Cuidados de Enfermera Toma de muestra Gases Arteriales

Desarrolle los siguientes aspectos en base a la bibliografa recomendada. 1. Cules son los principales sitios de puncin para obtener muestras de sangre arterial? Descrbalos.

Arteria Radial: Sitio ms seguro y accesible. Ms superficial No hay venas adyacentes Flujo sanguneo colateral por arteria cubital. Relativamente indoloro.

Arteria Braquial: Menos difcil de palpar y de estabilizar. Menos superficial Flujo sanguneo colateral razonable. Mayor riesgo de puncin a la vena. Cuando la arteria radial no es accesible o prueba de Allen negativa. Artera Femoral: No se debe usar a menos que se tenga expertiz en la tcnica. No tiene flujo sanguneo colateral adecuado. Difcil de estabilizar. Es profunda Muy adyacente a la vena femoral. La mejor opcin en urgencias (paro cardaco, colapso hipovolmico, pulsos difciles de palpar). (Perry & Potter, 2003)

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Cules son los materiales necesarios para la realizacin de puncin arterial? Rin estril. Jeringa de 3 ml heparinizada. Aguja n 21, mariposa n 21 o catter perifrico (n 20 23 G) Trulas de algodn.

Solucin antisptica. Tapa para la jeringa. Dispositivo fro para traslado de la muestra arterial. Guantes no estriles. Gasa estril. Tela adhesiva. Termmetro. Orden de examen (agregar edad del paciente, temperatura corporal y concentracin de 02 recibida) Depsito de desechos y cortopunzante. Pechera plstica. (Vial, Soto y Figueroa, 2007)

3. Describa paso a paso la tcnica correcta de puncin arterial. 1. Valorar: Valore condicin general y cognitiva del paciente Valore la indemnidad de la piel y la presin de pulso de las arterias posibles a puncionar. Valore el conocimiento del paciente sobre el procedimiento. Identifique el objetivo de la puncin (examen o monitorizacin). 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Reunir el material Identificar al paciente Explicar el procedimiento Lavarse las manos y colocarse guantes Acomode al paciente y palpe la arteria a puncionar Si se eligi la arteria radial debe realizarse el test de Allen previo a puncionar Si es necesario se lava con agua jabonosa la zona a puncionar Acomodar el brazo sobre una almohadilla, si se punciona arteria radial ponga la mueca en extensin para facilitar la puncin Pincelar la piel con antisptico(mnimo 5 cm2) adems limpie dos o tres dedos del guante (de la mano no domnate) con antisptico para palpar la arteria sin contaminar la zona Palpe la arteria seleccionada y puncione la piel con la aguja o catter con bisel hacia arriba, en ngulo segn la arteria y en direccin hacia donde siente ms intensas las pulsaciones y obseve el reflujo de sangre La arteria radial se punciona en ngulo de 30 con la aguja corta N21, la arteria humeral en 45con aguja corta N21y la arteria femoral en 90con aguja larga N21 La sangre refluye hacia la jeringa en forma pulstil, sin aspirar, espere tener la cantidad deseada y retire la aguja en forma rpida y segura. Presione firmemente sobre la zona puncionada con rtulas de algodn seca durante 5 minutos Si puncion con mariposa espere que la sangre refluya por al tubo, conctela jeringa y aspire muy suavemente si es necesario; una vez tomada la muestra de sangre arterial, retira la mariposa y presione firmemente durante 5 minutos Si punciono con catter para monitorizacin, retire el conductor con precaucin, ya que la sangre refluir con presin y conecte las vas arteriales preparadas al resto del sistema. Selle con gasas estriles y segn normas IIH de la situacin

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16. Despus de retirar el dispositivo de puncin y luego de presione sobre el sitio de puncin, selle con gasa estril y cinta quirrgica 17. Si tom una muestra, elimine toda burbuja que pueda tener la jeringa y selle con la tapa 18. Mover suavemente con la jeringa para mezclar la sangre con el anti coagulante 18. Etiquete l muestra y depostela en el recipiente con fro. Agregar a la orden de examen la edad del paciente, la temperatura corporal y la concentracin de O2 que est recibiendo 19. Deje cmodo al paciente, asegrese que le cama quede limpia y seca 20. Elimine el corto punzante, retire el equipo y enve para su procesamiento 21. Retire los guantes y lvese las manos. 22. Registrar. (Vial, Soto y Figueroa) 4. Cules son las principales complicaciones post- puncin arterial? Hematoma: Para evitar los hematomas, debe ejercerse presin en el sitio de la puncin por lo menos durante un minuto. Embolia area: La embolia area se produce por mala tcnica e implica la inyeccin de aire al territorio arterial, lo que puede causar isquemia en los territorios distales. Trauma: El trauma tambin se produce por mala tcnica y puede causar espasmo e incluso trombosis arterial, con la consecuente isquemia distal. Desmayo o sensacin de mareo Por ser un proceso doloroso. Depende de la tolerancia del paciente. Sangrado excesivo Se recomienda que se comprima la zona de puncin durante 5 min. Cuidado con paciente en tratamiento anticoagulante (comprimir 10 min.) Infeccin Un riesgo leve que se presenta, cada vez que se presenta ruptura de la piel.9

5. Cules son los principales cuidados de enfermera a realizar antes, durante y posterior a la puncin arterial? Antes: Identificacin del paciente Valorar el estado general y cognitivo del paciente. Valorar conocimiento del paciente sobre el conocimiento, con la consiguiente explicacin del proceso y objetivos. (para disminuir la ansiedad y miedo). Valorar la indemnidad de la piel y la presin del pulso en las arterias (test Allen) Preparar un ambiente adecuado (evitar entrada de personas a la sala, no interferir con horarios de comida u otros procedimientos, iluminacin adecuada). Asegurarse que el paciente ha mantenido una concentracin constante del oxigeno durante mnimo los 30 minutos antes de la toma de muestra. Precauciones estndar.

Valorar que el paciente se encuentre cmodo sentado en lo posible y en posicin de reposo. Verificar si el paciente esta con tratamiento anticoagulante y/o oxigenoterapia. La mueca del paciente debe colocarse en hiperextensin, formando un ngulo de 45.

Durante: Ubicar antebrazo en almohadilla con hiperextensin de la mueca, mayor facilidad de acceso y comodidad Puncionar sin extravasacin Mantener al paciente tranquilo y calmado Evitar puncionar traumticamente No aspirar Presionar el sitio de puncin para evitar hematoma (al menos 5 minutos). En caso de tratamiento anticoagulante, presionar de 10 a 15 minutos. Posterior: Valorar sitio de puncin por la formacin de un hematoma. Valorar pulso de la zona de puncin, en busca de posibles alteraciones causadas por el procedimiento. Extraer el aire de la muestra, eliminar toda la burbuja. Agregar a la orden de examen edad del paciente, temperatura corporal y si recibe oxgeno, indicar concentracin. Mantener la muestra en fro (4C) y en condiciones estrictas de anaerobiosis.

(Vial, Soto y Figueroa, 2007)

Parte N2: Interpretacin de gasometra arterial

Objetivos:

Reconocer los componentes bsicos de los gases en sangre arterial. Identificar los pasos a seguir en la interpretacin de los resultados de gases arteriales. Reconocer las alteraciones cido- bases ms frecuentes. Reconocer las principales alteraciones metablicas a travs del anlisis de casos clnicos.

Actividades:

Desarrolle los siguientes aspectos en base a la bibliografa recomendada:

1. Cules son los 5 componentes bsicos de los gases de sangre arterial que le permiten evaluar el estado cido-base? Explquelos. SaO2 (95-100%): presin parcial del oxgeno disuelto en la sangre arterial. PaO2 (80 100 mmHg): Indica la presin parcial de 02 en la sangre. pH (7.35 7.45): Refleja la regulacin de iones hidrgeno, determinando la acidez o alcalinidad de la sangre. PaCO2 (35 45 mmHg): Refleja la presin parcial de C02 en la sangre y la ventilacin alveolar . HCO3: (22 26 mEq/L). Indica los niveles de bicarbonato en la sangre. Est regulado por los riones.

(Pruit, 2005)

2. Cules son los pasos a seguir para la interpretacin de los gases arteriales? Explquelos. Los analizadores de gases arteriales son equipos automticos Miden el pH, PaO2 y PaCO2. A partir de esas medidas, se puede conocer: la saturacin de O2, bicarbonato plasmtico y el exceso de bases. La interpretacin de estos resultados se realiza a travs de 4 fases:

1 Evale cada resultado de forma independiente. SaO2 PaO2 95 a 100% 80 a 100 mmHg Determinar si hay hipoxemia

PH

7,35 a 7,40 7.35 - 7.45 7,40 a 7,45

Tendencia a la acidosis Normal Tendencia a la alcalosis Alcalosis Normal Acidosis Acidosis Normal Alcalosis

PaCO2

<35 mmHg 35 - 45 mmHg > 45 mmHg

HCO3

<22 mmHg 22 - 26 >26 mmHg

2 Determine la causa del desequilibrio observar PH 3 Determinar si el problema es metablico o respiratorio. Para ellos se debe controlar la PCO2 y la HCO3 para determinar cual tiene el mismo estado cido-base que el pH. 4 Determinar grado de compensacin. Ausente: PH alterado PCO2/HCO3 normales Parcial: PH alterado Rango no relacionado con rango del pH esta alterado Completo PH normal Valor no relacionado con pH esta alterado 3. En relacin a la acidosis (metablica y respiratoria): a. b. c. d. En qu situaciones pueden presentarse? Cules son las principales manifestaciones clnicas de cada trastorno? Cul es el tratamiento mdico de estas situaciones? Cules son los cuidados de enfermera especficos para cada alteracin? Respuesta pregunta 3:

Acidosis Metablica
Se puede presentar en situaciones de:

 Ej:

Exceso de produccin de hidrogeniones, cuyas causas ms frecuentes son la ketoacidosis diabtica y la acidosis lctica en casos de shock. Intoxicacin con substancias cuyo metabolismo produce cidos, tales como salicilatos y alcohol metlico. Prdida excesiva de bicarbonato por va digestiva (diarrea profusa) o urinaria. Falta de eliminacin de cidos fijos en insuficiencia renal que es, probablemente, la causa ms frecuente.

Fstulas Diarrea Uso excesivo de los inhibidores de la anhidrasa carbnica (Acetazolamida). Ketoacidosis diabtica y la acidosis lctica en casos de shock. Falta de eliminacin de cidos Manifestacin clnica: Los principales signos y sntomas son: Respiraciones de kussmaul (anhelo de aire) Vasodilatacin Inquietud Convulsiones Estupor Posiblemente signos gastrointestinales tales como anorexia, nauseas y vmitos

Tratamiento mdico Extraer muestra de sangre para anlisis bioqumico Administrar lquidos de reposicin e insulina segn prescripcin Controlar exmenes de bioqumica seriados en horas prximas Restablecer entrega tisular de oxgeno Bajar concentracin de glucosa y recuperar equilibrio cido base: Prestar atencin a las concentraciones de potasio Controlar balance hdrico Administracin y control de diurticos de asa (furosemida) Electrolitoterapia (con bicarbonato de sodio)

Cuidados de enfermera Controlar ingesta, eliminacin y equilibrio de electrolitos Correlacin con peso diario y signos vitales Observacin de color y temperatura de la piel para perfusin de tejidos Valorar arritmias frecuentemente Tomar precauciones contra infecciones e higiene dental Proteger de lesiones y traumatismos controlar resultados seriados de GSA Administracin de bicarbonato sdico por va intravenosa

Acidosis respiratoria
Situaciones en las que se presenta Enfermedades de las vas respiratorias (como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica) que entran y sacan el aire de los pulmones Enfermedades del trax (como la sarcoidosis) y que hacen que los pulmones sean menos eficientes para llenarse y vaciarse Enfermedades que afectan los nervios y los msculos que "le dan la seal" a los pulmones para inflarse o desinflarse Frmacos que inhiben la respiracin (incluyendo analgsicos potentes como los narcticos y "tranquilizantes" como las benzodiazepinas), especialmente cuando se combinan con alcohol Obesidad severa, la cual restringe la capacidad de expansin de los pulmones Manifestaciones clnicas Los signos y sntomas varan segn la intensidad de la hipocapnia. Aturdimiento Mareo Confusin Disminucin de la concentracin Hiperventilacin. Tratamiento mdico Medicamentos broncodilatadores para contrarrestar algunos tipos de obstruccin de las vas respiratorias Ventilacin con presin positiva no invasiva (algunas veces llamada CPAP o BiPAP) o ventilacin mecnica si se necesita Oxgeno si el nivel de ste en la sangre est bajo Tratamiento para dejar de fuma

Cuidados de enfermera Proporcione fisioterapia respiratoria agresiva, como la aplicacin de ventosas y clapping, cambios posturales frecuentes, expectoracin y respiracin profunda. Puede ser necesaria, si no est contraindicado, la aerosolterapia. Si ninguna de las medidas anteriores estimula la expectoracin es muy probable que se precise aspiracin nasotraqueal. Acordarse d hiperoxigenar al paciente antes y despus de aspirar para contrarrestar los efectos de la hipoxemia inducida por la aspiracin Valore cuidadosamente al paciente para detectar cambios en su estado mental, tales como letargo, inquietud o confusin Ausculte con frecuencia los sonidos pulmonares para valorar la efectividad de la fisioterapia Controle las respiraciones y los resultados de gasometras arteriales sealadas; correlacione la concentracin de oxigeno que est recibiendo el paciente con su PO2

Informar de las elevaciones de la PO2 y de cualquier disminucin de la PO2. Si la hipercapnia o hipoxemia del paciente empeoran puede precisarse la intubacin endotraqueal. Controle tambin el estado nutricional y la hidratacin

4. En relacin a la alcalosis (metablica y respiratoria): a. En qu situaciones pueden presentarse? b. Cules son las principales manifestaciones clnicas de cada trastorno? c. Cul es el tratamiento mdico de estas situaciones? d. Cules son los cuidados de enfermera especficos para cada alteracin? Respuesta pregunta 4:

Alcalosis Respiratoria
Situaciones en las que se presenta Ansiedad Miedo Dolor Traumatismo craneal Tumor cerebral Insuficiencia heptica Intoxicacin salicilatos Fiebre Septicemia Hiperventilacin mecnica Manifestaciones clnicas Aturdimiento Mareo Confusin Disminucin de la concentracin Hiperventilacin Tratamiento mdico

Orientado a reducir la hiperventilacin Respirar dentro de bolsa de papel Tratar la causa desencadenante.

Cuidados de enfermera Administrar medicacin para el dolor, segn orden prevenir hiperventilacin Proporcionar apoyo emocional Ensear a reconocer el inicio de la hiperventilacin Ensear a respirar de forma regular y profunda

Alcalosis Metablica:
Situaciones en las que se presenta Vmito Aspiracin nasogstrica (continuas) Prdida de cloro Hiperaldosteronismo Hipopotasemia grave Uso diurticos Manifestaciones clnicas Desorientacin Contracturas musculares Hipoventilacin Hipopotasemia Tetania

Tratamiento mdico Medicamentos para evitar la perdida de los electrolitos Control de signos vitales Hidratacin Tratar la causa desencadenante. Estimular la excrecin urinaria, restaurar dficit de cl y k Evitar perdidas adicionales de h Cuidados de enfermera Control de signos vitales FC Comprobar equilibrio de electrolitos, ingesta y perdidas Valorar signos y sntomas de hipopotasemia Tomar precaucin de cadas

5. Formule y explique 4 situaciones clnicas que representen las 4 alteraciones metablicas ms importantes.

Caso 1: FC de 74 aos, ingresa al servicio de urgencia luego de una sobredosis con antidepresivos. Al control GSA se obtienen los siguientes valores: pH 7,25 PaCO2 47 mmHg HCO3 24 mEq/l

Fase 1: pH: Acidosis - paCO2: Acidosis - HCO3: Normal Fase 2: Principal causa: Acidosis Fase 3: Acidosis respiratoria (PaCO2 mismo estado cido- base que pH) Fase 4: No se ha producido compensacin (HCO3 rango normal) Caso 2: LP de 49 aos, con antecedentes de DM. Ingresa al servicio de urgencia por una descompensacin. Al control GSA se obtienen los siguientes valores: pH PaCO2 HCO3 7,30 27 mmHg 17 mEq/l

Fase 1: pH: Acidosis - paCO2: Alcalinidad - HCO3: Acidosis Fase 2: Principal causa: Acidosis Fase 3: Acidosis metablica (HCO3 mismo estado cido- base que pH) Fase 4: Compensacin parcial (PaCO2 por debajo de lo normal) Caso 3: RP de 35 aos, ingresa al servicio de urgencia con EVA 8/10 e hiperventilando. Al control GSA se obtienen los siguientes valores: pH PaCO2 HCO3 7,55 27 mmHg 26 mEq/l

Fase 1: pH: Alcalinidad - paCO2: Alcalinidad - HCO3: Normal Fase 2: Principal causa: Alcalosis Fase 3: Alcalosis respiratoria (PaCO2 mismo estado cido- base que pH) Fase 4: No se ha producido compensacin (HCO3 dentro de rango normal) Caso 4: AP de 55 aos, con antecedentes de lcera pptica por H. Pylori, ingresa al servicio de urgencia por vmitos abundantes de hace 3 das.

Al control GSA se obtienen los siguientes valores: pH paCO2 7,52 49 mmHg

HCO3 30 mEq/l

Fase 1: pH: Alcalinidad - paCO2: Acidosis - HCO3: Alcalinidad Fase 2: Principal causa: Alcalosis Fase 3: Alcalosis metablica (HCO3 mismo estado cido- base que pH) Fase 4: Compensacin parcial (paCO2 aumentado)