ULCERAS POR PRESION Las lceras por presin son lesiones que resultan de prdida de tejido debida a procesos

isqumicos debido a la presin ejercida contra un hueso prominente. La recurrencia de las lceras por presin en pacientes con lesin de la mdula espinal es del 50%. ETIOLOGIA DE LAS ULCERAS POR PRESION El factor ms importante para el desarrollo de las lceras por presin es la excesiva y prolongada presin. Si hay una presin mayor que el lecho al final del capilar de 32 mmHg, la presin de perfusin se encontrar comprometida. La isquemia se inicia en el tejido mas prximo al hueso y se extiende al mas superficial. En 1965, Lindan document la distribucin de la presin a travs del cuerpo en posicin supina, sentada y prono. En posicin supina se encontraron las mayores presiones en el sacro, tobillos y occipucio que iban de 40 a 60 mmHg. En la posicin prona las rodillas y el pecho desarrollaron presiones de 50 mmHg. En posicin sentada se desarrollaron las mayores presiones en el isquion hasta de 75 mmHg. Estado Nutricional: Juega un papel importante en el desarrollo de las lceras por presin. Un estado nutricional adecuado por si solo no previene la formacin de lceras por presin . Entre los factores que se deben evaluar podemos nombrar: un nivel adecuado de protenas sricas, presencia o ausencia de anemia, y deficiencias de vitaminas. Espasticidad muscular: En los pacientes paraplejicos, los espasmos musculares llevan a desarrollar lceras por presin con complicaciones subsecuentes de su tratamiento quirrgico como la dehiscencia del colgajo. Se ha encontrado que el nivel de lesin medular influye en la incidencia de lceras. Pacientes con lesiones torcicas altas o cervicales estan ms predispuestos a desarrollar lceras por presin que los pacientes con lesiones lumbares. Lesiones por encima de T8 presentan una incidencia del 95% en comparacin con lesiones por debajo de T12 40%. Esto es debido a la disminucin del arco reflejo. Como la mdula espinal termina a nivel de L1 lesiones por debajo de este nivel causan alteracin de las ramas nerviosas con posterior interrupcin del arco reflejo y parlisis flcida.

CONSIDERACIONES CLINICAS:

El lugar ms comn de ocurrencia de las lceras por presin se encuentra a nivel del isquion ya que es la parte del cuerpo que sostiene la mayor cantidad de presin con una persona en posicin sentada. Clasificacin: Fue descrita por Darrell en 1975 ortopedista de la Universidad de Miami quien tuvo en cuenta para la clasificacin el grado de profundidad de las lceras sin tener en cuenta la etiologa, la presencia de osteomielitis o las ratas de recurrencia. Grado I: La lcera se encuentra confinada en la epidermis y dermis superficial. Alteracin observable en la piel integra, sin prdida de continuidad, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: Temperatura de la piel Consistencia del tejido Y/o sensaciones Coloracin (eritema). (caliente (edema, (dolor, o fra). induracin). escozor).

Grado II: La lcera se extiende al tejido celular subcutneo. Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambos. Herida superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulacin o fibrina.

Grado III: La lcera se extiende al msculo subyacente. Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambos. Herida superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulacin o fibrina.

Grado IV: La lcera invade hueso o articulaciones. Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis de tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.)

 En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En ocasiones, abundante secresin serosa y/ o pus, en caso de infeccin. Factores de Riesgo para desarrollar una lcera por presin: Movilidad limitada o descanso prolongado en cama: Ms comn en personas con lesiones en la mdula espinal o pacientes con estado mental alterado Disminucin de la sensacin Humedad por accidentes de vejiga o intestino Espasticidad o trasferencia incorrecta de pacientes. Para la prevencin se deben utilizar materiales de acolchonamiento como sistemas de flotacin basados en aire. La piel debe mantenerse seca y limpia. Se debe tratar la espasticidad. TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESION Evaluacin del paciente: Determinar la causa. Deseo de cambiar el estilo de vida. Osteomielitis. La cual es frecuente. Biopsia del hueso. Tratamiento no quirrgico:

Ulceras GI-II. Objetivo primario asegurar herida limpia con adecuado tejido de granulacin y prevenir la continuacin de la presin en esa zona. Tambin se pueden realizar cultivos para tratamiento tpico o tratamiento de la infeccin sistmica. Tratamiento quirrgico:

Se basa en los Principios fundamentales de manejo de lceras por presin establecidos por Conway y Griffith en 1956. Desbridamiento la lcera y brusa subyacente y hueso comprometido con posterior cubrimiento. El colgajo utilizado para el cubrimiento debe ser diseado tan grande como sea posible con la linea de sutura apartada de los bordes de las lceras. El paso ms importante es la seleccin del colgajo. Debido a que las lceras por presin que fallan en sanar mientras el paciente se encuentra hospitalizado nunca sanan posterior al alta el resultado postquirrgico inmediato dictamina el xito en el futuro. Adems tanto la tercera como la cuarta opcin de cubrimiento de las lceras por presin es tan importante como la primera opcin ya que se ha observado una rata de recurrencia del 50% durante los ltimos 40 aos

ANALISIS DEL DEFECTO: Localizacin: El isquion es el lugar ms comn de presentacin seguido del sacro y trocnter con menor ocurrencia del taln. Tamao y Profundidad: Al evaluar una lcera por presin la lesin es subestimada la mayora de las veces. Se sugiere la inyeccin de azul de metileno ms perxido de hidrgeno directamente en la cavidad para definir las dimensiones de la herida y determinar la extensin del desbridamiento. En pacientes con lesin de la mdula espinal es necesario realizar osteotoma a nivel de isquion, sacro y trocnter dependiendo de donde se encuentre la lcera. La osteomielitis puede encontrarse por esto es importante el desbridamiento de todo tejido no viable antes de la reconstruccin. Se indica la biopsia de hueso en el momento del desbridamiento para iniciar antibioticoterapia sistmica. Problemas asociados: En las lesiones de la mdula espinal hay una denervacin de los msculos con posterior atrofia de los colgajos lo que hace difcil la identificacin de los msculos durante la elevacin del colgajo. Cirugas Previas: Ya que los pacientes pueden haber tenido mltiples cirugas para cubrimiento de las lceras, esto influye en plan prequirrgico. Cuando se sospecha lesin o compromiso del pediculo de un colgajo se debe realizar arteriografia para determinar el estado del mismo. La infeccin localizada en la ulcera por presin debe ser eliminada antes de realizar cubrimiento. METAS RECONSTRUCTIVAS: Evaluacin del Problema: El defecto debe ser evaluado en trminos de la supervivencia y calidad de vida del paciente. El objetivo principal es proveer una cobertura con tejido blando adecuada. Forma y funcin: Se puede preservar la mitad inferior del musculo glteo mayor cuando se utiliza un colgajo de avance miocutaneo se eleva para cubrimiento de una ulcera sacra, se puede preservar la mitad superior cuando una ulcera isquitica se cubre con un colgajo en isla inferior del glteo mayor o un inferior gluteal thigh plan en el cubrimiento de una lcera sacra. Todos los colgajos deben proveer cubrimiento sin daar la funcin. Entre las contraindicaciones para realizar reconstruccin con colgajos inmediatos podemos nombrar: Infeccin local que no ha sido controlada completamente o aquellas personas cuya habilidad psicolgica para soportar el procedimiento se encuentra en cuestin.

SELECCIN DEL COLGAJO:

ISQUION: El colgajo en isla inferior del msculo glteo mayor provee gran cantidad de pie para cubrir la lcera y permite un cierre de la zona donante primario. Debido a que la isla de piel es grande siempre se planea una mayor al defecto asegurando un cierre libre de tensin sin que las lneas de sutura se encuentren prximas al borde de la lcera. En comparacin con otros colgajos este permite mayor acolchonamiento y lo ms importante no precluye el uso de otros colgajos para cubrimiento. El colgajo glteo inferior de muslo no provee msculo pero provee cubrimiento del area del isquion. Necesita posterior injerto del colgajo. Otra opcin es el gracilis o el colgajo hamstring V-Y. Los colgajos V-Y dependen de sus pediculos para el avance. Por ejemplo el Colgajo V-Y tensor de la fascia lata no es confiable en los 6-8 cm distales cercanos a la rodilla por eso es de las ltimas opciones antes de amputar una extremidad. COLGAJO EN ISLA INFERIOR DEL MUSCULO GLUTEO MAYOR: Origen: En la lnea glteo del ilion y sacro su insercin se encuentra en la tuberosidad mayor del femur y la banda o lnea ileotibial de la fascia lata. Pediculo: Arteria Glutea Inferior y venas concomitantes COLGAJO GLUTEO DEL MUSLO (GLUTEAL THIGH FLAP): Pediculo: rama descendente terminal de la arteria gltea inferior. Clave para la diseccin del colgajo: nervio citico y nervio cutneo posterior viajan junto a la rama descendente de la arteria gltea inferior. La marcacin del colgajo se realiza trazando una lnea imaginaria entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica para posteriormente trazar una lnea perpendicular a esta que atraviese el surco glteo esta lnea representa el eje del colgajo. El colgajo debe tener un ancho menor a 12 cm para que permita un cierre primario del rea donante. Las estructuras anatmicas importantes durante la diseccin son el nervio citico, el nervio cutneo posterior y la arteria gltea inferior. Se recomienda iniciar la diseccin del colgajo de distal a proximal para confirmar la ubicacin del pediculo. COLGAJO HAMSTRING: semimebranoso MUSCULOS: Biceps femoral, semitendinoso y

Colgajo muscular y musculo cutneo tipo I Pediculo dominante Biceps femoral Cabeza larga: La primera rama perforante de la arteria femoral profunda y venas concomitantes rama de la arteria femoral profunda

Pediculo menor Biceps femoral cabeza larga: Segunda rama perforante de la arteria femoral profunda Pediculo menor de la cabeza larga: Rama de la arteria gltea inferior Pediculo Dominante de la cabeza corta: Segunda y tercera perforante de la arteria femoral profunda Pediculo menor de la cabeza corta: Arteria genicular lateral superior rama de la popltea SEMIMEMBRANOSO: Pediculo Dominante: Primera rama perforante de la arteria femoral profunda Pediculo menor: Segunda y tercera rama perforante de la arteria femoral profunda Pediculo menor: Rama de la arteria gltea inferior Pediculo menor: Rama de la arteria femoral superficial SEMITENDINOSO: Pediculo dominante: Primera rama perforante de la arteria femoral profunda Pediculo menor: Rama muscular de la arteria gltea inferior Pediculo menor: Rama descendente de la arteria femoral circunfleja medial Pediculo menor: Arteria genicular inferior y medial COLGAJO GRACILIS: Colgajo musculocutneo y mucular tipo II Suplencia Nerviosa: Motora: La rama anterior del nervio obturador Sensitiva: El nervio cutneo femoral anterior. Origen la snfisis pbica y se inserta en el cndilo medio de la tibia. PEDICULO DOMINANTE: rama ascendente de la arteria femoral circunfleja medial y venas concomitantes rama de la arteria femoral profunda. El nervio cutneo femoral anterior (L2-3) provee la inervacin sensitiva a la zona correspondiente al muslo anterior y medial. Una pequea rama del nervio obturador anterior provee inervacin sensorial a la piel superior del msculo gracilis. PEDICULO MENOR: 1 a dos ramas de la arteria femoral superficial y venas concomitantes

Se traza una lnea del tubrculo del pubis hasta el cndilo medial del femur. El msculo se encuentra de 2 a 3 cm posterior y paralelo a esta lnea. La isla de piel se centra en el tercio proximal del msculo donde se encuentran el mayor nmero de perforantes musculocutneas. Primero se debe realizar una pequea incisin sobre el cndilo medial. Muchos msculos se insertan all: El sartorio y la vena safena se insertan superiores al gracilis. Los msculos semimembranoso y semitendinoso se insertan posteriores al gracilis. Un dren de penrose se ubi alrededor del tendn y se realiza traccin del mismo para comprobar el curso del mculo a travs del muslo y confirmarla ubicacin de la isla de piel. El tendn de insercin se divide y se elevael colgajo de distal a proximal. El pediculo dominante del colgajo pasa a 10 cm del tubrculo del pubis. 1. Colgajo en isla inferior del msculo glteo mayor 2. Colgajo del muslo glteo inferior 3. Reavance de IGT 4. Hamstring V-Y 5. Gracilis 6. Tensor de la Fascia lata 7. Recto abdominal

SACRO: COLGAJO DE AVANCE GLUTEO MAYOR: Origen se encuentra a nivel de la lnea gltea del ilion y sacro y se inserta en la tuberosidad mayor del femur y la banda iliotibial de la fascia lata Pediculo: arteria gltea superior y venas concomitantes 1. Colgajo del msculo glteo mayor V-Y 2. Idem contralateral 3. Reavance bilateral V-Y 4. Otros colgajos glteos 5. Colgajo reverso transverso TROCANTER: Tipicamente involucra poca piel pero mucha bursa.

TENSOR DE LA FASCIA LATA: Se origina en la cresta iliaca anterosuperior y se inserta en el tracto iliotibial de la fascia lata. Colgajo: muscular, musculocutneo, musculofascial, musculofasciocutaneo y osteomusculocutaneo tipo I Pediculo: La rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral y venas concomitantes. Inervado por T12 en el territorio de piel superior y el nervio cutneo femoral lateral L2-3 el resto de piel. Consideraciones tcnicas cuidado con el msculo glteo inferior ya que se encuentra adherido al tensor de la fascia lata se debe estar atento al plano de diseccin y cuidado de no daar el nervio cutneo femoral lateral. Se traza una lnea que una la espina iliaca antero superior a la rodilla. El pediculo se localiza a 10 cm debajo de la espina iliaca antero superior, para disear el colgajo se traza una lnea que una la espina iliaca antero superior y por lo menos los dos tercios superiores de la porcin lateral del muslo, un colgajo grande permite ser rerotado para posterior cubrimiento de recurrencia de la ulcera por presin. Se puede disear con 15 cm de ancho permitiendo un cierre primario de la zona donante y se extiende hacia distal 10 cm por encima de la rodilla. COLGAJO VASTO LATERAL: Se origina en la lnea intertrocanterica, trocnter mayor, tuberosidad gltea del femur y setum intermuscular y se inserta en la patela. Es un colgajo muscular y musculocutaneo tipo I. Pediculo dominante: Rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral y vena concomitante. Pedculo menor: Rama transversa de la arteria femoral circunfeja lateral Pediculo menor: Ramas posteriores de la arteria femoral profunda Pediculo menor: Rama superficial de la arteria genicular superior lateral rama de la popltea Las cuales se encuentra en la superficie profunda del msculo en el tercio superior de 10-15 cm de la espina iliaca antero superior. COLGAJO RECTO FEMORAL: se origina a travs de dos tendones en el proceso antero inferior del ilion y el acetbulo se inserta en la patela. Colgajo muscular tipo II. Pediculo dominante: rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral Pediculo menor: Rama ascendente de la arteria femoral circunfleja lateral

Pediculo menor: ramas musculares de la arteria femoral superficial 1. Tensor de la Fascia Lata 2. TFL de reavance 3. Vasto lateral 4. Recto Femoral 5. Inferior Gluteal Thigh 6. Recto abdominal Reconstruccin de la FOSA ACETABULAR Posterior a artroplastia por osteomielitis. Entre las secuelas a largo plazo de las lceras trocantericas e isquiticas no tratadas podemos nombrar la comunicacin con la articulacin de la cadera lo que lleva a piartrosis u osteomielitis por lo que se debe realizar reseccin de la cabeza femoral proximal (Girdlestone): 1. Vasto Lateral 2. Tensor la Fascia Lata V-Y 3. Recto femoral COLGAJO PARA RECONSTRUCCION DEL CALCANEO: Tejido local: Colgajo de la arteria calcanea lateral: Pediculo arteria calcanea lateral, vena safena menor y nervio sural. La arteria calcanea lateral es rama de la peronera. Para disear el colgajo se toman 8 cm del malolo lateral a la superficie plantar del tobillo el colgajo debe ser por lo menos 4 cm ancho. Colgajo plantar medial: fasciocutneo tipo B Pediculo dominante: Arteria plantar medial rama de la tibial posterior Pediculo menor: ramas musculocutneas perforantes del abductor hallucis y flexor digitorum brevis ramas de la arteria plantar medial Colgajo de la arteria sural: Colgajo fasciocutneo tipo A. Se ubica entre las dos cabezas de los gastrocnemius. Pediculo dominante: Arteria cutnea directa (arteria sural) rama de la popltea y la vena safena menor Pediculo menor: Ramas musculocutneas perforantes de la arteria sural Microvascular Colgajo radial

Serrato MANEJO POSTQX: Se debe evitar a toda costa presin en la zona del colgajo. Se deben evitar vendajes compresivos o exceso de movimiento en la zona del colgajo. Se debe evitar la presin en la zona del colgajo por 3 4 semanas. Se dejan drenes de succion hasta que la succion es menor a 20-30 cc en 24 horas lo que ocurre casi siempre de 7 a 10 dias postqururgico. Se inicia antibioticoterapia por periodo de 7 a 10 dias postqx Cualquier lesin crnica puede evolucionar a neoplasma maligno. Marjolin 1828 describi el desarrollo de carcinoma posterior a cicatriz por quemadura. La ulcera de Marjolin es un termino comn para describir la degeneracin maligna dentro de una cicatriz por quemadura o cualquier lesin crnica, la generacin maligna se presenta como un carcinoma escamocelular con pobre pronstico. El perodo latente entre la formacin de la lesin y la degeneracin maligna corresponde a 20 aos.