PENGKAJIAN KEPERAWATAN a. Identitas klien b. Riwayat kesehatan 1.

Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utama Lemah, lesu, letih, lelah, lunglai Bibir pucat Nafas pendek Lidah licin Denyut jantung meningkat Susah BAB Nafsu makan berkurang Pusing Mudah ngantuk 2. Riwayat kesehatan dahulu Kemungkinan dahulu pernah mengalami anemia 3. Riwayat keluarga Kemungkinan sekarang keluarganya tidak mengalami anemia c. Pemeriksaan fisik Tanda-tanda vital: nadi takikardi, jantung palpitas, pernafasan dipsneu Pemeriksaan neorologis: mual, muntah, diare, anora Rambut kering, kasar, warna merah Membran mukosa mulut: kering, bibir pucat, pecah-pecah Kulit kering, tekstur kasar

Pengkajian keperawatan yang lainnya:

a) Aktivitas / istirahat Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum, kehilangan produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja, toleransi terhadap latihan rendah, kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak. Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat, letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya, kelemahan otot, dan penurunan kekuatan, ataksia, tubuh tidak tegak, bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.

b) Sirkulasi Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan), riwayat endokarditis infektif kronis, palpitasi (takikardia kompensasi). Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung : murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna) : pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature (AP).

c) Integritas ego Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan transfusi darah. Tanda : depresi.

d) Eleminasi Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine. Tanda : distensi abdomen.

e) Makanan/cairan Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB). Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB)

f) Neurosensori Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin.

Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP).

g) Nyeri/kenyamanan Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB)

h) Pernapasan Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas. Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.

i) Keamanan Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi. Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik).

j) Seksualitas Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten. Tanda : serviks dan dinding vagina pucat. MASALAH KEPERAWATAN DS : DO : Klien terlihat pucat Konjungtiva anemis Nn. K 20 th Klien mengeluh lemas Klien mengeluh sesak saat berjalan jauh Klien mengatakan jarang makan sayur Klien mengatakan tidak suka minum susu

Sclera nonikterik TD 110/70mmhg P20x/mnt N 110x/mnt S 36,7 C Kuku tampak pucat

Pengembangan data: Klien mengatakan susah buang air besar Klien mengatakan kurang nafsu makan Klien mengatakan mual dan muntah BB 48 kg ; TB ; 160cm HB 10gr/dl Ht 30%

Problem Perubahan perfusi jaringan

Etilogi

symptom

Penurunan komponen seluler N : 110x/mnt untuk pengiriman oksigen Klien telihat pucat Konjungtiva anemis suplai Klien menegeluh lemas Klien mengatakan sesak

(penurunan hb) Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan oksigen dan kebutuhan

setelah berjalan jauh Klien tampak pucat Perubahan nutrisi;kurang dari Kegagalan absorbsi zat untuk BB : 48 kg kebutuhan tubuh pembentukkan merah Resiko tinggi kerusakan Perubahan sirkulasi tubuh sel darah TB :160cm IMT: 18,57 Klien tampak pucat Konjungtiva anemis Kuku tampak pucat

integritas kulit

Konstipasi

Penurunan

masukan

diet, Klien

mengatakan

susah

perubahan proses pencernaan, buang air besar efek samping obat Klien mengatakan kurang nafsu makan Klien mengatakan mual dan muntah

Risiko tinggi infeksi

Tidak adekuatnya pertahanan Hb : 10 gr/dl sekunder Ht 30% terpajan/mengingat, Klien mengeluh lemas mengatakan jarang

Kurang pengetahuan

kurang

salah interpretasi informasi, Klien tidak mengenal

sumber makan sayur Klien mengatakan tidak suka minum susu

informasi

Diagnose

Tujuan dan KH

Intervensi

Rasional

Perubahan perfusi Tujuan : Setelah Mandiri jaringan berhubungan dilakukan intervensi 2x24 terjadi Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku. memberikan informasi tentang derajat/keadekuat an perfusi jaringan dan membantu KH : TTV stabil ; N 80x/mnt, klien tidak Nampak menetukan kebutuhan intervensi.

dengan penurunan jam, komponen seluler peningkatan yang

diperlukan perfusi jaringan.

untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.

pucat, konjungtiva ananemis Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi.

Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius.

dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jantung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung.

Selidiki keluhan nyeri dada / palpitasi.

iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark.

Hindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan

termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan

thermometer.

oksigen.

*Kolaborasi awasi hasil pemeriksaan laboraturium. berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi. mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi.

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbanga n antara

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi jam klien 1x24 dapat

Mandiri Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas sehari-hari. mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan .

mempertahankan/

suplai meningkatkan ambulasi/aktivitas. Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan, KH : menunjukkan penurunan intolerasi fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, tanda gaya jalan dan kelemahan otot. menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera

oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.

dan tekanan darah masih dalam Observasi tanda-tanda vital sebelum dan rentang normal : N 80x/mnt, P 16-

manifestasi kardiopulmonal

20x/mnt

sesudah aktivitas.

dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.

Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan.

meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.

Gunakan teknik menghemat energi, anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri).

meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan.Meing katkan harga diri dan rasa terkontrol.

Perubahan nutrisi Tujuan : kurang kebutuhan berhubungan

MANDIRI Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai. mengidentifikasi defisiensi, memudahkan intervensi.

dari Setelah dilakukan tubuh intervensi 3x24 selama jam nutrisi

dengan kegagalan kebutuhan

untuk mencerna / terpenuhi absorpsi yang untuk pembentukan darah merah nutrient diperlukan KH 0,5kg sel Klien mau mulai mengkonsumsi sayur dan susu : BB naik Observasi dan catat masukkan makanan pasien. mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan.

Timbang berat badan setiap hari.

mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi nutrisi.

Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan.

menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukkan dan mencegah distensi gaster.

Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan dan gejala lain yang berhubungan.

gejala GI dapat menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada organ.

Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik ; sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk

meningkatkan nafsu makan dan pemasukkan oral. Menurunkan pertumbuhan

penyikatan yang lembut. Berikan pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka.

bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila jaringan rapuh/luka/perdar ahan dan nyeri berat.

Kolaborasi Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet. membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual.

pantau hasil pemeriksaan laboraturium.

meningkatakan efektivitas program pengobatan, termasuk sumber diet nutrisi yang dibutuhkan.

berikan obat sesuai indikasi.

kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau adanya

masukkan oral yang buruk dan defisiensi yang diidentifikasi.