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ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre:____________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_______________________edad_______________________
Domicilio:___________________________________________________________
Situacin civil:_____________________________Hijos_______________________
Profesin u oficio______________________________________________________
Lugar de trabajo, estudios, curso:_________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Estructura familiar, ambiente familiar, personas con las que vive, nmero de
hermanos, lugar que ocupa en la familia, nombre de la madre, edad, nombre del
padre, edad, ocupacin, nivel educacional. Existe otro miembro de la familia que
presente el mismo problema, lazo consanguneo con el evaluado.
ANTECEDENTES MDICOS:
Posee algn informe mdico, patologas
presentes,
patologas
crnicas,
ANTECEDENTES PSICOLOGICOS
Posee algn informe psicolgico,(Diagnostico) ______________________________
____________________________________________________________________
Capacidad de atencin:_________________________________________________
Conducta emocional: __________________________________________________
Cmo influye el entorno familiar y social, sobre su desarrollo emocional y afectivo?
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Personalidad o carcter:________________________________________________
Nivel de autoestima:___________________________________________________
Ansiedad: ___________________________________________________________
ANTECEDENTES ESCOLARES
Evolucin escolar: Grado de dificultad para el aprendizaje: Conducta en el aula:
Nivel de interaccin o participacin en el aula: Adaptacin al aula, Lateralidad
hemisfrica, (zurdo o diestro)____________________________________________
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ANTECEDENTES SOCIALES
Le produce la tartamudez algn grado de dificultad en sus relaciones en la escuela,
en el trabajo, con su familia o en sus relaciones sociales?______________________
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Recibe Apoyo familiar: (de quien mas y de quien menos)__________________________
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Se siente cmodo hablando con su famita __________________________________
Desde su perspectiva que cree usted que es lo que mas dificulta, (vergenza, miedo,
timidez, frustracin, etc) su relacin en el mbito social y Cmo le afecta este
problema en los hbitos de su vida diaria?_________________________________
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Nivel de fluidez:_________________________________________________
Fonacin :_____________________________________________________
Respiracin____________________________________________________
Nivel de comprensin:____________________________________________
CUANDO TARTAMUDEA:
Utiliza algn tipo de estrategia para superarlo?_____________________________
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Ha estado anteriormente en terapia para este problema,(cuanto tiempo)_______________
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Situaciones en las que usted siente que tartamudea ms:______________________
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FONOAUDIOLOGO/A
IDENTIFICACIN:
Nombre____________________________________________________________
Fecha Nac. : _______________________________Edad_____________________
Profesin u ocupacin _______________________Fecha: ____________________
Estado civil________________________________Hijos______________________
Telfono: ___________________________________________________________
Examinador: ________________________________________________________
Motivo de Consulta:
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Vino por su voluntad o alguien le recomend visitar al fonoaudilogo y quien?
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Antecedentes mrbidos Familiares:_______________________________________
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Antecedentes mrbidos personales:_______________________________________
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ANTECEDENTES PSICOLGICOS:
Ha estado alguna vez en terapia psicolgica y por qu?_______________________
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Desde su perspectiva se considera usted una persona nerviosa, ansiosa, temerosa,
normal: _____________________________________________________________
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FONOAUDIOLOGO