsert kell vgrehajtani. Az tzsilipels nem csak a szemlyzetre, de a betegekre is vonatkozik, akiket az elkszt helyisgben helyeznek t a mtben hasznlatos kocsikra. A mt terlett tilos elhagyni mti ruhzatban. A mt ajti zrva tartandk. A mttraktusban a tartzkod helyisgen kvl csak sapkban s maszkban szabad kzlekedni, amelyeknek el kell takarniuk a hajat, a szjat s az orrot is. A maszkot cserlni kell, ha tnedvesedett.
11.1. A mti aszepszisnek a mti szemlyzetre vonatkoz ltalnos szablyai

A mtben dolgozk szmra szigor szemlyi higin szksges. Mtti beavatkozsban csak sebszi kzmoss, bemosakods utn lehet rszt venni. A bemosakod kszert, gyrt, karrt nem viselhet, a krmknek tisztknak kell lennik, nem lehet rajtuk krmlakk. A sebszi bemosakodst mindig az adott mt elfogadott s ltalnosan alkalmazott szablyai szerint kell elvgezni. A bemosakodott, steril szemlyzet csak a steril terleten bell mozoghat. A steril terlet hatrait az izolls jelzi. A nem steril szemlyzet nem kzelthet meg steril terletet vagy bemosakodott, steril szemlyt, nem nylhat steril felsznek fl, s csak nem steril eszkzket kezelhet. A steril mti szemlyzet mindig egyms fel fordul, soha nem mutat htat egymsnak vagy a steril mtti terletnek. Lgti infekci vagy nylt, vladkoz seb kizrja a mtti kzremkdst.
12. Bemosakods, beltzs

tltzs A mtben csak bemosakod ruhban (ltalban zld vagy kk szn tunika s nadrg) tartzkodhatunk, utcai vagy osztlyos ruha, orvosi kpeny viselse tilos. Ktelez a mti papucs / cip, vagy a sebszeti osztlyon hasznlt cip + lbzsk hasznlata. Az tltzs, a sapka s a maszk felvtele az ltzben trtnik. Sapka, maszk felvtele A mtben a szemlyzet az egsz hajat bebort papr vagy textilsapkt s sebszi maszkot visel, amelyeket a mtbe val belps eltt kell felvenni. A maszknak
11. A mt terletn rvnyes viselkedsi szablyok

A mtben csak azok tartzkodhatnak, akiknek jelenlte elengedhetetlenl szksges. Kerlni kell a felesleges lgmozgssal jr tevkenysget (beszd, nevets, jrkls). Az egsz mtre a nyugalom lgkre legyen a jellemz, a mozgs a legszksgesebbre korltozdjon. A mtbe csak az ott rendszerestett ltzkben s cipben szabad belpni, teht a fehrnem kivtelvel
SEBSZETI MTTTAN
15
szorosan kell illeszkedni az arcra s az orra is. A maszkot minden mtt eltt, de ha tnedvesedik, azonnal le kell cserlni. Egyes mtteknl (pl. szvsebszet) kt maszk viselse is ajnlhat. A maszk viselse A jelenleg alkalmazott mdszerek alapja az AhlfeldFrbringer-fle ktfzis bemosakods, a mechanikus kzmosst kvet kzferttlents. Az els fzis a mechanikus kztisztts. Krmtoalett utn a kezet s alkart knykig szappannal s meleg folyvzzel megmossuk. Steril kefvel csak az ujjbegyet s a krmket tiszttjuk, majd a kezeket s az alkart lebltjk. Az els fzisnak addig kell tartania, amg alaposan megmossuk a kvnt terletet (ltalban hrom, legfeljebb t percig tart). A msodik fzis a kzferttlents. A dezincil szert (5 5 m) a kz s az alkar brbe bedrzsljk, ltalban 5 1 percig. A jelenleg alkalmazott dezincil szerek: alkohol-, fenol-, hexaklorofen-, jd-, klrhexidintartalmak. Gyri ksztmnyek: Dodesept Hand, Promanum N, Septoderm Hande, Skinman Intensive, Bradoderm, Spitaderm, Betaisodona (jdos oldat), Sterillium (alkoholos oldat). A bemosakods utn ksedelem nlkl be kell lpni a mtbe, knykben feltartott kezekkel, vigyzva arra, hogy az immr steril keznkkel ne rintsnk meg semmit. Mechanikus tisztts rszletesen A rajtunk lv rt, gyrt, karktt levesszk. Belltjuk a megfelel vzramot s vzhmrskletet. Meleg, de nem forr vizet hasznlunk. Krmtoalett kvetkezik, krmvgs steril eszkzkkel. A krm, a krmgy tiszttshoz autoklvban sterilizlt krmkeft kell hasznlni, szemlyenknt klnkln. A legmegfelelbb a termszetes szl krmkefe. A keft jl benedvestjk, majd kzbe vesszk a szappant, s beszappanozzuk. A szappanos krmkefvel alaposan megtiszttjuk a krmk aljt, a krmgyat s az ujjbegyeket. A kz s kar kefzse tilos. Ledobjuk a hasznlt krmkeft. Mindkt kezet s az alkart szilrd vagy folykony szappannal s vzzel alaposan meg kell mosni, majd leblteni. Beszappanozzuk a kezet, az ujjakat, az ujjak begyt, az ujjak kzt, a tenyeret s a kzhtat. Beszappanozzuk az alkart a knykig. Bemosakods kzben vigyzunk arra, hogy a keznk magasabban legyen, mint az alkar, hogy a szennyezett szappanos vz ne folyhasson a kezekre. A kezeket s az alkarokat meleg folyvzzel alaposan le kell blteni. Ezt mindig egy irnyban, a kezektl kiindulva az alkarok fel folytatva vgezzk. Az bltst az ujjakkal kezdjk. Keznket gy tartjuk, hogy magasabban legyen, mint a knyk, hogy a vz a knyk irnyba folyjon. Ha szksges, megismteljk az bltst, de a keznket s a karunkat sohasem mozgatjuk elre-htra a vz alatt, nehogy a meg nem tiszttott rszekrl szennyezds kerljn a megmosott rszekre. gyeljnk az blts gondos vgrehajtsra, ugyanis a visszamarad szappannyomok az alkoholos kzferttlent szerek hatst cskkenthetik, illetve semlegesthetik.
Helyes
Helytelen
Bemosakods, a sebszi kzferttlents Minden mtt s steril beavatkozs eltt sebszi kzmosst, bemosakodst kell vgezni. A kz nem tehet csramentess, a bemosakods clja a tranziens s a rezidens baktriumra reduklsa. A bemosakods sorn nemcsak a brfellet tranziens rjt eliminljuk, de tmenetileg a mlyebben l rezidens csrk nagy rsznek aktivitst is gtoljuk. A bemosakod szer vkony lmrteget kpez a brn, ily mdon megakadlyozva a kriptkban tartzkod rezidens baktriumok felsznre kerlst.
Mtti beavatkozsban csak sebszi kzmoss, bemosakods utn lehet rsztvenni. A sebszi bemosakodst mindig az adott mt elfogadott s alkalmazott szablyai szerint kell vgezni. A szappanos kzmoss NEM dezincil!
A bemosakods clja: a rezidens s a tranziens baktriumra aktivitsnak gtlsa.
16
SEBSZETI MTTTAN
A sebszi bemosakods mechanikus fzisai 1. Kzferttlents Mindkt tenyernket a fali (esetnkben fotocells) adagol csve al tartva, a kszlk 5 m kzferttlentt juttat a tenyernkbe, amelyet 1 percen keresztl alaposan bedrzslnk az ujjak, a kz s az alkar brbe. A bedrzslst egy harntujjnyival a knyk alatt fejezzk be tiszta keznkkel ne rintsnk meg nem mosott brfelletet. A ferttlentst mg ngyszer (4 1 percig) megismteljk, azonban az alkaron mindig egyre kisebb terletet dezincilunk: a msodik alkalommal a knyk alatt hrom harntujjal, a harmadiknl az alkar kzepn fejezzk be. Az tdik adaggal mr csak a kezeket drzsljk be a csuklig, az alkarokat nem. Ha detergenst nem tartalmaz, alkoholalap szert hasznlunk, nem szabad leblteni, hagyni kell rszradni a brre, amely gy lmszer bevonatot kpez. Ez megakadlyozza a rezidulis ra kikerlst a brfelsznre, s inaktivlja az esetleg mgis kijut baktriumokat. Ha a szer detergenst is tartalmaz, a mtben, a mtsntl kapott steril trlkzvel trljk szrazra a keznket. A dezincils fzisai 1.
A higins kzmoss
A steril kefk kibontsa
s kivtele
A sebszi bemosakods mechanikus fzisai 2.
A krmk mechanikus tiszttsa
Helyes
Hibs
A dezincils fzisai 2.
A kz s a kar szappanozsa
A kzblts fzisai
Hibs
Beltzs, a kpeny felvtele Bemosakods utn a mtskpenyt vagy a mr steril mtskpenybe ltztt mtsntl kapjuk meg, vagy a mtben elhelyezett, lbpedllal nyl n. Schimmelbusch-dobozokbl (kontnerekbl) magunk vesszk ki. A beltzs lpsei: A Schimmelbusch-dobozt lbpedllal kinyitva egyik keznkkel a hozznk legkzelebb es steril kpenyt kihzzuk, ekzben msik keznkkel visszatartjuk a tbbit. A mtskpenyek mindig gy vannak hajtogatva, hogy bels felsznk nz felnk, gy a kls felsznhez nem rhetnk hozz. gyelni kell arra is, hogy sem a keznkkel, sem a kpennyel ne rjnk a doboz szlhez.
SEBSZETI MTTTAN
17
Htrbb lpnk a Schimmelbusch-doboztl, hogy a kpennyel ne rjnk hozz a beltzs sorn. A kzpen megfogott kpenyt felemeljk, s msik keznkkel megfogjuk a nyaki rszt, amely mindig alul tallhat. A kpenyt magunktl eltartva hagyjuk kibomlani. Megkeressk a nyakrsz sszefektetett kt szlt, majd ezeknl fogva szthajtjuk a kpenyt gy, hogy a bels felszne nzzen felnk. Megkeressk a karnylsokat, s magunk fel fordtjuk. A kpenyt nyakrsznl fogva kiss feldobjuk a leveg be, s mindkt keznket egyszerre, hatrozott mozdulattal a nylsokba vezetjk. Ne akarjunk egyedl felltzni, ne erltessk karunkat a kpenybe annl tovbb, mint amennyire ez spontn mdon sikerlt. A mgttnk ll mtasszisztens segt felltzni. A vllunk fltt tnylva megfogja a nyakrszt, s a kpenyt rhzza prhuzamosan elre tartott karjainkra, majd a vllainkra. Ezutn a helyre igaztja a kpenyt. Ezalatt a kpeny mandzsetta rszt a csuklnkra igaztjuk, s ha van szalag a vgn, azzal rgztjk. A mts asszisztens sszekti a hts szalagokat. A derktjki hosszabb szalagokat is kti meg, ne prbljuk meg htraadni neki. Ekzben ugyanis hozzrhetnk a kpenyfelvtelben segt nem steril szemlyhez. Kivtel, ha a derknl lv szalagok ell kzpen vannak felvarrva. Ilyenkor a karjainkat magunk eltt keresztezve megfogjuk az ellenkez oldali szalagot, s oldalra eltartjuk ket. gy a segt szemly a kpeny megrintse nlkl meg tudja fogni s ktni ket htul. A steril kpeny kiemelse A steril kpeny kibontsa
A steril kpeny felvtelnek fzisai
A steril kpeny felvtele
Helyes
Hibs
A kpeny megktse 1.
Helyes
Hibs
A kpeny megktse 2.
Helyes
Hibs
A kpeny megfogsa
A kpeny megktse 3.
Hibs
Hibs
18
SEBSZETI MTTTAN
Eektv steril terlet A kesztys kz
A mtskpeny bizonyos rszei nem tekinthetk sterilnek(!)
hta s hnalja az axillaris vonaltl oldalra es terlet a derk alatti rsz a ruha ujja a vlltl a knyk felett 10 cm-ig
gyeljnk arra, hogy a kesztyn kvlrl ne maradjon a belsejnek skostsra hasznlt talkum, mert ez a hasregbe jutva adhzik kialakulshoz vezethet. A sapkt, maszkot, steril kpenyt s gumikesztyt visel szemly kszen ll a mttben val kzremkdsre. A gumikeszty levtele Mtt kzben kesztycserekor a keznk tisztasgnak megrzse, a mtt vgn pedig sajt rdeknkben, a fertzstl val vdelem cljbl a kesztyt gy kell levetnnk, hogy kls felszne ne rintkezzk a keznk brvel. Ezrt jobb keznkkel megfogjuk a bal keszty mandzsettjt, s kifordtva a tenyernk kzepig lehzzuk gy, hogy a keszty kifordult bels rsze tlrjen az ujjainkon. Ezzel megfogjuk a jobb keszty mandzsettjt, s ezt is kifordtva hzzuk le. gy csak a keszty bels felszne rintkezhet a brnkkel. A keszty szablyos levtele
A gumikeszty felvtele A mtttani gyakorlatokon steril gumikeszty felvtelben a steril mtskpenyt s steril gumikesztyt visel mtsn segt. A kesztyket egyenknt, a mandzsettjuknl visszahajtva, paprcsomagolsban sterilizljk s pronknt troljk. A mtsn elszr a balkezes kesztyt tartja elnk, mindkt kezvel a mandzsetta al nylva a keszty nylst szlesre trja. A keszty kls felsznt csupasz kzzel nem rinthetjk meg, csak a belsejt, hiszen keznk a bemosakods ellenre sem tekinthet sterilnek. Jobb keznk mutatujjt a keszty nylsba bellrl beleakasztva a nylst nagyobbra tgtjuk, s ezzel segtjk a keszty felvtelt. Bal keznket egy hatrozott mozdulattal a kesztybe dugjuk, a mtsn ezzel egyszerre a keszty mandzsettjt rhzza az alkar csukl feletti rszre, vagyis a kpeny mandzsetta rsze fl. A mtsn a jobbkezes kesztyt az elbbihez hasonlan nyjtja felnk, ekkor bal keznk kesztys mutatujjval kvlrl, a visszahajtott mandzsetta al nylva tgtjuk ki a keszty nylst, s a jobb keznket a kesztybe dugjuk, mikzben a mtsn egy hatrozott mozdulattal rsegti alkarunkra a kesztyt. A keszty felvtele bal kzre
13. A steril mtben val viselkeds, mozgs

A steril mti szemlyzet mindig az aszepszis szablyait betartva mozog: steril szemllyel s fellettel (pl. mtasztal) szembe fordul, a nem steril fellet fel pedig httal fordulva kzlekedik (pl. helycserekor). Mindig mellkas a mellkassal szemben, illetve ht a htnak fordul. A kezeket mindig a kpeny steril rsznek hatrn bell (mellkasi terlet) kell tartani, sosem engedjk a derkvonal al. A steril mtkpeny hta s hnalja nem tekinthet sterilnek. Az axillaris vonaltl oldalra es terlet, a derk alatti rsz, a ruha ujja a vlltl a knyk felett 10 cm-ig nem tekinthet sterilnek. Steril kz sosem nylhat a maszkhoz, sapkhoz vagy a kpeny nem steril rszhez. Nem szabad a szemveghez
A keszty felvtele jobb kzre
SEBSZETI MTTTAN
19
rni, meg kell krni a nem steril mtssegdet, hogy igaztsa meg. Csak steril eszkzt, mszert hasznlhatunk, s steril felletet (pl. steril textlival fedett beteget, asztalt) rinthetnk meg. Steril trgy s bizonytalan sterilits trgy kontaktusa a fertzs veszlyvel jr. Nem szabad a leesett mszerek utn nylni, felvenni ket. Nem szabad mszert elvenni a mszerasztalrl, a mtsntl kell krni.
Mszercsere. A potencilisan fertzdtt mszereket a ledobba kell dobni (pl. a brmetszshez, a bl megnyitshoz hasznlt szikt s egyb mszereket, stb.) s ki kell cserlni. A mtti seb befedse. A sebet steril ktssel kell fedni, hogy megakadlyozzuk a mikroorganizmusok bejutst a krnyezetbl a sebbe. A sebben felgyleml szvetnedvek, szivrg vr elvezetsre lehetleg zrt rendszer drnezst kell alkalmazni. Knnyen tisztthat s sterilizlhat fmmszereket vagy egyszer hasznlatos mszereket s varranyagokat, manyag kanlket, drneket, rprotziseket kell hasznlni. Az aszeptikus s szeptikus mtteket trben, de legalbb idben el kell klnteni: az aszeptikus mtteket (pl. srv-, struma-, visszrmtt) steril (aszeptikus) mtben, a fertz, szeptikus mtteket (pl. vastagbl, appendectomia, aranyr, tlyog) szeptikus mtben kell vgezni. Ha trben nem klnthetk el, akkor elszr az aszeptikus mtteket vgezzk el, azutn operljuk a szeptikus eseteket. Ezek befejezst kveten a mtt ki kell takartani s ferttlenteni.
14. Az aszepszis mtvel kapcsolatos ltalnos szablyai

A steril mtti beavatkozshoz csak steril eszkzket lehet hasznlni. A bemosakodott, steril mti szemlyzet csak steril eszkzt, mszert hasznlhat. A steril trgy csak akkor marad steril, ha steril szemly vagy eszkz rinti meg. A derkmagassg alatt lev trgy nem szmt sterilnek. Ha steril trgy bizonytalan sterilits trggyal rintkezik, elveszti a sterilitst. Ha steril trgy vagy steril fellet tartsan levegn van, elkerlhetetlenl fertzdik. A nedves steril felszn a kapillris aktivits miatt elkerlhetetlenl fertztt vlik (pl. steril csomagols, izolls tnedvesedse). A steril trgyakat, folyadkot tartalmaz ednyek, dobozok szle nem tekinthet sterilnek. Egy mtti terlet soha nem tekinthet sterilnek, de az aszeptikus mtti technika alkalmazsa ktelez!
16. Az aszepszissel kapcsolatos teendk a posztoperatv idszakban

Ktscsert csak indokolt esetben kell vgezni. A ktscsert elszr az aszeptikus betegeken vgezzk el. A ktzs steril mszerekkel, ktszerekkel trtnik. A ktzst minden beteg esetn kln steril gumikesztyben vgezzk el, eltte s utna ferttlent kzmosst vgznk.
15. Az aszepszis biztostsra s a sebfertzsek elkerlsre szolgl tovbbi fontos tennivalk

Kesztycsere. A mtt kzben (pl. bl megnyitst kveten) felttelezheten mikroorganizmusokkal szennyezdtt kesztyt le kell cserlni. Kesztyt kell cserlni a keszty srlse esetn, valamint a hossz mttek kzben is, s termszetesen az egyes mttek kztt is. Az utbbi esetekben szksg van tmosakodsra (vgig kell vinni a bemosakods mindkt fzist: nem elg a dezinciens szer alkalmazsa, a mechanikus kzmossra is szksg van).
17. A sebszi antiszepszis

Kevsb hatkony, mint a megelzs. Sebferttlent oldatok, porok (hidrogn-peroxid, Betadin, brsav, stb.) loklis alkalmazsval, illetve szisztms antibiotikum-kezelssel prbljuk meg elpuszttani, ill. inaktivlni a sebbe jutott krokozkat. Antibiotikum-prolaxist csak indokolt esetben lehet alkalmazni: Tiszta mtt esetben ltalban nem, kivve ha implanttum-beltetssel jr. Szennyezett s ersen szennyezett mtt esetn prolaxis (ill. terpia) ktelez (ld. EM szakmai irnyelve).
20
SEBSZETI MTTTAN
II. A MT
II. A mt
1. A mt felptse s berendezse, az alapvet technikai httr
A mt 5070 m-es, tgas, jl megvilgtott, ltalban ablaktalan, mestersgesen szellztetett, klimatizlt, mennyezetig csempzett helyisg. A mtkomplexumot az osztlyoktl, valamint az intenzv egysgtl ptszetileg el kell klnteni. A mttraktus tbb rszbl ll: ltzk, bemosakod, betegtad helyisgek, mtk. A korszer mtben tlnyomst hoz ltre a rteges, nem rvnyl levegberamlst szolgltat laminris air ow berendezs. A mt falai s padlja hzagmentesek, knnyen lemoshatk, ferttlenthetk. Ajti nmkdek. A belps ltalban zsiliprendszeren keresztl trtnik, a szemlyzet csak tltzs utn, bemosakod mti ruhban, mti papucsban vagy lbzskban lphet be a mttraktusba. Berendezsei kerekeken gurthatk. Kzponti vagy hordozhat vkuum (szvs) s gzvezetkekkel (oxign, altatgz, srtett leveg) van elltva.
Mayo-asztal Itt tallhatk a mtthez szksges mszerek s anyagok. Hasi mtteknl a mtti rgi izollsa utn a steril textlival fedett Mayo-asztalt ltalban a beteg lba fl toljk. Mszerasztal Steril textlival fedve, a mttnl esetleg szksges kiegszt eszkzkkel, anyagokkal, utnptlssal a mt hts traktusban foglal helyet. Ledob A hasznlt mszerek, trlsek ledobsra szolgl. Altatgp s az aneszteziolgia ltal hasznlt egyb mszerek s eszkzk A mtasztal feji vge mgtt foglal helyet az aneszteziolgus orvos s asszisztens (az anesztzia). A beteget a mtt alatt monitorozzk (ld. ksbb): tbbcsatorns monitor segtsgvel regisztrljk a fontosabb hemodinamikai s vitlis paramtereket (vrnyoms, szvfrekvencia, perctrfogat, vrvolumen, szvteljestmny, elektrokardiogram, lgzsszm, hmrsklet stb.). Itt vannak elhelyezve a szabad lgt biztostshoz s a llegeztetshez szksges eszkzk is: a szj-garat tubus vagy orr-garat tubus, arcmaszk vagy laryngealis maszk, AMBU-ballon, kzi respirtor, az endotrachealis intubls eszkzei (tubusok, vezetnyrs, Magill-fog nasotrachealis intublshoz, laringoszkp, harapsgtl (Guedel-tubus vagy gumics darab), vladkleszv katter) s egyb eszkzk: Braunlk, szrnyas tk (intravns kanlk), centrlis vns katter, artris katterek, intravns infzis kszlet, EKG-tapaszok, vizeletgyjt zsk, vizeletkatter klnbz mretben).
2. A mt standard berendezse
A mtlmpa Minden irnyba llthat, hideg, konvergens fnyt ad. A lmpa steril markolatval az operatr maga is bellthatja a fnyt a megfelel irnyba. Mtasztal A beteget hevederekkel rgztjk. A mtasztal belltsnl igen fontos szempont a mtend szerv, ill. testrsz elhelyezkedse. Az asztal kzzel vagy elektromotorral minden irnyban llthat az adott mtti helyzetnek megfelelen. Billenthet laterlisan, illetve horizontlisan, magassga nvelhet, illetve cskkenthet. Az asztallap rszekbl ll, a fejnl, valamint a lbnl lv asztallaprsz a kvnalomnak megfelelen le- s felhajlthat. A mtasztal magassgt a sebsz knykvel azonos magassgba kell belltani, ez az optimlis magassg. A beteg egyes testrszeit a mtasztal lapjnak szegmentumokban trtn mozgatsval fokozatosan lehet emelni vagy sllyeszteni. A fektets, kiemels mdja nagyon fontos, hasi, kldk alatti mtteknl a beteg medencje al kb. 10 cm magas kisprnt, kiemelst tesznk. A mtasztal fejrsznl tallhat fmkeret; a lra, a beteg feje felli izollkend rgztsre szolgl, egyben a steril mtti terlet s a nem steril aneszteziolgiai terlet hatrt jelzi. A lrra szigoran tilos rknyklni, felette tnylni.
3. A mti szemlyzet
Az elhelyezkeds (a mtti fellls) a mtti tpustl fgg. Ha az operatr a beteg jobb oldaln operl, akkor az els asszisztens vele szemben, a msodik asszisztens az operatr jobb vagy bal oldaln, a mtsn az operatrrel szemben, az els asszisztens bal oldaln ll.
Az brn a zld vonal jelli a steril terletet, a piros szn ennek hatrt, mely mg a steril szemlyzet nem lphet.
SEBSZETI MTTTAN
21
II. A MT
3.1. A mti szemlyzet feladatai, felelssge

Az operatr egy szemlyben felels a mtt egszrt, a sterilitst is belertve. Felels tovbb a mtti indikci fellltsrt, a mtti idpont optimlis megvlasztsrt, a mtt elvgzsrt a szakma szablyai szerint s a szksg szerinti mtti korrekcirt. A mtsn az instrumentlson kvl a sterilits fenn tartsrt is felels az operatrt s a mti szemlyzetet erre mindenkor gyelmeztetheti. Felels tovbb a mszerek, textlik elksztsrt s a mszerelsrt. Az els asszisztens a sebsz ltalnos segtsge. A msodasszisztens feladata a feltrs. A mtssegd felels a nem steril terletekrt, feladata tovbb a beteg mtbe szlltsa, a beteg biztonsgos elhelyezse a mtasztalon, segdkezsek mtteknl, beavatkozsoknl, mti elkszts, takarts.
Oldalfekvs Indikcii: thoracotomik, vese-, vll-, cspmttek. Problmkat okozhat, mivel megvltoztatja a ziolgis lgzst. A lateralis decubitus pozciban exi, kieme-
4. A betegek fektetse
A beteget elhelyezhetjk hton (standard fektets pl. hasi mttek esetn), oldalfekvsben (pl. mellkassebszet), vagy hason fekve (pl. pylonidalis cysta kimetszse). Nhny fektetsi tpust kln is meg kell emlteni. Trendelenburg-helyzet Friedrich Trendelenburg (18441924) nmet sebsz ltal 1881-ben lert pozci. A beteg fejjel lefel, 45o-os dlsszg asztalon fekszik (a fej a vzszintes al sllyed). ls az asztal kzepn (indikcija: nephrectomia); problmt okozhat a vena cava kompresszi miatt cskken vns visszaramls s hipotenzi. Kmetsz helyzet Indikcii: ngygyszat, vgblsebszet. Problmt jelenthet, hogy az als vgtagi autotranszfzi nveli a preloadot (a perctrfogat a beteg volumensttustl fggen vltozik),
A Trendelenburg-helyzet indikcii: a vns nyoms cskkentse (pl. varixmtt), kismedencei mttek, a vkonybelek visszatartsa a medencbl (pl. ngygyszat, laparoszkpos mttek). lettani hatsai: megnvekedett vns visszaramls, emelkedett intracranialis s intraocularis nyoms, megnvekedett intragastricus nyoms (a gyomortartalom reuxa!), vns pangs az arcon s nyakon. Fordtott (vagy anti-) Trendelenburg helyzet Ekkor a fej a vzszintes fl emelkedik. lettani hatsai: a cskken vns visszaramls miatt perctrfogat (CO) ess, artris kzpnyoms (MAP) cskkens, a td funkcionlis rezerv kapacitsa megn.
a vitlkapacits cskken, s az aspirci kockzata nagy: az anesztzia indukcija tilos ebben a helyzetben! Kraske-fle trd-knyk helyzet Indikcija: proktolgia, rektlis, perianlis, coccygealis sebszet.
22
SEBSZETI MTTTAN
III. A SEBSZETI INSTRUMENTRIUM
III. A sebszeti instrumentrium. Az alapvet sebszeti mszerek s hasznlatuk

J munkhoz j szerszm kell A sebszetben hasznlt kzimszerek gondosan megtervezett, nom eszkzk. A tbbszr hasznlatos eszkzknek tartsaknak, knnyen tisztthatknak s sterilizlhatknak kell lennik, amelyek ellenllnak a legklnbzbb zikai s kmiai behatsoknak: a testnedveknek, vladkoknak, tiszttszereknek s sterilizl eljrsoknak (magas hmrskletnek, nedvessgnek). ltalban j minsg rozsdamentes aclbl kszlnek, az alapanyagban lv krm s vandium biztostjk az lek tartssgt, rugalmassgukat, rozsdallsgukat. A sebszek s a gyrt cgek ltal vgzett lland fejlesztseknek ksznheten a mszerek szma ma mr igen nagy, ezrt csak a fbb kategriikat s az ezekbe tartoz legfontosabb mszereket tekintjk t. Az alapvet mszereket funkcijuk alapjn ngy f csoportba soroljuk: 1. sztvlaszt mszerek 2. fogmszerek 3. feltr mszerek 4. egyest mszerek s anyagok A specilis mszerek fbb csoportjai kz dilattorok, speculumok, szvk s bltk, szondk, elektromos rammal mkdtetett eszkzk, frk, dermatomok, endoszkpok, szloptiks eszkzk, ultrahangos szvetroncsolk, cryotomok s lzeres eszkzk stb. tartoznak; nmelyik kategrival ksbb rszletesebben foglalkozunk.
gj szikt hasznlnak, amelynek a fmnyelre a mtt eltt helyezik fel az egyszerhasznlatos pengt.
A #3-as nyelet hasznljuk a kisebb #1015-s, a #4-es nyelet a nagyobb #2023-as pengkhez. Szles pengj, dombor vgl szikket hasznlunk brmetszshez s a br alatti ktszvet tvgshoz, a vkony pengj hegyes szikk pedig az erek, vezetkek s a tlyogok megnyitshoz hasznlhatk. Homor vgl szikt hasznlnak ortopd sebszetben a trdzleti meniscus eltvoltshoz.
A szike tartsa A metszst a szike hegyvel indtjuk, majd amint lehet, az lvel folytatjuk. A mszert ltalban balrl jobbra, illetve magunk fel vezetjk. Hossz egyenes metszseknl a szikt gy tartjuk, mint a hegedvont: az eszkzt vzszintesen fogjuk a hvelyk-, a mutat- s a kzps ujj kztt, a gyrs- s a kisujj a nyl maradkt lelheti.
1. Sztvlaszt mszerek
Ezeknek a mszereknek a funkcija l szvetek sztvlasztsa, illetve a sebszetben hasznlt anyagok, pl. varranyagok, ktszerek elvgsa. Ebbe a csoportba tartozik minden olyan eszkz, amelynek le, vagy hegye van: ksek, ollk, frszek, osteotomok, frk, vsk, a csonthrtya levlasztsra szolgl raspatriumok, Volkmann-kanalak, biopszia tk, diatermis ksek stb. Sebszeti ksek, szikk A szvetek sztvlasztsakor minimlis traumt okoznak. A hagyomnyos szike helyett ma leggyakrabban manyag nyel, eldobhat szikt vagy cserlhet pen-
SEBSZETI MTTTAN
23
Hasznlatuk Az oll helyes tartsakor a hvelykujjat s a gyrsujjat a szrakon lv gyrkbe vezetjk, a mutatujjat disztlisan a mszer szrra helyezzk, ezzel rgztjk az eszkzt. Az ollval a szikvel ellenttben ltalban jobbrl balra vagy magunktl tvolodva vgunk. Balrl jobbra vgskor a csuklt kifordtjuk. A mszer-
A br vagy ms nehezebben tvghat szvet esetn a szike nyelt a hvelyk-, a kzps s a gyrsujj kztt tartjuk, a mutatujjat pedig a penge htra tesszk, ami erteljes s jl kontrolllhat metszst tesz lehetv. Rvid vagy nom metszsnl a szikt gy tartjuk, mint a ceruzt, s fknt a hegyvel vgunk. Metszs kzben soha ne fogjuk meg a szike pengjt vagy a nyelt a pengtl tvol! Amputl ksek A vgtagamputcihoz klnbz mret, egy- vagy ktoldali vg l kseket gyrtanak.
nek ltalban a hegyhez kzeli vgt hasznljuk. Az ollk nemcsak vgsra, hanem tompa sztvlasztsra, preparlsra is alkalmasak. Ilyenkor az ollt zrt heggyel vezetjk be a szvetekbe, s ott sztnyitva a penge kls, tompa lvel vgezzk a sztvlasztst.
2. Fogmszerek
Ollk A szikk mellett leggyakrabban ollkat hasznlunk a szvetek sztvlasztsra. Ollval vgjuk el a fonalakat s a ktszereket is. Az ollk klnbz mretek lehetnek, pengjk egyenes vagy hajltott lehet (Cooper-oll). Ksztenek szgben hajltott pengj ollkat is (pl. a Lister-fle ktszeroll). Hegyk lehet tompa (mint pl. a szvetpreparlshoz hasznlt vaskosabb Mayo- s a nomabb, hossz nyel Metzenbaum-oll) vagy hegyes (mint a szemszetben s az erek megnyitsra hasznlt risz-oll), de tompa-hegyes vg is.
Ezeket a mszereket a szvetek, eszkzk, anyagok megfogsra, felemelsre, tartsra hasznljuk. Alkalmazhatk feltrsra, preparlsra, vrzscsillaptsra, belek, vezetkek lumennek elzrsra is.
Zrszerkezet nlkli fogmszerek: csipeszek Ezek a legegyszerbb fogeszkzk. Klnbz mretben, egyenes, hajltott vagy szgben hajltott vggel (fogszati csipesz) kszlnek. Vgk lehet tompa (anatmiai csipesz), hegyes (szlkacsipesz, szemszeti csipesz), vagy gyr alak is. Csipeszt hasznlunk a szvetek tartsra vgs s varrs sorn, eltartsra feltrskor, az erek megfogsra koagulcikor, trlk, gzcsk beraksra vrzskor, a vrzs felitatsra, idegen testek eltvoltsra. A csipeszt gy kell tartani, mint a ceruzt, meg-
fogskor a hvelyk- s a mutatujjunkkal nyomjuk ssze a kt szrukat. Ez biztostja a legknyelmesebb tartst, a legnomabb kezelst s a legnagyobb mozgsterjedelmet. Soha ne fogjuk a markunkba a csipeszt!
24
SEBSZETI MTTTAN

A horgas (sebszi) csipesz egymsba kapaszkod fogai megakadlyozzk a szvetek kicsszst, gy kis nyomert kell alkalmazni a szvetek biztonsgos tartshoz. A br s a szubkutn szvetek megragadsra ezrt legtbbszr sebszi csipeszt alkalmazunk, de ereket, reges szerveket (pl. belek) nem szabad megfogni vele (vrzs, perforci). Erre a clra, valamint trlk, ktsek megfogsra az anatmiai csipeszt kell vlasztani. Ennek a vge tompa a bels felsznn keresztirny barzdkkal, amelyek a kicsszst akadlyozzk. A hosszabb ideig anatmiai csipesszel tartott br nekrotizlhat.
Traumatikus rfogk Pan, moszkit, Kocher, Lumnitzer (hossz nyel Kocher). A fog rsz egyenes vagy hajltott, a vge tompa. A disszektor hossz nyel, 90-ban hajltott vg eszkz. Szvetek s anyagok (pl. fonalak, trlk) megragadsra s preparlsra is alkalmazhatk (Pan, moszkit, disszektor).
Zrszerkezettel elltott fogmszerek A megfogs rgztsre zrszerkezettel vannak elltva. Ez lehet pusztn a nyl rugalmas ereje (pl. cserebogr lepedcsipesz, Doyen-fog), fogazott zr (pl. rfogk) vagy rgzt csavar. A fogazott zrral elltott mszerek tbbsge felptsben hasonl az ollhoz: a rugalmas szrak vgn ujjgyrk vannak, a szrakat pedig csuklpnt kti ssze. A gyrk alatt tallhat a szrakat sszekapcsol zr. A fog rsz bels felszneinek kialaktsa fgg attl, hogy milyen clra hasznljuk az eszkzt, lehet sima (pl. blfog), reczett (pl. Pan-, Kocher-, Lumnitzer-rfog), a vge lehet fog nlkli (pl. Pan-rfog) vagy fogazott (pl. Kocher-, Lumnitzer-rfog). Ennek megfelelen traumatikus (pl. az elbbi rfogk), illetve atraumatikus fogkat (pl. Dieenbach bulldog rfog, Satinsky-rfog, blfog) klnbztetnk meg. Ugyangy kell tartani ket, mint az ollkat: a hvelyk- s a gyrsujjat a gyrkbe helyezzk, a mutatujjal stabilizljuk a fogt. A zr kinyitsa gy trtnik, hogy a hvelykujjunkkal lefel nyomjuk az egyik gyrt, a gyrsujjunkkal pedig felfel emeljk a msikat, s gy az sszezrd fogakat eltvoltjuk egymstl. rfogk A vrzscsillapts f eszkzei mtt sorn: az tvgott erek vgeinek megragadsra vagy tvgs eltt alkalmazva a vrzs megelzsre hasznljuk ket.
Atraumatikus rfogk Akkor hasznljuk ket, ha az erek krosodst el kvnjuk kerlni, az eltvoltsukat kveten a keringst helyre akarjuk lltani. Idetartozik a Dieenbach-csipesz (bulldog), amelynek gumival bevont pofit a nyl rugalmas ereje zrja ssze. Nagyobb erek lumennek rszleges elzrst teszi lehetv a Satinsky-rfog: mikzben a lefogott rszakaszon anastomosist ksztnk, alatta a vrramls zavartalan. Egyb (szvetek, illetve textlik megfogsra szolgl eszkzk) Lepedcsipeszek: az izoll kendknek a lrhoz, illetve egymshoz s a beteg brhez val rgztsre szolglnak (cserebogr, Backhaus-lepedcsipesz).
A Doyen-fogt a sebkendnek a brseb szlhez val kifogshoz, a Mikulitz-peritoneumfogt a megnyitott peritoneum szlnek megfogshoz s tartshoz hasznljuk izollskor s varrs sorn. A magfogt vagy tamponfogt ngygyszati mtteknl a cervix meg-
SEBSZETI MTTTAN
25

ragadsra, egybknt pedig a trlk megfogsra hasznljuk a mtti terlet lemossakor, valamint trlskor (pl. a vr felitatsra a sebben). trk (Weilander-fle nasszisztens, Gosset-fle feltr stb.) nagy segtsget jelentenek, de vigyznunk kell, hogy a mszer felhelyezskor, eltvoltskor s alkalmazs kzben ne krostsk a szveteket.
Weilander-fle nasszisztens
Tfogk Ma mr szinte kizrlag hajltott tkkel varrunk, amelyeket a tk megfogsra kialaktott tfogkkal fogunk meg s vezetnk. A tfogk a tt az e clra kialaktott pofarsszel tartjk, ltalban fogazott zrral rendelkeznek. A Mathieu-fle tfog hajltott szr, rugs s zras, a tenyernkben tartjuk. A Mayo-Hegar-fle tfog rfogra hasonlt, csak a szrai hosszabbak s a pofja viszonylag rvid, kemny anyagbl kszl, reczse a t fogsra van kialaktva. Mlyben trtn varrskor hossz nyel tfogt hasznlunk.
Gosset-fle feltr
4. A szvetek egyestsre hasznlt eszkzk s anyagok

Sebszeti tk A tket a szemk, testk s a hegyk alapjn osztlyozzuk. A t szemt vagy fokt gy alaktottk ki, hogy minimlis srlst okozzon a szvetekben. Lehet hagyomnyos, zrt, n. francia szem s szem nlkli (atraumatikus tk). A szemmel elltottak kzl a francia szem tk okozzk a legkisebb traumt.
3. Feltr mszerek
A feltr mszereket a szvetek szttartsra s szervek eltartsra hasznljuk, hogy megnveljk a mtti terlet lthatsgt s hozzfrhetsgt. A kzzel tartott feltrkat (horgas sebkampk, sima Roux-fle kamp, Langenbeck-kamp, hasri lapocok stb.) az asszisztens tartja. Ezek minimlis szvetkrosodst okoznak (ha az asszisztens csak addig tartja feszls alatt a szveteket, amg szksges). A helyesen felhelyezett nfel-
Befzse gy trtnik, hogy a fonalat keresztlhzzuk a szemben lv pici rugn, amely sszezrdik felette. Az atraumatikus tk idzik el a legkisebb srlst:
26
SEBSZETI MTTTAN

a fonal a t fokba gyrilag bele van ptve. Ksztenek olyan tt is, amelynek fokbl a fonal meghatrozott ervel trtn rntsra kiszabadul (controlled release). A t hegye lehet vg, hegyes vagy tompa. A test alakja lehet hromszg alak, vg, amelynek hrom le van, s lehet lekerektett, ovlis vagy kr alak. A hagyomnyos vgt esetn a hromszg cscsa felfel, fordtott vgtnl pedig lefel nz. Varranyagok A mtt sorn sztvlasztott szvetek egyestsre, erek lektsre varranyagokat hasznlunk. A sebszi fonalaknak klnbz kvetelmnyeknek kell megfelelnik: kis tmr, nagy szaktszilrdsg, knny kezelhetsg, sterilizlhatsg, minimlis szveti traumatizci s reakci, tkletes felszvds vagy teljes eltvolthatsg. A varranyagot az anyag zikai, biolgiai tulajdonsgainak, a szvet sebgygyulsi temnek s az adott betegben jelenlv tnyezk (kvrsg, fertzs stb.) ismeretben kell kivlasztanunk. A varranyagok tulajdonsgai kzl az albbiak kiemelendk: Fizikai tulajdonsgok vastagsg szaktszilrdsg rugalmassg kapillarits szerkezet (monol, fonott, sodrott stb.) vzfelszv kpessg sterilizlhatsg Alkalmazsi tulajdonsgok hajlkonysg csszkpessg a szvetben csomzhatsg csombiztonsg Biolgiai tulajdonsgok szveti trkpessg felszvdkpessg A szervezetben minden idegentest, gy a fonal is gyulladsos reakcit idz el. A gyrtk arra trekednek, hogy ez minl kisebb legyen, anlkl hogy a szaktszilrdsg cskkenne. A szveti reakci mrtke fgg a fonal anyagtl: nagyon ers a krm-catgut s a catgut, kzepes a lencrna, selyem s a poliamid, mrskelt a teon s a poliszter, minimlis a polipropiln, poliglikolsav, polidioxanon, acl s a tantl esetn. A fonalak felosztsa felszvdkpessgk (felszvd, illetve nem felszvd), anyaguk eredete (termszetes, ill. mestersges), valamint szerkezetk (monol, ill. sodrott, multil) alapjn trtnik. A felszvd fonalak tbbsge enzimatikus ton vagy hidrolzis rvn bomlik le. A sodrott, multil fonalak esetn sok rostot sodornak vagy fonnak ssze egy szlba, ezrt ersebbek, mint a monol fonalak. A multil fonalak knnyen kezelhetk, biztonsgosan csomzhatk, viszont a kapillaritsuk rvn elsegtik a baktriumoknak a rostok kztti vndorlst s szaporodst, gy a fertzsek terjedst. Emiatt fertztt terleten clszer monol fonallal varrni. A pszeuodomonol fonalak esetn a multil fonalat egysges, sima rteggel (pl. polibutilttal) vonjk be, emiatt elveszti a nedvszvkpessgt (kapillaritst). A bevont fonalak egyestik a monol s a multil fonalak elnyeit: ersek, knnyen vezethetk, nem nedvszvk.
A grbletk alapjn megklnbztetnk 1/4-es (1/4 krv) (brvarrat, szemszet, nvarratok ksztsre), 1/2-es (izom, fascia varrsra), 3/8-os (br, fascia, gasztrointesztinlis varratokra), 5/8-os tket (izom, urogenitlis traktus varratai). A tk klnbz mretben kszlnek. A hajltott hagyomnyos vg tket ers, durvbb szvetek (br, szubkutn szvet, izom, fascia) varrsra hasznljuk. A hegyes vg, lekerektett test n. serosa tk csak minimlis lyukat s szvetsrlst okoznak, ezrt ilyen tkkel varrjuk az ereket, szvet, beleket.
SEBSZETI MTTTAN
27

A fonalak vastagsgt az Eurpai Pharmacopoea szerint metrikus egysgben, 1/10 mm-ben adjk meg. Felszvd catgut anyagnl az 1-es mret 0,1 mm tmrj fonalat jelent (a vastagsg 0,0010,9 mm vltozhat), ez az amerikai nmenklatra szerint (United States Pharmacopoea, USP) 60-s fonal. A nem felszvd, valamint a szintetikus fonalak esetn ez az 50-s mretnek felel meg. Az eltrs abbl addik, hogy az alkoholban trolt catgut vastagabb, mint a szraz fonal. Minl nagyobb az egsz szm a mretben, annl vastagabb, ill. minl tbb a 0-k szma, annl vkonyabb a varranyag. A mrettartomny 7-tl 120-g terjed. A Brown s Sharpe szerinti (B & S) mretezs szerint a 20 = 5, a 25 = 1, a 26 = 0, a 28 = 20, 32 = 40, 35 = 50, 40 = 60 stb. A fonal hosszsgt is standardizltk.
FONALMRET S TMR USP NEMFELSZVD FELSZVD (Catgut S krm- s SZINTETIKUS sima) FELSZVD 60 50 40 30 20 0 1 2 60 50 40 30 20 0 1 2 3,4 5 TMR LIMIT (mm) METRIKUS MRET
Termszetes anyagok Hasznlatuk folyamatosan visszaszorul. Catgut Marha vagy birkabl submucosbl kszl. Szaktszilrdsga 710 napig vltozatlan, 70 nap alatt szvdik fel. Krmozssal (krm-catgut) a felszvdsa lassthat. Utbbi esetben szaktszilrdsgt 1014 napig megrzi, felszvdsi ideje 90 nap. Kszl monol s multil formban. A sima catgutot felletes erek lektsre, nylkahrtyk, a szubkutn szvetek varrsra, a krm-catgutot fascik, peritoneum egyestsre hasznljk. (A klinikumbl mr kivontk.) Kollagn Marhan kollagn rostjaibl kszl sima s krmozott formban. Alkalmazsi terlete megegyezik a catgutval. (A humn gyakorlatban nem alkalmazzk.) Szintetikus anyagok Rendkvl inertek, nagy a szaktszilrdsguk. Csaknem minden szvetben (peritoneum, fascia, szubkutn, zlet) hasznlhatk varrsra s lektsre. Htrnyuk, hogy nem cssznak simn a szvetekben, s akr 6 flcsomt is kell ktni rjuk, hogy biztonsgos csomt kapjunk. Poliglikolsav A Dexon poliglikolsavbl kszl, fonott, polikaprolttal bevont varranyag. Kivl a szaktszilrdsga (kb. hrom htig vltozatlan) s biztonsgosan csomzhat. Teljesen felszvdik 6090 nap alatt. Poliglaktin A Vicryl fonott, poliglaktin 910-bl kszlt, bevont (poliglaktin 370 kopolimerrel), a Dexon-hoz hasonl varranyag. Szaktszilrdsga 65% a 14. napon, felszvdsa 40 napig minimlis, 5670 nap mlva teljes. Nem feszl szvetek egyestsre, lektsre hasznlhat (lgyrszsebszet, rlekts). Polidioxanon A PDS II alapanyaga poli-p-dioxanon. Monol fonal, a szveti reakci minimlis, szaktszilrdsga 70% a 14. napon. Felszvdsa 90 napig minimlis, 6 hnapon bell teljes. Lgyrsz-, gyermek-, plasztikai, gasztrointesztinlis (colon) sebszetben alkalmazzk. B. NEM FELSZVD VARRANYAGOK Anyaguk ellenll az enzimatikus emsztsnek. Lehetnek monolek vagy multilek, bevontak vagy bevonat nlkliek. Lassabban gygyul szvetekben, illetve nagyon biztos varratokra, lektsekre hasznljuk ket. Vagy bent maradnak, ilyenkor hegszvetbe gyazdnak, vagy eltvoltjuk ket a teljes gygyuls utn.
0,070 0,099 0,100 0,149 0,150 0,199 0,200 0,249 0,300 0,339 0,350 0,399 0,400 0,499 0,500 0,599 0,600 0,699 0,700 0,799
0,7 1 1,5 2 3 3,5 4 5 6 7
USP (1937): Sutures are assigned a size which is based on a combination of diameter, tensile strength and knot security. The precise criteria vary depending on whether the suture is natural or synthetic ber, absorbable, or nonabsorbable sutures.
A fonalra kifejtett hzernek alkalmazkodnia kell a szaktszilrdsghoz, ha tl nagy, a fonal meggyengl, vagy elszakad. Ha les felleten vongljuk a fonalat (pl. thzzuk a franciaszemen), meggyengl; a mszerrel val megfogs helyn a fonalat le kell vgni. A fonal vezetse ltalban az asszisztens feladata. A. FELSZVD VARRANYAGOK A szervezetben a fehrvrsejtek lizoszomlis enzimjeinek hatsra (catgut, kollagn) vagy hidrolzissel (szintetikus fonalak) lebomlanak, s felszvdnak.
28
SEBSZETI MTTTAN

Termszetes anyagok Jobbra trtneti jelentsgk van. (Selyem-, len-, gyapotfonalat a klinikum mr nem alkalmaz.) Selyem A selyemherny ltal termelt fehrjeszlakbl kszl fonott varranyag. Ers s knnyen kezelhet, a legtbb szvetben hasznlhat. Szrazon kell hasznlni. Jelents szveti reakcit okoz. Szaktszilrdsga tbb mint egy vig megtartott, proteolzissel kt v alatt felszvdik. Lencrna Sodrott fonal. Gyengbb, mint a selyem, benedvests (ziolgis sban trtn beztatats) utn ersebb vlik. Szaktszilrdsga 50% 6 hnapig, 3040% 2 vig. Mretezse a vastagtl a vkony fel haladva: 25-s (0,4 mm), 40-es (0,25 mm), 60-as (0,167 mm), 80-as (0,125 mm), 100-as (0,1 mm), 120 (0,083 mm). Gyapot Sodrott gyapotrostokbl kszl. Ezt is be kell ztatni ziolgis soldatba. Felhasznlsi terlete megegyezett a selyemvel s lencrnval. Rozsdamentes acl Alig okoz szveti reakcit. Monol s sodrott formban gyrtjk. Ritkn hasznljk, mivel nehezen kezelhet, tredezhet, s knnyen elvgja a szveteket. n- s csontegyestsre, ideg- s retencis varratokra, brzrsra szoks alkalmazni. Szmozsa Brown s Sharpe szerinti. Szintetikus anyagok Poliszterek Lehet monol (Miralene, Miral), de legtbbszr fonott varranyag, amely kszlhet bevonat nlkl (Dacron, Mersilene, Dagrol), teonbevonattal (Ethiex, Synthol), illetve polibutilt-bevonattal (Ethibond). Ez a legersebb varranyag a rozsdamentes acl mellett. A legklnflbb szvetekben hasznlhat, elssorban a kardiovaszkulris sebszetben. Poliamid (Nylon) Gyrtjk monol (Ethilon, Dermalon), de fonott fonalknt is bevonattal (Surgilon, Nurolon, Supramid). A fonott formjt a legtbb szvetben lehet hasznlni, amelyben multil nem felszvd varrat hasznlhat (ltalnos zrs, mikrosebszet). Szaktszilrdsga 80% 1 vig, 70% 2 vig, 66% 11 vig, minimlis gyulladsos vlaszt okoz. Polipropiln Monol varranyag (Prolene, Surgilen), a szvetekhez nem tapad, csak minimlis szveti reakcit okoz, nagy a szaktszilrdsga (100% 2 vig), s a csomkat jobban megtartja, mint a tbbi szintetikus fonal. Hasznljk az ltalnos, kardiovaszkulris (rvarrat) s plasztikai sebszetben. Fertztt terleten is alkalmazhat.
SEBSZETI MTTTAN
29
IV. ALAPVET SZVETEGYEST LEHETSGEK
IV. Alapvet szvetegyest lehetsgek

Not too manynot too tight. Not too wideand get them out! A mtt befejezsekor a szveteket varratokkal vagy kapcsokkal egyestjk. A varratok ksztsekor a szveteket ltsekkel egyestjk, majd a fonalakat megcsomzzuk. A sebgygyuls alapvet felttelei, hogy a szvetegyests pontos s feszlsmentes legyen, holttr ne keletkezzen, s biztostsuk a seb optimlis vrelltst. Olyan kevs fonalat hasznljunk, amennyi csak lehetsges, s csak annyi ltst, amennyi szksges. Varratot hasznlhatunk vrzscsillapts cljbl is (ld. ksbb).
A fonalat ne hzzuk meg tl ersen, hogy elkerljk a szvetek ismijt. Mly sebet tbbnyire tbb rtegben zrunk. Brltsnl tbb szvetet ltnk t a seb mlyn (az lts szlesebb), mint a felszni rtegben.
3. A tfog tartsa
lts sorn csuklnkkal kvessk a t grblett.
1. Varrattpusok
Rtegszm szerint: egyrteg (csak egyfajta rteget ltnk), kt- vagy tbbrteg (mindent tlt). Mlysg szerint: egy- vagy ktsoros (ritkn tbbsoros). Hosszanti sorrend alapjn: egyes (csoms vagy megszaktott) s tovafut.
2. A rteges szvetegyests szempontjai

A varratot ne helyezzk tl kzel a sebszlhez, hogy a fonal a szveteket ne szaktsa t. A sebszltl kb. 0,51 cm-re ltnk be, s a msik sebszlen ugyanilyen tvolsgra ltnk ki (ltalban magunk fel ltnk). Az ltsek egymstl egyenl tvolsgra legyenek (kb. 11,5 cm-re). A csomk ne a sebszlek fl, hanem a sebvonaltl oldalra kerljenek. Egymssal szemben ltsnk, gy nem keletkeznek rncok, illetve rsek. A sebszlek ne legyenek befel fordulva (az invertlt sebszl vastag heggel gygyul). Felletes sebeknl a seb alapjig ltsnk le, gy nem marad holttr, melyben a vr, sebvladk knnyen sszegylhet (sebfertzs, szvdmnyek).
A t helyes pozcija (1/32/3 arny, kb. 70-ban elforgatva).
30
SEBSZETI MTTTAN
4. Megszaktott csoms varratok
tn tlts (feladata a seb zrsa), ill. felletesen a brszlbe helyezett visszalts (ennek a feladata a brszlek egyeztetse). A kt lts egy, a sebre merleges fggleges skban helyezkedik el.
4.1. Egyszer csoms varrat (sutura nodosa)
4.3. Vertiklis matraclts sec. Allgwer

Az Allgwer-varratot 1963-ban rta le Martin Allgwer a Baseli Egyetem sebsze (1917), ebben az esetben kedvezbb a hegkpzds. A vertiklis matraclts specilis formja, az egyik oldalon a fonal nem kerl ki a br felsznre, hanem intrakutn halad.
4.4. Horizontlis matraclts
A br, fascia, izom gyakori varrat tpusa. Minden lts utn csomzunk. Vigyzni kell, hogy minden varrat azonos feszls alatt lljon. Elnye, hogy ha egy varrat kibomlik, a tbbi varrat mg megfelel tartst biztost, illetve egy varrat eltvolthat anlkl, hogy az egsz seb sztnylna. Htrnya, hogy hosszadalmas, mert minden ltst csomval kell befejezni.
4.2. Vertiklis matraclts sec. Donati
Dupla lts: a visszalts az eredetitl kb. 1 cm tvolsgban, vele prhuzamosan ugyanabban a rtegben halad.
5. Tovafut varratok
5.1. Egyszer tovafut varrat (szcsvarrat, sutura pellionum)
A br leggyakoribb varrata a Mario Donati (18791946) milni sebsztanrrl elnevezett Donati-lts. Az angolszsz szakterleten gyakran s helytelenl BlairDonati suturnak emltik (Lyman C. Blair 1964-ben rta le az upside-down, continuous, subcuticular suturt). Ktsoros lts: mly, a brn s a szubkutn rtegen tr-
Nem feszl szvetek, peritoneum, bels szervek fala, gyomor, blrendszer, nylkahrtya varrata. Elnyei: 1. gyorsan kivitelezhet, mert csak a varratsor elejn s vgn csom-
SEBSZETI MTTTAN
31

zunk (itt nem hzzuk t a fonalat teljesen, hanem nmagval csomzzuk). 2. A feszls egyenletesen oszlik el a seb teljes hosszban. A varrs sorn az asszisztens feladata a fonal folyamatos tartsa s vezetse (kzzel vagy csipeszszel), hogy megakadlyozzuk a fonal kilazulst.
6. Szvetegyests a gyakorlatban
6.1. A br vagy a szubkutn rteg suturja egyszer csoms ltsekkel
Az ltshez kb. 3035 cm-es fonal (in vitro gyakorlsra lencrna), t s tfog szksges. A velnk szemben lv oldalon a subcutist kb. 0,5 cm mlyen horgas csipesszel megfogjuk. A kifesztett szvetbe magunk fel beltjk a tt, a t hegyvel ferdn s lefel kb. 12 cm mlyen ltnk be. A hozznk kzelebbi szveteket felvve, a tt grdt ve toljuk magunk fel, csuklnkkal kvetve a t grblett. Csuklnkat egszen addig grdtjk, amg a t hegye el nem bukkan (mly ltseknl elfordulhat, hogy a tfogval fogst vltva toljuk tovbb a tt). Az operatrnek mindig ltnia kell a t hegyt, amikor lehetsges. A szvetekbl elbukkant tt a hegye alatt horgas csipesszel megfogjuk, majd a tfogval a csipesznk alatt megragadva, csuklbl grdtve teljesen kihzzuk a sebbl. A t hegyt soha ne fogjuk meg. Az lts vgn a tt mindig a tfogba befogva adjuk vissza a mtsnnek (a nyitott seb felett elvesztett t szmos szvdmnyt okozhat). A fonal msik, szabad vgt az asszisztens tartja, gy a fonal a tbl mr kihzhat. Az ltsek kztt kb. 11,5 cm-es tvolsgot tartunk. A csomkat megktjk, de nem vgjuk le felettk a fonalat. A feszesen, az asszisztens ltal megemelve tartott, megcsomzott fonalak a kvetkez lts behelyezshez nyjtanak segtsget. A fonalakat csak a rteg tkletes egyestse utn vgjuk le kzvetlenl a csomk felett.
5.2. Megakasztott tovafut varrat
5.3. Intrakutn tovafut varrat
A varrat a dermisben fut, a fonal a seb elejn s a vgn kerl ki a br felsznre. J a hegkpzds. A kt fonalvget csomzzuk, vagy a brhz ragasztjuk.
5.4. Dohnyzacsk-varrat
A gyomor-bltraktus nylsait (pl. nyitott appendectomia esetn a csonk buktatst) zrjuk ezzel a varrattal. A terletet krlltjk, majd a szvetszleket csipesz segtsgvel a nylsba sllyesztjk, a fonalat meghzzuk, s megcsomzzuk.
32
SEBSZETI MTTTAN
6.2. Brvarrat ksztse Donati-tpus ltsekkel

A varrs gyakorlshoz 40-es lenfonalat vagy nylon fonalat s brtt (3/8-os, 1/4-es vgt) hasznlunk. A varrat ksztse sorn a seb mlyebb s felletesebb rtegbe kln-kln ltnk be, ezltal a sebszlek pontosan illeszkednek. A tlnk tvolabbi brszlt horgas csipesszel megfogjuk s a sebszltl kb. 1 cm-re magunk fel ltnk a brbe, mintegy rhzva a tre a sebszlt. Ezutn a kzelebbi sebszlbe ltnk, bentrl kifel haladva. A tt kihzzuk a brbl, s az ellenttes irny, visszakzbl trtn ltshez a hegyvel az ellenkez irnyba fordtjuk. A tfog helyzete ekzben nem vltozik, majd befogjuk a tt a tfogba. A hozznk kzelebbi brszlt felemeljk horgas csipesszel, s kb. 12 mm tvolsgra a sebszltl visszakzbl beleltnk. Az lts a cutis-subcutis hatrn jn ki. Ezutn a tlnk tvolabbi brszlben bellrl ltnk kifel: a cutis-subcutis hatrn ltnk be, s kb. 1 2 mm-re a brszltl jn ki a t hegye. Ezzel a felletes visszaltssel pontosan egyestjk a sebszleket s megakadlyozzuk, hogy a brszlek ki-, ill. beforduljanak. Kihzzuk a tt, a fonalat megcsomzzuk, nem tl ersen, hogy elkerljk a csom alatti terlet ismijt. A varratok elksztse utn elvgjuk a fonalat 0,51 cm-es csonkot hagyva a csomk felett. A seb krnykt povidon-jodiddal (vagy jdtinkt rval) ferttlentjk, s fedktssel ltjuk el.
pocsrakval a brfelsznre merlegesen egy hatrozott mozdulattal behelyezi a kapcsot a kt horgas csipesz kztti terletbe. A mszer sszenyomsakor a kapocs vgei zrdnak. A kapcsok egymstl val tvolsga 11,5 cm. A mszer msik vgvel trtnik a kapocs kiszedse. Tilos kapcsokkal zrni pl. a kz s a hajas fejbr sebeit. 2. A brseb zrsa trtnhet modern, brkapcsok behelyezsre alkalmas gppel is.
6.3. Szvetek egyestse kapcsokkal
A szvetegyests nemesaclbl vagy titn tvzetbl kszlt fmkapcsokkal trtnhet. Alkalmas brsebek zrsra, valamint pl. a gyomor-blrendszer varratainak elksztsre. A br esetn olyan terleten hasznlunk kapcsokat, ahol a szvetek nem feszlnek, s j a gygyhajlam, pl. appendectomia, strumectomia vagy srvmtt utn. Kapcsokat alkalmazhatunk minden lumennel rendelkez kpleten is (erek, jratok), ezt a mdszert alkalmazzuk pl. a vide-endoszkpos sebszetben is. 1. A kapcsok a kezelskre alkalmas specilis fogmszer, pl. a Michel-fle kapocsrak/szed mszer pofjba (appliktor) illenek. A kapocsrak szles, lapos, csipeszszer rszvel fogjuk meg a kapcsot. Az asszisztens kt horgas csipesz segtsgvel egyezteti s megemeli a brszleket. Az operatr a ka-
3. A varrgpek (stapler) az egyestend szvetet egy, vagy kt sorban kapcsokkal egyestik. A kszlk a fmkapcsokat az ellenkez oldali llbe prseli, ahol azok meggrblve zrdnak, anlkl, hogy a szvet zzdna. F tpusok: Lineris varrgp (vg-varrgp): ktsoros kapoccsal egyenes vonalban zrja a szvetet, vagy ktszer ktsoros kapoccsal zr, s kzte tvgja a szvetet (gyomor-bl- s tdsebszet), a kapocsmagassgokat a szvet vastagsghoz arnyostjk. Krvarrgp: cs alak szervrszletek egyestse (oesophagus-, blsebszet).
Dohnyzacsk-ltsre alkalmas varrgpet alkalmaz a blsebszet. Vaszkulris staplerek: erek tkletes elzrsra alkalmasak, hrmas kapocssorral.
SEBSZETI MTTTAN
33
6.4. Egyb szvetegyest mdszerek

1. Szvetragasztk: ltalban brinbzisbl llnak (brin, kollagn, trombin), a vralvads utols szakaszt idzik el, gy szilrd brinhl keletkezik. Felhasznlsi terletk: anastomosis, r- s idegvarratok biztostsa, brtranszplanttumok rgztse, vrzscsillapts (ld. ksbb).
r Nem felszvd szintetikus fonallal (leggyakrabban Prolene) varrjuk, gyakran mikrosebszeti technikval. Ideg Mikrosebszeti technikval, nem felszvd monol fonalakkal egyestjk (ld. mikrosebszet). Parenchyms szervek (mj, lp, vese) Felszvd varranyaggal, matracltssel varrjuk.
7.1. Varrattechnikai hibk

Holttr-kpzds: Elgtelen mlysg:
2. Szvetegyests ntapad cskokkal: ragaszt cskok (Steri-Strip) alkalmazhatk, ha a sebszlek jl sszeilleszthetk, kisebb, varrst nem ignyl sebeknl. Hasznljk az intrakutn varratok megerstsre is.
7. Varratok a klnbz szvetekben

Br ltalban nem felszvd fonalat (selyem, szintetikus anyag) hasznlunk. Alkalmazott varrattpusok: egyszer csoms lts, vertiklis matraclts (Donati-, Allgwerlts), intrakutn tovafut ltssor. Fmkapcsok, gpi kapocsraks, ragasztcsk (Steri-Strip: kisgyermekek, intrakutn varratok kiegszt rgztse), drtvarrat (nehz sebgygyuls esetn) is alkalmazhat. Nylkahrtya Vkony, felszvd varratot (rgebben catgut) alkalmazunk. Gyomor-bltraktus Nagy a varratelgtelensg veszlye. Lembert- (seromuscularis belts az egyik oldalon s kilts a msikon), Albert- (minden rteget tlt), Czerny-varrat (ktsoros: Albert-varratot kvet Lembert-varrat) alkalmazhat. Gyakran klnfle varrgpeket hasznlnak (ld. ott). Izom A hagyomnyos varranyag a catgut (ma mr alig alkalmazzk). Tbbnyire felszvd fonalakkal ksztett ltsekkel zrjuk az izmot a fascival egytt. Fascia Csoms ltsekkel egyestjk selyem, vagy szintetikus varranyaggal. n Nem felszvd monol vagy drtfonalat alkalmazunk.
Egyenltlen sebszlek:
Csom a sebvonalban:
7.2. A varratok eltvoltsa

A varrateltvolts ideje (ltalban 314 napon bell) fgg a varrat helytl (feszls alatt lv terletrl ksbb tvoltjuk el a varratot), a mtti terlet vrelltstl (jobb vrellts terletrl hamarabb tvolthat el a varrat) s a pciens ltalnos llapottl. Az arcon 35 nap, a fejbrn s hasfalon 710 nap, a trzsn s az zletek esetn 1014 nap, a kzen s karon 10 nap, a lbszron s a lbon 814 nap mlva trtnik varratszeds. Egyszer csoms lts eltvoltsa A br dezincilsa utn a fonalat anatmiai csipesszel megfogjuk, kiss megemeljk, s gy vgjuk t a fonalat a br felett, hogy a br felsznn lv rszt ne hzzuk t a seben, gy elkerljk a fertzs kialakulst. Tovafut intrakutn varrat esetn az egyik fonalvget a br felett tvgjuk, s a msik vgt a seb irnyban kihzzuk. Kapcsok eltvoltsa a Michel-fle kapocsrak/szed mszerrel trtnik. A kapocs eltvoltsakor horgas csipesszel megfogjuk a kapocs szrnl lv gyrt. A kapocsszed lt a sebvonal s a kapocs kz a kapocs hajlatba cssztatjuk, a mszert sszezrjuk, gy a kapocs sztnylik, s a tarthorgok kicssznak a brbl.
34
SEBSZETI MTTTAN
8. Csomzs
A sebszetben a varratokhoz vagy lektsekhez hasznlt fonalak vgeit specilis technikval kttt csomkkal egyestjk. Alapvet kvetelmny, hogy gyors, szilrdan tart, s megbzhat legyen. A nem megfelelen megkttt csom slyos posztoperatv szvdmnyeket okozhat; a laza csom nagyobb heg kpzdshez vezet, a szorosan megkttt csom a vrkerings cskkense miatt lasstja a sebgygyulst, gy mindkt eset a varratok elvesztshez, varratelgtelensghez is vezethet. A csom lehetleg olyan kicsi legyen, mely felszvd fonl esetn nem okoz szveti reakcit, nem felszvdnl, mint idegentest minimlis szveti vlaszt idz el. A csomzs vgn a fonalakat kzvetlenl a csom felett kell levgni (kivve a brvarratoknl, ahol a varratkiszeds megknnytsre hosszabb fonalat hagyunk).
8.1. Csomzsi alaptpusok a sebszetben

A csomk elksztsnek tbbfle mdja, technikja van. A mindennapi letben hasznlt asszony vagy kofacsomban, azonos mdon kt egyszer flcsomt ktnk egyms fl: a msodikban a fonalak vgnek irnya azonos az elsvel. Mivel ez a csom knnyen kibomlik, a sebszi gyakorlatban nem szabad hasznlni. 1. Tengersz- vagy hajscsom
A sebszetben legalbb kt, egyms fltt elhelyezett fl csomt tekintnk egy csomnak: az els az alapcsom, a msodik, a befejez csom, mely ellenttes irny az elzvel, rgzti a csomt. A csomzs eltt a fonalvgeket mindig keresztezni kell. A csomk szma a sebszi fonal tpustl fgg, szintetikus monol fonalak esetn 56 csomt kell ktni a biztonsgos rgztshez, sodrott fonal esetn 34 csom elegend. A sebszetben hasznlatos csomzsi technikk: kt kezes csomzs, egykezes csomzs (az egyik kz csomz, a msik a fonalvget tartja, de a csom meghzsban mindkt kz rszt vesz), mszeres csomzs.
8.2. Ktkezes csomzs

A ktkezes csomzsi technika esetn a csomzsban mindkt kz egyformn aktvan vesz rszt. Fleg feszls alatt ll szveteken alkalmazzuk. A ktkezes csomk legfontosabb tpusai: a tengerszvagy hajscsom, a sebszcsom s a bcsi csom.
1. A fonalakat keresztezzk, a fels (fehr) szlat a jobb kzzel fogjuk. A fonalvgeket az utols hrom ujjunkkal a tenyernkhz szortva tartjuk, a hvelyk- s a mutatujjunk szabad.
2. A fels fonalat a jobb mutatujjal ttoljuk az als (kk) szl felett a bal oldalra.
3. A jobb hvelykujjunkat alulrl a hurokba dugjuk.
4. A bal kzben lv fonalat a hurokban lv jobb hvelykujj begyre fektetjk.
5. A jobb hvelyk- s mutatujjunkkal megfogjuk a fonalat.
6. Bal kzzel elengedjk, majd a kt ujjal tvezetjk a fonalat a hurkon.
SEBSZETI MTTTAN
35
7. Bal kzzel ismt megfogjuk a fonalat. 8. Mindkt kz segtsgvel levezetjk s meghzzuk az alapcsomt.
9. Ellenkez irnyban keresztezzk (kicserljk a kt keznk kztt) a kt fonalvget: a fels (fehr) szlat a bal keznkben tartjuk.
10. A fels fonalat a bal mutatujjal ttoljuk az als (kk) szl felett a jobb oldalra.
11. A bal hvelykujjunkat alulrl a hurokba dugjuk.
12. A jobb kzben lv fonalat a hurokban lv bal hvelykujj begyre tesszk.
13. A bal hvelyk- s mutatujjunkkal megfogjuk, jobb kzzel pedig elengedjk a fonalat.
14. A kt ujjunkkal tvezetjk a fonalat a hurkon, majd jobb kzzel ismt megfogjuk.
15. A kt kz segtsgvel levezetjk s meghzzuk a befejez csomt.
2. A sebszcsom A csomzs technikja azonos a tengerszcsomval (ld. fenti 16. bra), de az alapcsom ktse sorn ktszer vezetjk t a fonalat a hurkon, majd az alapcsomt a tengerszcsomhoz hasonlan egy ellenkez irny befejez csomval rgztjk. Ers, biztonsgos csomt eredmnyez, amelyet elssorban feszl szveteknl (br, fascia) hasznlunk.
7. Bal kzzel ismt megfogjuk a fonalat.
8. Mindkt kz segtsgvel levezetjk s meghzzuk az alapcsomt.
36
SEBSZETI MTTTAN

3. Bcsi csom A csomzs technikja ms, de vgl ugyanolyan csomt eredmnyez, mint a tengerszcsom. Gyorsabb, elegnsabb, jl alkalmazhat kevsb feszl szveteknl (pl. szubkutn szvetek, br).
1. A fonalakat keresztezzk, az als (kk) szlat a bal kzzel fogjuk. A fonalvgeket a hvelyk- s a mutatujjunk kzt tartjuk.
2. A bal kezet a fonal fl visszk, a kis- 3. A bal kz kzps ujjnak begyre ujj laterlis oldalt rfektetjk a forfektetjk a jobb kzben lv (fenalra, s a csuklt kifel fordtjuk. gy hr) fonalat, majd az ujjat behajltva a bal tenyr felfel nz. a msik fonal alatt thzzuk.
4. A bal kzben lv fonal a kzps s a gyrsujj kz kerl.
5. A kt ujjat sszezrva megfogjuk a 6. A kt ujj kztt tartva tvezetjk a fonalat, majd a hvelyk- s a mutathurkon a fonalat. ujjunkkal elengedjk.
7. A fonal kt szrt a tenyernkben tartva, a mutatujj hegyt rhelyezve levezetjk a csomt, s meghzzuk.
8. Ellenkez irnyban keresztezzk (ki9. A jobb kezet a fonal fl visszk, a cserljk a kt keznk kztt) a kt fokisujj laterlis oldalt rfektetjk a nalvget: az als (kk) szlat a jobb hfonalra, s a csuklt kifel fordtjuk. velyk- s mutatujjunk kzt tartjuk. A jobb tenyr felfel nz.
10. A jobb kz kzps uj11. A kzps s a gyrsuj- 12. A kt ujj kztt tartva tjnak begyre rfektetjat sszezrva megfogjuk vezetjk a fonalat a hurjk a bal kzben lv (fea fonalat, majd a hvelykkon. hr) fonalat, majd az ujjat s a mutatujjunkkal elbehajltva a msik fonal engedjk. alatt thzzuk.
13. Vgl levezetjk s meghzzuk a befejez csomt.
SEBSZETI MTTTAN
37

4. Mszeres csomzs Akkor hasznljuk, ha mlyen fekv szvetben kell csomzni, vagy ha a fonalak egyik vge rvid (ezzel a technikval fonalat takartunk meg), vagy ha atraumatikus varranyaggal dolgozunk. Vgezhetjk tfogval (leggyakoribb), rfogval (Pannal), vagy egyb fog eszkzzel.
1. A bal keznkben tartott hossz fo- 2. A mszer krl tengerszcsom kt- 3. A mszerrel megfogjuk a rvid fonal nalvgre tesszk a mszert. se esetn egyszer, sebszcsom esevgt, s thzzuk a hurkon. tn ktszer megtekerjk a fonalat.
4. Ezutn levezetjk s meghzzuk az 5. A hossz fonalvg al tesszk m- 6. Egyszer rtekerjk a fonalat. alapcsomt. szert.
7. Megfogjuk a fonal rvid vgt, s thzzuk a hurkon.
8. Ezutn levezetjk s meghzzuk az befejez csomt.
8.3. Csomzs specilis krlmnyek kztt

1. Csomzs a felsznhez kzel A csomzssal a struktrk kzeltsre treksznk, nem sszeszortsukra. Az els fl-csomt csak a szlek sszersig szortjuk meg, m a tovbbi csomkat mr mindig szorosan rgztjk az elzhz. Szably, hogy csomzs kzben a fonalszrak meghzsnak irnya a csomn thalad kpzeletbeli egyenes mentn trtnjen, a fonalszrak ellenttes irny hzsa mellett.
38
SEBSZETI MTTTAN

2. Csomzs feszls alatt ltalban igyekezznk elkerlni, hogy a csomzs feszls alatt trtnjen. Vannak azonban knyszert krlmnyek, ha pldul a csomkat struktrk szszehzsra hasznljuk, vagy ha rugalmas fal csves kpletek lumennek zrst vgezzk. Ezekben az esetekben szksg van arra, hogy az els flcsom ne lazuljon meg akzben, hogy a msodik flcsomt megktjk. Ezt a kvetkez mdokon rhetjk el: 1. Tartsuk enyhe feszls alatt az els flcsomt, mikzben a msodikat hurkoljuk, illetve megszortjuk. 3. Csomzs a mlyben A mlyben trtn csomzs esetn nincs lehetsg arra, hogy a fonalszrakat ellenttes irnyban, horizontlis hzssal szortsuk meg, amg csom nem keletkezik. Ekkor is alapszably, hogy a fonalvgeket azonos ervel kell hzni. Az esetek tbbsgben knnyebb (s persze tgasabb) az regen kvl elkszteni a csomt s az regben meghzni. Ezutn prbljuk meg az egyik fonalvget az reg mlye fel nyomni, mg a msikat azonos ervel kifele hzni.
A mlyben trtn csomzst gyakorlpadon, specilis kiegsztk segtsgvel gyakorolhatjuk. 2. Miutn az els flcsomt meghztuk, lesen fordtsuk meg, hogy megakadlyozzuk a meglazulst, amg a msodikat ktjk.
3. Az asszisztens a mutatujja rnyomsa segtsgvel meggtolhatja az els flcsom kilazulst, amg a msodikat megktjk. Hasznos lehet, ha az asszisztens sszeszortva tartja az egyestend szveteket, mg mi csomzunk.
4. A sebszcsom alapcsomja nmagban is meggtolhatja az els flcsom kilazulst.
A mlyben trtn csomzs gyakorlsa kis bemenet mellett (fent), a hasreget (kzpen) s mellkast (lent) szimullva.
SEBSZETI MTTTAN
39
9. Tbbrteg szvetegyests
A tbbrteg szvetegyestst egy als hasfali metszs pldjn mutatjuk be.
Brltsek
nagyon puha s srlkeny rtegnek tnik, az ide helyezett ltssor mgis nagy jelentsg a sebzrs biztonsga s a hasfali srvek megelzse szempontjbl. Figyeljnk arra, hogy a subcutis ltssora ne kerljn kzel a brszlhez, mert ez zavarja a brltsek behelyezst s alagt kpzdst eredmnyezi a sebalap kzelben, mely szvetnedvek felgylemlshez vezethet. A csomzst kveten a fonalszrakat az utols lts utn (s ne egyenknt) vgjuk le, mert ezek a fonalak az ltsek sorn segtik a feltrst. 3. Brvarratok
Subcutis ltsei Peritoneum ltsei
Linea alba Fascia transversalis Peritoneum parietale
1. A mlyben lev rtegek egyestse Az als hasfali metszs zrsnak harmadik rtege a peritoneum, melynek zrsa tovafut ltssel trtnik.
A Donati-fle s az intrakutn varrat ld. elbb.
10. Drainage/drnezs
Lnyege a szvetek kztt meggyl sav, nyirok, vrmleny, genny vagy leveg eltvoltsa; elssorban fjdalom s gyullads megelzse cljbl. Megelzi, hogy feszls jjjn ltre a szvetekben, vagy olyan rsek keletkezzenek, melyek meggtoljk, hogy a szvetek kzel kerljenek egymshoz (akadlyozva a sebgygyulst). Fbb tpusai A. Passzv (aktv szvs nlkl): cskok, csvecskk, gumikeszty ujj. Kln nylson t, az reg aljn keresztl vezetik ki a vladkot. B. Aktv drnezs.
A tovafut ltst asszisztens segtsgvel lehet a leghatkonyabban kivitelezni. Az els csom megktst kveten ltrejv rvid fonalszrat rvidre vgjuk, a hoszsz szrat a tovbbiakban lland feszls alatt tartja az asszisztens. Minden lts utn az asszisztens megfeszti, s fesztve tartja az j lts fonalt. 2. A subcutis zrsa Az brn lthat, hogy a szubkutn ltssor idelis esetben a brltstl lehetsg szerint minl mlyebben kerl behelyezsre. Megszaktott csoms ltssel, felszvd fonallal trtnik. Habr a szubkutn zsrszvet
10.1. Passzv drnezsi lehetsgek

Trtneti mdszerek Tamponok: sszehajtogatott steril gzlapokat helyezhetnk (ritkn) egy gyulladsos regbe. Mivel ez gyakran a sebbe ragad (a szli szvetek brinlerakdsa miatt), vatosan kell eltvoltani, nedvests mellett. A felszntl tvoli drenland terlet esetn gzcskokat hasznltak. A Mikulicz-drn gzbl s gzlapokbl ll (Jan Mikulicz-Radecki (18501905), krakki sebszprofesszor, az oesophagoscop s a gasztroszkp egyik felfedezje utn). Htrnya, hogy gyorsan tnedvesedik, s gyakran kell cserlni.
40
SEBSZETI MTTTAN

Jelenleg Mly regek tiszttsra hullmos felszn gumi s manyag cskokat hasznlunk (pl. a hengeres Penrose-drn (Charles B. Penrose (18621925) amerikai ngygyszrl elnevezve) s a Pierre Delbet (18611957) francia sebszrl elnevezett lamelllt, reds Delbet-drn). A felsznen ezekrl steril gzlapok szvjk fel a kirlt folyadkot. Ezeket a drneket a felsznhez sebszileg kell rgzteni, mert hajlamosak a kicsszsra. Csves drnek: lyukakkal elltottak, szilikonbl, latexbl vagy manyagbl kszlnek, a felsznhez ltssel rgztendk.
A szv drnezs (pl. Redon) technikja Szilikonnal kezelt s tbbszrsen kilyuggatott gumi s manyag csvet vezetnk ki a sebbl, de nem a seben keresztl, hanem kln nylson t. A csvet ltssel a brhz rgztjk. A drncsvet a mtben steril palackhoz csatlakoztatjuk, melyben elzleg szvssal szubatmoszfrikus nyomst (vkuumot) ltestettnk. A palack a kpzd vladkot folyamatosan eltvoltja (szvja), mindaddig, amg a bels nyoms el nem ri a kls nyomst. Az blt drnezs (Willinegger) A sebbe zrt rendszerben ziolgis ss, vagy Ringeroldatot vagy antibiotikumot is tartalmaz oldatot folyatunk be, s az blt folyadkot szv drnnel folyamatosan eltvoltjuk. Indikcija: elssorban mlyebben fekv tlyogregek tiszttsa, sarjasztsa. Nylt rendszer: slyos anaerob fertzseknl.
Passzv drenls tamponnal (A), gzcskkal (B), gumicskkal (C) s csves drnnel (D).
10.2. Aktv drnezs (negatv nyomssal). Nylt, flig zrt s zrt csrendszerek.
Flig zrt rendszer: az oldalnylsokkal elltott csvet kln nylson vezetjk ki, s steril zskkal ltjuk el (Robinson-drainage). Alacsony nyoms szvs: sszenyomhat harmonikapalack (Polyvac). Zrt rendszer ers vkuumszvssal: Redon-drn (kb. 50 cm-es PVC, rntgenrnykot ad cskkal, perforcival elltott cs).
blt drnezs: zrt rendszer (a), flig zrt rendszer (b), nylt rendszer (c).
SEBSZETI MTTTAN
41
10.3. Fontosabb drnezsi lehetsgek

Lokalizci Subcutis Subfascialis, intramuscularis Extraperitonlis Intraperitonelis Drnek Gzcskok, gumicskok, csdrnek. Kevsb alkalmas. Alternatvk Nyitott sebkezels. Fascia nyitva hagysa.
10.4. A drn eltvoltsa

Drn = idegentest (!) Az eltvolts indoka a cskken folyadk mennyisg s a megvltozott sejtsszettel (sejttpus, sejtszm) Posztoperatv vrzs esetn: 12 nap Bakterilis fertzs esetn: 25 nap Nagy reg, holttr megszntetse: 314 nap
Pleura r
Abscessus, ciszta
Fisztulk
Csdrn a metszstl Nyitott eltr nylson. sebkezels. Csdrn a metszstl eltr nylson. gyelni kell az eltmdsre. Fleg leveg eltvoltsra, a borda fels szln vezetjk be a 7. s 8. intercostalis rsben. Folyadkot tartalmaz vkuum palackhoz kapcsoljuk. Nyitott Gumicskok, csdrnek sebkezels. Nem drenljuk, de a sponHa indokolt / tn rl tartalmat mvagy lehetsanyag zskkal foghatjuk ges, sebszifel, vagy kanln kereszleg kell megoltli leszvssal gyorsthatdani. juk az rlst.
42
SEBSZETI MTTTAN
V. A MTT
V. A mtt
With us ther was a doctour of phisik; In al this world ne was the noon hym lik, To speke of phisik and of surgerye. Georey Chaucer (? 1400) A mtt gygyt, vagy diagnosztikus cllal vgzett orvosi beavatkozs, amellyel a szvetek folytonossgt kzvetlenl, vagy kzvetve megszaktjuk, vagy helyrelltjuk. A mtt alapvet rszei a behatols, a beavatkozs s a zrs. Clja alapjn megklnbztetnk kuratv (radiklis) s tneti (palliatv) mtteket.
valamint a szablyszeren vgzett mtt sorn is bekvetkezhet szvdmnyeket s azok kvetkezmnyeit; a beteg formanyomtatvnyon, alrsval hitelesti beleegyezst a rajta vgrehajtand beavatkozshoz. 2. Gyermekeknl, ill. kiskoraknl a trvnyes kpviselket kell felvilgostani s rsos hozzjrulsukat krni. 3. Fel kell kszlni (s a beteget is fel kell kszteni) a lehetsgre, hogy a mttet szvdmny ksrheti. A szvdmnyek szzalkos gyakorisga az sszes mtt (vagyis minden sebszi beavatkozs) esetn az sszestett eurpai statisztikk alapjn az albbi: Fertzs: ........................................................... Sebfertzsek: .................................................. Pneumonia: ...................................................... Hgyti fertzs: ............................................ Szepszis: ............................................................ Intubci: ......................................................... Llegeztets > 1 nap: ....................................... Akut miokardilis infarktus: ........................ 14,3% 5,1% 3,6% 3,5% 2,1% 2,4% 3,0% 0,7%
1. Mtti alaptpusok
Zrunk valamilyen reget, srls, mtt ltal okozott sebet (sutura) Feltrunk, megnyitunk egy reget (-tomia, punctio) tltetnk szveteket, szerveket (transplantatio) Eltvoltunk valamilyen akadlyt, vagy szvetet (resectio, amputatio, -ektomia) sszekttetst teremtnk kt szerv kztt, vagy a klvilggal (-stomia) Kros sszekttetst szntetnk meg, szervet, daganatot eltvoltunk (exstirpatio) Helyrelltjuk a szervek egymshoz val normlis viszonyt (re-)
4. Mtti kockzat
A mtti kockzat meghatrozsa esetn a legfontosabb ltalnos szempontok: A mtti kockzat a sebszeti s az aneszteziolgiai kockzatbl tevdik ssze, s mindegyik szakterletnek vannak sajt szempontjai. A mtt eltti kivizsglsnak meg kell felelnie minden fl ignyeinek, az egyttmkdst, konzliumot rsban kell rgzteni. Stabil llapot esetn 1 hnapos lelet elfogadhat, srgs esetekben minimlis vizsglatokra kell trekedni. A kockzat alapjn a mtteket 3 f csoportba lehet osztani: 1. Alacsony kockzat mttek: kisebb beavatkozsok tartoznak ebbe a csoportba, amelyeknl a vrveszts kisebb, mint 200 m (pl. lgyksrv, artroszkpia). 2. Kzepes rizikj mttek: kzepes sebszeti beavatkozsok sorolhatk ide. Ezeknl a vrveszts nem haladja meg az 1000 m-t (pl. mandula-, epekmtt, TURP). 3. Magas rizikj mttek: pl. kiterjesztett fels hasi, mellkasi, intracranialis beavatkozsok tartoznak ide; a vrveszts nagyobb, mint 1000 m. A beteg fokozott posztoperatv meggyelst, kezelst ignyel. A posztoperatv morbidits-mortalits arnya magas (pl. mjrezekci, lobectomia pulmonis). Tovbbi csoportosts a beavatkozs idpontja alap jn lehetsges: 1. letment mttekkor a beavatkozs nlkl a hallozs gyakorlatilag 100% (pl. vrz krkpek). 2. Srgs mttek esetn a beavatkozs nlkl a beteg maradand szervi krosodsokat szenved. A beavatkozs rvid ideig halaszthat a beteg llapotrendez-
2. Elkszlet a mttre
A javallat s ellenjavallat (indicatio et contraindicatio) egy adott mtt elvgzse vagy elvetse, vagyis a beavatkozst megelz dntshozatal. A mtt elvgzsre meghozott dnts tbb szinten llhat. Indicatio vitalis: az llapot kizrlag mtttel kezelhet, az idpont csak szk hatrok kztt megvlaszthat, a mrlegels lehetsge limitlt. Abszolt indikci: a betegsg elssorban mtttel kezelhet (az idpont megvlaszthat) - a mtorvos az ltala legclravezetbbnek tlt mtt nemrl dnt, s az aneszteziolgus szakorvossal egyetrtsben hatrozzk meg a mtt optimlis idejt. Relatv indikci: gygyts vagy llapotjavts rdekben vgzett programozott, elektv mtt (a betegsg mtttel is kezelhet).
3. Mtti beleegyezs
1. A mtti felvilgosts ismeretben, mely tartalmazza a mtttl elvrhat egszsgi llapot kialakulst,
SEBSZETI MTTTAN
43
V. A MTT
se rdekben. A posztoperatv morbidits s mortalits arnya magas, ide tartoznak pl. a csonttrsek. 3. Elektv mttek esetn a beavatkozs halaszthat a beteg llapotrendezse rdekben (pl. srvmttek). Az aneszteziolgiai mtti kockzatot (a morbiditst s mortalitst) pontosan jelzi az ASA (American Society of Anesthesiologists) osztlyozsa. Az elektv mttek betegeinek kb. fele ASA I. osztlyba tartozik, ezeknl a betegeknl a mtti hallozs < 1:10.000.
Osztly I. II. III. IV. V. A beteg llapota Egszsges Enyhe szervrendszeri krosods Slyos szervrendszeri krosods Dekompenzlt llapotok Halllal fenyeget llapotok Mortalits 0,1% 0,5% 4% 24% 51% Teljes vizelet Mellkas rntgen
5. Preoperatv vizsglatok
A sebszi diagnzis fellltst kveten a trsszakmkkal trtn konzultcik alapjn preoperatv vizsglatokra kerlhet sor.
Ajnlott vizsglatok Minimlis (rutin) labor Teljes vrkp Betegcsoportok ASA I, ASA II 60 v feletti frak s minden felntt n, kardiovaszkulris s hematolgiai betegsgek kardiovaszkulris s mellkasi betegsgek, rosszindulat daganatok, mellkasi s felhasi sebszet 60 v feletti letkor, kardiovaszkulris, vese- s urolgiai betegsg, diabetes, szteroid terpia, ACE gtlk minden felntt n s 60 v feletti fr 40 v feletti frak, 50 v feletti nk, kardiovaszkulris betegsg, diabetes
4.1. Akut sebszeti kockzati tnyezk

Hipovolemia, dehidrci (a leggyakoribb) Gyullads (lgti, hgyti, gyomor-bl, szvetkzi diz vagy krlrt gennyeseds, testregi diz vagy krlrt gennyeseds, szepszis) Tromboemblia Akut szervi elgtelensgek Heveny endokrin egyenslybomls (pancreas diabetes, pajzsmirigy hipertirezis, mellkvese, mellkvesekreg-elgtelensg pl. Addison-kr).
Kvantitatv vrkp
EKG
5.1. A preoperatv vizsglatok jelentsge

A vizsglatok fontosak, ktelezk, de nem abszolt rtkek. Preoperatv kivizsgls alatt csak ritkn (< 5%) bukkan fel mindaddig ismeretlen betegsg; Ezeknek a vizsglatoknak csak 0,1%-a vltoztatja meg valamennyire a beteg kezelst; A preoperatv kivizsgls tnetmentes betegsgek szrsre alkalmatlan; A preoperatv kivizsglsok 70%-t el lehetne hagy ni minden kvetkezmny nlkl. (Irodalmi hivatkozs: Barnard NA, Williams RW, Spencer EM. Preoperative patient assessment: a review of the literature and recommendations. Ann Royal Coll Surg Eng 1994; 76: 293297)
4.2. Krnikus sebszeti kockzati tnyezk

Hipovolemia (anmia) Magas kor (65 v felett) Alul- vagy tltplltsg Immunolgiai zavar (allergia, immundeciencia) Kardiovaszkulris betegsg Pulmonlis betegsg (roml lgzs) Cerebrovaszkulris betegsg Idlt veseelgtelensg Idlt endokrin zavar Vrzkenysg Malignma Idlt alkoholizmus Drogbetegsg
6. A mtti elkszts
A mtti elkszts clja, hogy a megfelel beteget, megfelel idben, megfelel mdon operlja a sebsz. Meghatrozsa: a beteget a tervezett beavatkozsra alkalmass tev, az optimlis mtti feltteleket biztost, a betegen vgrehajtott mveletek sora, ellenrizni kell s szksg esetn helyre kell lltani a szervek, szervrendszerek mkdst.
44
SEBSZETI MTTTAN
V. A MTT
Kardiovaszkulris llapot Respircis rendszer Metabolikus llapot Vesemkds Mjmkds Endokrin hztarts S-vzhomeosztzis Immunolgiai llapot Energetikai eltrsek Altatssal kapcsolatos szvdmnyek Gygyszerek Hipoxia Tudatzavar Aspirci
7.2. A fellps idejvel sszefgg szvdmnyek 7.2.1. Mtt alatti szvdmnyek

Testh vltozsok (hipo-, hipertermia) Vrzs (ld. ksbb) Szervlzik Keringsi, lgzsi, kivlasztsi zavarok, stb.
7. Mtti szvdmnyek
Szvdmnynek minsthet a mtti eljrs alatt vagy utn jelentkez, a normlisan elvrt esemnyek folyamattl eltr klinikai vltozs, mely a beteg felplst befolysolja. A megelzs legfontosabb alapelvei: A mttek eltt megfelel elkszts-kivizsgls szksges; Mtt kzben gondos anesztziai eljrsokat, mdszeres, nom sebszeti technikt kell alkalmazni; A mtt utn gondos ellenrzs, gyelem, a hmrsklet, vrnyoms, pulzus, lgzsfrekvencia, vizelet, szklet ellenrzse, korai mobilizls, a drnek, katterek, seb ellenrzse szksges. A szvdmnyek csoportostsa 1. Szakmai terlettel (aneszteziolgiai sebszi) sszefggsben; 2. A fellps idejvel sszefgg szvdmny (mtt eltt, kzben vagy utn alakul ki); 3. Mtti terlettel (pl. mellkas, hasi) sszefgg; 4. Alapbetegsggel (kvlll okokkal) sszefgg; 5. Mtti tpussal (pl. vitlis elektv) sszefgg.
7.2.2. Mtt utni szvdmnyek

Mtt utni lz Sebgygyulsi zavar Posztoperatv hnys s hnyinger Lgzsi zavar, szv- s rrendszeri szvdmnyek, vizeletkivlasztsi zavar, ion- s vzhomeosztzis zavarai, hemosztzis zavarai, gyomor- s blmkdsi zavar, neurolgiai zavarok, metabolikus zavarok (ld. belgygyszat stb.).
7.2.2.1. Mtt utni lz

A hemelkeds 4872 rn bell megszokott jelensg. Elhzd esetben felmerl a kialakul gyulladsos folyamat gyanja (vnakanl okozta phlebitis, hlyagkatter ltal elidzett infekci stb.), de lehet az alapbetegsggel is kapcsolatos. A 24 rn belli lz leggyakoribb oka az atelectasia, ritkn a seb Streptococcus s Clostridium infekcija idzi el. A 24 s 48 ra kztt jelentkez lz okai: tar ts atelectasia, bakterilis pneumonia, aspircis pneumonia, szeptikus thrombophlebitis. A 72 ra utn fellp lz okai: hgyti infekci (a 35. nap kztt), sebgyullads (a 47. nap kztt), blanastomosis-elgtelensg, hasregi tlyog (kb. az els ht utn).
7.1. A leggyakoribb aneszteziolgiai szvdmnyek

Hallozs: 1:200.000 250.000 narkzis/sebszi beteg Idegsrlsek (fektets kvetkeztben) plexus brachialis n. ulnaris n. radialis n. peroneus Szveti srlsek Cornea abrasio (a cornea reex ellenrzse kzben srl a szaruhrtya) Fogak, koronk trse (intubci kzben) Diatermia okozta gs Ficamok, trsek Nyelcs / garatsrls
7.2.2.2. Sebgygyulsi szvdmnyek

Hematoma Oka: elgtelen vrzscsillapts, rvid idej drenzs, antikoagulci. Igen magas a fertzdsi veszly. Tnetei: eldomborods, uktuci, fjdalom, brpr. Kezels: a korai szakban steril leszvs, ksbb sebszi feltrs szksges.
SEBSZETI MTTTAN
45
V. A MTT
Seroma Oka: a sebben kialakult, vagy htrahagyott reg savval, nyirokkal teldik fel. Tnetei: uktul, eldomborodik, brpr vezi, rzkeny, szubfebrilitssal jrhat. Kezelse: steril leszvs, kompresszi, ismtlds esetn szvdrn, fertzds esetn antibiotikum. Sebfertzsek Rszletesen ld. I.4. s IX.3. fejezetekben. Sebsztvls A krnikus sebsztvls tpusos szvdmnye a hegsrv. Az akut sebsztvls elbb a mlyebb rtegeket rinti, legvgl a brt. Fbb tpusai: rszleges, supercialis (dehiscentia): brtl a fasciig; teljes sztvls (disruptio); a peritoneum disruptijval egytt a seben keresztl trtn intestinalis protrusio, eventeratival, evisceratival (steril hasfali sztvls: Platzbauch). A disruptio kockzati tnyezi: Metabolikus Malnutritio Rosszul belltott diabetes Kortikoszteroidok, immunszuppresszi Idsebb letkor (>65) Daganatos betegsg Mechanikus Elhzs Fokozott intraabdominlis nyoms, hasi distensio (belertve az ascitest is) Infekci, sebfertzs Feszts, khgs Jelei: Rendszerint 514 nappal a mtt utn (tlagosan 8 nappal ksbb) jelentkezik; Figyelmeztet jel: ltszlag p, intakt sebbl rzsaszn vladkozs, szivrgs indul meg; Nem a sutura, hanem a szvetek szvdmnye (az esetek tbbsgben intakt fascia s intakt csomk tallhatk!). Oka a nem megfelel sebszi technika (csak approximci, ha strangulatio, akkor evisceratio!) Teendk: Rendszerint azonnali beavatkozs szksges, mindig mtben, narkzisban, sohasem ambulancin vagy az osztlyon. Ha halasztani kell (pl. kzeli tkezs miatt): povidon-jodidos lappal feds, hasi szles kend, szles spektrum antibiotikum, laboratriumi vizsglat szksges. A mtt sorn eltvoltjuk a nekrotikus szveteket, alvadkot, rgi suturt. A hasi vladkbl mintavtel trtnik bakteriolgiai tenysztsre, majd meleg ss, bsges bltst kell alkalmazni. Ha a fascia p, megksrelhet a zrsa a Donati ltshez hasonl, n. Smead-Jones-fle technikval. Ha a fascia krosodott, retencis suturt alkalmazunk (2.0 nylon vagy polipropiln fonallal). Tehermentests minden rteget tlt U-ltsek kel. A sutura 2,53 cm-re a brszltl trtnik, kb. 2 cm-re egymstl (gyelembe vve az dma kpzdst). Eltvolts tlagosan 21 nap mlva.
7.2.2.3. Posztoperatv hnys s hnyinger

A narkzis ltalnos szvdmnye (incidencija 530%). Meghosszabbtja a lbadozst, nveli a posztoperatv morbiditst s az polsi kltsgeket. Etiolgiai httere a vagotonia s a dehidrci (extracellulris folyadk cskkense), 8 rs preoperatv hezs = 1 volumen decit/70 tskg. Fokozott kockzatot jelent a preoperatv gyomor bl elkszts, az ids vagy atal kor (gyermekek), ascites, gs, trauma, ileus, peritonitis, ksi mtti programok, mtt alatti prsts nlkl alkalmazott altatgz, perspirci, vrveszts, vizelet, egyb testnedvek (ascites, GI tartalom) vesztse.
7.3. A mtti terlettel sszefgg szvdmnyek

Hasreg Vrzs Hemoperitoneum Peritonitis Epecsorgs Idegentest Drnek akut szvdmnyei Anastomosis-elgtelensg Ileus (vkonybl, vastagbl) Gyomor atonia Tlyog Kls sipoly (enterokutn sipolyok: gyomor, nyombl, pancreas, vkonybl, vastagbl) Bels sipolyok (enteroenteralis, enterovesicalis stb.) Gasztrointesztinlis vrzsek Posztoperatv pancreatitis, cholecystitis (Mellreg, koponya, zletek, stb. szvdmnyeit ld. ksbb, illetve a megfelel szakterleteken)
46
SEBSZETI MTTTAN
V. A MTT
8. Kismttek mttek helyi rzstelentsben

A 19. szzad vgre az ltalnos anesztzia biztonsgoss, s a sebszet lland trsv vlt (az els altatsban vgzett mtt utn John Collins Warren mg megjegyezte: Gentlemen, this is no humbug). A mdszerek egyre fejldtek, sszetettebbek lettek, majd az aneszteziolgia fokozatosan eltvolodott a gyakorlati sebszettl, s a 20. szzad elejn nll diszciplna lett. A helyi fjdalom legyzse az anaesthesia localis azonban rszben ma is a sebsz feladata.
8.2.1. Fbb osztlyok, az I szably s a helyi rzstelents veszlyei

Amidok Bupivacain Lidocain Ropivacain Etidocain szterek Kokain Klrprocain Procain Tetracain
8.1. A helyi rzstelents trtneti httere

1860 1884 1885 1899 A kokain izollsa az erythroxylum coca-bl. Karl Koller (18571944) osztrk szemsz kokaint alkalmaz helyi (topiklis) rzstelentsre. William S. Halsted (18521922) perifris idegblokdot alkalmaz. August Bier (18611949) nmagn kiprblja a spinlis anesztzit (Ein Professor ist ein Herr, der anderer Ansicht ist). August Bier: intravns regionlis anesztzia.
Az amidok metabolizmusa a mjban trtnik, oldatuk stabil, valdi allergis reakci ritka. Az szterek metabolizmusa a plazmban (pszeudokolinszterzok) trtnik, oldatban instabilok, szmtani kell allergira. Ugyanakkor a valdi allergia nagyon ritka (a betegek allergirl szl beszmoli igen gyakran tonogn vletlen intravns beadshoz kthetk). A legtbb reakci az szter osztlyban fordul el, hidrolzisk (normlis metabolizmusuk) PABA-szer anyagok kpzdshez vezet. A szveti toxicits ritka de a szokott klinikai dzisnl magasabb koncentrcinl elfordulhat (az oldathoz adott stabiliztorok okozzk). Szisztms toxicits ritka, az injekcis helyrl felszvd szer vrszintjtl fgg (enyhe fejfjstl a tinnitusig, grcsk (kzponti idegrendszeri hatsok), illetve kardiovaszkulris kvetkezmnyekig).
8.2.2. Fontosabb helyi rzstelentszerek dzisai s hatstartamuk

Szer Hats Maximlis dzis (adrenalinnal) 4,5 mg/kg (7 mg/kg) 2,5 mg/kg (3 mg/kg) 8 mg/kg (10 mg/kg) 10 mg/kg (15 mg/kg) 2,5 mg/kg (4 mg/kg) 5 mg/kg (7,5 mg/kg) 1,5 mg/kg (2,5 mg/kg) Hatstartam (adrenalinnal) 120 perc (240 perc) 4h (8 h) 45 perc (90 perc) 30 perc (90 perc) 4h (8 h) 90 perc (360 perc) 3h (10 h)
1908
8.2.
Helyi rzstelentszerek
Lidocain
Gyors
Denci: az idegi ingerlet tovbbtst nem toxikus koncentrciban, reverzibilisen gtl, kzvetlenl a szvetekbe juttatott anyagok.
Bupivacain
Lass
Procain
Lass
Klrprocain Gyors
Etidocain
Gyors
A helyi rzstelentszerek hatsmechanizmusa: 1. Na+ beramls gtlsa membrn depolarizci gtlsa interferencia az akcis potencil terjedsvel; 2. kszbinger nem jn ltre az akcis potencil nem terjed tovbb.
Prilocain
Kzepes
Tetracain
Lass
SEBSZETI MTTTAN
47
V. A MTT
8.3. Fbb lehetsgek

Helyi topiklis rzstelents Helyi rzstelentszer alkalmazsa nylkahrtyn, cornen. Alkalmazs: ber orlis, orr intubci, felletes sebszi beavatkozsok esetn. Elnyk: technikailag egyszer, minimlis felszereltsg szksges. Htrnyok: toxicits (potencilis veszly) ismtelt, nagyobb dzisoknl. Helyi inltrcis rzstelents Denci: helyi rzstelentszer bejuttatsa a szvetekbe, a mtti terletet ellt rzidegek blokkolsa cljbl. Alkalmazs: ber llapotban, kisebb sebszi beavatkozsok elvgzsre (pl. inguinlis herniotomik). Elnyk: az injekcizs szokvnyos kellemetlensgei utn teljes fjdalommentessget biztost. Htrnyok: ber llapotban kell viselni a mtttel esetleg egytt jr kellemetlen zajokat, stb. (Rszletesen ld. aneszteziolgia, traumatolgia, ill. a Minor Surgical Skills programban) Regionlis anesztzia Dencija: a test meghatrozott rsznek (pl. lb, kz, als vgtag) rzstelentse sebszi, vagy ms, eszkzs beavatkozssal szemben. A. Perifris idegi blokd Helyi rzstelent szer injektlsa nvvel br ideg lefutsnak megfelelen. Alkalmazs: az ideg elltsi terletnek megfelel sebszi beavatkozsoknl. Elnye: kis mennyisg anyag nagy terleten; gyors hats. Htrnyok: technikailag bonyolultabb, neuropathia kialakulhat. B. Spinlis (intradurlis) Kzponti neuro-axialis blokd, vagyis helyi rzstelentszer injekcija a cerebrospinlis folyadkba. Alkalmazs: als vgtag s az alhas mly anesztzija. Elnyk: technikailag knny, gyors hats. Htrny: hipotenzi szimpatikus gtls miatt, fejfjs (dura szrs), liquor csorgs. C. Peridurlis (extradurlis) Kzponti neuro-axialis blokd, vagyis helyi rzstelentszer injekcija az epidurlis trbe a gerincoszlop brmely szakaszn. Alkalmazs: mellkas, has, als vgtag anesztzija/analgesija. Elnyk: kontrolllt hats, katter esetn hossz alkalmazs, posztoperatv fjdalomcsillapts. Htrny: technikailag bonyolultabb, toxicits veszlye.
48
SEBSZETI MTTTAN
VI. A PERIOPERATV IDSZAK MTTTANA
VI. A perioperatv idszak mtttana

The Likelihood of Successfully Initiating an Intravenous Line, is Inversely Proportional to the Necessity of Having the Line to Resuscitate the Patient. Law of Intravenous Access Necessity A perioperatv idszak lettani krlettani vltozsainak feldertse a 19. szzad vgn kezddtt el s a folyamat mg napjainkban is tart. Ezek a meggyelsek vezettek el a hatkony, a klinikumban jelenleg is alkalmazott preoperatv mveletek, elkszt eljrsok s a beteg teljes felplsig tart posztoperatv, utkezelsi mdszerek elveinek lefektetshez. A tovbbiakban a klasszikus pre- s posztoperatv kezelsi elvekkel, s a keringsi rendszer s a perioperatv folyadkterpia kapcsolatval foglalkozunk (termszetesen a mtti elkszts kiterjedhet minden szervrendszerre, de ennek rszletes ismertetse az aneszteziolgia s a belgygyszat feladata).
reux esetn H-receptor gtlk (ranitidin) vagy proton pumpa inhibitor (omeprazol) adhat a savszekrci cskkentsre. ASA tmutat
Emsztett tpllk Folyadkok Anyatej Csecsem tpszerek Tej Knny trend Minimlis hezsi id 2h 4h 6h 6h 6h
Most people can safely drink clear liquids until two hours before surgery, although more research is needed for some groups of people. (The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3.) 2. Gygyszeres elkszts Premedikci: nyugtats, fjdalomcsillapts, nemkvnatos reexek tomptsa cljbl Antibiotikum-prolaxis (szksg szerint: pl. szeptikus mtt esetn) 3. Eszkzs elksztsek Injekcizs, vnabiztosts Folyadkterpia, gygyszerbevitel Transzfzi (szksg esetn) Belek kirtse (hashajts, bents) Nasogastricus szonda levezetse (szksg esetn) lland hlyagkatter (szksg esetn) Trombzis prolaxis
1. ltalnos elkszts
1. Szablyok, eljrsok Pszichs vezets (a flelem, kiszolgltatottsg oldsra), felvilgosts. Kozmetikumok hasznlatnak mellzse, kontaktlencse, mfogsor eltvoltsa. Tisztlkods (mosdats, borotvls, rszletesen ld. 1. fejezet) menstruci miatt nem kell mttet elhalasztani (!) Dita, melynek clja az aspirci megelzse a gyomortartalom cskkentse rvn, a szomjsg s dehidrci elkerlse mellett. Az aspirci slyos, gyakran letlis szvdmny, incidencija elektv esetekben 1:10.000, hallozs nlkl: 1:200.000. (Warner MA et al. Anesthesiology 1993; 78: 5662.) Az heztets, mint elksztsi eljrs eredete 1909ig nylik vissza, ekkor lltotta fel a szablyt Lister: there should be no solid matter in the stomach, but that patients should drink clear liquid about 2 hours before surgery. (Lister J. On Anaesthetics. In: The Collected Papers of Joseph, Baron Lister, Volume 1 Oxford: Claridon Press 1909: 172.). Az 1960-as vek gyakorlata szilrd tpllk esetben 6 rs hezs, mtt eltt 23 rban teljes folyadk megvons volt. A jelenlegi llspont szerint reggeli mttek esetn jfl utn szilrd tpllk megvonsa, mtt eltt 3 rval 1/21 d tea, dlutni mtteknl knny reggeli (ktszerslt s folyadk), 3 rval mtt eltt csak folyadk engedlyezett; gastro-oesophagealis
2. Specilis elkszts
1. A mtti tpussal sszefggsben Struma mtt eltt hipertirezis esetn: -blokkol, nyugtat, Plummer-oldat (jd), lgt biztosts. Epemtt mechanikus icterus miatt: K, C-vitamin, FFP (friss fagyasztott plazma), stent behelyezse az epeelvezets biztostsra. Gyomortumor eltvoltsa: gyomormoss, savptls. Vastagblmtt: hashajts, bents, hipokalemia rendezse. 2. (Szerv)rendszerek szerint Sav-bzis rendszer eltrseinek korriglsa. Lgzrendszer (a tdbetegsgek lgti szvdmnyekre hajlamostanak: bronchospasmus, atelectasia, bronchopneumonia, hipoxia, lgzsi elgtelensg, tdemblia): az ltalnos preoperatv vizsglatokat ki kell/lehet kiegszteni mellkasrntgennel, spirometrival, artris vrgz vizsglattal. A fels lgti infekcik fokozzk a posztoperatv mellkasi szvdmnyek kockzatt, ebben az esetben az elektv mttet 24 httel el kell halasztani.
SEBSZETI MTTTAN
49

Dohnyzs esetn a posztoperatv mellkasi szvdmnyek kockzata 2-szeres; a kockzat fokozott a dohnyzs elhagyst kvet 34 hnapig; nveli a vr karboxihemoglobin-koncentrcijt, a koncentrci az utols cigaretta utn 12 rval mg emelkedett. Endokrin rendszer (pl. diabetes mellitus): ditval kontrolllt diabetes esetn nincs teend. Vrcukorszint-ellenrzs szksges: ha >12 mmol/, esetleg glkz-klium-inzulin (GKI) infzi adhat (15 U inzulin + 10 mmol KCl + 500 m 10% dextrz/1020 m/ra). Ha oralis antidiabetikumokat szed a beteg a hossz hats szerek szedst a mtt eltt 48 rval abba kell hagyni. A rvid hats szerekt elegend a mtt reggeln abbahagyni. A szjon t trtn tpllssal egytt jra kell indtani a korbbi kezelst. Nagyobb mtti kockzat esetn GKI infzi szksges. Inzulin-dependens diabetes esetn a hossz hats ksztmnyeket t kell lltani Actrapid / 8 rra, a beteg kerljn a mtti program elejre, GKI infzi adsa egszen a rendszeres tkezs megkezdsig. Gasztrointesztinlis rendszer (ld. ksbb). Keringsi rendszer (ld. ksbb). Hasznos lehet az orthostatikus hipotenzi meghatrozsa: a fekvbl ll helyzetbe hozott beteg esetn a szisztols vrnyoms 20 Hgmm-nl nagyobb mrtk cskkense a testsly 68%-t kitev folyadk decitre utal (!). Fontos, hogy valdi orthostatikus hipotenzi esetn a szvfrekvencia (HR) kompenzatrikusan fokozdik; a HR fokozds elmaradsa autonm diszfunkcira, vagy vrnyomscskkent gygyszer hatsra utal.
3.2. A perioperatv folyadkszksglet

Megtlsekor mindig gyelembe kell venni, hogy tbb sszetev hatrozza meg: 1. Az alap, vagy folyamatos folyadkigny felntteknl kb. 1,5 m/kg/h, gyermekeknl az n. 421 szably rvnyes: 4 m/kg/h folyadk szmolhat a testsly els 10 kg-jra, 2 m/kg/h a msodik 10 kg testslyra, 1 m/kg/h a maradk kg-ban mrt testslyra. Emellett tbblet folyadkmennyisg szmolhat lz, tracheotomia, denudlt felsznek, stb. esetn. 2. A vastagbl elkszts (bentsek, stb) kb. 1 folyadkvesztesget jelent. 3. Figyelembe kell venni a mrhet egyb vesztesgeket (pl. nasogastricus szonda, hnys, hasmens stb.). 4. Harmadik tr vesztesge: az extracellulris folyadk izotnis ramlsa a funkcionl szveti compartmentbl a nem funkcionl harmadik tr fel, ami fgg a sebszi beavatkozs helytl s idtartamtl, a szveti trauma nagysgtl, a kls hmrsklettl, a mt szellztetstl, stb. A harmadik vztr vesztesgnek ptlsa az albbi formula szerint tervezhet: Felletes sebszi trauma: 12 m/kg/h Minimlis sebszi trauma: 34 m/kg/h pl. hernia, trdmtt Kzepes sebszi trauma: 56 m/kg/h pl. hasi, mellkasi sebszet Slyos sebszi trauma: 810 m/kg/h (vagy tbb) pl. aorta mtt 5. Vrveszts esetn 1 m vrt legalbb 34 m krisztalloid oldattal kell ptolni (krisztalloidok elhagyjk az intravaszkulris teret), vrksztmny, vagy kolloid oldatok esetben az arny 1:1 (ld. ksbb).
3. A perioperatv folyadkegyensly
3.1. ltalnos elvek
A perioperatv folyadkegyensly ellenrzse ktelez. A tapasztalatok alapjn a rossz szveti perfzi jeleit (oliguria, hipotenzi, metabolikus acidzis) mutat sebszi beteg esetn az llapot egyik leggyakoribb oka az elgtelen intravaszkulris volumen. A betegek folyadksttust rendezni kell, de a tltltst (tddma veszlye miatt) mindenkpp el kell kerlni, klnsen idsebbeknl, veseelgtelensg esetn. A perioperatv folyadkterpia megkveteli a szervezet vztereivel kapcsolatos fontosabb adatok gyakorlati ismerett. A teljes vztr (total body water TBW) fgg a kortl, nemtl, testfelptstl, fraknl kzelt pontossggal a testsly 55%-a, nk esetben 45%; gyerekeknl 80%, kvreknl kisebb az tlagosnl (mivel a zsrszvet kevesebb vizet tartalmaz). Vzterekre bontva: az intracellulris vz a TBW 2/3-a, az extracellulris vz a TBW 1/3-a. Az extravaszkulris tr az extracellulris 3/4-e, mg az intravaszkulris tr az extracellulris 1/4-e. Minden esetben ellenrizni kell: a szjon t trtn fogyasztst, az artris kzpnyomst fekv s ll helyzetben, a szvfrekvencit, br turgort, vnk teltsgt, nylkahrtyk llapott, vizeletet, szrum elektrolitokat/ozmolaritst, mentlis sttust.
4. Intravns oldatok
Megklnbztetnk hagyomnyos krisztalloidokat; kolloidokat; hipertnis oldatokat; vr/vrksztmnyeket s plazma ptszereket.
50
SEBSZETI MTTTAN
4.1. Krisztalloidok
A krisztalloid oldatok vzbl s elektrolitokbl llnak. Az izotnis krisztalloidok soldatok, az ionsszettel s ozmolarits a plazmhoz hasonl. Fbb tpusok (a leggyakrabban hasznlt izotnis krisztalloid oldat a Ringer laktt s a 0,9%-os soldat): Fiziolgis s (0,9%, norml s): Na+ 154 meq/, Cl- 154 meq/ Ringer laktt (Hartman oldat): Na+ 130 meq/, Cl- 109 meq/, K+ 4 meq/, laktt- 28 meq/, Ca++ 3 meq/ Normosol-R: Na+ 140 meq/, Cl- 90 meq/, K+ 5 meq/, Mg++ 3 meq/ Plasmalyte: Na+ 140 meq/, Cl- 98 meq/, K+ 5 meq/, Mg++ 3 meq/ Az izotnis oldatok csak az extracellulris trben oszlanak meg (az intersticilis tr hromszorosa az intravasalis trnek), s enyhn fokozottabb tonicitsuk miatt kevs vizet vonnak el az intracellulris trbl. gy 1 beadsa utn mintegy 275 m plazmatrfogat nvekedssel szmolhatunk. A 0,9%-os soldat ntriumtartalma 154 mEq/, mg a Ringer laktt-oldat 140 mEq/, teht hiponatrmis betegnek rdemesebb soldatot adni, gyelembe vve, hogy pH-ja 5,5, s hogy nagyobb mennyisgben adva a hiperklormia metabolikus acidzist okoz. A Ringer laktt oldat pH-ja 6,5, a laktt komponense egszsges mjmkds esetn bikarbontt konvertldik (a Cori krben), nagyobb mennyisgben adva metabolikus alkalzist okozva. Rossz mjmkds esetn a laktt akkumulldik s metabolikus acidzis alakul ki. A hipotnis soldatok elektrolit sszettele alacsonyabb, mint a plazm (pl. 5% Dextrz oldat). Az 5%-os hipotnis dextrzoldat megoszlsa azonos a teljes test vzmegoszlsval, vagyis 1 beadsa utn csupn 85 m plazmatrfogat-nvekedsre lehet szmtani. Indikcija sokkal inkbb a hipernatrmia, illetve a fokozott szrum ozmolarits kezelse, mintsem a volumenptls.
ban lnyeges eltrs tallhat mg azonos kolloidcsoporton bell is. A kvetkezkben csak a Magyarorszgon forgalomban lev kolloidksztmnyeket mutatjuk be. Albumin n. termszetes kolloid, 5%-os, illetve 20%-os kiszerelsben kerl forgalomba. Hatstartamt tanknyvi adatok 46 rra teszik. Nveli a plazma kolloid ozmotikus nyomst, vizet visszatartva nveli az intravazlis trfogatot. Fokozott kapillris permeabilits esetn jelents rsze kiramlik az interstciumba, nvelve a ktszveti dma kpzdst. Az utbbi vekben elvgzett meta-analzisek ellentmond eredmnyt adtak, azonban a jobban megtervezett vizsglatok eredmnyei alapjn albumin adsa elnysnek tnt a hipo-albuminmis betegek krben. Akut lgzsi elgtelensgben szenved, hipoproteinmis betegeknek adott albumin s Furosemid (vzhajt) adsa javul folyadk egyenslyt, jobb oxigenizcit s stabilabb hemodinamikt eredmnyezett. A slyosan szeptikus betegek is jl reagltak az albumin kezelsre. Zselatin Szarvasmarhbl szrmaz, tlagosan 35.000 D tmeg polipeptid. Nagy mennyisgben tartalmaz alacsonyabb molekulasly sszetevket, melyek szabadon kiramlanak az extravaszkulris trbe, ezrt intravaszkulris volumennvel hatsa csupn 12 ra. Relatve kevs mellkhatssal rendelkezik (nagyobb dzisban gtolja a trombocita funkcit s rontja a vralvadk minsgt), de ezt ellenslyozza a fokozottabb analaxis reakci kockzata, valamint a szarvasmarha szivacsos agyvelgyullads tvitelnek elmleti lehetsge. Felhasznlsa Eurpban egyre inkbb httrbe szorul. Dextrn Magas vzkt kapacits, bakterilis eredet, egyszer lnc poliszacharidok, amelyek 70.000 D s 40.000 D tlagos molekulasllyal kerlnek forgalomba. Megfelel kezdeti volumen expanzis hatsuk van, intravazlis volumennvel hatsuk 36 rig tarthat. Slyos mellkhatsokkal rendelkeznek: 1,5 g/kg/nap dzis felett vralvadsi zavarok, oliguris vagy anuris veseelgtelensget vlthatnak ki, fokozzk a terhes mh tnust, haptnprolaxis ellenre a mestersges kolloidok kzl leggyakrabban a dextrn okoz analaxis reakcit, ezrt rutinszer alkalmazsuk volumenptlsra nem javasolhat. Specilis esetekben ki lehet hasznlni a trombocita- s a leukocita adhzira gyakorolt kedvez hatst, valamint a gyulladsos kaszkdrendszer tlzott aktivcijnak megelzst. A dextrn maximlis dzisa 20 m/kg/nap. Alkalmazsa els vonalbeli volumenptl szerknt je-
4.2. Kolloidok
A klnbz kolloid oldatok makromolekulkat tartalmaznak, nagyobb mrtkben maradnak az intravazlis trben, mint a krisztalloidok, gy volumen-nvel hatsuk is jelentsebb (a molekulk mrete miatt nincs kapillris membrntranszport, gy abban a trben maradnak, ahov beadjk ket). Tulajdonsgaikban, hatstartamuk-
SEBSZETI MTTTAN
51

lentsen visszaszorult. Egy 2004-es hazai felmrs szerint alkalmazsi arnya 8%-os slyos szeptikus betegek krben. Kemnyt A hidroxi-etil-kemnytk (HES) a kukoricbl szrmaz amilopektin mdostott, termszetes polimerei, amelyek a hidroxietills kvetkeztben ellenllbbak lesznek a plazmban tallhat alfa-amilz enzimatikus bontsnak. Az tlagos molekulasly, a szubsztitci foka s a glukz molekulkon bell a C2/C6 hidroxietillsi arny egyttesen felels a klnbz kemnyt ksztmnyek farmakokinetikai hatsairt s a mellkhatsokrt. Magyarorszgon csupn ktfajta kemnyt van forgalomban volumenterpis clzattal: a HES 200/0,5 msodik genercis, 6%-os (izoonkotikus) s 10%-os (hiperonkotikus) kiszerelsben, illetve a HES 130/0,4 harmadik genercis, 6%-os ksztmny. Ezek a modernebb ksztmnyek, klnsen a HES 130/0,4 oldat, lnyegben kikszbltk a korbbi HES-oldatok vralvadsra s a vesefunkcira rtalmas mellkhatsait. Ezrt nem vrz betegek esetn a HES 200/0,5 oldat 33 m/kg/ nap, a HES 130/0,4 oldat pedig 50 m/kg/nap dzisban adhat. Intravaszkulris volumennvel hatsuk tanknyvi adatok szerint 4 ra. Analaxis reakcit a tbbi kolloidhoz viszonytva a legkisebb arnyban okoznak. A HES akkumulldik s lassan bomlik le a reticuloendothelialis rendszerben, azonban klnbz vizsglatokkal a mononukleris fagocitarendszer krosodst nem lehetett kimutatni. Hosszan tart adagolsa viszketst okozhat. tartoz betegek liberlis folyadkterpia esetn (40 m/ kg/ra) lnyegesen kedvezbb posztoperatv krlefolyst mutattak, mint a hagyomnyos terpiban rszesltek (javult a posztoperatv pulmonalis funkci, ntt a terhelsi kapacits, cskkent a stresszvlasz). A perioperatv folyadk megszorts f indikcis terletnek a tdsebszet tnik, a kapott eredmnyek azonban egymsnak ellentmondak. Sebszeti betegeknl kln kell mrlegelni a klnbz oldatok hemostasisra gyakorolt hatst. Tbb tanulmny is igazolta, hogy a krisztalloidok, tpustl fggetlenl, hiperkoagulabilitst okoznak, cskkentik az antitrombin-III szintjt. Ez elnys a posztoperatv vrzs szempontjbl, de rtalmas a szveti perfzi romlsa s a trombziskszsg fokozdsa miatt. A kolloidok kzl az albumin s a zselatin relatve indierensnek tekinthetk, mg a dextrn s a nagy molekulasly, magas szubsztitcis fok kemnytk fokozzk a vrzsi tendencit. A 3. genercis HES 130/0,4 ksztmny adsa nagy dzisban sem befolysolja a trombocitafunkcit, az alvadsi idt s az egyb tromboelasztogrs paramtereket szvsebszeti, ortopdiai s egyb, nagy sebszeti mttek sorn.
6. A folyadkptls hatkonysgnak megtlse

A folyadkterpia utn a vizelet mennyisge legalbb 1,0 m/kg/h, a vrnyoms s szvfrekvencia normlis, a br s nylkahrtyk szne normlis, a beteg nem szomjas. Invazv monitorozssal (CVP vagy pulmonlis knyoms mrse) s laboratriumi vizsglattal (hemoglobin s hematokrit meghatrozs) a legpontosabb. Mikor kell transzfzit adni? Az akut anmia tolerlsa fgg a mtti tpustl, az intravaszkulris trfogattl, a perctrfogat s a szvfrekvencia nvelhetsgtl, a 2,3-DPG nvekedstl (ami tbb oxignt szllthat a szvetekbe), a hemoglobin szinttl, de vgeredmnykppen az oxignknlattl. Oxignknlat (DO) = az oxign, ami eljut a szvetek kz = perctrfogat (CO) artris oxigntartalom (CaO). A CaO vagyis a vr oxigntartalmnak f meghatrozja a hemoglobin (!). CO = szvfrekvencia (HR) x SV (vertrfogat). DO = HR x SV CaO Az utols egyenleti sorbl kvetkezik, hogy abban az esetben, ha a HR vagy SV nem kpes kompenzcis vltozsra, a DO f meghatrozja a hemoglobin lesz. Egszsges beteg kpes a kompenzcira s a 7 g/d krli Hgb szintet mg tolerlja. Rossz kerings beteg esetn a tolerancia szintje 10 g/d Hbg rtk felett lesz.
5. A perioperatv folyadkterpia a gyakorlatban

Az optimlis perioperatv folyadkterpira nincs szles krben elfogadott ajnls. Az egyrtelm, hogy a preoperatv dehidrcit (koplals, blelkszts, klnbz betegsgek) lehetleg mr a mtt elejre korriglni kell. Egyre tbb szakterlet a liberlis folyadkterpit elnyben rszesti a hagyomnyossal szemben (515 m/kg/ra), ugyanis a stabilabb hemodinamika javtja a szveti perfzit s oxigenizcit, ezltal lecskkenti a posztoperatv szvdmnyeket; fokozza a blmkds beindulst, cskkenti a hnyingert, hnyst s a krhzi tartzkods idejt. Msrszt viszont, klnsen jelents trsbetegsgek esetn, a nagy mennyisg krisztalloid adsa lnyeges mellkhatsokkal trsulhat (miokardilis ismia, pulmonlis funkci krosodsa; a szveti oxigenizci romlsa s sebgygyulsi zavar az intersticilis dma miatt, prolonglt paralitikus ileus, metabolikus acidzis). Egy vizsglat szerint laparoszkpos cholecystectomia sorn az ASA III. stdiumba
52
SEBSZETI MTTTAN
7. A volumenkorrekci eszkzs lehetsge: injekcik, kanlk

Folyadkot, vagy gygyszert injekci formjban akkor alkalmazunk, ha 1. a gygyszert szjon t nem lehet beadni, 2. a hatanyag a blben elbomlik, vagy onnan nem szvdik fel, 3. gyors hatst akarunk elrni. Az injekci beadsa fertzsveszllyel jrhat, ezrt mindig a sterilits szablyainak betartsa mellett kell vgezni. Az injekcizs kellkei a fecskendk s a tk. Fecskendk Rszei: henger (als beszkl rsze a knusz, ide csatlakozik a t) s a dugatty. Tpusai: Rekord veg + fm (nehezen tisztthat) s veg (knnyen tisztthat, magas hn is sterilezhet, trkeny). Ma mr mindkettt csak ritkn hasznljk. Manyag (Luer): ma tbbnyire ezt hasznljuk, egyszerhasznlatos, gyrilag sterilizlt. Kbtartalom alapjn: 1 (Tuberkulin, 0,01 m-s beosztssal), 2, 5, 10, 20, 25, 50, 60 m-es.
Szrnyas t+kanl
Braunl
Luer tpus fecskend s injekcis t
Az injekcis port szelepmechanizmusa (hosszanti metszet)
Injekcis tk rozsdamentes aclbl kszlnek. Rekord t: fm drttal (mandrin). Szrumt: hossz (5 cm), vastagsga szmozssal: 16 (az 1-es a legvastagabb). A Rekord t csak a Rekord fecskendhz csatlakoztathat. Ic., sc., im. t vkonyabb, rvidebb. Szmozsuk 130 (a 30-as a legvkonyabb). Egyszerhasznlatos (Luer) t: fm + manyag knusz, steril, nemzetkzileg elfogadott sznkd jelzi a mretet (G=gauge, a t kls tmrjt jelzi). A manyag (Luer) fecskendhz csatlakoztathat. Szrnyas t (pille t): exibilis, jl rgzthet manyag szrnyakkal s a tvel egybeptett kanllel. Perifris kanlk (Braunl vagy branl): t + katter kombinci. Szoksos kereskedelmi neveik: Abbocath, Introcan, Jelco, Mecath, Suro, Vasox-Braunl s Venon. Mindegyikk felptse hasonl. F rszei: manyag katter rgzt szrnyakkal, a katternl hosszabb fmt, szelepes injekcis port zrhat fedkupakkal, vrgyjt kamra. Az injekcis port szelepe lehetv teszi az iv. injekcik beadst, ugyanakkor meggtolja a folyadk visszaszivrgst ill. beszvdst. Hasznlat utn a szelep automatikusan zrdik.
A Braunl rszei
A megfelel iv. kanl kivlasztsa A klnfle kvetelmnyeknek megfelelen eltr hoszszsg s tmrj iv. kanlk lteznek. Az tfolysi rtkek gyrtnknt vltoznak. Az albbi tblzat a B. Braun (Melsungen) informcii alapjn kszlt. (ISO=International Organisation for Standardisation).
SEBSZETI MTTTAN
53

Sznkd (ISO szabvny) Srga Kk Rzsaszn Zld Fehr Szrke Narancs Kls tmr 0,7 mm 0,9 mm 1,1 mm 1,3 mm 1,5 mm 1,8 mm 2,2 mm tfolys 13 m/min 36 m/min 61 m/min 96 m/min 128 m/min 196 m/min 343 m/min Gyors volumenptlshoz Masszv transzfzihoz Alkalmazsi pldk Gyermek (jszltt) Gyermek (csecsem) Vkony vnk; gyermek Szokvnyos felntt mretek
1 cm hossz t, kis mennyisg anyag (max. 0,5 m) szksges. Helyei: az alkar hajlt oldalnak a kzepe tjn, ht s has bre. A brt zsrtalantjuk, ferttlentjk (benzin, jd), majd megfesztjk s a fecskendt kis szgben (1020) tartva a tt a brbe szrjuk. A szrs helyt szraz vattval enyhn letrljk.
8.2. Szubkutn (sc.)

Kis mennyisg (12 m) gygyszer br al juttatsa cljbl alkalmazzuk. Helyei: a felkar kls-fels harmada, a comb kls-kzps rsze, a hasfal (heparin, inzulin)
8. Az injekcik tpusai, hasznlatuk

Injekcis oldat esetn az ampulla felnyitsa utn a gygyszert rvid idn bell be kell adni a sterilits elvesztse s a gygyszer bomlsa miatt. Ampullareszelre ma mr nincs szksg, az ampulla nyaka gyrilag elvkonytott, s knnyen letrik, ha a pontjelzs felnk nz. A gygyszer felszvsakor a t nem rintheti az ampulla klsejt. Gumidugs vegnl az veget felfel fordtva kiszvjuk a gygyszert. Porampullban azokat a gygyszereket hozzk forgalomba, melyek oldott llapotban knnyen elbomlanak. vegampulla: az oldszer desztilllt vz, vagy ziolgis soldat. Gumidugs veg: befecskendezzk az oldszert az veg oldalra (egyenletesebb oldds, csommentessg), majd az oldatot sszerzzuk s felszvjuk. Lgtelentskor az injekci beadsa eltt a fecskendbe kerlt levegt eltvoltjuk: a fecskendt felfel tartjuk s a tn keresztl a levegt kinyomjuk. s mellkas bre al (vagyis ahol kevs r s ideg tallhat). Zsrtalants s ferttlents utn a brt hvelyks mutatujjunkkal sszenyomva megemeljk, s a tt (2527G, 11,5 cm hossz) 4560-os szgben beszrjuk a br alatti ktszvetbe. Ha a dugatty visszaszvsa utn nincs vr a fecskendben, beadjuk a gygyszert. A szrs helyt szraz vattval fedjk. Shockos kerings esetn a felszvds bizonytalan.
8.1. Intrakutn (ic.)

Az sc. s ic. injekcik helyei
A br rtegei kz adjuk (tbbnyire brprbk esetn allergia kimutatsra, pl. tuberkulin prba, gygyszerallergik). Tuberkulin fecskend (1 m-es), vkony (2527G),
8.3. Intramuszkulris (im.)

Nagyobb mennyisg (legfeljebb 5 m) oldat/olajos injekci beadsra, s a gyors hats elrsre alkalmazzuk. Helyei (ahol kevs r s ideg tallhat): glutelis izomzat. A ventroglutealis technikval (sec. Ferdinand von Hochstetter, 18291884) elkerlhet az ideg s rsrls. Csecsemknl a comb laterlis kls oldala (a glutealis izomzat csak a 2. v utn fejldik ki teljesen) vlaszthat.
54
SEBSZETI MTTTAN

Helyei: kar (v. mediana cubiti, v. cephalica), alkar, kz- lbht, nyakon v. jugularis externa, kisgyereknl fej vni. A vntl centrlisan lv rszt (knykhajlati vnnl a felkart) gumiszalaggal leszortjuk, hogy a visszafolyst megakadlyozzuk. A vna teldshez a beteg a kezt nhnyszor klbe szortja, vagy gyengn tgetjk a vna terlett. A brt zsrtalantjuk, ferttlentjk. A tt (1823 G) a vna lefutsnak megfelelen, hegyvel felfel, 3045-os szgben beszrjuk. Ha a dugatty visszahzsakor vr jn a kamrba, megszntetjk a leszortst, a beteg laztja a kezt, s lassan beadjuk a gygyszert. A szrs helyre steril szraz vattt szortunk, kihzzuk a tt, s a beteg a knykt behajltja.
Az im. injekci helye felntteknl s csecsemknl
Zsrtalants/ferttlents utn a brt kiss megemeljk, megfesztjk, s a fecskendt merlegesen tartva, a tt (2025G, 1,52,5 cm hossz t) derkszgben gyors mozdulattal az izomba szrjuk. A szrs helyt masszrozzuk, ezzel segtve a gygyszer felszvdst. Antikoagullt betegnl ellenjavallt.
9. Az injekcizs veszlyei, szvdmnyei

A terlet p legyen, srlt, fertztt brbe nem szabad injekcit adni. Nem steril eszkzk (t, fecskend, oldat), s a nem kellen ferttlentett br fertzst okozhat. Az injekci beads technikai hibjbl a szvetekbe jutott gygyszer krosodst, idegsrlst okozhat. Helytelenl beadott intraglutealis injekci esetn srlhet a n. ischiadicus. Iv. injekci szvdmnyei: vrmleny, a szrs nylsn t a vnbl a krnyez szvetekbe kerl a vr. Paravns injekcirl beszlnk ha a beads kzben a t kicsszik az rbl, s a gygyszer a szvetekbe kerl (kvetkezmnye fjdalom, szveti nekrzis, fertzs). Vizes borogatssal, vagy rzstelentssel (Novocain) csillapthat. Adott szerre allergisoknl toxikus reakci, kits, dma, lz alakulhat ki. Ilyenkor azonnal beszntetjk a gygyszer tovbbi adst. Steril vnagyullads (hiperozmolris anyagok). Hematoma. Intraarteris befecskendezs.
Im. injekci beadsa
8.4. Intravns (iv.)

Iv. injekcit akkor adunk, ha gyors hatst akarunk elrni, vagy a gygyszer mskpp nem adhat be (pl. izgatja a szveteket). Kzvetlenl a keringsbe csak vizes oldatot adhatunk, olajos gygyszert nem. Az iv. injekcizs s a perifris vnk biztostsra korbban szrumtt alkalmaztak, ma mr hasznlhatunk szrnyas tt s perifris kanlt is.
10. A vnkrl rszletesen

A perifris vnabiztosts indikcii: 1. volumenptls; 2. ha az oldat pH-ja 7,2 s 7,6 kztt van, 3. ha ozmolaritsa kevesebb 1100 mosm/-nl; 4. ha a terpia tervezett idtartama nem tbb 3 napnl; 5. iv. gygyszerbevitel, vagy vrvtel. Kontraindikcii: thrombophlebitis, helyi gyullads; felntteken az als vgtag vni. Vnapunkci esetn a keress a perifrirl (pl. a kzhtrl) indul, hogy a szv fel halad ramls megszaktatlan maradjon arra az esetre, ha tovbbi prblkozsokra lenne szksg. Elnyben rszestendk a nagy lumen vnk, mg ha csupn tapinthatk is; az elga-
Az iv. injekci helyei (fent) s kivitelezse (lent)
SEBSZETI MTTTAN
55

zd erek (behatols az erek oszlsnl); a kzht terlete: itt gyakran jobb a vnk szveti kihorgonyzottsga, s jobban megfeszthetk; a dominns oldal: jobb kezes beteg esetn gyakran jobbak a vnk a jobb oldalon. Kerlend: Fertztt brterletek, gyulladt vnk. A knykhajlat medialis fels kvadrnsban soha ne vgezznk punkcit az artria kzvetlen szomszdsga miatt. Trombotizlt vnk: nincs bennk ramls. Mr a leszortst megelzen teltek, s nem lehet ket kirteni. Bnult kar (pl. stroke utn): az izompumpa hinynak kvetkeztben gtolt lehet a vrram s koagulci alakulhat ki. Gtolt nyirokramls kar (pl. emlmttet kveten). zleti rgi: a behajlts veszlye (snezs). Vnabillenty. Az alkar hajlt oldaln, a kz kzelben rendszerint csak szakadkony, apr vnkat tallunk. Hogyan tegyk lthatbb a vnkat? Lgassuk a kart. Krjk meg a beteget, hogy nhnyszor erteljesen szortsa klbe a kezt (izompumpa). Masszrozzuk a vnt egy vagy kt ujjal. Tz perces hipertermia (karfrd, melegvizes palack, vagy meleg ruhk alkalmazsval). Permetezznk a brre alkoholt, vagy Nitrolingual spray-t (kitgtja a vnt, vkony felletes vnk esetben segt). A vna kitgtsa A brt gy kell megfeszteni, hogy az iv. kanl behelyezsig a vna ne mozdulhasson el. A kudarc leggyakoribb oka e mozzanat elhagysa, vagy ha a vna feletti br megfesztst id eltt megszntetjk. Hrom lehetsgnk van arra, hogy kivdjk a vna t elli kitrst: hzzuk a brt magunk fel, vagyis a punkci irnyval ellenttesen (pl. kzht, alkar esetn); toljuk el a brt magunk fell, vagyis a punkci irnyba (pl. az alkaron); vagy fesztsk meg a brt oldalrl, a kz vagy az alkar krkrs megragadsval (n. C-manver).
A beteg elhelyezkedse Lehetleg fektessk le, vagy knyknl altmasztott, kinyjtott karral hozzuk l testhelyzetbe. A vrvtelt vgz szemly knyelmes testhelyzetben ljn a beteg mellett. A vna lokalizlsa Ujjal trtn tapogatssal keressnk meg egy megfelel, nagyobb lumen vnt (ld. elbb). Vnaleszorts / tourniquet Szortsuk meg a mandzsettt, a beteg szortsa klbe a kezt s vrjunk. A mandzsettt gy hzzuk meg a felkaron vagy az alkaron, hogy a pulzus tapinthat maradjon. A kar krkrs elszortsra rgebben egyszer gumicsveket hasznltak, a mai tpzrral llthat, rugalmas leszort mandzsettk knyelmesebbek. A leszorts igen preczen kivitelezhet vrnyomsmr mandzsetta segtsgvel is, az optimlis ellennyoms normlisan 60 s 80 Hgmm kztt, vagyis a diasztols rtk alatt van. Rendellenes nyomsviszonyok esetn az ellennyomst megfelelen kell belltani. Az artrikkal val sszetveszts elkerlse rdekben a pulzus mindig maradjon tapinthat. Ferttlents Dezinciensknt megfelel az alkoholos spray vagy az alkoholba mrtott trltampon, amellyel a lehet leggyorsabban ferttlentsk a punkci terlett. A ferttlent hats bellshoz vrjunk 15 msodpercet. A 1530 msodperces reakciid ugyan nem elgti ki a sebszi sterilits kvetelmnyt, de a gyakorlatban megfelel. A punkcis terlet ferttlentse mindig ktelez, mg ha kell reakciid nem is ll rendelkezsre. Fontos szempont a tiszta munkakrnyezet Elzleg ferttlentsk, vagy mossuk meg keznket. jabb prblkozshoz hasznljunk j iv. kanlt. Mindig zrjuk be az injekcis port zrkupakjt. Minden 23. napon cserljk ki az iv. kanlt. Vr transzfzija ill. lipid infzi esetben cserljk mg gyakrabban. A vna rgztse Fesztsk meg a brt, hogy meggtoljuk a vna elmozdulst. Vrvtel injekcis tvel vagy Braunllel Injekcis t esetben a felfel fordtott metszlap tt a brfelsznnel 30-ot bezr szgben vezessk be, kvetve a vna lefutst. Iv. kanl, Braunl alkalmazsakor tartsuk gy a kanlt, hogy mutat s kzps ujjunkkal az injekcis portot ragadjuk meg, mikzben hvelykujjunkkal a Braunl tollapjt tartjuk. A 4. s 5. ujj megtmaszkodhat a betegen. A brfelsznnel 3045-ot
10.1. A vrvtel technikja

Elksztend anyagok: leszort mandzsetta; ferttlent (alkoholos spray vagy alkoholba mrtott trl); trlk (tamponok); mintavteli csvek; t (fecskendhz illesztve, feltett vdkupakkal) vagy Braunl (iv. kanl); ragasztszalag a rgztshez; ledob a hasznlt t szmra (pl. vesetl); gumikeszty.
56
SEBSZETI MTTTAN

bezr szgben, noman tolva vezessk az iv. kanlt a vna fel, amg vrt nem szlelnk a vrgyjt kamrban. A szrs szgt cskkentve haladunk elre tovbbi 1 cm-t, hogy a fmt s a manyag katter egyarnt a vnban legyen. A bevezets sorn kt ellenllst kell legyznnk: 1. amikor a fmt tszrja a brt; 2. amikor a manyag katter elr a punkci helyhez (a vna falnak tszrsa gyakorta nem szlelhet klnll rezisztenciaknt). A fenti eljrs vghezvitelekor a brt, a br alatti ktszvetet s a vna falt egyetlen, megszakts nlkli mozdulattal szrjuk t. A szrs els mozzanataknt a vna szomszdsgban thatolunk a brn, msodik fzisknt pedig bevezetjk az iv. kanlt a vnba. Fknt vkony (kk, rzsaszn) iv. kanlk alkalmazsa esetn hagyjunk elegend idt, hogy a vr a fmtn t elrje a vrgyjt kamrt, klnben trelmetlensgnkben tdfhetjk a htuls vnafalat. Gyrsujjunkkal a katter vge felett lenyomjuk a vnt s a fmtt hozzvetlegesen 1 cm-rel visszahzzuk, amg vr nem ramlik a teon katterbe. Ha megbizonyosodtunk, hogy a katter is az r lumenben van, elre toljuk a vnba. A visszahzott fmt stabilitst ad a tovbbsikls sorn (az iv. kanl nem hajlik el) anlkl, hogy felsrten a vna falt. A kanl jelentsebb rezisztencia nlkl csszik; ha nem gy trtnik, nem a j ton halad elre. Helyezznk egy trltampont a kanl vge al. Jobb kzzel tapintsuk ki az iv. kanl hegyt a br alatt, s gyrs ujjunkkal noman nyomjunk r. Hvelyk s mutat ujjunkkal tartsuk meg az iv. kanlt, mikzben msik keznkkel eltvoltjuk a fmtt. A leszort mandzsettt meglaztjuk, majd vrt vesznk, vagy csatlakoztatjuk az infzis szerelket, vagy a zrdugt. A fmtket gyjtsk szrsbiztos tdobozban (fertz s veszlyes hulladk!). Injekcis t esetn a beteg karjn megtmasztott bal keznkkel megtartjuk a tt, mg msik keznkkel a fecskend dugattyjt vgllsig visszahzzuk s vrt vesznk. Ha tbb mintavev csvet kell megtltennk, akkor egyik keznkkel szorosan tartjuk a tt, mikzben msik keznkkel a mintavev csveket cserljk. kattan hangot nem hallunk, ekkor trjk le a tolkart. Az sszerzsra szksg van az alvadsgtl egyenletes elkevershez; de a vr alakos elemeinek krosodst csak lass rzssal kerlhetjk el! A pontos hgts miatt az alvadsi (zld), a sllyedsi (lila), s a hematokrit (piros) csveknek tele kell lennik. A sorrend a kvetkez: elsknt a szrumcsbe (fehr) vegyk le a vrt, mert a stressz kvetkeztben az els 30 percben megemelkedhet a szrum kliumszintje. Ezt kveten vegyk le az alvadsi faktorok meghatrozsra sznt vrt az alvadsi (zld) csbe, ahol az alvads magban az res csben megy vgbe. (Az alvads vizsglatra sznt vrt helytelen az els csbe levenni, mert leveg lehet benne, vagy a punkci kvetkeztben megvltozhat a tben az alvadsi faktorok koncentrcija). Ezt kveten vegyk le az sszes tbbi csbe a vrt. A sllyedsi (lila) cs kirtkelse legtbbszr a vrvtel helysznn, az osztlyon trtnik, ezt teht ne kldjk a laboratriumba. A Braunl rgztse Helyezznk ragasztszalagot a punkci helyre. Rgztsk ki az iv. kanlt az elre kiksztett ragasztszalag cskokkal. Fesztelentsk az infzis szerelket a ragtapasznl; szksg esetn snezzk az izletet s alkalmazzunk gzktst. Fontos hogy rgztsk a kanlt (vletlenl ne hzdjon ki, ne trjn meg a kar mozgatsakor), de a vna mechanikus irritcijt el kell kerlni. Alpolcolst alkalmazhatunk, ha a kanl hoszszabb ideig marad benn, ekkor a nyomsi krosods elkerlsre tegynk kis gzdarabot a Braunl rgzt szrnya al. A fertzs elleni vdelmet szolglja az injekcis portra rgztett kicsiny ragtapasz, de a kereskedelemben beszerezhetk szokvnyos kirgzt kszletek is.
Az injekcis t / iv kanl eltvoltsa Nyomjunk alkoholos trlst (bucit) a punkci helyre, majd a nyomst kiss meglaztva gyorsan kihzzuk a tt vagy a Braunlt. Az alkoholos tampont nyomjuk szorosan a tszrs helyre legalbb 1 percig, a beteg karja mindvgig maradjon nyjtva. A mintavev csvek Finoman rzzuk ket ssze; majd a fecskend dugatytyjt hzzuk ki, amg az els megakadst kveten
Az iv. kanl rgztse
Vgs kirgzts Az infzis szerelkbl mindig kpezznk hurkot, majd rgztsk tovbbi ragtapasz cskokkal. Ez megakadlyozza a kanl vletlen kirntst. Ha a kanl zleti tjkon van, tegyk snbe a vgtagot. Nyugtalan beteg esetn fedjk laza ktssel, esetleg tegyk ekkor is snbe (pl. gyerekeknl).
SEBSZETI MTTTAN
57

Infzit brmely felletes vnba (alkar, kzht/lbht vni) adhatunk, leggyakrabban a knykvnba. Ha punkcival, a brn keresztl nem rhet el vna, sebszi ton kell vnt preparlni. Tarts infzis kezelsnl a nyaki vna (v. jugularis) kipreparlsa utn a vena cava superiorba vezetik a kanlt, melyen keresztl a centrlis vns nyoms is mrhet. Infzis terpia (szerelk sszelltsa, infzi adsa, infzi beszntetse) sorn az aszepszis szablyait szigoran be kell tartani! Infzi sszelltsa
Az infzis szerelk fesztelentse ragtapasz cskokkal
Ellenrzs A csatlakoztatott infzit pr msodpercre nyissuk meg teljesen. Ha a folyadk megszakts nlkl ramlik s a punkci terletn nem szlelnk duzzanatot, akkor az iv. kanl valsznleg megfelel helyen van. Az ellenrzst clszer a rgztst megelzen is elvgezni.
Az infzi adshoz szksges eszkzk Steril manyag infzis zsk (infzis palack), steril infzis szerelk, (palacktart kosr), injekcis tk (szrnyast, Braunl), dezinciens, vatta, ragtapasz, oll, infzis llvny, steril gumikeszty. Az infzis szerelk sszelltsa Az infzis szerelkeket sterilen, ketts (manyag, papr) csomagolsban hozzk forgalomba. A csomagot kzvetlenl a felhasznls eltt nyissuk fel! Srlt csomagols szerelket nem szabad hasznlni (sterilits!). Az infzis szerelk rszei Pajzsos t, cseppszablyz tartly (rugalmas), hoszsz lefolycs cseppszablyz szort.
10.2. Infzik bektse, adagols
Slyos folyadkvesztesg esetn, a folyadk- s elektrolit hztarts zavaraiban az els feladat a folyadk ptlsa. Ha ez szjon t nem lehetsges, akkor a folyadkbevitel a tpcsatorna megkerlsvel (parenterlisan), vagyis intravns (iv.) infzi formjban trtnik. Infzis terpival nagyobb mennyisg folyadkot, svnyi anyagokat vagy gygyszert juttatunk a vnn keresztl a keringsi rendszerbe. Szablyozhat a folyadkptls sebessge, idtartama, az egy perc alatt beraml folyadk mennyisge. Iv. infzival nemcsak lettani oldatot, hanem annl tmnyebb gygyszert is be tudunk juttatni. A gygyszer gy hossz idn t, egyenletesen jut a szervezetbe, biztostva az lland vrszintet. Infzi bektsnek indikcii krhzi felvtel eltt Akut szvinfarktus Akut balszvfl elgtelensg Pulmonlis emblia Stroke Hipertenzv krzis Status asthmaticus Akut vrveszts Shock, allergis llpotok, gs Eszmletlen llapot Akut vgtagi verr elzrds Akut anyagcsere kmk (hiperglikmia) Addisonos, hiper- s hipotireotikus krzis
A pajzsos trl s az infzis zskrl eltvoltjuk a vdkupakot, s a tt tszrjuk a zsk gumidugjn. A zskot felakasztjuk, majd a cseppszablyz tartly als rszt sszenyomva belltjuk a folyadkszintet, mg a tartly kb. harmadig megtelik. Ha tl alacsony a folyadk szintje a tartlyban, akkor a lefolycsvet elzrjuk, s a tartlyt sszenyomva, kevs levegt visszaprselnk a zskba. Ha tl sok a folyadk, akkor lejjebb tartva a zskot a cseppkamrnl, folyadkot nyomunk vissza a zskba. Nyitjuk a cseppszablyzt; amikor a lefolycs megtelt folyadkkal, a cseppszmot a megfelel szintre lltjuk. A vnba vezetett Braunlhz csatlakoztatjuk a lefolycsvet, majd hurkot ksztve ragtapasszal rgztjk a brhz. Infzi alatt folyamatosan ellenrizni kell a beteget, a szerelket s a folyadk ramlst.
58
SEBSZETI MTTTAN

A beraml folyadk mennyisge Az infzi mrtkt szmos tnyez (testfelszn, zikai llapot, letkor, a folyadk ozmolaritsa) befolysolja. Ktfajta cseppszablyz tartly van: mikrocsepp (60 csepp/m; gyermekeknl folyadkptls, gygyszeradagols), makrocsepp (10 15 csepp/m; rutin folyadkptls, vnafenntarts). Az infzis/gygyszeres kezelsnl mindig ki kell szmtani a beraml folyadk mennyisgt (cseppszm). Az infzis folyadk trfogata (m) cseppfaktor (csepp/m) / infzi ideje (perc) = cseppszm/perc. Pl. 1000 m s beadsa 12 ra alatt mikrocsepp (60 csepp/m) szerelkkel: 1000 60 / 720=83 csepp/perccel trtnik. Az infzi befejezsekor Pannal elzrjuk a lefolycsvet s eltvoltjuk a ragtapaszt. Kihzzuk a tt, s szraz vattt szortunk a szrs helyre. Egyb infzis szerelkek 1. Baktriumszrs levegznylssal elltott szerelk Lzas reakci (aszepszis szablyait be kell tartani!). Keringsi elgtelensg (tl gyors adagolsnl, szvgyengesgben vagy vesemkdsi zavarban lp fel; lass cseppszmmal elkerlhet). Az infzi vltozatai Kt oldat iv. infzija. Kt klnbz infzis oldat adsakor kt szerelket hasznlunk. A csveket a cseppszablyz tartlyok alatt Y csvel ktjk ssze. A kt szerelket kln lgtelentjk. Gygyszerek beadsa iv. infzival. Az infzis oldattal egytt gygyszert is bevisznk. Akkor alkalmazzuk, amikor lassan kell a gygyszert beadni, hogy folyamatos, egyenletes vrszintet biztostsunk.
10.3. Infzis pumpk (IP)

Hasznlata: gygyszerek lass adagolsa az lland terpis vrszint biztostsra, kis mennyisg gygyszerek/infzik nagypontossg adagolsa, folyamatos, egyenletes bevitele terpis clbl, vagy kliniko-farmakolgiai vizsglatokban. Infzis pumpk tpusai Volumetrikus IP Pontos, biztonsgos volumenadagols, hossz idtartam iv., vagy ia. infzi beadsra, vrtranszfzihoz vagy enterlis tpllshoz.
2. Dupla csepptartlyos (makro- s mikrocseppes) szerelk
Az infzis terpia szvdmnyei Perifris iv. terpia sorn a vnabiztosts helyt 48, illetve 72 rs idkzkben vltogatni kell a kanlket 24 rnknt cserlni. Vrmleny (szrs kzben a vna megreped) esetn borogats. Vnagyullads, trombzis (hossz infzinl, savany, alkalotikus vagy nagy ozmolarits oldatok): a t vge srti az r bels felsznt (beszntetjk, borogatst alkalmazunk). Lgemblia.
Elektromosan vezrelt perisztaltikus pumpval mkdik. Bellts: infzis paramterek a beadsi sebessggel vagy a beadand sszvolumen s az idtartambl a pumpa kiszmolja. Infzis llvnyra rgzthet. Nyomsnvekeds vagy lgbubork esetn optikai s hangjelzssel reagl, s automatikusan lell. Automatikus vnafenntarts: 1 m/ra sebessggel infzi adsa. Akkumultorral is mkdik. Fecskends IP Hossz idtartam, kis volumen infzik vagy gygyszerek iv. vagy ia. beadsra klnbz mret fecskendkkel.
SEBSZETI MTTTAN
59

Bellthat paramterek: beadsi sebessg (a fecskend tpustl fggen, legkisebb rtk 0,1 m/ra, legnagyobb 1200 m/ra), beadand volumen. Automatikusan lell az infzi vgn, vagy elzrds eseA mtttani gyakorlaton a v. femoralis s a v. jugularis feltrst s kanllst is ismertetjk, de az emberi gyakorlatban sebszi feltrssal nem vezetnk centrlis vns kanlt a femoralis vnba! A vnk sebszi preparlsnak mtti technikja Szksges eszkzk (az un. vns tlca rszei): lokl anesztetikum, hasas szike, Mayo-oll, Pan-rfog (moszkit), a suturhoz fonal, tk, tfog. Klns gyelmet kell fordtani az asepsisre. A mtti terletet a szokott mdon jdoldattal lemossuk. A mtti terlet izollsra ltalban steril, lyukas kendt hasznlunk. A klinikumban a knykhajlatban s a nyakon is harnt irny metszsbl trjuk fel a vnkat. A mtttani gyakorlatokon az r lefutsval megegyez lesz a metszs irnya, ez jobb feltrst tesz lehetv s a szvetek preparlst nagyobb terleten gyakorolhatjuk. Mindig a felsznre merlegesen, egyenes vonalban, egy hatrozott metszssel vgjuk t a brt, gy hogy a metszs mlysge az egsz brsebben egyforma legyen. Mindig magunk fel metsznk, az incisihoz a brt rgztjk, hvelyk s mutatujjunkkal a tervezett metszs vonalban kifesztjk. A br tmetszse utn lnyeges, anatmiai vrzssel ltalban nem tallkozunk. Kapillris vrzs esetn tampont (bucit) szortunk 13 percig a vrz felletre. Nagyobb vrzsnl rlektst alkalmazunk (ld. ksbb). A laza, ltalban knnyen preparlhat szubkutn szvetet Mayo-ollval, tompn s lesen vlasztjuk szt. A tbb rteg subcutist kt csipesszel felemeljk, ezek kztt az ollval kis metszst ejtnk. Mindig sszezrt ollval kezdnk preparlni. Az oll hegyt a szvetek kztt kinyitva tompn sztvlasztjuk a rteget, majd a feltrt szveteket mindkt irnyban lesen tvgjuk, a subcutis sebt a sebzugokig meghosszabbtjuk. A mlyebben fekv rtegeket hasonlkppen, lpsrl lpsre trjuk fel, mindig az r lefutsval prhuzamosan haladva. Feltnnek az egyms mellett halad erek, a vastag fal, rzsaszn, pulzl artria s a sttebb, kkes, vkonyabb fal vna. A zrt ollt az r mell helyezzk. vatosan kinyitjuk, gy az oll kls lvel fejtjk szt a vnt krnyez szveteket. Az adventitia elrse s egy kb. 23 cm-es vnaszakasz kipreparlsa utn moszkit fogval kt fonalat vezetnk az r al. A kipreparlt, szabadon fekv eret perifrisan le ktjk. llatokon a kollaterlis kerings sokkal jobban tveszi a lekttt r funkciit mint embernl. llatokon csak a vgartrik, illetve az egy szervet ellt f artria lektse okozhat szveti elhalst, nagyobb vnk (v. femoralis, v. subclavia s a v. jugularis) lektse utn nem, vagy csak rvid ideig tallunk pangsos jelensgeket. Emberen a kanllt
tn infzi kzben. Szksg esetn akkumultorral is mkdik. Toronyszeren egymsra rakhatk (infzis llvnyra is), ezltal tbb gygyszer egyidej beadsa is knnyen gyelemmel ksrhet. Szmtgpes kimenettel a terpia dokumentlhat. Pciensvezrelt analgzihoz (PCA: patient controlled analgesia) A krhzbl hazakldtt betegeknl a szksges iv. kezelst hordozhat IP-val vgzik, mely knny, kicsi s elemmel mkdik. A pumpa kis zskban a vllon vagy vhz rgztve viselhet, gy a beteget mozgsban nem zavarja.
A beteg, ignye szerint, fjdalmnak megfelelen a mikroprocesszorral vezrelt IP segtsgvel sajt maga irnytja fjdalomcsillaptsnak a mrtkt.
10.4. Centrlis vna biztostsa sebszi preparlssal. Venasectio

A perifris vna sebszi ton trtn kanllsa ltalban a kezd sebsz els nll mtti beavatkozsa volt. Ma is nagy jelentsge van a sebszeti kzgyessg megszerzsben, mivel a brmetszst, a szvetek preparlst, az les s tompa szvetsztvlasztsi technikkat s a szvetek egyestst is gyakorolhatjuk. Helye ltalban a fossa antecubitalis (v. mediana cubiti, v. cephalica, esetleg v. basilica), a nyak (v. jugularis externa), esetleg a lb, lbszr felletes vni (ezek igen gyorsan trombotizlnak), vgs esetben a vna saphena magna.
60
SEBSZETI MTTTAN

ereket nem kell felttlenl lektni, de a lektssel sem okozunk lnyeges keringsi zavart. Az r al vezetett proximlis fonalat lazn meghurkoljuk. A disztlis lekts kzelben (kb. 5 mm-re a csomtl) rollval V alak bemetszst ejtnk, a metszs az rkerlet kb. 1/3-ra terjed ki. Fogszati csipesszel trjuk fel a lument. A ziolgis soldattal feltlttt vns kanl vgt a nylsba illesztjk, majd a lument feltr csipeszt kivesszk. A kanlt elretoljuk a lazn megkttt proximlis csom vonalig, itt a hurkon vatosan tvezetjk, tovbb toljuk. A kanlt vatosan mozgatva centrlis helyzetbe juttatjuk. Vigyzni kell arra hogy a vnt ne csavarjuk meg a tengelye krl s el kell kerlni a mellkgba jutst is. Ha akadlyba tkznnk, a kanlt viszszahzva, kiss oldalirnyban mozgatva keressk ismt a fgba vezet utat. Mieltt a proximlis fonalat megktnnk, meggyzdnk arrl, hogy vezet-e a kanl: egy fecskendbl kevs ziolgis soldatot injektlunk a vnba, majd vrt aspirlunk a fecskendbe. Ezutn szorosra hzzuk a proximlis alapcsomt, felette megktjk a msodik csomt is, vigyzva arra hogy ne zrjuk el a vna lument. A disztlis lektssel is rgztjk a kanlt. A seb zrsa eltt megbizonyosodunk arrl, hogy nincs vrzs, az esetleges vralvadkot eltvoltjuk. Szubkutn ltsek utn Donati ltssel zrjuk a brsebet. Humn krlmnyek kztt a kanlt egy tartltssel a brhz rgztjk. Megjegyzs: ma a centrlis vna biztostsa leggyakrabban a v. jugularis vagy a v. subclavia punkcijval felvezetett kanl segtsgvel trtnik.
SEBSZETI MTTTAN
61
VII. VRZSEK S VRZSCSILLAPTS A SEBSZETBEN
VII. Vrzsek s vrzscsillapts a sebszetben

The only weapon with which the unconscious patient can immediately retaliate upon the incompetent surgeon is haemorrhage. William S. Halsted (Bulletin of the John Hopkins Hospital 1912; 23: 191)
1. Hemosztzis
Dencija: a vrzsek megszntetsrt felels, termszetes, letment, vdekez mechanizmus. Hrom f tnyezje: 1. rmechanizmus (vazoconstrictio), 2. trombocita mechanizmus, 3. vralvads. Mindez megakadlyozza, vagy cskkenti a keringsi rendszerbl trtn vrveszts lehetsgt. Az alvadk kpzds mechanizmusa: rsrls (pl. sebszi incisio) kvetkeztben intima (endothel) alatti szveti faktor, mtrix fehrjk szabadd vlnak, a ktszveti kollagn rostok reakciba lpnek a vrlemezkkkel (adhzi); a trombocitk aktivcija miatt meditorok (ADP, adrenalin, thromboxan A, szerotonin) szabadulnak fel (release); vrlemezke membrnon brinogn kthelyek, brinogn hatsra trombocita trombocita adhzi jn ltre (aggregci). ADP + trombin hatsra tovbbi trombocita aktivci kialakul az elsdleges trombus. Az alvadsi kaszkd prhuzamosan aktivldik, a brinognbl a trombin katalitikus hatsa kvetkeztben stabil brin alakul ki.
2. A vrzsek f tpusai
A vr kilpst az rrendszerbl vrzsnek nevezzk. Klinikai szempontbl akut vagy krnikus, elsdleges vagy msodlagos vrzsrl lehet sz. A msodlagos vrzs okai pl. fertztt sebek, elgtelen primer sebellts, elgtelen vagy traumatizl rgzts, kompriml drn miatti rfal elhals lehetnek. Anatmiai vrzs tvgott, vagy megsrlt nagyobb erekbl szrmazik. Az artris vrzs a szvmkdssel egyidejen lktet, lnk-piros, knnyen okozhat elvrzst (a srlt artria nagysgnak fggvnyben). A vns vrzs gyakran folyamatos, erssge gyengbb, sttvrs. Nagyobb mennyisg vr tvozhat, nagy az elvrzs veszlye. Ha nagy vna srl tovbbi veszlyt jelent a lgemblia. Szivrgs (oozing) Denudlt vagy metszett felsznekbl szrmazik. A kontrolllatlan szivrg vrzs slyos kvetkezmnyekkel jrhat! A kapillris vrzs kezelse tamponlssal trtnhet, szraz vagy meleg ziolgis ss (esetleg 2050 higtott tonognes-ss) gzgombccal (bucival) vagy trlkendvel. Fontos, hogy csupn nyomst alkalmazzunk, mert a gyakori trlssel szndkunkkal ellenttes hatst rnk el. Parenchymlis vrzs esetn a nagyobb vrzst felszvd fonallal vgzett ltsekkel, vagy helyi vrzscsillapt anyagokkal (pl. Spongostan, stb. ld. ksbb) ltjuk el. A brmetszs sorn keletkez kisebb vrzseket sebszlek kompresszijval csillapthatjuk (az operatr s az asszisztens gzlapokat nyom a sebszlre).
3. A vrzsek osztlyozsa
A beteg sorst klinikailag a kimltt vr mennyisge s a vrzs kialakulstl eltelt id hatrozza meg; vagyis a vrzs slyossga a vesztett volumen/id hnyados fggvnye. A hnyados rtke fgg az rsrls nagys-
62
SEBSZETI MTTTAN

gtl, a vrnyomstl s a krnyez szvetek ellenllstl. A klinikai kvetkezmnyek elvrzs, vrzses shock, funkcizavar kompresszi miatt (szvtampond, agyvrzs, fullads), vrszegnysg, stb. lehetnek. A vrveszts megtlshez ismerni kell a beteg tlagos vrvolument (VT). Fraknl ez kb. 70 m vr/tskg (a testsly 7%-a); nknl kb. 65 m vr/tskg. A vrzseket a vesztesg nagysga alapjn osztlyozzuk.
I Vesztesg 0750 [ m ] VT [ % ] 15 % HR MAP RR Kapillris telds Br Vizelet < 100 Normlis 1420 Normlis Rzsaszn hideg > 30 m/hr II 7501500 1530 % > 100 Normlis 2030 Ksik Spadt hideg III 15002000 3040 % > 120 Cskken 3035 > 2 sec Spadt, hvs, nyirkos IV >2000 4050 % > 140 Cskken > 35 Nincs Mrvnyozott
4.2. A gasztrointesztinlis vrzsek okai

Mtt eltti vrzsek Szj, garat: malignus tumorok, hemangiomk, Oesophagus: aorta aneurysma, oesophagitis, hiatus hernia, tumor, peptikus fekly, varixok, Gyomor: tumorok, karcinma, diverticulum, gastri tis, ulcus, Mj: cirrhosis, Duodenum: ulcusok, diverticulum, tumor, duodenitis. Jejunum s ileum: intussusceptio, tumor, ulcus, enteritis, Meckel diverticulum, tuberculosis. Pancreas: karcinma, pancreatitis, Colon s rectum: malignus tumor, diverticulitis, diverticulosis, ssura, idegentest, aranyeres csom, polipus, colitis ulcerosa. Mtt utni vrzsek Elgtelen ellts Lecsszott lekts, sutura, klip elgtelen, Fel nem ismert srls, Nekrotikus rfal, drn erzi, tlyogfal erzi. Koagulci zavar elhzd heparin hats Antikoagullt beteg
2030 m/hr 515 m/hr < 5 m/hr Kzepes Nyugtalan nyugtalansg zavart Krisztalloid (s vr) Letargia zavartsg Krisztalloid s vr
Viselkeds Kiss izgatott Folyadk terpia
Nem szksges / Krisztalloid Krisztalloid
4. A vrzs irnya
Klinikai szempontbl a klvilg fel (pl. trauma, mtt kzben lthat vrzsek) irnyulhat, vagy bels vrzs lehet (pl. hgyutak hematuria, lgti hemoptoe rszletesen lsd urolgia, belgygyszat). A bels vrzs testregi lehet (intracranilis vrzs, hemothorax, hemascos, hemopericardium, hemarthros); vagy szvetek kz trhet (hematoma, suusio, stb).
5. Preoperatv, intraoperatv, posztoperatv vrzsek

A sebszeti ellts idpontjhoz viszonytva preoperatv, intraoperatv, posztoperatv vrzsekrl beszlnk. Preoperatv hemorrhagia Vrzsek krhzon/ellthelyen kvl (lsd traumatolgia, oxiolgia, aneszteziolgia). Teendk: lgutak, lgzs, kerings biztostsa; a hozzfrhet vrzsek kontrollja ktsek, kzvetlen nyoms, tourniquet segtsgvel (megjegyzs: az utbbi 2000 vben ezekben a pontokban nem trtnt sok lnyegi vltozs), illetve az esetleges shock kezelse intravns folyadkkal stb. (ld. ksbb). Intraoperatv vrzs A vrzs anatmiai vagy diz lehet. Mtt alatti vrzkenysgre hajlamost tnyezk: gygyszeres terpik (tarts heparin kezels, trombocita aggregcit gtl szerek, syncumar, thrombolysis); mjkrosods (vralvadsi faktorok hinya), urmia, rkltt alvadsi zavarok, szepszis. Az intraoperatv vrvesztst befolysol tnyezk: A sebsz szemllete s technikja. A mtt megtervezse a lehet legegyszerbb technikai megolds keresse. Az operl csoport ltszma.
4.1. Gasztrointesztinlis vrzsek

A fels s als gasztrointesztinlis vrzsek kzti hatrvonal a duodenum s jejunum kzti Treitz szalag. Hematemesis (vrhnys) esetn a vrzs forrsa a Treitz szalagtl proximlisan van; Melena (emsztett vr szkelse) esetn kb. 100 m vr szksges egy melens szkrtshez. Vas, szn, bogys gymlcsk fogyasztsa fekete szkletet okozhat, Hematochesia (friss vr szkelse) esetn az ok rendszerint a Treitz szalagtl disztlisan van, de nagyobb mennyisg (1000 m) gyors vrzs esetn a fels GI traktusbl is szrmazhat. Okkult, szrevtlen vrzs leggyakrabban a belekbl szrmazik.
SEBSZETI MTTTAN
63

A gondos vrzscsillapts (sebsz gyessge + elektrokauter, koagull szike, lzeres sebszeti eszkzk, szvetragasztk, minimlisan invazv technika megfelel alkalmazsa). A testhelyzet (optimlis, ha a mtti terlet kevssel a szv szintje felett van, pl. Trendelenburg helyzet alsvgtag, medence, hasi beavatkozsok esetn, fejnyak sebszet: anti-Trendelenburg). Az tvgott erek tmrjnek nagysga. Az erekben uralkod nyoms. A hemostasis. Az tvgott erek tmrje spontn cskken a vazoconstrictio kvetkeztben ez a reakci az arteriolkban kifejezettebb, mint a venulkban. Az r tpusa. Artria elltsa knnyebb, sebszi. A vns vrzs diz, nehezebben lthat el. Az anesztzia (!). Oka: az intraoperatv vrveszts nem a szv perctrfogattl, hanem elssorban az erekben uralkod nyomstl fgg. Ezt a nyomst az aneszteziolgus kpes (optimlisan) alacsony szinten tartani. Az anesztzia egyb kapcsolata a perioperatv vrzssel-vrzscsillaptssal: A megfelel mlysg narkzissal megakadlyozhat a fjdalomrzs ltal kivltott katekolamin kiramls s vrnyoms emelkeds. A mestersges llegeztets szablyozsval: (intrathoracalis nyoms n, centrlis vns nyoms n, pCO n, vrnyoms n). Regionlis anesztzia alkalmazsakor a vrveszts kb. 45%-kal kevesebb (a szimpatikolzis miatt alacsonyabb a vrnyoms, a spontn lgzs kvetkeztben alacsonyabb a centrlis vns nyoms). Kontrolllt hipotenzi alkalmazsval. Hipertnis betegek megfelel gygyszeres kezelsvel. s elsknt alkalmazott lektst (ligaturt) a vrzs elltsra (..en prsence dHenri II un boulet de couleuvrine crve la tente des Rohan et arrache la moiti de la jambe dun gentilhommelamputation fut faite sans appliquer les fers) A helyi vrzscsillapts clja: a vr kiramlsnak megakadlyozsa a srlt, tmetszett erekbl. A mtti terleten kialakul vrzs megnehezti a tjkozdst, a mtt egyik legveszlyesebb szvdmnye s a sebgygyuls legnagyobb akadlya, ezrt a szvetek tvgsa, preparlsa sorn fellp vrzst mindig csillaptani kell. A vrzscsillapts alapvet mdszerei: 1. mechanikai, 2. h, 3. kmiai eljrsok lehetnek.
6.2. Mechanikai mdszerek ideiglenes/vgleges eljrsok

Digitlis nyoms A legels teend (Bicska... Ferde ingvinlis... rlekts eltt tupfer, nem az ujjaddal pancsolsz, mint ahogy szoktad. Karinthy Frigyes: Hasmtt). Kzvetlen nyoms + (ha lehetsges) a vrzs forrst a szv magassga fl kell emelni. Proximlis artris nyomspontok, vgtagok behaj ltsa. Intraoperatv: pl. a hasi aorta kompresszija, Pringle mfogs. (Hogarth Pringle 1908-ban az Annals of Surgery-ben kzlte Notes on the arrest oh hepatic hemorrhage due to trauma c. kzlemnyt. Magyarorszgon 1910-ben Bron Sndor alkalmazott hasonl mfogst.) Tourniquet Nincs teljesen biztonsgos idtartama; A legtbb esetben 2 rn t fenntarthat anlkl, hogy permanens ideg, vagy izomsrlst okozna. A kzsebszetben gyakran alkalmazzk vrmentes mtti terlet biztostsra. Lekts (ligatra) rfog (Pan, Kocher, moszkit, stb.) alkalmazsval, a sebszi hemostasis leggyakoribb mdszere. A vrz eret Pannal lefogjuk, gy, hogy a krnyez szvetekbl minimlis kerljn a mszerbe. A mvelet (az operatr s az asszisztens sszehangolt munkjt ignyli) hrom rszbl ll: trls, lefogs, s lekts. Elszr az asszisztens magfogba befogott bucival csak nyomssal (gy nem okoz tmeneti rconstrictit) felitatja a vrt. Az operatr Pannal megfogja a vrz eret. Az rfog hegye mindig a lektst vgz fel nz. A fonalat a mtsn a kt vgnl kifesztve adja t. A lektshez hasznlt fonal a lehet legvkonyabb legyen. Az els, alapcsom meghzsa utn az asszisztens leveszi a Pant, de az operatr tovbb hzza a fona-
6. Sebszi hemosztzis
6.1. Trtneti httr
Ambroise Par (15101590) 1552-ben Damvilliers ostromakor a rmai kor ta elsknt alkalmazott rfogt
Ambroise Par
64
SEBSZETI MTTTAN

lat. A msodik csom megktse utn az operatr a fonalakat levgja: a Mayo-ollt a csomig cssztatva, ott kiss tengelyirnyban oldalra billentve, mindig kzvetlenl a csom felett. Trekedni kell arra, hogy minl kevesebb fonal (idegen anyag!) maradjon a sebben. Kzvetlenl a br alatt ligatrt nem alkalmazunk, mert zavarja a sebgygyulst. Sutura Harnt, tlt, vagy 8-as alakban (sutura circumvoluta). Nagyobb tmrj erek, anatmiai, de diznak tn vrzs esetn: nem felszvd selyem, polietiln, drt; valamint felszvd: catgut, poliglikolsav (Dexon), poliglaktin (Vicryl) fonallal a vrz szvetet kt ltssel alltjk, majd a fonalbl 8-t kpezve megktjk a csomt. A csom meghzsakor a krnyez szvetekkel egytt az eret is sszenyomjuk. Preventv vrzscsillapts Lektssel trtnik. A mtti terleten a nem kvnt eret kt Pannal lefogjuk, a kett kztt tvgjuk, majd mindkt rcsonkot kln-kln lektjk. Klippek Fm, manyag, egyszer-, vagy tbbszr hasznlatos eszkzkkel (pl. Ligaclip nem roncsol, zrhat clip). Csontviasz 18851892-ben vezette be Horsley s Squire: mhviasz, mandulaolaj s szalicilsav steril keverke, a vrz csontfelsznen mechanikailag gtolja a tovbbi vrzst. Kisegt eszkzk Szvs, drn, pl. Hemovac, Jackson-Pratt stb. a vr, testnedvek, leveg eltvoltsra: elsegtik a holtterek kirtst, elsegtik a szveti regenercit, akadlyozzk az dma s hematoma kialakulst. Egyb ideiglenes vrzscsillapt eljrsok Gumiszalag (pl. ujjakon) Esmarch (1873) plya (sec. Johann von Esmarch 18231908) Penrose drain Vessel loop Pneumatikus tourniquet Nyomkts, homokzsk (kompresszi), csk, tamponls, homokzsk. Kriosebszet: -20180 C-on (N-ben httt fej). Mechanizmusa: dehidrlja s denaturlja a zsrszvetet, cskkenti az anyagcsert, gy cskken a szveti oxignigny, vazoconstrictio. Magas hmrsklet Alapja a h hatsra trtn fehrje denaturci. Elektrosebszet Trtneti httere a Paquelin-fle termokauterizl (elnevezst Claude Andr Paquelin (18361905) francia sebszrl kapta). Ksbb az elektrokauterizci is izzszlat (kst) alkalmazott, de ekkor a kezelend szvet nem rsze az ramkrnek(!). Diatermis sebszet esetn a beteg az ramkr rszt kpezi, s a kezelt szvet elektromos ellenllst hasznljuk ki hfejlesztsre. Az elekromos ram metszi t/roncsolja a szveteket, a terletet sterilizlja (geti). Lnyege: vrzscsillapts + aszeptikus technika. Fleg #10 vagy #15 pengt s tbbszr hasznlatos nyelet alkalmazunk, lgyrsz, izom sebszetben. Az elektrosebszeti egysg rszei a genertor, a kbel s a fldels, a vezetkkel sszekttetsben: ks + t, korong, hurkok. A diatermis hats fgg a genertor zemmdjtl: koagulci szakaszolt (50100/sec) teljestmny leads, ngyszg impulzussal; vgs lland feszltsggel (hkzls), szinusz hullmmal. Az jabb tpus genertorok vltott zemmdban mkdnek, a sebsz szablyozza a vg s koagull funkcit. Ugyanazzal az elektrddal nagy feszltsgnl koagull, kis feszltsgnl vg. Diatermit br metszsre ltalban nem szabad hasznlni (gsi srls), csak mlyebb rtegekben! Monopolris diatermia Monopolris (fldelt) diatermia esetn az operl eszkzre csak az egyik (aktv) elektrdot kapcsoljk r. Az ramkr zrsa a mtti terleten kvl es, a brfellettel nagy felleten rintkez csekly ellenlls (inaktv) elektrdon t trtnik, amit a beteg fektetse eltt helyeznek a mtasztalra.
6.3. Hhatson alapul eljrsok

Alacsony hmrsklet hipotermia Httakar, jg, hideg oldatok (gyomorvrzs) alkalmazsa
monopolris rendszer
SEBSZETI MTTTAN
65

Bipolris diatermia Bipolris (szigetelt) rendszer esetn a genertor kt plust egyazon mszer (pl. csipesz) kt, egymstl elektromosan szigetelt pontjra kapcsoljk. Az ram a vgpontok kztt halad t. Aethoxysclerol (polidocanol) Aktv vrzscsillaptsra nem alkalmazhat. F indikcii: kis felsznes brvarixok elltsa (bele kell adni), nyelcs varix sclerotizls (mell kell adni). Felszvd zselatin Gelfoam, Lyostypt, Spongostan: por vagy komprimlt szivacs, tiszttott zselatin oldatbl. Sajt tmegnek 45 -t kitev vrt kpes megktni. Felszvdsi id: 2040 nap. Felszvd kollagn Collastat: hemostatikus szivacs, szrazon tesszk a szivrg vrzsre. Kontraindiklt: infekcin, nagyobb vrgylem esetn. Mikrobrillris kollagn Avitene: por, felszvd, llati eredet (szarvasmarha), szrazon alkalmazzk. Vrlemezke adhzit stimullja. Kzvetlenl a vrzsforrsra kell helyezni. Szivrgs (oozing) esetn, csontvrzseknl, nehezen elrhet terleteken hasznljk. Oxidlt cellulz Oxycel, Surgicel: cellulz alap, nagy mennyisg vrt kpes felszvni, a vrrel artecilis trombust kpez, 730 nap kztt felszvdik. Oxitocin Szintetikus hormon, uterus kontrakci, szisztms alkalmazs, pl. uterus vrzs esetn. Adrenalin Szintetikus mellkvese hormon, vazoconstrictor, gyorsan felszvdik, rvid hatstartam. Trombin Marhavrbl ellltott enzim, por vagy folyadk (spray), gyorsan egyesl a brinognnel. Helyileg alkalmazhat, nem szabad injektlni, nem juthat be nagyobb rbe. j tpus vrzscsillapt anyagok Az US Tactical Combat Casualty Care Committee (+ FDA) ajnlsai alapjn. Indikcik: kls vrzs esetn (olyan helyen nem alkalmazhat, ahov tourniquet lehet felhelyezni), ha a hagyomnyos nyom/szort kts hatstalan. 1. HemCon (chitosan-alap (rkpnclbl) poliszaccharid + ecetsav): szilrd 77 cm-es, steril elrecsomagolt kts, a vrz sebhez tapad, kismrtk vazoconstrictit okoz. 2. QuikClot (granullt zeolit): folyadk abszorpci (a vz szmra szelektv szivacs) a vrt dehidrlja, homokhoz hasonl tulajdonsg, jelents hkpzdssel jr.
bipolris
Az elektrosebszet helyi hatsai Elektrokoagulci: t vagy gmb elektrda kzvetlenl rintkezik a szvetekkel. gs (szrks szn) utn a szvet 515 nap alatt lelkdik. Hasznlat: vrzscsillapts. Elektrofulgurci: szikra kpzds. A t nem rinti a felletet, 12 mm-es tvolsgra van a szvettl. Hasznlat: spray funkci diz vrzsek kontrollja. Elektrodeszikkci: a t belemlyed a szvetbe. Hasznlat: szveti destrukci, polipusok eltvoltsa. Elektroszekci: ks, penge, elektrd. Hasznlat: excisio, incisio. Lzer sebszet Alapja a nagyon pontosan fkuszlhat s adagolhat fnyenergia. Hasznlat: koagulci s vaporizci (szn s gz) nom szveti struktrkban, pl. szem (retina levls), agy, gerincvel, gasztrointesztinlis traktus. Vdszemveg s fstelszvs (CO) szksges.
6.4. Vrzsek elltsa kmiaibiolgiai anyagokkal

Kvetelmnyek: knny kezelhetsg, gyors felszvds, ne irritljon (vagy csak ott, ahova adjuk), a szisztms vralvadstl fggetlen hats legyen. Vrt hatsok: vazoconstrictio, koagulci, higroszkopikus hats.
66
SEBSZETI MTTTAN
7. Intraoperatv diz vrzs

7.1. Leggyakoribb okok
Trombocita hiny, pl. ITP, masszv transzfzi utn Hipotermia ltal okozott coagulopathia DIC Emelkedett kering antikoagulns szint, antikoagulns kezels.
1916: I. Vilghbor: humn plazma alkalmazsa. 1932: Vrad lloms (blood bank) egy Leningrdi krhzban. 1936: Vrad lloms az Egyeslt llamokban (Cook County Hospital, Chicago).
8.2. Autotranszfzi
Elnyei: a transzfzival tvihet infekci ritkbb (HIV, hepatitis B, C, CMV), inkompatibilits s alloimmunizci hinya, immunszuppresszi hinya, homolg vr felhasznlsa cskkenthet.
7.2. A mtt kzben kialakul hemosztzis zavar ltal okozott vrzs kezelse
Helyileg Fibrin szivacs (brinogn + trombin + XIII faktor). Aktv vrzs kontrolljra alkalmatlan! Marha (bovin) trombin immunogn: V faktor ellenes antitestek kpzdhetnek! Indikcik: dura mater hiny, nagy vrz felsznek letveszlyes llapotokban, ranastomosis kifjsa, plasztikai sebszet. Gygyszerek s vrksztmnyek Trombocita szuszpenzi Aprotinin (szerin protez inhibitor) Szintetikus lizin analgok: aminokapronsav (EACA, Amicar), tranexaminsav, a plazmin brin kts kompetitv antagonisti (lizin reziduumokon keresztl). Friss fagyasztott plazma, friss teljes vr Rekombinns aktivlt VII. faktor
8.2.1. Preoperatv autolg donci

Indikcik: nagy vrvesztesggel jr mttek, ha a mtti beavatkozs halaszthat, idzthet, a beteg alkalmas vradsra, a levett vr alkalmas retranszfzira. Kontraindikcik: anmia (Hgb < 11 g/), infekcik, keringsi elgtelensg, slyos agyi s koszorr elmeszeseds, nagyon rossz ltalnos llapot, szervezsi nehzsgek. Autotranszfzi teljes vr adsa Technikja: mtt eltt 23 httel, heti 1 alkalommal 1 egysg vr (400 m) levtele (11 egysg vvt koncentrtum + FFP). Autotranszfzi plazmaferezis Technikja: a levett vrbl a plazmt centrifuglssal vagy ltrcis eljrssal levlasztjk s mlyhtik. A maradk vvt koncentrtumot azonnal visszaadjk a betegnek, gy nem kvetkezik be zavar az oxigntranszportban. Mikzben a vrt leveszik, prhuzamosan krisztalloid- s kolloid oldatot infundlnak. Akut normovolmis hemodilci Technikja: a mtt elejn 13 egysg vr levtele, s egyidej helyettestse 1:3 arnyban krisztalloid oldattal, vagy 1:1 arnyban plazmaptszerrel. A mtt sorn a beteg a felhgtott vrt veszti, amit a levett vrrel lehetleg a mtt vgn kell ptolni. Elnye: a normovolemia megtartsval a mikrocirkulci javul, a vrptls autolg. Htrnya: cskken az oxigntranszport, felhgulnak az alvadsi faktorok. Kontraindikcik: slyos coronaria- s agyi verrbetegsg, dekompenzlt keringsi elgtelensg, slyos tdfunkci-zavar, anmia, hipovolemia.
8. Vrptls a sebszetben
(rszletesen ld. transzfziolgia)
8.1. Trtneti httr

1665: Richard Lower brit sebsz (16311691) kutya-kutya, majd kt vvel ksbb kutya-ember tmlesztst vgez. 1818: James Blundell angol szlsz (17911878) elvgzi az els sikeres emberi vrtmlesztst postpartum hemorrhagia miatt. A 19. sz. vgn (anesztzia + aszepszis + antiszepszis) a sebszeti alapok mr llnak, de a vrveszts mg megoldatlan problma. 1901: Karl Landsteiner (18681945) az els hrom emberi vrcsoport lersa.
SEBSZETI MTTTAN
67
8.2.2. Direkt vrments

Technikja: az elvesztett vrt (alvadsgtlt hasznlva!) steril tartlyba gyjtik s mikrolteren keresztl a betegnek visszaadjk. Kontraindikcik: ha a vr kros anyagokkal keveredik (bltartalom, vizelet, pancreasnedv, tumorszvet, fertztt nedvek, stb.). Veszlyek: a visszanyert vrben emelkedett a szabad hemoglobin koncentrci, jelents mennyisgben tartalmaz aktivlt alvadsi faktorokat, brinolitikus enzimeket, krosodott trombocitkat, alvadsgtl anyagokat. Alkalmazsa sorn a hemosztzis ellenrzse szksges (nehogy fokozdjon a vrzkenysg, s mg nagyobb vrveszts jjjn ltre. Elnye: egyszer, csekly anyagi kltsg.
tulajdonsgaiban hasonl legyen a vrhez, stabilan elviselje a sterilizlst s a trolst, ne legyen toxikus s antign tulajdonsg, nagy mennyisgben s olcsn lehessen ellltani.
9. Posztoperatv vrzsek
Okai: helyi vrzscsillapts hatstalan, transzfzi szvdmnye; korbbi, felismersre nem kerl vralvadsi zavar, consumptis coagulopathia, brinolysis (prostata, pancreas, mj opercik). Ha kzvetlenl mtt utn alakul ki: Lecsszott lekts, vrz r; A mtt kvetkeztben kialakul hematolgiai zavar. Kezels Ha instabil a kerings: azonnali reoperci (!). Ha stabil a kerings: Gygyszerels, anamnzis, sttus ttekintse; Transzfzik lelltsa, vrminta kldse; Testhmrsklet ellenrzse, szksg esetn melegts; Laboratriumi koagulcis vizsglatok.
8.2.3. Autotranszfzi adjuvns kezels

Eritropoetin (EPO) terpia Technikja: az EPO ltal stimullt eritropozis nem ll kapcsolatban a beteg letkorval, nemvel, a hats erssge csupn a beteg vasraktraitl fgg. A kezelst intravns vasbevitellel kell kiegszteni, ekkor a vrsvrtestszm 3 napi kezels utn mr kezd emelkedni. A kezels alatt hetenknt egy egysgnyi vr termeldik, 28 nap alatt t egysg vr vehet le a betegtl. Indikci: a mdszer csak akkor alkalmazhat, ha a beteg nem anmis, de nagy vrvesztesgre lehet szmtani. Htrnya: magas kltsg.
10. Vrzsek helyi jelei, tnetei

Lthat jelek: hematoma, suusio, ecchymosis Kompresszi: pl. fullads (mellreg, nyak) Constrictio/kompresszi: szvelgtelensg (pericardium) intracranilis nyomsfokozds (koponya) compartment szindrma (izmok kztt) Funkcizavar pl. hiperperisztaltika (GI vrzsek), blparalzis (retroperitonelis hematoma)
8.3. Mvr
A klinikai gyakorlatban mg nem alkalmazhat. A kutats hrom irnyban folyik: sejtmentes, kmiailag mdostott hemoglobin, szintetikusan ellltott peruorokarbonok, mikrokapszullt (liposzmba zrt) hemoglobin. Elvrsok: legyen j az oxignfelvev kapacitsa s a szvetek fel j oxignleads, elegend ideig maradjon a keringsben, viszkozitsban, onkotikus, illetve ozmotikus nyomsban s reolgiai
11. Vrzsek ltalnos tnetei

Spadt br, halvny nylkahrtyk, cianzis, vrnyoms cskken s tachycardia, nehzlgzs, verejtkezs, cskken testhmrsklet, eszmletveszts, szvmkds s lgzs lellsa, laboratriumi eltrsek shock jelek s tnetek (ld. kvetkez fejezet).
68
SEBSZETI MTTTAN
VIII. A VRZSES SHOCK
VIII. A vrzses shock

Igitur corde percusso sanguis multus fertur, venae elanguescunt, color pallidissimus, sudores frigidi malique odoris tamquam inrorato corpore oriuntur, extremisque partibus frigidis matura mors sequitur. Aulus Cornelius Celsus: De Medica (1478) Liber V. 28.8.
A shock sszkpe ltalban tbb alcsoport jellegzetes komponenseibl ll ssze (pl. disztributv s kardiogn): az egyes tpusok nem kizrlagosak!
3. A shockos kerings fbb jellegzetessgei

Normlis / emelkedett CO
1. Nhny ltalnos megjegyzs

A vrzses shockot Celsus fenti, klasszikus lersa alapjn jellemezhetjk ma is: mikor a szvet ri srls, rengeteg vr tvozik, az rvers eltnik, a br nagyon halovny lesz, hideg, rossz szag verejtkezs kezddik mintha a testet harmat ztatn, a vgtagok kihlnek s a hall gyorsan bekvetkezik. A shock hallhoz vezet llapot; John C. Warren (1895) szerint a momentary pause in the act of death. A kezels sikere dnten a korai felismersen mlik, mindig gondolni kell a shockra, ha az anamnzis s a rizikfaktorok alapjn felmerlhet valamelyik tpusnak gyanja! A shock nem azonos a hipotenzival (a kerings kom penzcis mechanizmusai miatt a hipotenzi nem felttlen velejrja a shocknak). Nem minden hipotenzv llapot jelent shockos keringst s nem minden shockos llapot jr egytt alacsony vrnyomssal. Didaktikailag (a szindrma oka szerint) elklnthetk a fbb osztlyok (hipovolmis, kardiogn, disztributv s egyb, pl. obstrukcis), de (!) tbb tucatnyi shockos llapot ltezik a klinikai shock tpusok nem jelentenek abszolt kategrit. A kategriktl fggetlenl a krllapot legfontosabb tnyezje az elgtelen szveti perfzi (a perctrfogat lehet alacsony, vagy akr magas is), vagyis a kivlt oktl fggetlenl az sszes shock tpusban a f patogenetikai faktor az oxign szksglet s az oxign knlat kzti egyensly felborulsa, ami a sejtek mkdsi zavarhoz vezet.
Normlis CO Cskkent CO
Normlis CO
Normlis perfzi p kerings
Cskkent perfzi Kardiogn shock Elgtelen MC Elgtelen HR Tlzott utterhels
Cskkent perfzi Szepszis, analaxia Kitgult ednyrendszer vltozatlan folyadkkal
Cskkent perfzi Hipovolemis shock Krosan alacsony kering trfogat Szivrg ednyrendszer
4. A shock anamnzise
Fiziklis vizsglattal ltalban szlelhet jelek: cskken kzponti idegrendszeri aktivits, abnormlis nylkahrtya szn, cskken vizeletkivlaszts (az ltalnos szveti hipoperfzi jele), tachypnoea, tachycardia, cskken kapillris telds. Laboratriumi eltrsek: artris vrgz: acidzis bzis decittel (szveti hipoperfzi jele), vns vrgz: cskkent vns oxign szaturci, elektrolit eltrsek.
2. A shock felosztsa
Hipovolmis Dehidrci, hezs Gastroenteritis gs Vrzs Disztributv Anaphylaxia Neurogn Gygyszer (toxicits) Szeptikus shock Kardiogn Congenitalis cardiomiopathik Ismis Anoxis Tampond Egyb H shock Tdemblia Pancreatitis Obstrukcis
5. Kompenzcis mechanizmusok aktivldsa

1. Baroreceptor reex Aktivlds az rtnus/vrnyoms kis vltozsai esetn. A cskken vagus tnus nveli a szvfrekvencit, cskkenti a coronaria rellenllst, ami javtja a szvizom oxign elltst. A nvekv szimpatikus tnus miatt venoconstrictio, a vr-reservoir-ok kirlnek, ezrt n a kering vrvolumen (de a br s a vzizom keringse cskken!).
SEBSZETI MTTTAN
69

2. Kemoreceptorok Loklis hipoxia szenzorok, aktivldsuk az inadequat perifris vrellts (acidzis) kvetkeztben fokozdik. A kvetkezmny tovbbi vazoconstrictio (60 Hgmm MAP alatt), respirci stimulci miatt javul a vns visszaramls (a pumpa), emellett kompenzlja az acidzist is. 3. Endogn vazoconstrictorok Az adrenalin s noradrenalin felszabaduls vazoconstrictit okoz s emeli a perctrfogatot; vazopresszin (ADH); renin (a cskken vese perfzi miatt) aktivci; endothelialis vazoconstrictorok (endothelin-1) kpzdnek. 4. Agyi ismia Ha a MAP alacsonyabb, mint 60 Hgmm, a cerebrlis perfzis nyoms leesik, a sympathoadrenalis aktivci (ami lnyegesen nagyobb, mint a baroreceptorok ltal kivltott) fokozott katekolamin felszabadulst okoz a mellkveskbl s a szimpatikus idegekbl (mindez vgl a n. vagus stimullshoz vezet, ami az elbbiekkel ellenttes hats). 5. Renalis vzforgalom vltozsa A vazopresszin ltal stimullt aldoszteron felszabaduls Na+ reabszorpcihoz vezet a vese disztlis tubulusban. A vz kveti a ntriumot. 6. Szvetkzti folyadk reabszorpcija (uid shift) A cskken MAP s az arteriola constrictio miatt cskken a hidrosztatikai nyoms s a vns nyoms. Az onkotikus nyoms lland, gy a kapillrisokbl az extravaszkulris tr irnyba trtn folyadkmozgs cskken, a kapillrisok irnyba trtn ramls megn. A uid shift rendszer megnveli a vrtrfogatot, n a MAP, s mindez segti a shock kompenzcijt (felntteknl 1 /h sebessg folyadkramls rhet el). Kt megjegyzs: 1. One great consequence of blood loss is the intense vasoconstriction, the shrinkage of the capacity of the vascular bed to accommodate the decreased blood volume...adjustments for blood loss take place...the entry of uid into the blood vessels in a compensatory attempt. The greatest extravascular store of readily available uid in the body is...in the extracellular space. (Beecher et al: Recent Advances in Surgery I. The Internal State of the Severely Wounded Man on Entry to the Most Forward Hospital. Surgery 22:672711, 1947.) 2. Caveat: Possibly, too much attention has been given to the fact that on many occasions [patients in shock may have a normal blood pressure]. ...this has led to a tendency to dismiss the blood pressure as a helpful sign even when it is lowa fatal error, on some occasions. More helpful than the level of the blood pressure, is the direction of its swinga falling blood pressure, a rising pulse rate, are in most cases an urgent indication of the need for blood. (Beecher, et al: Annals of Surgery 121, 769792, 1945.)
6. Dekompenzcis mechanizmusok
1. Miokardilis eredet Szmos lehetsg jn szba (az aktulis etiolgia gyakran ismeretlen): a cskken kering vrmenynyisg miatt cskken koronria ramls cskken pumpa teljestmnyhez vezet. 2. Acidzis A hipoperfzi/anaerob metabolizmus miatt laktt acidzis alakul ki. A miokardilis funkci cskken, cskken a katekolaminokra adott vlasz a miokardiumban s a perifrin is. Caveat: Although this is a time-honored concept, recent data do not nd evidence of this phenomenon. Metabolic acidosis is a sign of underlying lack of adequate oxygen delivery or consumption and should be treated with more aggressive resuscitation, not exogenous bicarbonate (John P. Pryor: Hemorrhagic Shock, 2004). 3. Kzponti idegrendszer Opioid felszabaduls (enkefalin, beta-endorn).
Az artris oldalon a hidrosztatikus nyoms dominl, folyadk ramlik ki +5 Hgmm nyomssal. A vns oldalon az onkotikus nyoms dominl, -5 Hgmmes NFP (net ltration pressure) miatt folyadk ramlik be a vrplyba.
70
SEBSZETI MTTTAN

4. DIC A vralvadsi zavar oka iatrogn (vrzsek kontrollja/terpija miatt) s/vagy az alvadsi faktorok hgulsa/vesztse is lehet. Nhny rval a kivlt esemny utn igen gyakori szvdmny a gasztrointesztinlis vrzs! 5. RES diszfunkci ltalban bekvetkezik, az antibakterilis vdelem hatkonysga cskken, illetve a mr eleve slyos llapotot slyosbodik. Kvetkezmny: endotoxin felszabaduls s/vagy bakterilis transzlokci. c. A fokozd hipoxmia s acidzis miatt az szszes kapillris (kapillris tr) kinylik, a szervezet legnagyobb keresztmetszet rplyja vrrel telik meg. A vltozs nagysga akkora, hogy mg a normlis vrtrfogat sem lenne kpes kitlteni a rendelkezsre ll teret; A kapillris s venula kapacits nvekedse miatt a rendelkezsre ll kering vrtrfogat nem kpes kitlteni a vena cavat; A dekompenzlt shock mr az irreverzibilis shock fel progredil, ha a kezels ksik, vagy inadekvt.
7. A hemorrhagis shock fzisai

1. Kompenzlt shock Cskken szveti perfzi, de a kompenzcis mechanizmusok megfelel ramlst biztostanak a rendelkezsre ll folyadk szmra. 2. Dekompenzlt shock A vr csak a legfontosabb, vitlis szerveket ltja el. Cskken vns visszaramls miatt a CO cskken, a zsigeri vrramls romlik (td, mj, vese, GI mucosa): stagnl vr, congestio. Fokozd lgzsszm (metabolikus acidzis kompenzci). Vralvads aktivci: hiperkoagulabilits (DIC). 2.1. A dekompenzcis mikrokeringsi reakci f szakaszai: a. Prekapillris sphincterek ellazulnak a shockkal sszefgg stimulusok kvetkeztben.
3. Irreverzibilis shock A szervezet nem kpes fenntartani a szisztols nyomst. A szisztols s diasztols nyoms zuhan, a pulzusnyoms beszkl, hagyomnyos vrnyomsmrvel (RR) nem detektlhat. Tbbszrs szervi, szervrendszeri krosodsok; az llapot kezels mellett is hallhoz vezet.
8. A progredil shock jelei

Bradycardia Slyos arrhythmik Slyos hipotenzi Tbbszrs szervkrosods Spadt, hideg, nyirkos br Jelentsen megnylt/nincs kapillris telds Kardiopulmonlis elgtelensg
9. Az ismia reperfzis krosods

Komplex, kt lpsben zajl kaszkd mechanizmus. Gyulladsos (helyi, majd szisztms) reakci, MOD, MOF kialakulsval jr. Az ismia-reperfzis krosods (f) clszervei a szv, tdk, vzizom, GI traktus. 1. Ismia alatt anaerob metabolizmus, sejt mkdsi zavarral. Krosods/sejthall (nekrzis) = reduktv stressz. 2. Reperfzi alatt reaktv szabad gykk kpzdse (oxign s nitrogn). Leukocita endothelsejt interakcik, enzimek stb. aktivcija. Krosods/sejthall (apoptzis s nekrzis) = oxidatv stressz.
10. Intestinalis mucosa krosods

b. A posztkapillris terlet ellenllbb, sphincterek zrva maradnak. Elszr pangs/kapillris stasis, majd a kapillris gy kinylik. A splanchnicus redisztribci a kompenzcis vdmechanizmus rszjelensge.
SEBSZETI MTTTAN
71

Hosszabb fennlls esetn slyos kvetkezmnyekkel jr (a mucosa rzkeny a hipoxira s az ismiareperfzira). Epithelium srlse bakterilis transzlokcihoz vezet (blra, toxinok stb. jut a szisztms keringsbe): SIRS/MOD, MOF kialakulsa. 2. Tudati llapot felmrse, meghatrozsa (report and record). ber Vlaszol krdsekre, ingerekre Fjdalom ingerre reagl Nem reagl ingerekre 3. Clok meghatrozsa (szveti perfzi s oxigenizci fenntartsa, fokozsa, a kivlt ok megszntetse, kezelse). Az okot kell kezelni, nem a shockot! 4. Els lpsek: a beteg megfelel fektetse, elhelyezse, majd ABCD eljrs (lsd rviden albb, bvebben aneszteziolgia, oxiolgia), normlis hmrsklet biztostsa, hipotermia megszntetse. Folyamatos rtkels: minden 1015. percben vizsglatok szksgesek. A = tjrhat, szabad lgutak Fgg az etiolgitl: minimlistl az agreszszv terpiig (intubls, llegeztets) terjed. Ha a nevt meg tudja mondani: szabad a lgt (!) B = Befvsos llegeztets Mg j O szaturci esetn is ltalban szksges a lgzs tmogatsa s monitorozsa; segti a metabolikus acidzis kompenzlst. C = Kardio(pulmonlis) tmogats Mit adjunk? Volument (!) Hogyan adjuk? A katteren keresztl trtn folyadkramls fordtottan arnyos a cshosszal s egyenesen arnyos a keresztmetszettel: rvid, vastag, perifris iv. szerelk szksges! Hov adjuk? Perifris (pl. antecubitalis) ltha t/tapinthat vnkba. Intraossealis kolloid terpia (proximlis tibia, distalis femur) lehetsges, fleg gyermekeknl, ha a gyors iv. t nem biztosthat. Centrlis vna csak tapasztalat, gyakorlat esetn biztosthat! Milyen folyadkot? Isotonis (s idelis esetben isoonkotikus) folyadkot. Fiziolgis soldat mindenhol rendelkezsre ll, kezdetben 2 s vagy Ringer laktt, de ltalban ennl lnyegesen tbb kell (20 m/kg!), 3 egysg krisztalloid = + 1 intravaszkulris folyadkot jelent! Kolloid oldatok 1:1 arnyban lltjk helyre a volument (ld. elbb). 2U vvt massza adsa, ha a kerings 2000 m krisztalloid utn is instabil. Aktv vrzs esetn tbb egysgnyi vrre lehet szksg (melegts, transzfzi eltti vrminta, keresztreakci!). FFP s trombocita szuszpenzi javasolt, ha a betegen jelentkeznek a coagulopathia jelei (rendszerint 68 U vr utn). D = Denitv terpia /Drogok Clok: 1. preload s 2. szvkontraktilits nvelse; 3. afterload cskkentse (lehetsg szerint!)
11. A shock diagnzisa

Elssorban klinikai diagnzis! A legtbb diagnosztikus segtsg csak ksbb, a kezels megkezdse utn llhat rendelkezsnkre. Cskken Hbg, hematokrit (a uid shift miatt csak ksn reagl) Cskken CVP (19 HOcm) Cskken pulmonalis kapillris knyoms (PCWP): 512 Hgmm Cskken CO (46 /min) Cskken kevert (vns) O szaturci (SVO); normlisan 75% Emelked teljes perifris rellenlls (TPR); 8001400 dyn.sec/cm5
12. A hallozs s a srls kezels kztt eltelt id sszefggse

Intervallum [ra] I. Vilghbor II. Vilghbor Koreai hbor Vietnami hbor 1218 612 24 14 Mortalits [%] 8,5 5,8 2,4 1,7
Traums hallozs esetn 53% helyszni, 7,5% ER, 39,5% krhzi, ebbl CNS 50%, vrzs 31%, szepszis 18% (USA). Trunkey DD, Holcroft JW. Trauma: general survey and synopsis of management of specic injuries. (In: Hardy JD, Kukora JS, Pass HI, eds. Hardys Textbook of Surgery. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1988:144175.)
13. A vrzses shock kezelse

1. A helyzet felmrse (bels vagy kls vrzs, keringsi/szvbetegsgek, vrvesztesg nagysga, mita vrzik?) s a vrzs megszntetse.
72
SEBSZETI MTTTAN

Acidzis korrekcija Ha a pH alacsonyabb, mint 7,25, az acidzis interferlhat a katekolaminok hatsval; inotrp hatsra nem vltoz hipotenzi lehet a kvetkezmny. Mdja (ld. elbb) illetve Na-bikarbont ptlssal, ha a decit > 6 mEq/. Kplet: 0,3 tskg bzis decit = mEq NaHCO3 a hiny felt ptolja. Lassan, 12 mEq/kg bolusokban 1020 mEq/ kg is szksges lehet, ami nagy Na-terhelssel s hiperozmolaritssal jrhat. Vazoaktv anyagok alkalmazsnak alapelvei adrenerg hatsok: pozitv inotrpia s kronotrpia, n a CO (-1), enyhe pulmonlis s perifris vazodilatci (-2). adrenerg hatsok: szisztms rellenlls (TPR), MAP megn. A gygyszerek alkalmazsa az etiolgitl s a beteg llapottl fgg, pl. adrenalin s noradrenalin is fokozza a szv O szksglett => vatossg ajnlott!
Alfa Perifria Noradrenalin alfa s , inkbb alfa Adrenalin s alfa, inkbb Dopamin Isoproterenol csak Dobutamin csak -1 1 Szv 2 Perifria
Ca++ Transzfzi (EDTA) ill. a bzis decit kezelse sorn a plazma kalcium chelldhat s gy jelentsen cskkenhet => grcsk, hipotenzi, miokardilis diszfunkci. Vrcukor Gyermekek esetn a kompenzcis reakcik kvetkezmnyeknt (katekolaminok, kortikoszteroidok) hiperglikmia gyakori => osmoticus diuresis, glukz intolerancia. gyelni kell a szervezet szablyoz mechanizmusaira (pl. dextrz tartalm blt oldatok). 6. Vrgzok Fontos a megfelel DO2 (az anaerob metabolizmus s acidzis cskkentse miatt). VBG is informatv, a vns O saturatio a szveti perfzira s a perctrfogatra utal paramter. 7. Hemodinamika MAP s EKG monitorozs alapvet: cskken MAP a dekompenzci jele lehet. CVP monitorozsa a szvetek hidrltsgra s a preloadra utalhat (ld. elbb). 8. Vralvadsi vizsglatok DIC felismerse. 9. Vizelet monitorozs A szveti/szerv perfzi indiktora. Javul kivlaszts a javul szisztms kerings jele. 10. Neurolgiai vizsglat A vltozs az agyi perfzi indiktora.
++++
++++
++++
++++
++
++++
++++
++
++++
++++
+/0
++++
14. A kardiovaszkulris stabilizlds jelei

RR stabil HR cskken Tudat tisztul, nyugtalansg cskken Nvekv kapillris telds, nylkahrtya szne javul Vizelet kivlaszts tbb mint 30 m/h
(Forrs: NEJM, 300:18, 1979)
5. Tovbbi fontos vizsglatok elektrolit eltrsek normalizlsa Na+ Jelents eltrsek lehetnek a NaCl infzi vagy a bzis decit korrekcija miatt. Hiperklormia jelentsen slyosbthatja a mr meglev acidzist. K+ Magas cc. (pl. transzfzi miatt) akr arrhythmit is okozhat, ill. az acidzis korrekcija sorn az intracellulris K+ beramls nha slyos hipokalmit okozhat.
15. Orvosi jogi buktatk

Fel nem ismert okkult vrzs Fejtrauma utni hipotenzi (hipotenzi egyb okbl!) Rektlis vizsglat elmulasztsa Feldertetlenl maradt vrzsforrs Inadekvt reszuszcitci (a terpia legyen azonnali, korrekt, s tarts!) Idben trtn segtsg/konzlium krs
SEBSZETI MTTTAN
73
16. lettani variabilits

Fontos, hogy a shockos keringsi vlaszban lnyeges eltrsek lehetnek az albbi paramterek fggvnyben: letkor s egszsgi llapot ltalnos zikai llapot Httr betegsgek
Kompenzcis mechanizmusok aktivlsa Idsebbek kevsb kompenzlnak (hipotenzi korbban alakul ki) Gyermekek tovbb kompenzlnak, de llapotuk gyorsabban romlik Gygyszerek befolysolhatjk a kompenzcis mechanizmusokat.
74
SEBSZETI MTTTAN
IX. SEBEK S SZVDMNYEIK
IX. Sebek s szvdmnyeik

Notae vero inammationis sunt quattuor: rubor et tumor cum calore et dolore. Aulus Cornelius Celsus (2550 i.e. 4550 AD) De Medica (1478) Liber III. 10.
Metszett, vgott seb (vulnus scissum et caesum): les trgy a zikai/mechanikai khats ltal keletkez srls. Elbbi formjban az erhats a felsznre inkbb tangencilis, mg utbbinl inkbb merleges. A sima sebfelsznek ttongsa a szveti rugalmassgtl s/vagy az adott brterlet Langer-vonalainak irnytl fgg. Jelents vrzssel jr. Zzott seb (vulnus contusum): tompa erbehatsra keletkez nyitott vagy zrt seb. Lnyege a kls erbehats s a kemny (csontos) alap kztti nyomsos krosods. A sebszlek szablytalanok, tpettek. A vrzs nem jelents s feltn a slyos srlshez mrt jelentktelen fjdalom (az n. seb stupor). Szaktott seb (vulnus lacerum): nagy szakt- nyr-tp er hatsra keletkezik, s bizonyos testrszek rszleges amputcija kvetkezhet be. Ltt seb (vulnus sclopetarium): kezdete a bemeneti nyls, a lvedk szervezeten bell megtett tja a lcsatorna, az esetleges kilpsi hely a kimeneti nyls. Kzeli lvs esetn a bemeneti nyls krnykn gsi srls lthat. Jellegzetessge mg a sebben marad idegentest (besodrd textil, projektil) s a lcsatorna tjba es szervek vltozatos srlsei. Harapott seb (vulnus morsum): jellemzit a harapott szvet, a harap fogazat, valamint a haraps ereje hatrozza meg. A szaktott s tpett seb jellemzivel trsul. Kiemelten fertzsveszlyes, akr llati, akr emberi eredet!
A seb kls hatsra ltrejv, krlrt srls, mely minden szervet vagy szvetet rinthet, s lehet knny, slyos, vagy hallos. A sebzs kvetkezmnye savs s alakos vrelemek vesztse, valamint a kltakar vd szerepnek elvesztse, miltal a szervezetbe krokozk, s idegen anyagok kerlhetnek. Tovbbi veszlyt jelenthet a testregek megnylsa s a bels szervek srlse. A mtti sebek a sebszi metszsek illetve sebszi feltrs nyomn, ltalban steril krlmnyek kztt keletkeznek, s ezeket a mtti beavatkozst kveten rtegek szerint zrja a sebsz. Ezzel szemben az alkalmi sebek mechanikai trauma tjn keletkez nylt/nyitott vagy zrt srlsek. A sebek keletkezhetnek mechanikai, termikus, kmiai vagy sugrhatsra; mi a tovbbiakban csak a mechanikai srls hatsra ltrejv sebekkel foglalkozunk.
1.2. A sebek a bakterilis fertzttsg szerint

Tiszta sebek (mtt vagy steril krlmnyek kztt): csak a br normlis krlmnyek kztt szlelhet bakterilis rja van jelen, nincs gyulladsos folyamat. Tiszta-szennyezett (a tiszta sebek fertzdse endogn, a krnyezetbl, a sebsz kezrl/team tagjaitl, vagy a beteg brrl szrmazik): olyan mtti seb, ahol kontrolllt krlmnyek kztt trtnik az emszt, lgz, vagy urogenitlis traktus megnyitsa. Szennyezett seb (jelents bakterilis fertzttsg): a bemetszs akut, nem gennyes folyamatba trtnt; jelents szivrgs a GI traktusbl. Ersen szennyezett seb (ismert, tvoli forrsbl szrmaz fertzs) rezidulis lettelen szvetek, idlt baleseti sebek.
1. Az alkalmi sebek csoportostsa

1.1. Morfolgia / kroki szempontbl a behatolsi kapu szerinti osztlyozs
Szrt seb (vulnus punctum): hegyes trgy okozta kicsi, nha jelentktelennek tn srls. Veszlyei: anaerob fertzs, a viszonylag kicsi brseb alatt a mlyben nagy erek, idegek srlsnek lehetsge.
SEBSZETI MTTTAN
75
1.3. A traumtl, kialakulstl eltelt id alapjn

Akut (mechanikus s egyb srlsek) Friss seb: 8 rn bell Rgi seb: a br folytonossgnak megszakadst kvet 8 rn tl Krnikus (vns, artris, diabeteses stb. ulcusok, brlgyrsz defektus): A sebkezels sorn 4 hten bell nem javul, A seb 8 hten bell nem gygyul.
A sebgygyulst szmos tnyez befolysolhatja. Gygyszerek kzl pl. a glkokortikoidok gtoljk a broblastok nvekedst, fehrje bioszintzist, gyengtik az immunvlaszt. Egyes antibiotikumok gtoljk a kollagn bioszintzist. Citosztatikumok lasstjk az anyagcsere folyamatokat. Gyulladscskkentk a vrbsg cskkentsvel rontjk a seb vrelltst. ltalnos llapot, tplltsg, fehrjeszint, vitaminok (B, C, K), nyomelemek (Zn, Mg) szerepe jelents. Diabetes mellitus esetn az infekci veszlye; a mikro- s makrocirkulci krostsa; hiperglikmia hajlamost a krnikus sebek kialakulsra. Icterus: a ksr mjmkdsi zavar befolysolja a sebgygyulst; hasonlkppen az anmia, bakterilis/egyb fertzsek.
1.4. Mlysg szerint

I. fok: Felletes sebek: abrasio, horzsols, csak az epidermist s a dermist rinti, a papillk mlysgig. II. fok: Rszlegesen teljes vastagsg sebek: az als dermis hatrig (szrtszk s izzadsgmirigyek szigetek maradnak). III. fok: Teljes vastagsg sebek: br, bralatti ktszvet (szvetvesztesg, ttong sebszlek). IV. fok: Mly sebek. Komplex sebek (pl. laceratio) erek, idegek srlse, esetleg a csont- s tmaszt rendszer srlse. Testreget megnyit sebek. Szervekbe penetrl sebek.
1.6. A sebzrs alapjn

Elsdleges varrat: azonnal sebzrst sebszi szvetegyestssel akkor vgznk, ha a srlstl legfeljebb 12 ra telt el, ha a sebben gyulladsos reakci, slyos szenynyezds nem lthat (lsd albb). Elsdleges halasztott varrat: kezdeti nyitott sebkezelst kveten sebszi szvetegyestst 38 nap mlva vgznk (lsd albb). Korai msodlagos varrat: kezdeti nyitott sebkezelst kveten sebszi szvetegyestst a srlst kvet 2. ht utn vgznk (lsd albb). Ksi msodlagos varrat: kezdeti nyitott sebkezelst kveten sebszi szvetegyestst a srlst kvet 46. hten vgznk (lsd albb).
1.5. A sebgygyulst befolysol tnyezk alapjn
2. A mtti sebek
2.1. A mtti sebek meghatroz fontossg tnyezi
A terlet megfelel elksztse, tisztlkods, borotvls, fektets, ferttlents, izolls. Metszsvezets. A brredkkel prhuzamosan met sznk (Langer-fle vonalak). A brt megfesztjk, a szikt fgglegesen tartjuk, hatrozott metszssel a szubkutn rtegig hatolunk. Preparls. Fontos a rgi anatmiai ismerete. Izmot, fascit rostok mentn vlasztjuk szt. Folyamatos, pontos vrzscsillapts!
A sanatio per primam intentionem sebgygyuls smja (p.p. gygyuls). Galenus (Kr.e. 129199) megfogalmazsa szerint: rsmentes sebszlek s vonalas heges gygyuls az orvos elsdleges clja.
A sanatio per secundam intentionem smja. A szveti vesztesget sarjszvet kompenzlja az orvos msodik, lehetsges szndka szerint. (A seb abakterilis, vagy gennyes gyullads kvetkeztben ktszvettel teltdik fel, mely hegg alakul).
76
SEBSZETI MTTTAN
2.2. Brmetszs
A szikvel trtn brmetszsre az elksztett (lemosott, izollt) mtti terleten kerl sor, az adott terlet ereit, idegeit gyelembe vve. Metszs kzben az operatr s az asszisztens ujjaikkal a brt megfesztik. A br tvgst leggyakrabban szikvel (pl. #20 pen ge, #4 nyl) vgezzk. Az egyenes vagy hasas szikt mindig a szksgleteknek megfelelen vlasztjuk ki. A metszs tpustl fggen, a szikt tarthatjuk a kzben: tolltartssal (kisebb velt metszseknl, a keznket megtmaszthatjuk).
A brredkkel (Langer-fle vonalak) prhuzamosan metsznk (a gygyhajlam jobb, kisebb a heg), ltalban magunk fel, oldalirny metszsnl jobbkezesek balrl jobbra. A metszsnek teljes hosszban azonos mlysgnek kell lennie: a metszs elejn a szikt merlegesen tartva beszrjuk a kvnt mlysgig; 45-os szgben metsznk a pengvel (nem a hegyvel!); a metszs vgn, a szikt ismt merlegesen tartva fejezzk be a metszst. Brmetszs utn a potencilisan szennyezett szikt ledobjuk! A mlyebb rtegekben msik szikt hasznlunk.
2.4. A leggyakoribb brmetszsek testtjak szerint

(ld. rszletesen ksbb)
Kocher-fle gallrmetszs (struma), sternotomia, thoracotomia; Subcostalis (epehlyag, lp), median / paramedian laparotomia (fels/als a kldk felett/alatt); Transrectalis / pararectalis / transversalis laparotomia; Suprapubicus Pfannenstiel (hlyag, uterus, ovrium) metszs; McBurney-fle rcsmetszs (appendectomia); Inguinalis metszsek (srv).
hegedvon-tartssal (a hvelyk- s a mutat- ill. kzps ujjal fogjuk, a msik kt ujj vezeti a szikt, hossz, egyenes metszseknl, nagyobb erkifejts).
2.5. A mtti sebek zrsa s fedse

Fascia s szubkutn: csoms ltsek, a zsrszvetet nem varrjuk (zsrnekrzis!). Brvarratok: szvetkml technika, brszlek pon tos adaptcija, feszlsmentes varratok, sebszlek ismijnak elkerlse. Egyszer csoms ltsek, Donati-fle vertiklis matraclts, Allgwer-lts, tovafut intrakutn (felszvd-nem felszvd) varrat, ntapad ragasztcsk, szvetragasztk, sebkapcsok alkalmazsa (ld. elbb). Kts: steril, paranos, antibiotikumos, nem allergi zl, nedvszv, lmrteg. Kts rgztse: ragtapasz, rugalmas plya, harisnyk, hlk. Ktscsere: elsknt a 2. posztoperatv napon, fertztt sebek ktse naponta. Varratszeds: korai: 46. nap, j vrellts terleten (fej, nyak), szablyos varratszeds: 810. nap krl.
2.3. A brmetszsek fontosabb szempontjai

Nagysga elegend legyen a mtt elvgzshez, Ne srtse a mtti terleten fut ereket, idegeket, Egyenes szl legyen, A brt a felsznre merlegesen, egy hatrozott metszssel vgjuk t (tbbszri prblkozs egyenetlen sebszlt eredmnyez, nem megfelel a gygyuls), A metszs irnyt a mttre kerl szerv helyzete hatrozza meg,
3. A sebzrs korai szvdmnyei

(Ld. az I.4. s V.7.2.2.2. fejezeteket is)
Hematoma Seroma Sebfertzs (SSI)
SEBSZETI MTTTAN
77

Felletes SSI 1. Lapszerinti (pl. erysipelas, Streptococcus hemolyticus lymphangitis) br alatti gyullads (lngnyelv). Kezels: nyugalom, antibiotikum, brgygyszati konzlium. 2. Krlrt (pl. tlyog). Brhol elfordulhat (br alatt, izmok kztt, subfascilisan, mellkas, agy, mj). Terpija agresszv sebszet, drainage. Idegentestre (corpus alienum lum suppuratio) mindig gondolni kell, az inzultus utn vek utn is kialakulhat (Rtg vizsglat mindig szksges!). Mly SSI 1. Lapszerinti pl. anaerob nekrzis. Terpia: feltrs, nyitott kezels, HO blts, antibiotikum. 2. Krlrt (pl. empyema), szvetekben vagy testregben (pleurar, izlet). Terpia: feltrs, drainage (Staphylococcus aureus!). Kevert SSI 1. Gangrna: nekrotikus szvetek, putrid s anaerob fertzs. Slyos klinikai kp. Kezels: szles feltrs s clzott kezels. 2. ltalnos reakci: bacteremia, pyemia, szepszis.
7. A sebgygyuls fzisai
Hemostasisinammatio (02 nap) A gyullads jeleivel (brpr, duzzanat, melegsg, rzkenysg). A defektust vralvadk tlti ki, megkezddik a brinkpzs, trombocita aggregci. Fokozdik a seb vrkeringse, makrofg s leukocita (PMN) meditorok kpzdnek. Kmiai gradiens kpzs, bakterilis rszek stb. eltvoltsa (ld. AD bra).
4. A sebzrs ksi szvdmnyei

Hegkpzds a szrcsatornknl Hipertrs heg Keloid Nekrzis, gyulladsos inltrci Tlyog, idegentestet tartalmaz tlyog
5. A sebfertzs megelzse
ltalnos sebszeti alapkpzs Kivizsgls, elkszts Aszepszis betartsa Gyors dntsek, szksg esetn szles feltrs Atraumatikus technikk Gondos vrzscsillapts
6. A sebfertzs jelei s kezelse

A gyulladsos inltrci jelei ltalban klasszikusak. Kezels: ltalnos terpia, nyugalomba helyezs, esetleg zrt prakts, tnetek fokozdsa esetn sebszi feltrs. A sebet rzstelentsben megnyitjuk; a vladkot lebocstjuk, pust, nekrotikus trmelket, idegentesteket eltvoltjuk. Mintavtel trtnik bakteriolgiai vizsglatra; a sebet bsgesen kibltjk 3%-os HO oldattal (esetleg antiszeptikus oldattal, povidon jodid: Betadin, Braunol). A sebet nyitva tartjuk; naponta tbbszr kibltjk.
78
SEBSZETI MTTTAN
Granulciproliferci (37 nap) A broblast- s granulcis szvet jelenlte a meghatroz. A kollagn s elasztinrostok vdelmet adnak a fertzssel szemben, s ez kell alapot jelent a re-epithelizci szmra. Az egszsges sarjszvet lnkpiros, nem vrzik. Angiogenezis: laza extracellulris matrixban (ECM) bronektin ECM kapcsolds.
8. A sebgygyuls zavarai
Keloid Ismeretlen eredet, tumor jelleg, fleg afrikai, zsiai populcit rint; les hatr, magasan kiemelked, barns-rzsaszn, porckemny, a br irhartegnek kollagn rosttmegbl ll szvetburjnzsa; Predilekcis helyek: praesternalis tj, vlltjk, flcimpa; Szubjektv panaszokat okoz; lland progresszi; Kezels: szteroidok s loklis anesztetikum egyttes sebbe juttatsa, posztoperatv besugrzs, maximlisan atraumatikus technika. Hipertrs heg Vastag choriummal fedett testrszeken gyakori; Nem hialinizld kollagnszlak s gazdag broblast tmeg alkotja; A hegvonal megvastagodsa a srls vonalt nem haladja meg; Kezels: a sebzst kvet 36. hnaptl fokozatosan, spontn visszafejldik; 12 v mlva visszasllyed a br szintjre.
Remodelling (8. naptl hnapokon t) (A) Maturatio = ECM remodelling, folyamatos kollagn depozci zajlik, kb. a 8. naptl. A heget intenzv szlkpzds jellemzi, erezettsge cskken, vilgosabb lesz. Az ECM laza, vgs szilrdsgnak kb. 20%-t ri el a 3. hten. (B) A rostok sszehzdsval a seb megkisebbedik, terhelhetsge n. Izletek kzelben ugyanezen kontrakci az izlet funkcijnak beszklst eredmnyezi. Ez kb. 1 vig kifejezett, de a remodelling meghatrozatlan ideig tart. (C) A heg szaktszilrdsga az eredeti br 7080%-t ri el.
Keloid heg
Hiperts heg
SEBSZETI MTTTAN
79
9. Az alkalmi sebek elltsa

Alapelvek Minden alkalmi (nem mtti) sebzst fertzttnek kell tekinteni, el kell tvoltani a krokozkat, a devitalizlt szveteket. Az alkalmi sebzst mtti sebzss kell talaktani.
FZISOK Inspekci Anamnzis TEENDK Steril kautlk kztti vizsglat (sapka, maszk, keszty). Srls krlmnyeinek tisztzsa. Mikor keletkezett a srls? Minl korbban ltjuk el a beteget, annl kisebb az infekci veszlye. Szenved-e olyan betegsgben a srlt, ami befolysolja a gygyulst (pl. diabetes)? A srls krlmnyeinek tisztzsa segt megtlni az infekci veszlyt. Tetanus olts rvnyessgnek tisztzsa, szennyezett srls humn anti-tetanusz immunglobulin adsa (Clostridium tetani ellen). Az illetkes felvteles traumatolgia osztlyon trtnik az olts s a regisztrci. Veszettsg megelzse: harapott srls esetn (olts Rabipur oltanyaggal a 0, 3, 7, 14, 30, 90, napokon) Ksr srlsek kizrsa. Kerings, szenzibilits, motoros funkcik vizsglata. Csontsrlsek kizrsra rntgen felvtel. A mtti sebeket az ltstpusok alfejezetben trgyaltaknak megfelelen ltjuk el. Az alkalmi sebeket a srls mlysge s az infekciveszlynek megfelelen elsdleges sebelltssal vagy ksleltetett mdon ltjuk el (ld. kvetkez tblzat).
Diagnosztikus eljrsok Sebek elltsa
A sebellts formi
Ideiglenes sebellts (elssegly) Vgleges elsdleges sebellts Mindig elsdleges sebzrst vgznk Cl: a msodlagos fertzs megelzse sebtisztts vrzscsillapts feds tisztts, rzstelents, kimetszs (< 68 h, kivve: arc, kz), varratok (szrt, harapott, ltt, roncsolt sebnl szitucis varratok* + drn)
A sebszi szvetegyestsre sor kerlhet, ha a srlstl maximum 12 ra telt el. mellreget hasfalat kemny agyburkot thatol srlskor
Az elsdleges sebzrs kontraindiklt:
Sosem vgznk elsdleges sebzrst
Elsdleges halasztott varrat Korai msodlagos sebzrs Ksi msodlagos sebzrs
Az albbi esetekben a sebtoilette-et kveten a sebet ziolgis soldattal kibltjk s steril ktssel fedjk, nyugalomba helyezzk, majd halasztott varrattal 46 nap utn ltjuk el: gyulladsos jelek lthatk tisztts a seb ersen szennyezett feds az idegentestet nem sikerlt maradktalanul eltvoltani elsdleges halasztott varrat (38 nap) tasakos, ersen roncsolt sebek bizonyos foglalkozsok specilis srlseinl: sebsz, hentes, llatorvos, patolgus, bakteriolgus harapott, ltt, mly szrt sebek Alternatvk: Hbors srlsek elltsakor: Elsdleges halasztott varrat (38 nap) A hbors srlst aerob s anaerob baktriumokkal fer A sebszlek ragtapaszos kzeltse, ksbtzttnek kell tekinteni bi zrssal A srltek reakcikszsge elmarad a normlistl Szitucis varratok* + drn Az ellts krlmnyei hborsak, ezrt elsdleges ell Korai msodlagos varrat (> 14 nap ) tst nem vgznk, kivtel koponya, mellkas, has thato Ksi msodlagos varrat ( 46 ht ) l srlse. Plasztikai eljrsok 38 nap mlva: Ha a fenti 46 nap alatt fertzs jelei nem mutatkoznak, a rzstelents, sebszlek kimetszse utn a brt lazn visszaltjk (vagy a kimetszs (sebszl felfrisstse) szitucis varratokat csomzzuk). varratok A srlst kvet 2. ht utn: Ha az els elltst kveten a kimetszett seb gyullads ill. rzstelents, necrosis lezajlsa utn kezd sarjadni, a sebszleket fel kell kimetszs (defektus kimetszse) frissteni. varratok drn A srlst kvet 46. hten: rzstelents, A sarjad sebrszeket, heget ki kell metszeni. Nagyobb de kimetszs (msodlagosan gygyul heg kimetszse) fektus esetn transzplantcira lehet szksg. varratok drn *Szitucis varratok: a varratokat mr a primer elltskor behelyezhetjk, m ezek kztt nagy tvolsgot hagyunk.
80
SEBSZETI MTTTAN
Az alkalmi sebek elltsa a gyakorlatban Srls mlysge

Horzsolt, nem gennyes friss felsznes srls (excoriatio)
Konzervatv/sebszi ellts Tisztts, ferttlents
Sebkezels, feds, ktzs

Kezels Mercurochrom oldattal, szrads utn steril fedkts (mull-lap, majd mull plya illetve rugalmas hl). Szksg esetn nyitott sebkezelsre trnk t. Dezincils Betadin oldattal, steril fedkts. A sebet nyitottan kezeljk, msodlagosan zrjuk. Vrzscsillapts, sebtoilette, roncsolt szlek excisija, nyitott sebkezels, steril fedkts. A sebet msodlagosan zrjuk. Sebtoilette, roncsolt devitalizlt szvetek excisija, nyitott sebkezels, steril fedkts. A sebet msodlagosan zrjuk. Transzplantcira lehet szksg. Sebtoilette, roncsolt szvetek excisija, nyitott sebkezels, steril fedkts. A sebet msodlagosan zrjuk. Veszettsg prolaxis! Sebtoilette, nyitott sebkezels, steril fedkts. A sebet msodlagosan zrjuk. Specilis esetekben antibiotikum prolaxis! A gyulladsos folyamat lezrulsig nylt sebkezels, naponta sebtoilette, steril fedkts. Gyulladt brfelletek nyugtatsra Burow kts, jegels (cink-alumnium tartalm FoNo-s ksztmny). Hmostsra Mercurochromos ecsetels (sol. Merbromi FoNo-Mikulitz kencs, Dermasin kencs, Bepanten, Neogranormon, Actovegin 20%-os krm, kencs) Szagtalantsra algint s szntartalm ktszerek (pl. Kaltostat, Melgisorb stb.) Feltiszttsra Fibrolan, Iruxol mono, Mesalt stb. Antibiotikum helyett incisio ill. Friedrich fle sebkimetszs, gylem esetn drn felett zrunk az aszepszis szablyainak betartsval.
Konzervatv elltst ignyel.
Tisztts Betadin oldattal, idegentest eltvoltsa.
Horzsolt, gennyes srls (excoriatio) Mlyebb thatol mechanikai srls (vulnus scissum; vulnus caesum)
Konzervatv elltst kveten sebszi szvetegyest eljrst ignyel. Sebszi szvetegyest eljrst ignyel.
Tisztts HO oldattal, majd blts ziolgis soldattal.
Tisztts Betadin oldattal.
Mlyebb tompa mechanikai srls (vulnus contusum)
Sebszi szvetegyest eljrst ignyel.
Harapott sebek (vulnus morsum)
Sebszi szvetegyest eljrst ignyel, de tilos a primer varrs (kivve arc).
Szrt-ltt sebek (vulnus punctum, vulnus sclopetarium)
Sebszi eljrst ignyel.
Tisztts Betadin oldattal, seb szondzsa, idegentest eltvoltsa.
Gyulladt sebek kezelse (hbors, flddel szennyezett sebek, idegentestek, ha a sebfalak zegzugosak, rossz immunolgiai status)
Tbb napig tart kombinlt konzervatv s sebszi kezelst kveten van lehetsg sebszi szvetegyest eljrsra.
Zrt prakts, nyugalomba helyezs. Ha a gyulladsos tnetek fokozdnak: sebszi feltrs rzstelentsben a sebet megnyitjuk, a vladkot lebocstjuk, a nekrotikus trmelkeket, idegentesteket eltvoltjuk a sebet bsgesen kibltjk HO oldattal (vagy antiszeptikus, Betadin, Braunol oldattal akr z. sval hgtva sebek folyamatos szv-bltsre), (vagy Octenisept), (vagy Neomagnolos ztats, fleg vgtagokon) a sebet nyitva tartjuk, naponta tbbszr kibltjk, a sebbl mindig bakteriolgiai vizsglat trtnik!
SEBSZETI MTTTAN
81

Octenisept oldat Nem irritl hats ferttlent oldat. Gygyszertri ksztmny, mely elssorban felletes sebek esetn hasznlatos, felgyorstja a hmosodsi folyamatot. Meggtolja a seb s a ktszer kztti sszetapadst Gtolja a seb fertzdst s egyben a seb s a ktszer kztti sszetapadst. Elsegti a hmosodsi folyamatot, felsznes erziknl, prksd sebeknl hasznos. Prakts alatt segti a genny rlst. Ulcus, stoma, sipoly krnykn alkalmazhat brolitikus enzimeket tartalmaz hmost ksztmnyek.
A sebkimetszs smja
Mercurochrom ecsetel Vazelin kencs Betadin kencs Neogranormon kencs Burow kencs Fibrolan, Iruxol mono, Mesalt kencs
10. Ktzstan
Ktsek meghatrozsa: rostos anyagok, amelyek vdik s kmlik a srlt testrszt.
10.1. Ktszerek csoportostsa

Flik, lmktszerek (pl. Tegaderm, Op-site) Polimer ktszerek Habszivacsok, habktszerek Hidrokolloidok (pektin, zselatin, karboximetilcellulz, pl: Urgotul) Hidroglek (kemnyt s poliacrilamid (94% vz) Algintok (tengeri moszatbl) Szigetktszerek Nedvszv sebprnk Impregnlt gzlapok Mull-lapok, mullplyk Rugalmas, cshl ktszerek Sebegyestk (strips) Ragtapaszok s ktsrgztk Vattk
Oldatok, kencsk
3%-os oldat, mely a nekrotizlt szvetek levlst segti el. A seben pezsgs gyelhet meg, ha elhalt rszek vannak jelen. Nhny percig hagyjuk a seben, majd ziolgis soldattal bltsk le. Jdtartalm oldat, mely a jdtinktrval szemben kzvetlenl rintkezhet a sebbel.
10.2. A ktzanyagok rtegei

A sebbel rintkez rteg (steril, hipoallergn, hogy a sebet ne izgassa). Egyszer lap (pl. mull lap: j nedvszv, de knnyen a sebbe tapad). Impregnlt lap (vazelin, paran: pl. Jelonet). Vannak antiszeptikus anyaggal titatott ktszerek. A sebbe nem tapad, vja a kiszradstl. Lteznek 0,9%-os NaCl-dal impregnlt lapok is, melyek a testnedvek hatsra olddnak s segtenek a seb feltiszttsban (pl. Mesalt).
HO
Betadin, Braunol oldat
82
SEBSZETI MTTTAN

Abszorbel rteg (feladata a vr, vladk felszvsa, trolsa). Rgzt rteg, feladata a kts helyben tartsa (ragasztszalagok pl. Centerplast, Leukoplast vagy nagyobb felletek ragasztsra Mex, Mepore). Szort kts Feladata artris vagy vns vrzsek csillaptsa a vrveszts megakadlyozsa cljbl a sebszi elltsig. A sebet ktzlappal fedjk, a vrzs helyre gzgombcot helyeznk, s viszonylag szoros ktssel rgztjk. A kompresszi rtke ne haladja meg az aktulis vrnyomst! A nyomkts vrelltsi zavart okozhat, ezrt 2 rnknt fel kell engedni. Kompresszis kts Clja a posztoperatv vrzs prolaxisa vgtagokon, thrombosis prolaxis, krnikus lymphoedema cskkentse. Klnbz anyagokkal vgezhet: mull-plya: htrnya a redzetkpzds, nem elg rugalmas, rugalmas plya, szintetikus ntapad plya, rugalmas harisnya. A kompresszis kts felhelyezsekor vakodni kell az ablak- s redkpzdstl (ablak dma), melyek miatt keringsi zavarok alakulhatnak ki. A fels vgtag e tekintetben veszlyeztetettebb, mert lgyrszei vkonyabbak, az ideg- s rkpletek kevsb vdetten futnak. Az idegek kompresszis krosodsa (neuropraxie) s keringsi zavarok (Volkmann-contractura, Sudeckdystrophia) alakulhatnak ki. A kompresszis ktst mindig distal fell proximal fel haladva helyezzk fel, hogy a vns pangst elkerljk. A cirkulris felhelyezs strangulatio veszlye miatt tilos! Klnleges kompresszis ktsek Kalszkts A vgtagok sajtos plyzsa, amely a kts kalszszer alakzatt kpezi. Elnye szilrdsga s kevsb hajlamos redk kpzsre. Distal fell proximal fel helyezzk fel.
10.3. Ktstpusok
Tapad ktsek A fedktsek helyben tartsra, illetve kisebb sebek egyestsre, a sebszlek sszetartsra (ragtapasz) alkalmazzk. Az alkalmazs felttelei: a brfelszneken jl tapadjanak s ne okozzanak allergis brjelensgeket, azaz brbartok legyenek. Ismertek ntapad ktsek, amelyeknek kzepn tallhat a brre felfekv tapad rszlet. J levegtereszt s nedvszv kpessggel rendelkeznek. Sebfed kts Feladata a seb vdelme, a secretum felszvsa. A ktszertl elvrhat, hogy ne ragadjon a sebbe, j szvkpessge legyen s engedje a seb szellzst: azaz megfelel krnyezetet biztostson a seb gygyulshoz. A kts vdi a sebet a msodlagos fertzstl s a mechanikus ingerektl. A sebvladk elszvsa azrt fontos, mert a vladktl titatott kts alatt a br macerldik s fertzsforrs lehet. A ktsbe szradt vladk nyomst gyakorol a krnyez brre s azt tovbb krostja. A ktscserk gyakorisgt a sebben kpzd vladk mennyisge befolysolja. Ktscsere kapcsn gyelemmel ksrjk a sebgygyuls folyamatt. A duzzadt, fjdalmas seb, a krnyez br kipirulsval sebfertzsre utal. A ktszer kszlhet termszetes rostokbl (gyapot, selyem), flszintetikus, illetve szintetikus anyagokbl. A termszetes rostok elnye a j nedvszv kpessg, htrnyuk viszont, hogy knnyen beragadnak a sebbe. A szintetikus anyagok fordtva viselkednek. Az elsdlegesen zrt sebeket 23 napig steril, szraz fedktssel vdjk. Ha utvrzsre, sebfertzsre van gyan, a ktsvlts elbb szksges. Az indokolatlan, gyakori ktscsere fokozott fertzs veszllyel jr. Az 5. posztoperatv nap utn a reakcimentes mtti terlet kts nlkl is hagyhat. Nagy kiterjeds traums vagy gsi sebeknl tbbrteg poliuretn lapok hasznlhatk (Epigard). J nedvszv s levegtereszt kpessggel rendelkeznek. J krnyezetet biztostanak a ksbb szksges brtranszplantci szmra. Nyomkts Ideiglenes vrzscsillaptsra alkalmas, csak kapillrisok s vnk sszenyomsra elegend (4060 Hgmm nyoms).
Kalszkts
SEBSZETI MTTTAN
83

Esmarch-vrtelents Az adott vgtagon krlrt, maximlis kompresszi artris vrzs csillaptsra. Hasonl hats rhet el kb. 10 cm szles gumiszalaggal vagy pneumatikus vrteleptssel! Kt rn tli vrtelents tilos! Rgztkts (retencis kts) Feladata a srlt testrsz nyugalomba helyezse, illetve repositio utn helyben tartsa. A felhasznlt anyag legyen knny, minimlis terhelssel jl viselhet. Kszlhet rugalmas plybl, gipszbl, manyagbl, hasznlnak manyag vagy fmsneket, pneumatikus sneket, vattval blelt csplykat (htizskkts, Charnley-hurok). Specilis rgzt/retencis ktsek (rszletesen ld. traumatolgia!) Schanz-gallr Feladata a nyaki csigolyk nyugalomba helyezse. Anyaga specilis 815 cm szles, 1,5 cm vastag, 50 cm hossz blelt plya. Vattzott rugalmas plybl is kszthet. Lazn, krkrsen plyzzuk gy, hogy a nyaki gerinccsigolyk mozgst korltozzuk. Desault-kts Feladata a vll- s knykzlet nyugalomba helyezse. Vattzott rugalmas plybl vagy szvethlbl kszl. A brt hintporozzuk, hogy az izzadtsgtl ne macerldjk. A plyamenetet mindkt hnaljrok, illetve Gilchrist-kts Feladata a vll s knykzlet nyugalomba helyezse (pl. kisebb vllsrls esetn). Ksztshez csplya, szvethl hasznlhat. A karnak a nyakon t a htra val felfggesztsvel korltozza a vll s knyk zlet mozgsait.
Gilchrist-kts
Htizskkts A clavicula trs repositijt, nyugalomba helyezst szolglja. Vattval prnzott tmls plybl kszl, s a plya vezetse megegyezik a htizsk pntjainak alakzatval. A hton val megfesztsekor ellenrizni kell a karokon az artris (radilis pulzus) s a vns (kkes livid elsznezds) keringst. Naponta ellenrizni kell, szksg szerint laztva vagy megfesztve.
Htizsk kts
Charnley-hurok Feladata a gyerekkori supracondyler humerus trskor a knyk nyugalomba helyezse. A trs repositija utn a knykzleteket hegyes szgben rgztjk. A kart a nyakban trtn fggesztssel tartja meg. A radilis pulzust ellenrizni kell.
Desault-kts
nknl eml alatt vezetjk. Ezutn nhny plyamenetet a mellkas krl krkrsen vezetnk, ezekkel rgztve a srlt oldalon a felkart (a knykzlet derkszgben behajltva). A plyamenet az egszsges oldal hnaljrktl a nyugalomba helyezend vllon s knykzleten t az egszsges oldal hnaljhoz nyolcas alakban fut.
Charnley-hurok
84
SEBSZETI MTTTAN

Hromszglet kend kts A vll-, kartjk srlseinl tmeneti rgztsre, a kar megtartsra alkalmas. A kart a hromszglet kendbe helyezzk s a nyakon csomzzuk meg a kendvgeket. Parittyakts Orrvrzs csillaptsra. Az orra bucibl nyomktst ksztnk, majd a fej mgtt mull plyval rgztjk (lsd fl-orr-ggszet). Gipszktsek (ld. traumatolgia).
11. Innovcik a sebkezelsben

11.1. Lucilia sericata, Phaenicia sericata (zldlgy)
A kb. 2 mm-es steril lrvk (biobag) megemsztik a nekrotikus szvettrmelket s az ltaluk kedvelt baktriumokat (pl. MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus). Elny: fertztt sebek esetn alkalmazhatk, cskkentik a duzzanatot s a rossz szagot. Htrny: potencilisan fertztt lrvk, allergis reakci, csiklandozs, eszttikai problmk. Scat. orig. Larva Lucilii
11.3. Biolgiai ktsek

1. Humn br autolg (hmlemez, rszvastag, teljes vastag br) allogn (l donor, kadver br, amnionmembrn) 2. Xenogn br disznbr (teljes vastag, rszvastag br, irhalemez) 3. Brptszerek szintetikus bilamintok (membrnok, glek, habok, spray-termkek) kollagn-alapanyag kompozitumok kollagn-alapanyag dermaanalgok termszetes szvetek (deepithelizlt allograftok) dermalemezek (humn, allogn) kriokonzervlt humn s allogn kadver br 4. Bioszintetikus anyagok (tenysztett szvetek) keratinocita-szuszpenzi s lemez (autolg, allogn) broblast-tartalm dermaanalgok brptl kompozitum, allograft keratinocita brkompozitum, autolg, broblast-GAG-keratinocita artecilis br
11.2. VAC (Vacuum-Assisted Closure) terpia

Negatv nyoms szv drainage. Nem teljesen j elgondols a sebszet vtizedek ta alkalmaz drneket de jdonsg a helyi, negatv (szubatmoszfrikus) nyoms alkalmazsa a sebfelsznen t. Elnyk: nedves krnyezetet biztost, cskkenti a bakterilis aktivitst, kirti s eltvoltja a sebvladkot, elpuszttja az aerob baktriumokat a sebben, cskkenti a kellemetlen szagokat. Kontraindiklt: ismeretlen eredet, testregbe vezet stula, rosszindulat folyamat, heges, nekrotikus szvet, kezeletlen osteomyelitis esetn.
11.4. A nedves sebkezels

Vdelmet jelent a kiszrads ellen Growth faktorok, citokinek, stb. elvlasztsa s hatsa fokozdik Fokozdik a proteolzis Fokozdik az angiogenezis pH-rtk cskken Cskken a bakterilis proliferci Fokozdik a fagocita- s neutrol aktivits Fokozdik a broblastok s endothel sejtek prolifercija Megn a keratinocytk migrcija s prolifercija
SEBSZETI MTTTAN
85
Rszletes Mtttan
Halad orvosi eljrsok
RSZLETES MTTTAN
87
Elsz
A Rszletes Mtttant a Halad orvosi eljrsok trgy keretei kztt oktatjuk. A kurzus tmakrei kz olyan alapvet orvosi mveletek (pl. mellkasi, hasi drainage), fontos mfogsok (pl. anastomosisok ksztse) s kisebb mttek (pl. tracheostomia) ismertetse s elsajttsa tartozik, melyekhez alapos elmleti httrismereteket s megszerzett kpessgeket (manulis, gyakorlati tudst) kell feltteleznnk, ezrt ptennk kell a szilrd sebszeti mtttani alapokra. Clunk, hogy tudsanyagot biztostsunk azokhoz a skills szakterletekhez, amelyek mvelshez a sebszetitjanatmiai gondolkodsmd elengedhetetlen. A kurzusra jelentkez hallgatk tpusos orvosi plyi a sebszet s a sebszeti alapokra pt specialitsok lesznek (pl. ngygyszat, fl-orr-gge, ortopdia, urolgia, aneszteziolgia, srgssgi orvosls s intenzv terpia). A gyakorlatok sorn a hallgatk lehetsget kapnak a vlasztott karrierjk szempontjbl fontos feladatok elvgzsre s begyakorlsra. Az elmleti httr a kritikus gondolkodsmd s a kpessgekre alapozott klinikusi dntshozatal erstsre szolgl, de a kpzs slypontjt termszetesen a gyakorlati tuds jelenti.
88
RSZLETES MTTTAN
I. A LAPAROTOMIA
I. A laparotomia
We took out fteen pounds of a dirty, gelatinous looking substance. After which we cut through the fallopian tube, and extracted the sac, which weighed seven pounds and one half In ve days I visited her, and much to my astonishment found her making up her bed. (McDowell E. Three cases of extirpation of diseased ovaria. Eclectic Repertory Anal Rev 1817; 7:242-4) A laparotomia (hasmetszs) kifejezs a grg lapar ( vagy ) szbl szrmazik, ami lgykot jelent (a hasfali lgy terletek tartoznak ide a csp s a bordk kztt), de a kifejezs ltalnostva (s pontatlanul) az egsz hasra, hasfalra vonatkozik. A sebszeti gyakorlatban laparotomia alatt a hasfal tmetszst s a hasreg megnyitst rtjk: a peritoneum regnek megnyitst, sebszi metszssel, incisioval.
1885
Billroth II tpus, sikeres mtt (diagnzis: pylorus carcinoma), majd sikeres mttek sora.
1. A hasi sebszet trtnete

1809 karcsonyn Dr. Ephraim McDowell (1771 1830) Danville-ben (Kentucky, USA) anesztzia s aszepszis nlkl sikeresen eltvoltotta Mrs. Crawford ovarium tumort. McDowell ksbb mg prblkozott az eljrssal, de a fertzsi arny rendkvl magas volt, gy a mttet s az operatrt is slyos kritikk rtk. Jules mile Pan (18301898) francia sebsz: a pylorus carcinoma ltal rintett gyomorrszt eltvoltja, a maradkot a duodenumhoz varrja (a ksbbiekben ezt a beavatkozst Billroth I tpus mttnek neveztk ld. albb). A beteg t napig lt. Ludwig Rydiger (Ludwik Rydygier 18501920, krakki sebszprofesszor) hasonl, de tervezett mtte: a beteg 12 ra mlva meghal exhaustio miatt. Christian Albert Theodor Billroth (18291894): jabb mtt, a beteg 4 hnap mlva hal meg a rkos folyamat terjedse miatt. Kt jabb hallos mtt: Billrothot a bcsi utckon kvel dobljk.
Napjainkban a srgssgi laparotomik teszik ki az ltalnos sebszeti munkaid/terhels felt s a srgssgi esetek kzel 50%-ban hasi fjdalom szerepel a krhzi felvtel okaknt. Fontos itt megjegyezni, hogy az anamnzis alapjn felllthat a diagnzisok 70%-a; mg ha az anamnzist ziklis vizsglattal egsztjk ki, a diagnzisok 90%-a felllthat. A (drga s bonyolult) tesztek eszkzs diagnosztikus eljrsok a leggyakrabban (>50%) csak megerstik az anamnzis s a ziklis vizsglatok eredmnyeit (!). A hasi fjdalom leggyakrabban aspecikus (35%); az okok kztt vrusfertzsek, bakterilis gastroenteritis, frgek, irritbilis bl szindrma, ngygyszati okok, pszichoszomatikus fjdalom, hasfali fjdalom, iatrogn perifris idegsrls, hernia, gyki fjdalom szerepelnek. Az appendicitis acuta s a blelzrds gyakorisga 1517%, ezeket az urolgiai okok (6%), az epek betegsg (5%) s a colon diverticulum (4%) kveti, a hasi trauma, rosszindulat folyamat, ulcus pepticum perforci s a pancreatitis gyakorisga 23%, az aorta aneurizma ruptura, gyulladsos blbetegsg, gastroenteritis, mesenterialis ismia gyakorisga 1% alatti.
2. A laparotomik alapelvei
A sebszeti incisik (bemetszsek) anatmiai elveken alapulnak. Megfelel feltrst kell biztostani s szksg esetn lehetsg legyen a hosszabbtsra. Idelis krlmnyek kztt az izmokat nem vgjuk t, a rostok mentn vlasztjuk szt ket. Az idegeket mindig meg kell kmlni. A m. rectus abdominis idegelltsa szegmentlis, harnt irnyban tvghat, anlkl, hogy a szegmens denervldna s meggynglne; a kldk feletti inas intersectik meggtoljk az izom retractijt.
1879
1880
1881
3. A laparotomia helyt, tpust meghatroz tnyezk

Krfolyamat Testfelpts Feltrs nagysga Egyszersg Elzetes mttek, hegek Kozmetikai elvek A hasri behatols sebessge
RSZLETES MTTTAN
89
I. A LAPAROTOMIA
4. Recapitulatio: a hasfali anatmia
5. A laparotomia gygyulsa
Kockzati tnyezk a beteg rszrl Diabetes, obesitas Alultplltsg Besugrzs Kemoterpia Kor Alkohol Ascites, tumor Immunszuppresszi Khgs, feszts Hospitalis kockzati tnyezk Hossz mtt Hossz preoperatv id Az incisin keresztl vezetett drainage Borotvls Varranyag tpusa Zrsi technika
1 2
1. linea alba 2. linea semilunaris 3. lig. arcuatum 4. lig. inguinale
Balrl jobbra haladva: 1. linea alba; 2. linea semilunaris; 3. lig. arcuatum; 4. lig. inguinale hasfali vetlete. A laparotomia sorn tmetszsre kerl kpletek kiss eltrnek a kzpvonaltl val tvolsg (anterior vs laterlis rszek) s a fels vagy als rgik viszonyban. Kzpvonali incisio esetn a kvetkez kpletek, rtegek kerlnek tmetszsre: Br Supercialis fascia (kldk alatt Camper-fle fascia) Mly fascia (kldk alatt Scarpa-fle fascia) Anterior rectus hvely M. rectus abdominis izomzata Posterior rectus hvely, lefel a lig. arcuatumig Transversalis fascia Extraperitonealis ktszvet Peritoneum
6. A sebfertzs megelzsnek alapelvei

Szike cserlse a br s mlyebb incisik kztt (elvileg helyes, a gyakorlatban egyre kevsb alkalmazzk); A brt s fascit szikvel vgjuk t, ne diatermival (elektrokauterizcival a fertzsi rta ktszeres); A mly szubkutn suturk ltalban kerlendk, a br feszlse esetn 4/0 felszvd, szintetikus (pl. Dexon) varrat ajnlott; Catgut (fascia vagy szubkutn varrat) kerlend; Kontaminci, szennyezett sebek esetn: Halasztott varrat Kapcsok ss gzlapokkal Megnyl, baktriumokat tartalmaz reg: Halasztott varrat; Minden egyes rteg bsges irrigcija; Monol, nem felszvd sutura; Szisztms antibiotikum: mtt eltt 30 perccel vagy azonnal, elhzd esetekben ismtlssel.
Hasfali idegek fontosabb tudnivalk Az idegsrlsek elkerlse szempontjbl a kzpvonaltl laterlisan a harnt irny incisio az optimlis. A nervus iliohipogastricus (ih) s n. ilioinguinalis (ii) rzrostok srlse: ih srls a mons feletti terlet rzskiesse ii srls labia maior rzskiess Az ih s ii ltja el a m. obliqus int. s m. transversus abd. als izomrostjait; ha ezek tmetszsre kerlnek, az inguinalis srv eslye jelentsen fokozdik.
90
RSZLETES MTTTAN
II. AZ INCISIO
II. Az incisio
Az incisio (latin in + cidere) vagyis bemetszs irnya hoszszanti, ferde s harnt lehet. A fontosabb tpusokat a hasi mttetekkel sszefggsben mutatjuk be, ms testtjak (vgtagok, mellkas, nyak, stb.) esetn az alapelvek azonosak.
Indiklt, ha a has/medence egyik oldaln kivl feltrs szksges. Elnye, hogy a posztoperatv srv incidencija alacsonyabb a medin incisiohoz kpest (a zrs erssge hasonl). Htrny a hosszabb ideig tart behatols s a zrs, az idegsrls, vrzs, fertzs eslye fokozottabb, ha a kzpvonalhoz kzel kerl, rontja a kzp vrelltst.
1. Hosszanti incisik
2. Ferde metszsek
4 2
1. medin 2. fels medin 3. als medin 4. j.o. paramedin 5. McEvedy
1. Kocher 2. McBurney 3. b.o. inguinalis 4. thoraco-abdominalis
1. Medin; 2. Fels medin; 3. Als medin; 4. Jobb oldali paramedin; 5. McEvedy-fle metszs preperitonealis behatols inguinalis s femorlis srvmtthez az angolszsz terleten (Femoral hernia. McEvedy PG: Ann R Coll Surg Engl 1950.)
1. Kocher-fle subcostalis (nyitott cholecystectomia), 2. McBurney-fle rcsmetszs, 3. Bal oldali inguinalis (hernia inguinalis), 4. Thoraco-abdominalis metszs
1.1. A hosszanti bemetszsek ltalnos jellegzetessgei

Medin incisio A medin bemetszs a hasreg feltrsnak klaszszikus mdszere (a minimlisan invazv sebszi korszak eltt a leggyakoribb beavatkozs volt). A kldkt s a kldk felett a ligamentum falciformt el kell kerlni (a felletes rtegek precz vrzscsillaptsa szksges a peritoneum megnyitsa eltt). A hgyhlyagot extraperitonealisan lehet elrni a Retzius tren keresztl (spatium retropubicum Retzii); ha mr volt mtt a terleten, magasabban kell behatolni (a hegeseds, sszenvs eslye kisebb). Elnye a j feltrs (has, kismedence esetn), a behatols gyors, a metszst meg lehet hosszabbtani lefel s felfel, a kzpvonal alig vrzik, kivitelezse knny. Htrnya hogy a heg szles lehet, nem tl szp, a hernia s dehiscencia eslye fokozott. Paramedin incisio A kzpvonallal prhuzamosan, kb. 3 cm-re laterlisan trtnik; az ells s hts rectus hvely srlst elvlasztja az izomkteg, a sebet rtegesen lehet zrni.
2.1. A ferde incisik alaptpusa

McBurney rcsmetszs (ld. ksbb) indikcija: egyszer appendicitis; medencei abscessus, extraperitonealis drainage.
3. Harnt incisio
1 2
1. Gable 2. harnt rcsmetszs 3. Lanz 4. Maylard 5. Pfannenstiel 6. Cherney
5 6
1. Gable, 2. Harnt rcsmetszs, 3. Lanz, 4. Maylard, 5. Pfannenstiel, 6. Cherney metszs
RSZLETES MTTTAN
91
II. AZ INCISIO
3.1. A harnt incisik ltalnos jellegzetessgei

Elnye, hogy j kozmetikai eredmnyt ad, a medin metszshez kpest kb. 30 ersebb, kevsb fjdalmas s a lgzst kevsb zavarja (nincs klnbsg a dehiscencia arnyban). Htrnyok: idignyesebb, a vrzs gyakoribb, slyosabb, idegsrlsek fordulhatnak el, nagyobb terek, nagyobb hematomk kpzdnek, s a fels hasregi hozzfrs limitlt. Fbb tpusai: Pfannenstiel metszs: fleg ngygyszati indikcik alapjn. Elnyei: nagy biztonsg, kis expozci (rendszerint 1015 cm). Htrnyok: az ells rectus perforans idegeit s vnit levlasztja, ez gyengtheti az incisit. Ha tlterjed a rectuson az ih s ii idegek krosodhatnak. Maylard metszs: kivl feltrs a kismedencben, radiklis medencei sebszet esetn. Valdi harnt, izmokon thatol incisio: 38 cm-es harntmetszs a symphysis felett. Cherney-fle incisio: hasonl a Pfannenstiel metszshez, de a m. rectust a symphysishez trtn inas rgztsnl tmetszik. Zrskor az n-izom tmenetet a rectus hvelyhez kell rgzteni (nem a symphysishez) gy az osteomyelitis elkerlhet.
Rockey-Davis (Elliot) metszs: McBurney alternatva, izmokat tvg, a rectus laterlis rszre rterjed egyenes harntmetszs. (J.W. Elliot 1896-ban rta le elszr, majd ismt 1905-ben A.E. Rockey, vgl 1906-ban G.G. Davis). Lanz metszs: specilis incisio a jobb o. fossa iliacaban. A McBurney metszshez kpest jobb kozmetikai eredmnyt ad, harnt; ltalban medilisabb a rectus fel, kzelebb van a spina iliaca anterior superiorhoz. Harnt irnya miatt az ih s ii idegek jobban srlhetnek, a hernia eslye nagyobb. F indikci: az appendix s a coecum feltrsa; tkrkpe (bal iliaca rokban) a bal colonfl feltrsra alkalmas.
4. Specilis extraperitonealis incisik (staging laparotomikhoz)

J-alak metszs a csplapttl kb. 3 cm-re medialisan. Cl a paraaorticus nyirokcsomk extraperitonealis eltvoltsa. A metszs hasonl vesetranszplantci esetn is. Napfelkelte incisio: a kldk felett kb. 6 cm-re, a paraaorticus nyirokcsomk extraperitonealis eltvoltsra (ekkor azonnali besugrzs is lehetsges).
92
RSZLETES MTTTAN
III. LAPAROTOMIA A MTTTANI GYAKORLATBAN
III. Laparotomia a mtttani gyakorlatban

A teljes hasi gasztrointesztinlis (GI) traktus feltrsa esetn medin behatols javasolt. (A mtttani gyakorlatok feladata is ez; az albbi mtti lers a humn krlmnyekkel egyez llati (serts) beavatkozsokra is vonatkozik.)
2. Kzps medin laparotomia

Bizonytalan diagnzisnl alkalmazhat. Elnye, hogy kis nylson t nagy terleten tudunk tjkozdni, a hasreg megnyitst kveten felfel s lefel is hosszabbthat, gyorsan zrhat. Htrnya, hogy hat ers, lapos hasizom kzs int vgjuk t, nagymrtkben krostja a hasfal statikjt, disruptira hajlamos, gyakran keletkezik hegsrv. Az els lps a mtti terlet lemossa, a proc. xyphoideustl a symphysisig, az izolls a korbbiakban lertak szerint trtnik. A kzpvonalat a kldk jelli, a metszs kt oldalra szegett kendt helyeznk. Rendszerint rvid, 1015 cm-es metszst ejtnk, amely rszben a kldk felett, rszben a kldk alatt van s a kldkt balrl 12 cm-vel megkerli (hogy a lig. falciforme s teres hepatist ne srtsk meg). A mtt els szakaszban elszr a brt az alatta lev zsrszvettel, majd a linea alba aponeurotikus lemezt vgjuk t. A linea alba a kldk alatt vonalszer, nhny tized mm vastag, mg a kldk felett szlesebb, ers inas lemez. A kldk felett indtott metszs tvgja a hts rectus hvelyt, a fascia transversalist, a preperitonealis zsrt a fali hashrtyval. A kldk alatt a linea arcuata (linea semicircularis Douglasi) hatrolja a terletet, ami alatt nincsen hts rectushvely. Brmetszs utn Doyen-fle fogkat helyeznk a sebszlekre s az izoll kendre. A szubkutn szvetet tvgsra ltalban diatermis kst hasznlunk, de a vrzscsillapts nyomssal, ha szksges lektssel vagy alltssel is trtnik, vagy preventv vrzscsillaptst vgznk. Recapitulatio:
1. ltalnos elvek
Anesztzia Mdszer: ltalnos anesztzia, narkzis. Tpusos monitorozs, respirtor, melegts (!), szksg esetn Foley katter. A nasogastricus szondt (szksg esetn) az aneszteziolgus vezeti le az intubci utn. Fektets Hti fekvs s kartmasz Fokozott gyelem a hajlatokra, geritriai esetben: br, izletek srlsre Elkszts Borotvls: gpi vagy nedves (ld. elbb); Lemoss: anatmiai hatrokig; hagyomnyosan a bordav felett indul, mindkt oldalon a mtasztalig, lefel a csplaptok vonalig; ltalban Betadin oldattal (povidon-jodid) ill. alternatvkkal (pl. USAban Hibiclens stb. ld. elbb). Izolls Steril lepedk/kendk (4 db), (USA: T-Sheet), a sorrendjk fontos (ld. gyakorlatban): az incisiknak megfelel helyzetekben. Egyszer-hasznlatos kendkkel a fertzsi arny cskkenthet, de 90 percnl hosszabb mtt esetn a fertzsi arny n. Eszkzk ltalnos instrumentrium: szikepengk (3 db #10 s 1 db #15), szikenyl, Pan-fogk vrzscsillaptshoz (minden mretben); egyb vrzscsillapt eszkzk, izolls (Doyen-, Mikulicz-fogk), feltrs (Gosset-fle feltr), sutura kellkei. Specilis (mszertlck, katterek s drnek, szvs, szvcs). Elektrokoagulci (mono- vagy bipolris) eszkzei.
a) A lektst tvgott vrz erek esetn alkalmazzuk, ha vrzs kompresszival nem szntethet meg. Az
RSZLETES MTTTAN
93

tvgott r megfogsa rfogval (Pan, moszkit) trtnik, trlssel ellenrizzk, hogy a megfogs sikeres volt-e (ha a fogs nem biztonsgos, msodik rfogt helyeznk fel mlyebben); majd lekts az rfog alatt. Az els flcsom megktse utn az rfogt eltvoltjuk s megktjk a msodik flcsomt. Tompa szvetsztvlasztskor a Mayo-oll (vagy Pan, disszektor) hegyt sszezrt llapotban a szvetek kz nyomjuk. A mszer sztnyitsval az eszkz tompa kls szlvel vlasztjuk szt a szveteket. A fenti lpseket addig ismteljk, amg szksges. A metszst egszen a linea alba elrsig vezetjk, majd a linet a kldk felett kt horgas csipesz segtsgvel megemeljk, kzttk kis metszst ejtve teljes vastagsgban tvgjuk (a metszst Mayo-ollval is elvgezhetjk). Ezutn a nylst proximlisan s disztlisan Mayo-ollval kiszlestjk, de kzben a hasfalat megemelve tartjuk. A pontosan kzpen vezetett metszs esetn nem nylik meg a rectus hvely, az izomzat nem srl. A kldk felett vigyzni kell a lig. falciforme hepatisra, lehetleg ne srtsk meg. A vaskos, zsros kteget kt Pan-fog kztt tvghatjuk, gy jobb feltrst rnk el. A peritoneum regt a szubkutn rtegtl egy jabb izollssal vlasztjuk el. Kt hasi vagy szegett kendt helyeznk a megnylt hasreg peritoneuma mell, s Mikulicz-fogkkal a peritoneumot a seb mindkt oldaln a kendkhz rgztjk. Ujjainkkal, vagy az asszisztens segtsgvel a hasfa lat megemelve tartjuk s a linea albn ejtett metszst Mayo-ollval (vagy diatermival) disztlisan, majd proximlisan is a brseb hatrig meghosszabbtjuk. Kzben a peritoneumot jabb Mikulicz-fogkkal a peritonealis izollshoz rgztjk. Gosset-fle nfeltrt helyeznk a hasri sebbe, gyelve arra, hogy a feltr karjai s a hasfal kz blkacs vagy cseplesz ne kerljn. A hasri szerveket csak langyos ss kendkkel mozgathatjuk. Medin laparotomia utn a kvetkez szerveket/kpleteket vizsglhatjuk: 1. nagycseplesz, 2. lp, 3. mj s epeutak, 4. gyomor, 5. vkonybelek, mesenterialis nyirokcsomk, 6. appendix (coecum), 7. vastagbelek, 8. pancreas, 9. mellkvese, 10. vesk. A hasfalat rtegesen zrjuk. gyelni kell arra, hogy a fonal megfelel vastagsg legyen, a sebszleket pontosan fektessk egymshoz. Meg kell gyzdni arrl, hogy nem maradt-e a hasregben idegen test. Valamennyi trlkendt, gzt, mszert meg kell szmolni. Hasri mttnl csak mszerbe (magfogba) fogott bucit hasznlunk trlsre s a hasi trlk vgre is mszert tesznk. Kivesszk a Gosset-fle nfeltrt, a szegett kendkrl levesszk a Mikulicz-fogkat, de a fogkat visszatesszk a peritoneumra. A peritoneum sebt 1/2-es izomtvel, tovafut ltssel zrjuk (serts esetn 40-es lencrnval). Horgas csipesszel segthetnk az els ltsnl, de ltalban a Mikulicz-fogkkal jl fel tudjuk trni a peritoneum sebt. ltalban a kldk fel haladunk, az els lts a disztlis sebzugba kerl, de haladha-
b) Preventv vrzscsillaptskor az tvgand rszakaszt kt rfogval elzrjuk, tvgjuk kzttk, majd a kt rcsonkot kln-kln lektjk.
c) Alltskor 8-as alakban a vrz r al ltnk, s a fonalat megcsomzzuk. Akkor hasznljuk, ha rfog nem alkalmazhat, pl. hrtyaszer vagy fascia rtegben lv, illetve a mlybe visszahzdott erek elltsa esetn. A szubkutn ktszvet sztvlasztsakor a sebszleket horgas csipesszel, vagy kampval felemelve, harnt irnyban, rtegenknt Mayo-ollval tvgjuk.
94
RSZLETES MTTTAN

tunk a processus xyphoideus fel is. Ha tbb rtegben zrjuk a hasfalat, akkor az els ltssor fellti a peritoneummal egytt a hts rectus hvelyt is. Az asszisztens megkti a fonalat a szabad vgn. Jobb kezvel folyamatosan feszesen tartja a fonalat, s segti a sebszlek egyestst. A peritoneum zrsa utn az utols ltst nem hzzuk tovbb, csak flig vezetjk t. A fonalat nmagval megcsomzzuk s rvidre vgjuk. Az ells rectus falat s a szubkutn sebet megszak tott csoms ltsekkel zrjuk. A brt brtvel (1/4, 3/8), 40-es fonallal Donati-ltsekkel zrjuk. A sebet Betadinnal kezeljk, fedktssel ltjuk el. antiszeptikus oldattal (pl. 1% povidon jodid) trtn blts hatkony, de citotoxikus lehet (pl. broblastok krosodhatnak). A br zrsa Egyik mdszer (kapocs, sutura stb.) sem jobb lnyegesen a msiknl. Hasi brseb fedsre Opsite, Telfa, stb. alkalmazhat, a kts 23 napig maradhat. Hasi kapcsok: besugrzs esetn hosszabb ideig ma radnak bent. Specilis helyzet: a tlslyos beteg A tlsly (overweight) meghatrozsa (nemzetkzi standardok szerint): a testtmeg 2530%-kal meghaladja az idelist; 3060% esetn elhzott (obese); az extrm obesitas 100%-kal meghaladja az idelis testtmeget; az obesitas morbid, ha az eltrs nagyobb, mint 130%.
3. Egyb tudnivalk
A fascia zrsnak alapelvei A lehet legkevesebb ltssel zrjuk, a szlektl legalbb 1 cm-re, szmtva a necrosisra (11 cm-re egymstl s a szlektl). Egyforma ervel zrjunk minden egyes ltst (csak kzelteni (!) kell; el kell kerlni zsr- vagy ktszvet bevarrst (kivve en mass zrskor). Az n. Smead Jones technika: tvol tvol, kzel kzel (tmeges tvoli lts mindkt oldalon, utna kzeli, csak a fascit rint ltsek). Elmletileg j a gygyhajlam, a feszlst cskkenti, de idignyes, a gyakorlatban ritkn alkalmazzk.
Drainage Passzv vagy aktv (ld. elbb a passzv drnt sohasem vezetjk ki az incisio vonalban: fertzsveszly!); Leggyakoribb indikci: fertzs, oozing, reg megszntetse; Prolaktikus alkalmazs tiszta sebek esetn ellent mondsos; a zrt szvs tiszta/szennyezett sebek esetn hasznos lehet (fleg ha nincs antibiotikum terpia). A seb bltse (irrigcija) Fiziolgis sval trtn blts a fertzs megakadlyozsra (the solution to pollution is dilution);
A Pickwick szindrma Charles Dickens knyvnek (1837) szerepljrl (Joe-rl, az aluszkony, piros arc, kvr ifjrl) kapta elnevezst (Sir William Osler (1918): A remarkable phenomenon associated with excessive fat in young persons is an uncontrollable tendency to sleep like the fat boy in Pickwick.). Mdostott rutin tlslyos beteg mtte esetn a kldk alapos kitiszttsa, preoperatv frd(k), 50008000 U/12 h heparin 2 rval a mtt eltt, rugalmas plya, harisnya, hasi szrzet eltvoltsa csak elektromos borotvval, nagyon alapos lemoss (a brredk alatt is), pannus visszahzsa caudal fel, a harnt metszst mindig tvol kell vezetni a nedves, meleg zsrredktl (kettzettl). tovafut, en mass zrs, drn, szvpalack a fascia fl, eltvolts 72 rval ksbb, vagy ha a volumen < 50 m/nap, kapcsok eltvoltsa min. 14 nap utn.
RSZLETES MTTTAN
95
IV. ALAPVET MTTEK A BLTRAKTUSON AZ APPENDECTOMIA
IV. Alapvet mttek a bltraktuson az appendectomia

Mott: if any doubt, take it out. A nyitott appendectomia a kezd sebsz els nll mttei kz tartozott; ma egyre gyakrabban vgzik minimlisan invazv mdszerekkel (ld. ksbb). A beavatkozs az esetek tbbsgben viszonylag egyszer, az egymsra pl, egymsbl kvetkez lpsek jl pldzzk a klasszikus, logikusan felptett (s biztonsgos) mtti technikt. Jelenleg is a srgs mtt az egyetlen biztos lehetsg az appendicitis gygytsra (mr alapos gyan esetn is el kell vgezni).
1889
John B. Murphy 100 sikeres appendectomirl szmol be. 1902. jnius 24. (VII.) Edward angol trnrks sikeres s biztonsgos mtte (mg a koronzs eltt).
2.1. Recapitulatio: az appendectomia anatmija

A fregszer struktra oka, hogy az embrionlis appendix lassabban nylik, mint a colon (tlagos hoszsza 10 cm, de 220 cm-es lehet). Bels circularis, kls longitudinalis izom alkotja (a taeniae coli folytatsa). A submucosa nyiroktszk megnagyobbodsa (tetzs 1220 ves korban) majd cskkense szszefgg az appendicitis incidencijval. Vrelltsa az a. appendicularisbl (a. ileocolica ga) szrmazik. Az appendix alapja konstans, de a cscs helyzete vl tozik: 65%-ban retrocoecalis; 30%-ban a kismedencben; 5%-ban extraperitonealisan (a coecum, colon ascendens vagy distalis ileum mgtt) tallhat, a cscs helyzete szabja meg a korai jeleket s tneteket(!). Mg mttileg igazolt appendicitis esetn is mindig fel kell keresni a Meckel diverticulumot: az ileum antimesenterialis szln, az appendixtl 40100 cm-re orlisan. Mind a kett fejldsi cskevnynek tekinthet, gyulladsuk gyakran egytt jelentkezik. Meckel diverticulumra kell gondolni, ha az anamnzisben hosszabb ideig tart csecsemkori kldkvladkozs szerepel.
1. Az appendectomia trtnete
1521 Jacopo Berengario da Capri (14601530) lerja az appendixet, mint anatmiai struktrt. 1500-as vek Vidus Vidius (Guido Guidi, 15001569) tanknyve nyomn elterjed az appendix elnevezs. 1710 Philippe Verheyen (16481710): appendix vermiformis elnevezs. 1800-as vek Megjelenik a jobboldali hasbntalom, typhlitis, perityphlitis diagnzisa. 1812 John Parkinson sszefggst tall a peritonitis s az elgennyesedett appendix kztt. 1824 Jean Baptiste de Louyer-Villermay szszefggst tall a vakbltji gennyeseds s a gyulladsos fregnylvny kztt. 1827 Francois Melier sszefggst tall az appendix s a periappendicularis abscessus kztt. 1848 A periappendicularis abscessus els sikeres sebszi feltrsa (Henry Hancock). 1867 Tbb sikeres abscessus feltrs (Willard Parker). 1882 Leon Gambetta francia miniszterelnk halla. Bonclelet: periappendicularis abscessus. 1886 Reginald H. Fitz (patolgus) szerint a jobboldali hasbntalom azonos az appendicitissel s felveti a kezdd appendicitis sebszi gygytsnak szksgessgt. 1887. prilis 27. George Thomas Morton: appendectomia, perforlt appendix eltvoltsa.
2.2. Nyitott appendectomia

(A zrt, minimlisan invazv mttet ld. a X. 8. fejezetben)
Az incisio a McBurney pont felett a leggyakoribb (a kldk s a spina iliaca anterior superior kztti 2/3 tvolsg). A metszst Lewis L. McArthur 1894 jniusban kzlte, de mgis Charles McBurney nevhez ktdik, aki az Annals of Surgery 1894. jliusi szmban ismertette.
McBurney pont (a kldk s a spina iliaca ant. sup. kztti lateralis harmadol pont)
96
RSZLETES MTTTAN

A szubkutn szvet s a Scarpa fascia tmetszse utn a m. obliqus externus abd. aponeurosisnak les tmetszse, a rostoknak megfelelen.
Alatta rcsmetszs, azaz az izmokat rostjaik mentn tompn sztvlasztjuk.
Az appendix tvt zzzuk, egyenes Kocher fogval (ezutn a lps utn a mtt mr nem tekinthet sterilnek), majd vkony, felszvd fonallal (a mtttani gyakorlaton 40-es lencernval) lektjk.
A peritoneumot kt csipesz, vagy rfog segtsgvel megemeljk, hogy az alatta lev zsigerek srlst elkerljk. A peritoneumon kis metszst ejtnk, majd behatols a peritoneum rbe (purulens folyadk esetn mintavtel s bakteriolgiai tenyszts) s felkeressk az appendixet. Retractorok kerlnek a peritoneum regbe s a coecum felkeresse utn (nedves gzlapokkal fedjk) a taenia coli-t egy msik taeniaval val egyeslsig kvetve az appendix bzisa megtallhat. Ezutn vatos manipulcival a cscs elbuktathat. Lnyeges, hogy a krlrt gyulladsbl ne alakulhasson ki diz peritonitist, ezrt az appendix kr gzcskokat vezetnk. A skeletizls lnyege s f clja a mezoappendix tvgsa, s az arteria appendicularis elltsa (az a. mesenterica superiorbl ered a. ileocolica ga, ha centrlisan ltjuk el az esetleges vrzst a terminlis ileum elhalhat). A mesoappendixet Pan-fogk kztt tbb lpsben tvgjuk (lefogstvgslekts), vigyzva arra, hogy a bennmarad proximlis csonkon maradjon szvetgallr. ltalban 30 felszvd fonalat hasznlunk. Az appendixet gy lpsrl lpsre vgl teljesen mobilizljuk.
Seromusculris, un. dohnyzacsk ltst helyeznk az appendix tve kr, 3 vagy 40-s fonallal, serosatvel. gyelni kell az ltsek mlysgre, ha tl mly, a fertztt bltartalom a hasregbe kerlhet, ha tl felsznes, az lts kiszakadhat.
Az appendixet a zzs vonala felett egy Kocher fogval lefogjuk, s a lekts csomja s a Kocher fog
RSZLETES MTTTAN
97

kztt szikvel levgjuk (szike, appendix a ledobban). Az appendix csonk mucost povidon-jodiddal kezeljk, kauterizljuk (a ksbbi mucus termelds megakadlyozsra). k ltst megcsomzzuk. Z ltssel, vagyis Z bet alak serosa ltssel mg egy rtegben fedjk a buktatott appendix csonkot, vkony lencrnt s serosatt hasznlunk (ez a lps humn krlmnyek kztt nem felttlenl szksges). A coecumot visszahelyezzk a hasregbe; perforatio esetn meleg ss irrigatio. Drnt csak akkor hasznlunk, ha nyilvnval reg alakult ki (kialakul/kialakult abscessus esetn). A peritoneum zrsra tovafut 30 felszvd sutura; a m. obliqus externus sebt 8-as alak 30 felszvd varrattal, a fascit (m. externus obliqus) tovafut 20 fonallal ltjuk el. A brt kapcsokkal, vagy tovafut, szubkutn suturval zrjuk. Perforlt appendix esetn nyitott kezels: a brt nyitva hagyjuk, halasztott primer zrs a 4. vagy 5. posztoperatv napon trtnik.
Az appendix csonk buktatsa kvetkezik (a csonk a bl lumene irnyba fog befordulni), a dohnyzacs-
98
RSZLETES MTTTAN
V. ANASTOMOSISOK
V. Anastomosisok
A anastomosis sz eredete ks latin (Galenus) ill. grg (anastomoun = szjjal elltni: ana + stoma = szj, szjadk). Alaptpusai a side-to-side (oldal az oldalhoz), az end-to-end (vg a vghez) s az end-to-side (vg az oldalhoz) anastomosisok. Anastomosisokat nem csupn a bl (gasztrointesztinlis) sebszet alkalmaz (pl. epesebszet, urolgia, rsebszet is), de a mtttani-mtttechnikai alapokat a vkonybl esetben lehet a legjobban megismerni s gyakorolni. Fontos alapelv, hogy az anatmiai egysg helyrelltsra a funkci helyrelltsa miatt van szksg (!).
2. A varrat / anastomosiselgtelensg okai

A lumen disztlis obstrukcija Perianastomotikus hematoma, fertzs, szepszis Hipotenzi, hipoxia Icterus, urmia Kortikoszteroidok, egyb immunszuppresszi Diabetes Alultplltsg
3. A j technika jellemzi
Az tvgott szvetek pontos egyestsvel elsdleges gygyuls (p.p.). Minimlis helyi keringsi zavar, minimlis idegen anyag (sutura) behelyezsvel.
4. Szvdmnyek
side-to-side
Varratelgtelensg Szklet (strictura)
5. Anastomosis-technikk
Hagyomnyos mdszerek Kzi sutura (nincs bizonytk arra, hogy a kzi sutura megfelelbb (jobb) lenne, mint a gpi technika) Gpi (kapcsok) jabb eljrsok Kompresszis (biodegradcis) gyrk Szvetragasztk
end-to-end
5.1. Ktrteg anastomosis

Hagyomnyos, klasszikus mdszer a GI traktus anastomosisai szmra Bels, minden rteget tlt, tovafut cat-gut (felszvd fonal) sutura Kls, seromuscularis, megszaktott selyem (nem felszvd) sutura Serosa appositio + mucosa inversio trtnik; a bels rteg hemostatikus hats (nincs jelents vrzs), de a mucost strangullja.
end-to-side
1. Az anastomosis gygyulsa
Az anastomosis gygyulst befolysol legfontosabb tnyez a j szveti vrellts s a feszls-mentessg, vagyis a megfelel sebszi technika, ami megfelel szszetartst biztost a kollagn kpzds megindulsig: Korai fzis (04 nap): akut gyulladsos vlasz, nincs intrinsic sszetart er. Fibroplasia (314 nap): broblastos proliferatio kollagn kpzdssel. Maturatis szakasz (10 napon tl): kollagn remodellci, az anastomosis ereje nvekszik.
RSZLETES MTTTAN
99
V. ANASTOMOSISOK
5.2. Egyrteg anastomosis

A GI anastomosisok jabb, modernebb technikja. Megszaktott, csoms, seromuscularis sutura, felszvd (pl. 3/0 Vicryl) fonallal. A submucosa rteg ers vrelltsa csak minimlisan krosodik. Tovafut seromuscularis.
7. A bltraktus folytonossgnak sebszi helyrelltsa (enterotomia s sutura)

Laparotomia utn a srlt blszakasz azonostsa, izollsa, a blszakasz ideiglenes lezrsa, sz.e. a seb meghosszabbtsa, tmetszse. Harnt irny sutura, vagy end-to-end anastomosis ksztse. blts, vrzscsillapts, rteges sebzrs.
5.3. Gpi anastomosis

Side-to-side anastomosis egyenes varrgppel (pl. GIA = Gastrointestinal Anastomosis staplerek). End-to-end anastomosis krvarrgppel (pl. CEEA = Circular End to End Anastomosis staplerek). A gpi (kapcsokkal ksztett) anastomosis cskkenti a radiolgiailag kimutathat anastomosis elgtelensg elfordulsi arnyt, de az anastomosis strictura elfordulsi arnya n.
6. A blanastomosisok ltalnos mtttani httere

Hti fekvs, ltalnos anesztzia, narkzis. Medin incisio, laparotomia, megfelel feltrs, a blszakaszok megfelel mobilizlsa (szabadd ttele). A bltraktus mindig fertzttnek tekintend, amint a bllumen bezrult, j mszerek, izolls szksges. A kros szvet eltvoltsa mindig p szllel(!) tr tnik, a maradk blszvet megfelel vrelltsa kritikus. Az egymshoz illesztett bllumenek tmrje kzel azonos legyen, az anastomosis feszls-mentes s vz-biztos legyen A mesenteriumot zrni kell (bels hernia megelzse)
100
RSZLETES MTTTAN
V. ANASTOMOSISOK
8. A bltraktus folytonossgnak sebszi helyrelltsa vg a vghez (end-to-end) anastomosissal

A kt blszakaszt egymssal szembe helyezzk, majd csoms tartltseket helyeznk be. Tovafut ltssorral zrjuk a hts, majd az ells blfalat. A mly ltssor zrsa utn a serosa (msodik rteg) zrsa kvetkezik, az anastomosis tjrhatsgrl ujjainkkal trtn vizsglattal gyzdnk meg. 1
2 8
3 9
10
RSZLETES MTTTAN
101
VI. AZ ABDOMINALIS DRAINAGE
VI. Az abdominalis drainage

A vkonybelek leggyakoribb sebszi megbetegedseinek okai kz mechanikus okok (obstrukci, leszorts/adhesio, volvulus, intussusceptio, faeces impactio), vaszkulris okok (ismis colitis, occlusio/infarktus, arterio-venous malformatik), gyulladsok (diverticulosis/diverticulitis, colitis ulcerosa, Crohn betegsg, appendicitis) s a traumk (tompa / thatol srlsek) tartoznak. Invazv hasi diagnosztikus beavatkozsokra fkpp ez utbbi esetekben kerlhet sor.
2.1. Nyitott mdszer

Hlyagkatter s nasogastricus szonda biztostsa utn helyi rzstelentsben harnt, kb. 2 cm-es subumbilicalis incisio s a linea alba feltrsa; Peritoneum incisio, peritonealis dialzis katter behelyezse; hasri tartalom aspircija (vr, gyomortartalom stb.); Amennyiben nincs egyrtelm vrzs, 1000 m meleg ziolgis soldat infundlsa, majd 3 perc equilibrcis id utn a gyjtzsk lejjebb helyezse (padlra), folyadkgyjts; 20 m minta laboratriumi elemzse (vrsvrsejt, fehrvrsejt, mikrobiolgia). A DPL pozitv eredmny, ha tbb mint 100.000/mm vvt, > 500/mm3 fvs; epe, baktrium, vagy szklet mutathat ki. A. DPL folytatsa: sebszi feltrs, az okok kimutatsa s megoldsuk. A nyitott DPL zrsa a peritoneumba helyezett dohnyzacsk ltssel, brvarrattal trtnik.
1. Az invazv hasi diagnosztikus technikk trtneti httere

1950 1965 Ngy hasi kvadrns t-paracentesise. Lerjk a diagnosztikus peritonealis tmosst (Diagnostic Peritoneal Lavage. Root HD et al. Surgery 1965). A DPL szenzitivitsa 98%; de specicitsa csak 80% (mivel a retroperitoneumrl nem ad informcit). 1990-es vek Elterjed a laparoszkpia. Elnye a j vizualizci, az intraabdominalis trauma megfelel feltrkpezse. Htrnya, hogy a retroperitoneumrl nem ad informcit, zrsa bonyolultabb a punkcihoz kpest.
2.2. Zrt mdszer
2. A diagnosztikus peritonealis blts (lavage) indikcii

Bizonytalan klinikai leletek esetn, ha a beteg nehezen vizsglhat. Megfelel jraleszts ellenre fennll hipotenzi. Multiplex srls, a peritoneumot megnyit szrt seb. Alternatv diagnosztikus. eszkzk hinya (CT, UH stb.).
Hlyagkatter s nasogastricus szonda biztostsa utn helyi rzstelents, majd vezetdrtos katter, vakon trtn bevezets (9% morbidits: fleg rsrlsek). A zrt mdszer mdostsa (kvr beteg proto koll) a DPL specilis indikcija: CT ekkor gyakran nem alkalmazhat (sly, tmr limit, nagyobb mennyisg sugrzs, rossz kpminsg); Nyitott DPL kontraindiklt. A peritoneum elrse (a punkci) mlysge nem tlhet meg, a zrt technika szvdmny arnya tlsgosan magas. Lehetsg: flig nyitott/vak Seldinger vagy mdostott Seldinger technika.
3. Terpis (krnikus) lavage: peritonealis dialzis

Lnyege: dializl oldatot lland, beltetett Tenckho katteren t juttatunk a hasregbe. A katter testfelszn feletti rsze a kzpvonaltl oldalt lp ki a br all. Ehhez csatlakozik csavarmenettel egy kb. 2030 cm-es sszekt cs (transzfer szett), melynek a segtsgvel csatlakoztatjuk a
102
RSZLETES MTTTAN
VI. AZ ABDOMINALIS DRAINAGE

dializl oldatot tartalmaz zskokat. Az sszekt cs grgs vagy knuszos elzrval rendelkezik, vgt steril, csavarmentes dug zrja le.
4. Terpis (posztoperatv) blt drainage

Az alapokat ld. a Sebszeti Mtttan IV.10. fejezetben.
A folyamatos posztoperatv blts s drainage klaszszikus indikcija a slyos intra-abdominlis szepszis. Jelenleg fkpp jl krlhatrolt, gyulladsos folyamatok esetn alkalmazzk. Egyszer, olcs s letment lehet (rszletesen ld: Alapvet Sebsztechnika, Gal Csaba, Medicina, 1998). Alapelve: ha reg tallhat, meg kell nyitni az elsdleges zrs tilos. Problmja: a drn kapcsn alvadk, brin-dug, ill. reg (compartment) alakulhat ki (kitapads miatt), ekkor nagy a bakterilis fellfertzds veszlye. Fbb tpusai: gumicsvek, szvcsvek (ld. ltalnos rsz, IV.10. fejezet).
Technikja
RSZLETES MTTTAN
103
VII. ALAPVET MELLKASI MTTTECHNIKAI GYAKORLATOK
VII. Alapvet mellkasi mtttechnikai gyakorlatok

A mellkasi trauma ltalban hirtelen s drmai, a traums hallozsok 25%-ban szerepel mellkasi srls s a hallozs ktharmada a krhzi felvtel utn kvetkezik be. Slyos kvetkezmnyekkel jr: gyakori a hipoxia, hipovolemia, lgzsi s keringsi elgtelensg. Tompa, nem penetrl (kzlekedsi baleset, direkt ts, ess, decelercis srls, kompresszis srls) s penetrl lehet (lvs, szrs, elssorban a perifris tdt rinti). Lokalizci szerint srlhet a mellkasfal, pleura, tdparenchyma, fels lgutak/mediastinum s a szv. Ha a beteg llapota instabil, mindig felmerl a feszl pneumothorax, pericardialis tampond, masszv hemothorax gyanja (a srls tvonala irnymutat lehet). Gyakran van szksg kiegszt vizsglatokra (echocardiographia, bronchoscopia, oesophagographia, oesophagoscopia, aortographia). Gyakori a iatrogn trauma: nasogastricus szondk (endobronchilis bevezets), mellkasi csvek (szubkutn, intraparenchymlis, intrassuralis bevezets) s a centrlis vns kanlk bevezetsnek szvdmnyeknt.
2.1. A mellregi folyadk kialakulsi mechanizmusa/okok

Megnvekedett hidrosztatikus nyoms (krnikus szvelgtelensg) Megnvekedett kapillris permeabilits (gyullads) Cskkent kolloid onkotikus nyoms (nephrosis szindrma, mjbetegsgek) Cskken nyirok drainage (cc. ttt, elzrds)
2.2. ltalnos kezelsi elvek

Az ok megszntetse Mellhrtyai fjdalom csillaptsa Thoracocentesis / mellkas csvezs
3. Hemothorax
Vr jut (vrrel teldik fel) a pleurarsbe. Rendszerint mellkasi rsrls miatt alakul ki; egy- vagy ktoldali lehet. A vrzs forrsai az alveolusok, bronchusok, mellkasi erek lehetnek, az sszegyl vr nyomst gyakorol a szvre s mellkas ereire (11 tdfl kb. 1,5 vrt tartalmazhat). Lgzszavar jelen lehet, de gyakoribb a keringsi zavar. Jelek: tachycardia, gyenge pulzus, shockszer tnetek. Diagnzisa mellkas Rtg-vel (pleura beszrds), diagnosztikus thoracocentesissel.
1. A mellregi folyadkgylem tpusai

Transudatum (fehrjetartalom < 3,0 g/m), ltalban serosus folyadk (pl. daganatok miatt) Exsudatum (proteintartalom > 3,0 g/m), oka ltalban gyullads) Hemothorax (vr) Empyema (genny: rendszerint bro-purulens exsudatum) Chylothorax (nyirok)
3.1. A hemothorax kezelse

ltalnos folyadk s oxign terpia. 300500 m (kisfok): kezelst nem ignyel, felszvdik. 5001000 m (kzepes): drainage szksges (ld. ksbb). > 1000 m (slyos): drainage s sebszi feltrs szksges, az ok megszntetse (pl. artris vrzs kontrollja).
104
RSZLETES MTTTAN
4. Pneumothorax (PTX, lgmell)

Leveg vagy gz jelenlte a pleurarsben: a szubatmoszfrikus (negatv) nyoms megsznik s a td rszlegesen vagy teljesen sszeesik (collapsus).
felszvdik (ha nagysga < 10%), mellkasi drainage, sebszi feltrs ritkn szksges. Kezelse: oxign, folyadk iv, kerings monitorozsa, sz.e. mellkasi cs.
4.5. Nyitott pneumothorax

Denci: mellkasfali nylson t atmoszfrikus leveg jut a pleurarsbe. Leveg a pleurazskban = megnvekedett nyoms = a td rszleges vagy teljes kollapszusa. Penetrl srls, vagy kezels szvdmnye lehet (pl. centrlis vns, arteria pulmonalis katter bevezetse).
4.1. A PTX etiolgija

Spontn, primer PTX Tompa mellkasi trauma (kzlekedsi baleset, ess) Penetrl srls (lvs s ks) Bordatrs, instabil mellkas
4.2. PTX klinikai jelei

Tachypnoea, tachycardia. Anamnesztikus krdsek: van-e nehzlgzs? Van-e mellkasi fjdalom? Mutasson r egy ujjal. Cianzis Halk lgzsi hangok, az rintett oldalon hiperrezonancia Nyaki vnk duzzanata Paradox mellkasi mozgs (ld. instabil mellkas), trachea devici Kardiogn shock
4.5.1. Nylt PTX jelei, tnetei

Belgzskor a mellkasfal emelkedsvel egytt szv, szrcsg hang hallhat Buborkok, hab a srls krl, vr vagy vres nyk felkhgse. Lgzsi elgtelensg (nagyon eltr nagysg lehet). Mellkasi vagy vllfjdalom.
4.3. PTX alaptpusok

Zrt vagy nyitott Traums vagy spontn Elsdleges vagy msodlagos Egyszer vagy feszl
4.5.2. A nyitott PTX kezelse
4.4. A zrt PTX

Spontn, vagy tompa trauma, nyomsnvekeds (robbans, bvr) okozza, tipikusan sovny, dohnyz, 2040 ves frrl van sz. A legtbb esetben 12 napon bell
Sebtoilette (elszr a nagyobb seb elltsa). az esetleges kimeneti nyls felkeresse. A seb lgmentes, teljes befedse, majd hrom oldal leragasztsa (kilgzskor a leveg tvozik a szelepknt mkd kts szabad, negyedik oldaln, belgzskor a fedkts a brhz feszlve megakadlyozza a leveg bejutst). Fontos: kezdetben gy kell
RSZLETES MTTTAN
105

elltni minden penetrl mellkasi sebet (az USA-ban alkalmazott eszkzk, mellkasi tapaszok: Petroleum Gauze; Asherman Chest Seal). Folyamatos ellenrzs szksges a feszl PTX s shock kizrsra!
4.6.1. A feszl PTX jelei, tnetei

Korai: mellkasi fjdalom, anxietas, dyspnoea, tachypnoea, tachycardia Az rintett mellkasfl hiperrezonancija, halkul lgzsi hangok Ksi: tudatllapot zavarai, trachea devici az ellenoldal fel, hipotenzi, cianzis, Nyaki vnk disztenzija (slyos hipotenzi esetn hinyzik), emelkedett CVP.
5. A PTX kezelse a gyakorlatban

5.1. Alapvet krdsek: 4.6. Feszl pneumothorax
A megelzhet mellkasi hallozsok harmadrt felels (!) a visceralis vagy parietalis pleura iatrogn vagy traums srlse (gyakran bordatrssel trsul), ahol a pleura szakadsa egyirny szelepknt viselkedik. Mechanizmusa: a srlsen t leveg beramls lehetsges, kiramls gtolt a nem-felszvd leveg volumene minden llegzetvtelkor nvekszik az rintett mellkasflben a nyoms folyamatosan emelkedik az ipsilateralis td collabl, hipoxia alakul ki a nyoms emelkedse ttolja a mediastinumot az ellenoldalra, az p td s a szv mozgsa akadlyozott a jobb pitvarba lp erek megtrnek hipoxia fokozdik, vns visszaramls cskken. F krokok (etiolgija): barotrauma, pozitv nyoms llegeztets (PEEP), centrlis vns katter (subclavia vagy jugularis interna) bevezetse, egyszer PTX konverzija feszl PTX-, nyitott PTX sikertelen kezelse, konverzija zrt PTX-re (a fedkts szelepknt viselkedik), mellkasi kompreszszik CPR alatt, pneumoperitoneum (ld. minimlisan invazv sebszet), bronchoscopia tdbiopszival, mellkasi csigolyatrs jelents diszlokcival. Mennyi leveg jutott be s honnan szrmazik? Milyen a beteg klinikai llapota? Ksr srlsek slyossga? polsi (intenzv terpis) lehetsgek?
5.2. Egyszer PTX kezelse

Ha a nagysga <20%: gynyugalom, aktivits korltozsa Ha >20%: thoracocentesis vagy mellkasi drn + szvs
5.3. Ts thoracocentesis
Indikcija Ritkn, egyszer PTX kezelsre. Szksges technikai httr: t (2022 G), sszekt kanl, hrom-osztat csap, fecskend (2060 m-es), oxign, iv. folyadk, analgetikumok. Technikja Ld. albb.
106
RSZLETES MTTTAN
5.4. Srgssgi t thoracocentesis

Indikcija Feszl PTX diagnzisa az albbi jelek egyikvel: lgzszavar s cianzis; tudati llapot romlsa; radilis pulzus nem tapinthat (hipovolemia).
pleurn a leveg svtve tvozik a mellregbl, jelezve a PTX megsznst). I. opci: a t eltvoltsa, a manyag katter a helyn marad, rgztjk, felkszls a mellkas csvezsre. II. opci: a t vgre gumikeszty ujj (vagy condom) kerl, ami szelepknt viselkedik (amg a beteg nem kerl a vgleges ellts helyre). Szvdmnyek Intercostalis erek, idegek srlse. Iatrogn PTX (ha nem volt korbban jelen PTX, a beavatkozs sorn a tdsrls s a PTX kockzata 1020%). Fertzs.
5.5. Percutan thoracocentesis a PTX kezelsre

Instrumentrium 18 G Braunl, Pneumocath (9 F), Seldinger katter (616 F), mellkascs (1836 F), vzzr/Heimlich szelep (ld. ksbb).
Technikja Szksg (s lehetsg) szerint 100% oxign, maszk s llegeztets, folyamatos keringsi monitorozs, pulzus oximetria. A mellkas sebszi elksztse (Betadin, alkohol), helyi rzstelents (ha a pciens ber, vagy ha az id ezt lehetv teszi). Traums srls esetn hton fekv helyzet, fej megemelve; a tbbi beteg 45-os l helyzetben A punkci helye a 2. intercostalis rs a clavicula k zpvonalban, 23 cm-re a sternum szltl (a. thoracica interna srlhet!) T vagy tkatter (Braunl; 2 inch/5 cm hossz) beszrsa merlegesen a brbe, a 3. borda fels szln (az intercostalis erek a borda alatt futnak (!). Behatols az intercostalis trbe, a Luer-zr eltvoltsa a katterrl (amint a t thatolt a parietlis
5.6. Mellkasi drn / mellkascsvezs

Indikcija A folyadk s leveg eltvoltsa a pleurarsbl; a negatv intrapleurlis nyoms helyrelltsa s a td reexpanzija; a ts dekompresszi folytatsa.
Technikja Kt f mdszer: a.) trokros, b.) tompa (utbbi megegyezik az elbb ismertetett intercostalis rsben vgzett punkci technikjval. A bevezets helynek meghatrozsa (ltalban a mellbimb szintjnl, az 5. bordakzben, az axillaris vonal ells rszn), a mellkas sebszi elksztse (lemoss, izolls), helyi rzstelents. 23 cm hossz tls bemetszst ejtnk a brn, majd a szubkutn szvetek tompa sztvlasztsa, pontosan a borda fltt. A parietlis pleura tszrsa a preparl mszerrel (Pan, disszektor). A gumikesztys ujj tvezetse a nylson (td stb. srlsnek elkerlse, esetleges adhzik felszabadtsa).
RSZLETES MTTTAN
107

A mellkascs proximlis vgt a pleurlis trbe vezetjk a megfelel hosszsgban. A csvet a mellkas bels felszne mentn htrafel, felfel vezetjk. Kilgzskor meg kell gyelni a cs prsodst, vagy hallhat a leveg kiramlsa. A csvet vzalatti zrrendszer szvssal ktjk ssze, majd ltsekkel rgztjk a brhz.
tama rendszerint 23 nap (a re-expanzit kveten 24 rn t), vagy amg a drainage volumene > 5070 m/h, vagy a levegkiramls megsznik.
6.1. Indikcik
Szv s mellkassebszet, mediastinum sebszet. Traums srls bordatrsek elltsa (intrapleuralis folyadk, PTX, hemothorax). Szvdmnyek kezelse (centrlis vns kanl, td biopszia stb.).
6.2. Tpusai
Nedves szvs (3 vegpalackos rendszerek, rgi tpus Blau drainage) vzzral. A leveg, folyadk eltvoltsa egyirny szvssal trtnik, a leveg nem kerlhet vissza a pleurarsbe (a vzrteg szelepknt viselkedik, csak a kifel irnyul leveg/folyadkmozgs lehetsges, a negatv nyoms fennmarad).
Szvdmnyek Mechanikai zavar, tubus elzrds: vrrg, alvadk miatt. Behelyezs ssurba, diaphragma al, extrapleuralisan. A seb vagy a pleura fertzse (steril technika(!) antibiotikum prolaxis ellentmondsos). Vrzs (ritka ha mindig a borda tetejn vezetjk be a drnt!).
6. Mellkasi szvrendszerek
Cl a mellkasi negatv nyoms helyrelltsa, ami lehetv teszi a td reexpanzijt, valamint a folyadk (mellkasi folyadkgylem), vr (hemothorax) s/vagy leveg (pneumothorax) eltvoltst. A szvs idtar Szraz szvs (Heimlich szelep) vzzr nlkl, szelep szablyozza a szvst. A leveg, folyadk nyomsa kinyitja a szelepet, zrs utn visszaramls nem lehetsges. A manyag hzon bell elhelyezett puha gumiszelep egyenirnyt mkdse sorn a leveg a klvilg fel tvozik; hordozhat, otthoni polsra is alkalmas.
108
RSZLETES MTTTAN

Egybeptett, egyszer-hasznlatos rendszerek (USA alaptpusok: Pleurevac, Atrium/Ocean, Thoraseal stb.)
8. Szvtampond (pericardialis tampond)

Dencija: vr a pericardium zskban. A pericardium tgulkonysga rossz, 150200 m vr tampondot okoz, a kamrk sszenyomsa cskkenti a CO-t. Gyakoribb penetrl srlsek utn. Tnetek s jelek: shock, fokozd jugulris vns nyoms, pulsus paradoxus (belgzs alatt a szisztols RR cskken a kilgzsi rtkekhez kpest), klasszikus esetben Beck trisz: 1. telt nyaki vnk; 2. tompa szvhangok; 3. hipotenzi. Terpia: reszuszcitci s pericardiocentesis.
Autotranszfzi sorn (a vzzras rendszer varinsa) a kiszvott vr megmenthet s visszaadhat a betegnek.
7. Instabil mellkas
Dencija: hrom (vagy tbb) borda trse kt (vagy tbb) helyen /vagy a sternum trse. Tnetei s jelei: slyos helyi fjdalom, gyors, felletes lgzs, vagy paradox lgzs (ez kezdetben nehezen ismerhet fel), pneumothorax jelen lehet, tdzzds valszn (slyos hipoxihoz vezethet). Etiolgia: sorozat bordatrs mellkasfal stabilitsa megsznik mellkasfal ingamozgsa megsznik. Jelek s tnetek: paradox lgzs esetn gyors, felletes lgzs, asszimmetrikus rendellenes mellkasi mozgs, bordk felett crepitatio. Kezels: lgzsfunkci javts, prstott oxign, mellkasi csvek, llegeztets (PEEP), MAP fenntartsa, folyadk terpia, fjdalomcsillapts.
8.1. A pericardiocentesis technikja

A beavatkozs eltt-alatt a vitlis jelek (EKG) monitorozsa szksges. A xiphoidlis, subxiphoidlis terlet sebszi elksztse (ha az id lehetv teszi: loklis anesztzia). #16-18 G, 6 inch (15 cm) vagy hosszabb tkatter, amelyhez 20 m-es fecskend csatlakozik. A brt kb 45-os szgben kell tszrni, 12 cm-re a xiphochondrialis junctio bal als rszn, majd vatosan elre kell haladni a tvel, a bal scapula cscsnak irnyba.
RSZLETES MTTTAN
109

Amikor a t hegye behatol a vrrel telt perikardilis zskba, annyi folyadkot kell leszvni, amennyi csak lehetsges. Az aspirci alatt az epicardium kzeledik a bels perikardilis felsznhez, egyttal a t hegyhez, gy az EKG-n a srtsi potencil ismt megjelenhet. Ekkor a tt kiss vissza kell hzni. Az aspirci befejezse utn a fecskendt eltvoltjuk s egy 3 g csapot (zrt llapotban) csatlakoztatunk a tkatterhez, majd rgztjk a kattert. Opci: Seldinger technika alkalmazsa. Ekkor exibilis vezetdrtot juttatunk tn keresztl a pericardium regbe. Eltvoltjuk a tt, majd #14G exibilis kattert vezetnk be, a drton keresztl. Eltvoltjuk a vezet drtot, vgl 3 g csapot csatlakoztatunk a katterhez.
Ha a t tl mlyre hatol, az EKG-n lthat lesz a srtsi potencil (negatv QRS) a tt ekkor vissza kell hzni, amg ismt normlis EKG jelet nem kapunk.
110
RSZLETES MTTTAN
VIII. A TRACHEOSTOMIA
VIII. A tracheostomia
A tracheostomit vszzadok ta alkalmaztk a fulladssal fenyeget fels lgti elzrdsok megszntetsre. Az utbbi vtizedekben a mechanikus lgzsi elgtelensg mellett a funkcionlis (dinamikus) lgzsi elgtelensg kezelsre is gyakran hasznljk. Az endotrachelis intubci a legtbb esetben megoldja a lgzsi elgtelensget, s nincs szksg tracheostomira. Srgssgi esetekben, ha az intubci szemlyi s technikai felttelei hinyoznak, conicotomit vgznk. A brmetszst kveten a kzvetlenl a br alatt fekv ligamentum conicumot (lig. crycothyroidum) a pajzsporc s a gyrporc kzt harntul tvgjuk, majd intubljuk a trachet. Tracheostomira akkor kerl sor, ha a lgt nyitva tartsa mskpp nem lehetsges, illetve ha az endotrachealis intubcit (1 ht utn) vagy a conicostomt (48 ra utn) meg kell szntetni, de a lgutat tovbbra is nyitva kell tartani.
3. Az intubci s a tracheostomia kedvez hatsai

A fels lgt szabadon nyitva van; Cskken a mechanikus lgzsi holttr; Cskken a lgzsi ellenlls; Megsznik az aspirci veszlye; A mlyebb lgutak szvssal knnyen kitisztthatk; Lehetsget teremt a tarts gpi llegeztetsre.
4. A tracheostomia mtti technikja fels tracheostoma ksztse

Felntteken ltalban fels tracheostomt ksztnk, kivve, ha a lgt szklete mlyebben van. Megfelel fektetst kveten, elaltatjuk s intubljuk a beteget. A brt lemosssuk, ferttlentjk, a mtti terletet steril lyukas kendvel vagy ngy steril textlival izolljuk. A pajzsporc, majd a gyrporc kitapintst kveten felkeressk az els s a msodik tracheaporcot. Ezek kztt szikvel harnt irnyban brmetszst vgznk. A kzpvonalban fut fehr fascit (linea mediana alba colli) anatmiai csipesszel megemeljk, majd hosszirnyban ollval tvgjuk. A hosszanti nyakizmokat anatmiai csipesszel megfogjuk mindkt oldalon, s a kzpvonalban ollval tompn sztvlasztjuk. A sebet az asszisztens izomkapkkal feltrja. A trachet bort fascit anatmiai csipesszel megemelve ollval hosszanti irnyban tvgjuk, majd az els s a msodik tracheaporc kztt a trachea hrtys lemezt szikvel harntul tvgjuk. A nylsba moszkitt helyeznk. A msodik tracheaporcot ezzel felemeljk, s a kzpvonalban lefel, hosszban tvgjuk. Szksg esetn a harmadik porc is tvghat. gy egy T-alak nyls keletkezik. Az tvgott porc cscskeibe egy-egy atraumatikus ltst helyeznk. Ezek segtsgvel a porc szleit szt tudjuk hajtani, mint az ablakszrnyakat. Ekkor a nylsban lthatv vlik az endotrachealis tubus. Kivlasztjuk a megfelel mret tracheakanlt. A kanl ballonjt elzetesen kiprbljuk. Az endotrachealis tubus ballonjbl fecskend vel leszvjuk a levegt, majd a tubust visszahzzuk a stoma fl. Ezutn az ltsek segtsgvel feltrjuk a nylst, a tracheakanlt vatosan a nylsba helyezzk, s betoljuk a tracheba. A bettet eltvoltjuk a kanlbl, majd a tubus ballonjt felfjjuk.
1. Mechanikus lgzsi elgtelensget kivlt llapotok

Obstrukci: pl. ktoldali n. recurrens bnuls vagy slyos ggesrls. Obturci: idegentest, vr, vladk, croup vagy daga nat. Constrictio: dma, gyullads vagy heges szklet. Kompresszi: pl. golyva, lymphoma vagy ms rosszindulat daganat.
2. Funkcionlis lgzsi elgtelensget kivlt llapotok

A kzponti idegrendszer betegsgei: pl. srlsek, daganatok, gyulladsos krkpek. A kzponti idegrendszer mkdst befolysol gygyszerek s mrgek. A lgzsi mechanizmust befolysol kros llapotok, gymint a mellkasfal, a lgzizomzat, a td s ezek beidegzsnek srlsei s betegsgei. A megvltozott kardiopulmonlis viszonyok, vagyis a cskkent oxigenizci a tdperfzi, valamint a tdventilci cskkense, illetve a megromlott diffzi kvetkeztben.
RSZLETES MTTTAN
111
VIII. A TRACHEOSTOMIA
ban kzps hosszanti metszst ejtnk a gyrporc als szltl a jugulumig, s a trachet az alsbb szakaszon nyitjuk meg.
6. A tracheostoma zrsa
A kanlt egyetlen nappal sem szabad tovbb bent hagyni, mint felttlenl szksges. Amint a beteg llapota, kardiorespiratorikus teljestkpessge megengedi, eltvoltjuk. A stomra steril gzlapot helyeznk, ez alatt a lgcs sebe nhny nap alatt bezrdik.
A porc szleibe tett tartltseket kihzzuk, vagy egyenknt megcsomzzuk, majd a kanl felett, illetve alatt egymshoz ktjk ket. A brt Donati szerint egyestjk a kanl mindkt oldaln. A tubus manyag szleinek nylsba egy-egy textil szalagot hzunk, s ezeket a beteg nyakn htul szszektjk, gy a tubus biztonsgosan rgzthet.
7. A tracheostomia szvdmnyei
Mtt kzbeni szvdmnyek: nyaki szervek srlse (nyaki nagyerek srlse, elvrzs, hallos lgemblia, nyelcssrls). A kanl viselsnek ideje alatti szvdmnyek (sebfertzs, vrzs, a tracheakanl elzrdsa). A kanl eltvoltst kvet szvdmnyek (lgcssipoly, a lgcs krlrt szklete).
5. Als tracheostomia
Csecsemkn s kisgyermekeken az anatmiai helyzet miatt als tracheostomit ksztnk. Ehhez ltal-
112
RSZLETES MTTTAN
IX. A MINIMLISAN INVAZV BEAVATKOZSOK MTTTANI ALAPJAI
IX. A minimlisan invazv beavatkozsok mtttani alapjai

A jv mr elkezddtt A vide-endoszkpos, minimlisan invazv sebszet clja a hagyomnyos, nyitott sebszi mdszerek helyettestse; a mr elrt eredmnyek s sznvonal megtartsa st tlhaladsa. A specilis instrumentrium, a bonyolult technikai httr s a sajtos mveletek miatt ma mr mindenkppen elklntve (de a hagyomnyos sebszeti mtttan ismeretben) kell a fejezetet trgyalni. A tovbbiakban a hasregi (laparoszkpos) minimlisan invazv sebszet ltalnos mtttani alapjait ismertetjk, ms testtjak (pl. izletek, mellkas, stb.) specilis ismeretanyagt a vonatkoz szakterletek irodalma tartalmazza.
1987
kzeli mtti szm utn egyik betege a laparoszkpos eljrstl fggetlen szvdmnyben meghal. A nmet orvosi vezetk ksrletezsnek minstik az eljrst, Mhet brsg el lltjk s eltlik emberlsrt (ld. Sndor J: A sebsz, aki utat nyitott a jvbe. Magyar Sebszet 2006;59(2):1379.). Phillipe Mouret Lyonban elvgzi az els vide technikval segtett laparoszkpos cholecystectomit (LC). Franciaorszgban 198788-ban Mouret, Francois Dubois s Jacques Perissat meghonostjk a technikt. Alig tz ven bell az LC vilgszerte teljesen kiszortotta a nyitott cholecystectomit s az epehlyag eltvoltsnak standard mdszere lett.
2. A minimlisan invazv beavatkozsok jelene

Rutinszeren vgzett minimlisan invazv eljrsok (2006): diagnosztikus laparoszkpia, laparoszkpos cholecystectomia, appendectomia, fundoplicatio, Hellerfle myotomia, adrenalectomia, splenectomia, hernia. Cutting edge = robotsebszet. Mtti tpusok (je lenleg): fundoplicatio, cholecystectomia, szvsebszet, telesebszet. A legnagyobb elny az emberi tnyez kikapcsolsa (remeg kezek, szem-kz koordincis problmk, stb). Kt f rendszere a Da Vinci s a Zeus (Da Vinci: jobb manipultorok; Zeus: kisebb eszkz mret). Foetoscopos sebszet (in utero procedurk laparo szkpos ton). Gyakoribb mttek (jelenleg): hlyag dekompresszi, ranomlik koagullsa (radioablatio ikerterhessgben), amnion szalagok tvgsa, hydrothorax drainage, temporlis trachea okklzi (congenitalis diaphragma hernia esetn).
1. A minimlisan invazv sebszeti beavatkozsok trtneti httere

1706 1806 A trokr els rott emltse (trois = hrom + carre = oldal, vagy trois-quarts, ill. troisequarts szbl, -francia). Phillipp B. Bozzini (17731809) elkszti a Lichtleitert (a.m. fnyvezet) s sikeresen kiprblja a bcsi Josephs Akadmin. Viaszgyertyk fnyt tkrk vezettk a hgycsbe egy alumnium csvn keresztl. Maximilian Nitze drezdai orvos s Josef Leiter bcsi orvosi mszersz megalkotja a Blasenspiegelt (a.m. hlyagtkr cisztoszkp). Veres Jnos (19031979) kapuvri orvos j tpus inszucis tt szerkeszt pneumothorax ltestshez. A t tompa, reges, rugval mkd mandrinja hegyes-les hvelyben foglal helyet. Az eszkz vilgszerte hasznlatos mind a mai napig (Veress J. Neues instrument zur ausfrung von brust- oder bauchpunktionen und pneumothoraxbehandlung. Aus der Inneren Abteilung des Komitatsspitals in Kapuvr (Ungarn). Deutsche Med Wochenschr 1938; 64: 14801481). Dr. Erich Mhe (19382005) Bblingen-ben egy galloscope segtsgvel elvgzi az els laparoszkpos cholecystectomit. A szzadikhoz
1879 1938
3. A minimlisan invazv beavatkozsok fbb elnyei

A behatolsi trauma jelentsen cskken. Egyesti a diagnosztikus s terpis beavatkozsokat. Kozmetikai elnyk. Cskken a sebfertzsek s a srvkpzdsek szma. Kevesebb a mtt utni sszenvs. Fbb okok: a vrzses szvdmnyek szma kisebb; a peritoneum dehidrcija kisebb; a szvetek srlse cskkenthet; a varranyagok hasznlatt cskkenteni lehet. Rvidebb posztoperatv gygyulsi id (a betegek tbbsge mg nagyobb laparoszkpos beavatkozs esetn is tlagosan 6 nap mlva panaszmentes).
1985
RSZLETES MTTTAN
113

Fbb okok: a feltrssal jr szveti trauma minimlis; a szervezetet rint stressz sszessgben lnyegesen kisebb. A sebgygyuls mechanizmusa ugyanaz (!) mint a nyitott mttnl. A felplsi idtartam fgg az alapbetegsgtl s a behatolsi sebzs gygyulsnak idtartamtl. Az utbbi fgg: mttt szervet s a hasfalat r inzultustl, az ltalnos anesztzia okozta stressz idtartamtl, a hashrtyn keletkezett srls (hiny) gygyulsi folyamattl. A blmkds korai beindulsa, korai per os tpllhatsg. Rvidebb krhzi tartzkods (gazdasgi elnyk).
l nz. A 0-os endoszkp egyenes irny, a 30-os laparoszkp ferde irny kpet ad. Szrt fnybl a 0-os endoszkp tovbbt a legtbbet az okulrhoz.
4. A minimlisan invazv beavatkozsok technikai httere. A laparoszkpos torony

1. monitor (kperny), 2. vide-rendszer (vezrlegysg, stb.), 3. fnyforrs, 4. inszutor szndioxid palack, 5. szv-blt eszkz, 6. elektrokoagulcis eszkz, 7. adatrgzt egysg. A toronyban elhelyezett eszkzkhz kbeleken keresztl csatlakozik a videkamera s az ehhez kapcsolt endoszkp.
4.1. Endoszkpok
A lttr a szem vagy az optika ltal kzvettett kp szlig tart, ez hatrozza meg, hogy milyen szlesen lt az optika. A hagyomnyos laparoszkpok rgztett fkusztvolsgak. A fkusztvolsg gyelembevtelvel lehet nagytst vagy kicsinytst (kzelts-tvolts) elrni. Zrt krnyezetben vgzett munka esetn kls megvilgtst kell alkalmazni: leggyakoribb az 150 300 W, ventilltorral httt xenon fnyforrs. Kb. 180250 cm hossz, szloptiks fnyvezetk viszi t a lmpa fnyt a laparoszkpra. A megvilgts (csaknem teljesen) hideg fnnyel trtnik (a Xe lmpa hjnek tlnyom rsze nem tovbbtdik a laparoszkp vgig). Az endoszkphoz csatlakozik a kamerafej, ami felfogja az rkez kpet s elektromos jelekk alaktja. A vezrlegysg veszi a fejbl rkez jeleket, ezeket feldolgozza, s vide jelknt tovbbtja a monitor fel.
okulrhoz csatolt kamera
Az okulr az optikai egysg proximlis vge. Ide csatlakoztathat a vide kamera vagy a nagyfelbonts felvtelek ksztsre alkalmas hagyomnyos fnykpezgp (de a szervek akr szabad szemmel is vizsglhatk). Az objektv az optikai egysg hasrbe kerl vge.
vegszlas fnyforrs objektv lencse 5 mm
fnyvezetk
10 mm
4.2. Diatermia
Bipolris rendszer (szigetelt): a genertor kt plust egyazon mszer (pl. csipesz) kt egymstl elektromosan szigetelt pontjra kapcsoljuk s az ram e vgpontok kztt halad t.
A ltszg nagysgt az endoszkp trgylencsje s a tovbbi lencsk optikai tengelye ltal bezrt szggel jellik: ettl fgg, hogy az optika merrefe-
114
RSZLETES MTTTAN

Monopolris rendszer (fldelt): az operl eszkzre csak az egyik elektrdot kapcsoljk r, az ramkr zrsa pedig egy a mtti terleten kvl es, a brfellettel nagy felleten rintkez csekly ellenlls elektrdon t trtnik. Ezt az elektrdot a beteg fektetse eltt helyezik a mtasztalra, ltalban ss gzlapba burkoljk az rintkezs javtsa cljbl (rszletesen ld. ltalnos mtttani rszben).
vns trombzis kockzata. A betegeket csak akkor helyezzk Trendelenburg vagy anti-Trendelenburg helyzetbe, ha a Piabd stabil. Mikrokerings Az intraabdominlis nyomsfokozds mechanikusan sszenyomja a mesenterialis ereket, cskkenti a splanchnikus mikrokeringst. Neurohormonlis rendszer A nvekv intraabdominlis nyoms stimullja a vazopresszin s a renin-aldoszteron-angiotenzin szekrcit. A pneumoperitoneum ltal aktivlt reninangiotenzin rendszer vazoconstrictit okoz. Lgzs A Piabd nvelse fokozza az intrathoracalis nyomst, a lgti ellenllst, a td compliance cskken Az als tdlebenyek komprimldnak (oka: intraabdominlis nyomsfokozds + anesztzia ltal kivltott rekesz relaxci), ezrt a td volumen cskken, n a holttr (Trendelenburg helyzet ezeket a hatsokat fokozza). Lehetsg a gzcsere javtsra: pozitv vgkilgzsi nyoms (PEEP) alkalmazsa. Artris vrgz A CO a szisztms keringsbe jutva hipercapnit s respiratrikus acidzist okoz. Inszucikor a PaCO 810 Hgmm-t emelkedik, a pH cskkensvel egytt, majd a pneumoperitoneum ltestst kvet 1520 perccel ksbb egyenslyi helyzet ll be. Kivlaszts A pneumoperitoneum cskkenti a veseperfzit s a glomerularis ltrcis rtt, gy cskken a vizelet kivlaszts. A Piabd kzvetlenl is nyomst gyakorol a veseparenchymra, a vese artrikra s vnkra, gy a vesefunkci a nyomssal arnyosan cskken (ha <15 Hgmm, nincs klinikailag jelents kvetkezmny). Mjfunkci A mj s a portalis kerings progresszven cskken az intraabdominlis nyomsfokozdssal arnyosan: a mj enzim rtkek emelkedhetnek.
4.3. blts s szvs

A hasrben felgyleml folyadk gyors eltvoltsa alapvet kvetelmny. Az blts s a folyadkeltvolts egymst felttelez beavatkozsok, a legtbb laparoszkpos eszkzben e kt funkcit egyestettk. A kzponti egysg elektromos pumpa segtsgvel folyamatosan 180 Hgmm pozitv s 500 Hgmm negatv nyomst hoz ltre. Az blt folyadk ltalban testhmrsklet izotnis oldat (ziolgis soldat).
5. A laparoszkpia lettana a pneumoperitoneum

A hasregben pneumoperitoneumot kell ltrehozni, hogy a hasfal merev, kidomborod legyen a megfelel mtti terletet biztostsra (emellett segti a vns s kapillris vrzscsillaptst). Trtnetileg szabad leveg kzi befjsval (ngygyszat) vgeztk, jelenleg ezt inszutorral, vagyis a pneumoperitoneum ltrehozshoz s fenntartshoz szksges, nyoms-kontroll alatt ll zrt rendszer gzadagol mszerrel trtnik , legtbbszr szndioxiddal. A hasregben felnttek esetben az intraabdominlis nyoms (Piabd) ekkor kisebb, mint 15 Hgmm, gyermeksebszetben 6 Hgmm alatti rtk javasolt. Az inszutor biztonsgi rendszere megakadlyozza, hogy a Piabd a belltott hatr (pl. 15 Hgmm) fl emelkedjen. A pneumoperitoneum krlettani kvetkezmnyei: Piabd < 1215 Hgmm = a vns keringsi zavar dominl. Piabd > 1215 Hgmm = CI cskken, gzcsere romlik. Tartsan magas Piabd szervsrlsek. Kerings Vns visszaramls (preload) CO HR MAP TPR (afterload) PVR A hemodinamikai vltozsok fordtott Trendelenburg helyzetben kifejezettebbek, az als vgtagokban vns pangs alakulhat ki s fokozdik a mly-
5.1 A pneumoperitoneum szvdmnyei

rsrlsek: az epigastrialis erek s a nagycseplesz erei a Veress t vagy a trokr bevezetsekor (ld. ksbb) srlhetnek. A nagyerek (aorta, vena cava, vena portae, iliacak stb.) srlsei ritkk, de csaknem minden msodik eset halllal vgzdik.
RSZLETES MTTTAN
115

Zsigeri srlsek kzl a leggyakrabb a vkonybl, a vastagbl s a mjsrls. Amennyiben nem ismerik fel, 24 rn bell slyos szeptikus szvdmnyhez vezet. Szubkutn emphysema. Oka: a nyoms alatt ll szndioxid disszeklhatja a szveteket. Vletlen vagy szndkos esemny (extraperitonealis sebszet) lehet. A lgemblia ritka (<0,6%), de potencilisan hallos szvdmny. Leggyakoribb a tdemblia, ritkbb a coronaria s agyi embolizci. A lgemblia megelzsnek lehetsgei: biztonsgos trokr hasznlat; Piabd megfelel szintje, jl oldd gz (szndioxid) alkalmazsa. A lgemblia diagnzisa: trans-oesophagealis Doppler UH (laparoszkpos sebszetben nem alkalmazhat rutinszeren); capnographia (!): vgkilgzsi CO cskken (a cskken CO s a holttr nvekedsnek kvetkezmnye). Prhuzamos PaO cskkens fokozza a tdemblia gyanjt; EKG vltozsok: csak kiterjedt embolizci esetn (!). Tennivalk lgemblia gyanjakor: az inszucit azonnal le kell lltani s a pneumoperitoneumot le kell engedni; bal oldalra fordtott Trendelenburg helyzetben a jobb szvflbl a kisvrkrbe jut embolizci cskken; NO alkalmazst le kell lltani + 100% oxign hiperventillls (cl: holttr cskkentse, a CO tdbeli kivlasztsnak elsegtse, hipoxia rendezse); CV katter az artria pulmonalisba s a gz aspircija. Pneumothorax. Oka: a fokozd Piabd miatt az embrionlis peritoneo-pleuralis sszekttetsek kinylnak (spontn PTX). Csaknem mindig a rekeszhez kzeli beavatkozsok esetn fordul el (pl. fundoplicatio esetn). Kvetkezmnyei: fokozott lgti nyoms, pulmonalis rezisztencia PaCO2 PaO2 CO , kompenzcis HR A pneumothorax kezelse: PEEP (5 vzcm) alkalmazsa a td reinci s a CO kizsre; NO alkalmazst abba kell hagyni, FiO nvelse, Piabd cskkentse; thoracocentesis rendszerint szksgtelen, a CO kb. 30 percen bell felszvdik, s a PTX megsznik. Lnyeges a CO ltal okozott PTX s az emphysems alveolusok rupturjnak elklntse (utbbi a PEEP kvetkezmnye lehet). Emphysems bulla ruptura esetn a PEEP slyosbtja a helyzetet, a CO tovbb cskken, a PTX nem eliminldik spontn mdon ekkor a terpia mellkas csvezs(!) Hasri nyomsfokozds A sebszi hasri nyomsfokozdst keringsi s lgzsi vltozsok ksrik (ld. fenn; a toleranciban jelents egyni klnbsgek lehetnek). Nagymrtk nyomsemelkeds fokozza a hasregbl kidiundl gzok miatt bekvetkez szvdmnyek kockzatt (lgemblia, bralatti emphysema). Aneszteziolgiai okok (elgtelen mlysg narkzis s relaxci hinya miatt a hasfali izomzat erteljes kontrakcija) kvetkeztben. Gyors hasri folyadkbevitel (pl. blts) vagy ms gzok egyidej alkalmazsa (pl. argon koagulci) jelents nyomsfokozdssal jrhat. Laparoszkpos fjdalom A fjdalom karaktere eltr a nyitott sebszet utn tapasztalthoz kpest. A nyitott sebszetben dominl a hasfali fjdalom; a laparoszkpos fjdalom mlyebb, zsigeri (ezt a nyitott sebszetben elfedi a hasfali fjdalom), jellemzen lapockatji. Oka: a pneumoperitoneum ltal okozott lland rekesz feszls s a CO ltal kivltott savas irritci, vagy a szvetek kztt megrekedt CO. Cskkenthet a CO teljes eltvoltsval, a beavatkozs vgn trtn meleg ss tbltssel, ill. helyi rzstelent oldatok (pl. bupivacaine) subdiaphragmatikus alkalmazsval.
6. A minimlisan invazv sebszet instrumentriuma

Veress t: ketts reg, rugval mkd, automatikus, specilis eszkz. A hasfalon thalad t bels, tompa bettt a szvetek ellenllsa a t belsejbe tolja vissza, gy a t les, hegyes kls rsze akadlytalanul hatol a hasregbe. Az ellenlls megsznsekor a bels bett elrehalad s tlrve a t hegyn, megakadlyozza a hasregi
visszahzott tompa obturtor
les hegy
116
RSZLETES MTTTAN

egyszerre tbb funkci (vgs, vrzscsillapts, blts) elltsra kpesek (minl ritkbban knyszerljnk eszkzcserre); az n. hideg eszkzknl a szrkeresztmetszet a teljes hossz mentn egyenletes (a trokrba val pontos illeszkeds miatt).
szervek srlst. Ha a t bejutott a peritonelis trbe, a t regn t be lehet vezetni a gzt. A tt ezutn eltvoltjk, s egy trokrt/kanlt vezetnek be ugyanazon a nylson. A peritoneumon trtn thatolsnak ez a mdszere vak, vagy zrt technika. (A Veress t eltr rsmdjt a ler kzlemnyben hasznlt Veress nv magyarzza ld. 113. old.) Trokrok: laparoszkpia sorn a pneumoperitoneum ltrehozsa utn a kvetkez feladat a laparoszkpos mszerek bevezetsre szolgl nylsok, az gynevezett port-ok (cskapuk) kialaktsa. E mvelet sorn a hasfal sszes rtegn t kell hatolni. A trokr az optika, valamint a segdeszkzk hasregbe val juttatst teszi lehetv, zrhat csappal rendelkeznek az inszutorra csatlakoztatshoz. Hrom f elemk a trokrnyrs, a trokrhvely s a trokrszelep. A pneumoperitoneumot ltrehoz gz nyomsnak magasabbnak kell lennie a krnyez lgnyomsnl. A hasrbl trtn gzkiramlst megakadlyozsra a portok munkacsatornja szeleppel van elltva, ez akadlyozza meg, hogy a mszerek be- s kivtele, cserje sorn a hasri nyoms lecskkenjen.
trokr obturtor
7. Laparoszkpos cholecystectomia
Elnye a rvid mtti id s a rvid hospitalizci (a beteg a beavatkozs utn 12 nappal elhagyhatja a krhzat); a kismrtk, rvid ideig tart posztoperatv fjdalom; a hasfal struktrja rintetlen marad (kicsi a posztoperatv srv kialakulsnak eslye); a beteg gyorsan visszatrhet eredeti letvitelhez, akr egy ht mlva zikai munkt vgezhet; ids, rossz kardiorespiratorikus llapot betegeken is elvgezhet (szksg esetn magas epidurlis anesztziban); obesitas esetn, vastag hasfal betegek idelis mtti mdozata.
kanl port
csavarmenetes rgzt
Laparoszkpos kzieszkzk: a vide-endoszkpos mttek specilis mszereket ignyelnek, melyek nagysgukban, hosszsgukban s kialaktsukban eltrnek a hagyomnyos sebszetben hasznlt eszkzktl. A kialaktsuk szempontjai: az eszkz fog rsze fggetlenl mkdjn az eszkzvg forg mozgstl; az eszkz sszes funkcija egy kzzel irnythat legyen (hogy a testregbe vezetve a manipulcik elvgezhetek legyenek);
RSZLETES MTTTAN
117
8. Laparoszkpos appendectomia
Elnye a rvid hospitalizci (a beteg a 23. posztoperatv napon otthonba bocsthat, a mtt eltti letvitel a mtt utn 10 nappal visszall), a minimlis sebfjdalom (minimlis fjdalomcsillapt igny), seb suppuratio gyakorlatilag nem fordul el (mg elrehaladott gennyes gyullads esetn sem); obesitas, vastag hasfal betegek esetn idelis mtti beavatkozs.
9. Box-trainerben trtn eszkzs gyakorls

Az oktats szimultor dobozokba helyezett segdeszkzk segtsgvel trtnik. A box-trainer (pelvitrainer, MAT-trainer, a.m. gyakorl doboz) klnsen alkalmas az in vitro modelleken s llati szveten trtn gyakorlsra.
A gyakorlatok gumikesztyn trtn ltsek s csomzsok oktatsval folytatdnak. A kifesztett kesztyn metszst ejtnk, mellette egy-egy pontsor tallhat, melyek az ltsek behelyezst s a csomkszts sorrendjnek begyakorlst segtik.
Gyakorlskor legtbbszr 30-os (510 mm tmrj s 1530 cm hossz) laparoszkpot hasznljuk, mivel knnyen kvethet rltst biztost, elforgats utn szlesebb ltmezt ad. A hallgati gyakorlatok mozgs-koordincis feladatokkal kezddnek, box-trainerben elhelyezett trgyak segtsgvel (t s fonalak tvezetse fmkarikkon).
(Az endoszkpos sebszetben alkalmazott preczis intrakorporlis varrst Alexis Carrel (18731944) s Charles Claude Guthrie (18801963) fejlesztettk ki, rsebszeti hasznlatra. Az intrakorporlis szvetegyest eljrsok lehetv teszik nom szveti struktrk helyrelltst; ma mr a nagyobb sebszi pontossg s a cskken feltrsi invazivits miatt sok esetben a tradicionlis sebszi beavatkozsoknl jobb eredmnyek rhetk el.)
118
RSZLETES MTTTAN
RSZLETES MTTTAN
119
Rvidtsek jegyzke:
ASA: CNS: CO: CPR: CVP: DIC: EM: GI: Hbg: HR: ITP: MAP: MOD: MOF: NFP: OEK: PMN: SSI: TPR: VBG: American Society of Anesthesiologists central nervous system (kzponti idegrendszer) cardiac output (perctrfogat) cardiopulmonary resuscitation (kardiopulmonris jraleszts) central venous pressure (centrlis vns nyoms) disszeminlt intravaszkulris coagulopathia Egszsggyi Minisztrium gasztrointesztinlis hemoglobin heart rate (szvfrekvencia) idiopathis thrombocytopenis purpura mean arterial pressure (artris kzpnyoms) multiple organ dysfunction (tbbszervi mkdsi zavar) multiple organ failure (tbbszervi krosods) net ltration pressure (ltrcis nyoms) Orszgos Epidemiolgiai Kzpont polymorphonuclear (polimorf magv) surgical site infection (sebfertzs) total peripheral resistance (teljes perifris rellenlls) venous blood gase (vns vrgz)
120
SEBSZETI MTTTAN

Boros Mihály - Sebészeti Műtéttan

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Boros Mihály - Sebészeti Műtéttan

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Sebszeti Mtttan

Szerkesztette: Dr. Boros Mihly

Szegedi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Sebszeti Mtttani Intzet

Tmogat: ROP3.3.12005020001/34 sz. projekt

A kiadsrt felel: Dr. Boros Mihly

Nyomda: Innovariant Kft. 6725 Szeged, Textilgyri t 3.

ISBN 963 482 784 5

Prof. Dr. Boros Mihly, 2006

III. A sebszeti instrumentrium. Az alapvet sebszeti mszerek s hasznlatuk ..................23

IV. Alapvet szvetegyest lehetsgek ......................................................................................30

VI. A perioperatv idszak mtttana .........................................................................................49

TARTALOMJEGYZK VII. Vrzsek s vrzscsillapts a sebszetben .......................................................................... 62

VIII. A vrzses shock ..................................................................................................................69

IX. Sebek s szvdmnyeik ........................................................................................................ 75

II. Az incisio ................................................................................................................................. 91

III. Laparotomia a mtttani gyakorlatban ................................................................................93

IV. Alapvet mttek a bltraktuson az appendectomia..........................................................96

TARTALOMJEGYZK VI. Az abdominalis drainage ..................................................................................................... 102

VII. Alapvet mellkasi mtttechnikai gyakorlatok................................................................. 104

VIII. A tracheostomia ................................................................................................................ 111

IX. A minimlisan invazv beavatkozsok mtttani alapjai ................................................... 113

Rvidtsek jegyzke ...................................................................................................................120 8 SEBSZETI MTTTAN

Markusovszky Lajos (18151893) s Balassa Jnos (18141868)

John Collins Warren (17781856) s William Morton (18191868)

William S. Halsted (18521922)

2. Az aszepszis s antiszepszis a sebszorvosi gyakorlatban

Sir Joseph Lister (18271912) s az els antiszeptikus mtt

3. A sebszeti infekcik, fertzsi utak, a megelzs lehetsgei

4. A sebfertzsek tpusai, osztlyozsuk

6. A sebfertzsek kockzati tnyezi

8. Sterilizls, a krokozk eliminlsa, inaktivlsa

Tiszta (I. csoport)

Tiszta-fertztt (II. csoport)

Fertztt (III. csoport)

Szennyezett-fertztt (IV. csoport)

10. Az aszepszis gyakorlata

10.2. A mtt eltti brferttlents, lemoss

10.3. A mtti terletet izollsa

11.1. A mti aszepszisnek a mti szemlyzetre vonatkoz ltalnos szablyai

12. Bemosakods, beltzs

11. A mt terletn rvnyes viselkedsi szablyok

A bemosakods clja: a rezidens s a tranziens baktriumra aktivitsnak gtlsa.

A steril kefk kibontsa

A sebszi bemosakods mechanikus fzisai 2.

A krmk mechanikus tiszttsa

A sebszi bemosakods mechanikus fzisai 3.

A sebszi bemosakods mechanikus fzisai 4.

A steril kpeny felvtelnek fzisai

A steril kpeny felvtele

A mtskpeny bizonyos rszei nem tekinthetk sterilnek(!)

13. A steril mtben val viselkeds, mozgs

A keszty felvtele jobb kzre

14. Az aszepszis mtvel kapcsolatos ltalnos szablyai

16. Az aszepszissel kapcsolatos teendk a posztoperatv idszakban

15. Az aszepszis biztostsra s a sebfertzsek elkerlsre szolgl tovbbi fontos tennivalk

17. A sebszi antiszepszis

3.1. A mti szemlyzet feladatai, felelssge

III. A SEBSZETI INSTRUMENTRIUM

III. A sebszeti instrumentrium. Az alapvet sebszeti mszerek s hasznlatuk

III. A SEBSZETI INSTRUMENTRIUM

III. A SEBSZETI INSTRUMENTRIUM

III. A SEBSZETI INSTRUMENTRIUM

4. A szvetek egyestsre hasznlt eszkzk s anyagok

III. A SEBSZETI INSTRUMENTRIUM