Manifestasi HIV/AIDS pada Jaringan Lunak Rongga Mulut AIDS merupakan sindrom (kumpulan gejala) yang terjadi akibat

menurunnya sistem kekebalan tubuh. AIDS yang merupakan singkatan dari Acquired Immunodeficiency Syndrome disebabkan oleh infeksi HIV. Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah virus sitopatik yang diklasifikasikan dalam family retrovirus. Retrovirus adalah virus RNA yang mampu membuat DNA dari RNA dengan pertolongan enzim reverse transcriptase yang kemudian disisipkan ke dalam DNA sel host sebagai mesin genetik 1. Sel target HIV adalah limfosit T, makrofag, dan monosit. HIV menyerang sel-sel ini karena pada sel-sel tersebut terdapat reseptor khusus CD4+ yang dibutuhkan oleh HIV masuk kedalam sel target
2

. HIV mempunyai cara tersendiri dalam menghindari mekanisme pertahanan tubuh.

HIV memasuki tubuh seseorang dalam keadaan bebas atau berada di dalam sel limfosit. Benda asing ini segera dikenali oleh sel limfosit T. Begitu sel limfosit T menempel pada benda asing tersebut, reseptor sel limfosit T menjadi tidak berdaya sehingga virus segera berfusi (menyatu) dan memasuki sel tersebut 2,3. Di Indonesia penyakit HIV /AIDS merupakan ancaman dan dalam 10 tahun terakhir termasuk pada the Emerging Infectious Disease. Data terbaru di Indonesia dari 1 April 1987 sampai 31 Desember 2011 jumlah penderita HIV/AIDS 106.758 orang, terdiri dari 76.879 kasus infeksi HIV dan 29.879 kasus AIDS dan kematian terjadi pada 5.430 orang 4. Penyakit ini ditandai dengan timbulnya berbagai penyakit infeksi bakteri, jamur, parasit, dan virus yang bersifat oportunistik atau keganasan seperti sarkoma kaposi dan lymphoma. Manifestasi klinis yang pertama kali muncul pada penderita HIV positif atau AIDS adalah manisfestasi pada mukosa mulut (oral) seperti: candidiasis, oral hairy leukoplakia, herpes labialis, dan ulkus aphthous 5. 1. Infeksi Jamur a. Candidiasis Oral candidiasis adalah infeksi pada mulut atau tenggorokan yang disebabkan oleh jamur. Kebanyakan disebabkan oleh C. albicans, meskipun dapat juga disebabkan oleh C. glabrata dan C. tropicalis. Candidisiasis sering

ditemukan pada penderita infeksi HIV. Pseudomembranous dan erythema candidiasis merupakan dua tipe yang paling umum pada pasien HIV selain itu juga angular chelitis. Biasanya candidiasis muncul akibat CD4+ yang rendah pada penderita HIV yang tidak terkontrol 5,6. Klinis Pseudomembranous Candidiasis Ditandai dengan plak berwarna putih atau kuning yang bisa dikerok, terletak dimana saja di dalam rongga mulut, tetapi lebih sering terjadi pada mukosa buccal, lidah, dan pada palatum. Keluhan subyektif dari pseudomembranous candidiasis adalah xerostomia dan sensasi terbakar 7. Erythema candidiasis Memiliki ciri-ciri sebagai daerah kemerahan, datar, ukuran bervariasi, bisa dengan plak putih maupun tidak, dapat dikerok, biasanya terletak pada dorsum lidah dan palatum 7,8. Angular chelitis Biasanya muncul berwarna kemerahan, ulserasi, dan berfisur-fisur, bisa unilateral maupun bilateral pada sudut bibir, dapat tumbuh solitair maupun dengan jamur jenis lain 6,7. Diagnosis Candidiasis dapat diagnosis melalui permukaan lesi dengan cara melakukan smear untuk menentukan jenis jamur. Biasanya menggunakan potassium hydroxide (KOH), PAS, atau Gram's stain. Candida dideteksi dengan melihat hifa dan blastophore menggunakan mikroskop. Kultur juga dapat digunakan untuk menentukan spesies dari candida 9. Diagnosis banding Erythema candidiasis sering disamakan dengan lesi merah lainnya seperti sarkoma kaposi dan erytroplakia. Sedangkan pseudomembranous candidiasis sering disamakan dengan oral hairy leukoplakia namun pseudomembranous candidiasis dapat dikerok dan pada oral hairy

leukoplakia ditemukan bulu-bulu halus 9. Prognosis Baik 7. Terapi Topikal Clotrimazole efektif bila digunakan 5 kali sehari. Drug of choice menggunakan amphotericin B (0.1 mg/ml) 5 ml-10 ml digunakan untuk berkumur 3-4 kali sehari 5. Sistemik Ketokonazole 200mg (tablet) dapat dikonsumsi sekali sehari. Drug of choice menggunakan fluoconazole 100mg dua kali sehari selama 2 minggu, Itraconazole 100mg dua kali sehari selama 2 minggu 6. 2. Infeksi Virus a. Herpes Labialis Herpes labialis adalah lesi pada bibir yang bersifat kambuhan, dikarenakan reaktivasi dari Herpes Simplex Virus 1 (HSV-1)
5,6,9

. Herpes

labialis merupakan bentuk dari infeksi herpes rekuren. Herpes labialis lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki dengan perbandingan sekitar 2:1, dan melibatkan bibir atas atau bawah dengan frekuensi yang sama 6,7. Klinis Gejala prodromal yang dirasakan seperti sensasi terbakar, nyeri ringan, dan gatal-gatal. Gejala ini mengawali erupsi, pada umumnya rasa nyeri berlangsung pada 2 hari pertama. Secara klinis, hal ini ditandai dengan edema dan kemerahan di vermilion border, dan juga kulit perioral yang berdekatan, kemudian diikuti oleh sekelompok vesikel kecil. Vesikel ini segera pecah, meninggalkan ulkus kecil yang ditutupi oleh krusta dan akan sembuh dengan sendirinya dalam waktu 5-8 hari
6,9

. Ekstraoral: Kadang lesi

ini terinfeksi oleh Staphylococcus atau Streptococcus, yang kemudian

mengakibatkan impetigo. Pada pasien immunocompromised, lesi ini dapat meluas dan dapat melibatkan kulit perioral. Pada pasien atopik, lesi ini dapat menyebar luas sehingga mengakibatkan eczema herpeticum 5,7. Diagnosis Biopsi, kultur sel, dan tes darah. Pada tes darah IgG sebagai parameter adanya infeksi rekuren 7. Diagnosis Banding Lesi traumatik, sifilis primer atau sekunder, dan impetigo 5,6. Prognosis Baik, tetapi bagi pasien immunocompromised frekuensi kekambuhannya lebih sering 5. Terapi Pemberian acyclovir 5%, pencyclovir 1%, atau silica gel topikal sedini mungkin dapat membantu mengkontrol lesi
5,9

Pada

pasien

immunocompromised sebaiknya diberikan pengobatan secara sistemik, atau dengan antiviral lainnya 5. Pengolesan tabir surya pada bibir juga efektif dalam menurunkan frekuensi kekambuhan akibat induksi dari sinar matahari 9. Foscarnet dapat menjadi obat pilihan selain yang telah disebutkan di atas 7. b. Oral hairy leukoplakia Pada penderita HIV, oral hairy leukoplakia (OHL) merupakan kelainan terbanyak kedua setelah oral candidiasis. OHL berhubungan dengan penurunan jumlah CD4+ limfosit T dalam darah 7. Prevalensi OHL pada pasien HIV positif ialah 80% atau lebih. Meskipun etiologi dari OHL ini masih belum jelas, tetapi dijelaskan bahwa Epstein-Barr virus (EBV) memiliki peranan penting terhadap timbulnya OHL 6. Klinis Lesi berwarna putih, terdapat peninggian, tidak dapat dikerok, bersifat

asimtomatis, biasanya lesi ini terdapat pada lidah, terutama pada lateral lidah. Permukaan dari lesi ini biasanya berkerut, dengan orientasi vertikal. Lesi ini dapat meluas hingga ke bagian dorsum lidah 6. Diagnosis Biopsi diindikasikan ketika diagnosis tidak dapat diketahui secara klinis. Biopsi menunjukkan tanda hiperkeratosis dengan ditemukannya virus pada nukleus keratinosit superfisial. Terdapat struktur berhifa dan bentukan spora dari candida sering nampak pada keratin layer. Studi hibridisasi in situ menunjukkan adanya EBV pada bagian atas keratinosit 7,9. Diagnosis Banding Candidiasis hiperplastik, idiopatik leukoplakia, dan trauma 10. Prognosis Baik, karena merupakan self-limiting lesion, dan tidak berpotensi menjadi ganas. Lesi ini dapat hilang dengan sendirinya, dengan medikasi antiviral, atau dengan terapi sistemik pada penderita AIDS 7,8. Terapi Acyclovir, gancyclovir, tretinoin, atau podophyllin. Peningkatan sistem imun pada pasien dapat meregresi OHL 9. 3. Infeksi Bakteri a. Penyakit periodontal Gingivitis merupakan inflamasi yang terjadi pada gingiva. Radang gusi atau gingivitis adalah akibat dari infeksi bakteri Streptococcus. Gingivitis dapat terjadi pada anak-anak dan orang dewasa. Penyebab gingivitis salah satunya adalah turunnya sistem imun pada penderita HIV sehingga bakteri lebih mudah menginfeksi mukosa rongga mulut
11

. Necrotizing Ulcerative

Periodontitis (NUP) dan Necrotizing ulcerative gingivitis (NUG) tergolong penyakit necrotizing periodontal disease. Kejadian NUP dan NUG

mempunyai

hubungan

kuat

dengan

HIV/AIDS.

Pada

penderita

immunocompromised penyakit berkembang cepat dan parah dari gingiva ke jaringan periodontium dan masuk ke dalam jaringan lunak sehingga dapat menyebabkan cancrum oris dan noma. Bakteri yang berperan dalam terjadinya penyakit ini antaralain, golongan treponema, p. intermedia, fusobacteria nucleatum, p. gingivalis, golongan selenomonas, dan campylobacter. Kerusakan jaringan yang ditimbulkan merupakan akibat dari produksi endotoksin dam turunnya sistem imun. Pada umumnya penderita menunjukkan penurunan jumlah neutrofil dan fagositosis 7. . Klinis Gingivitis Erythema dan pembesaran gingiva merupakan tanda-tanda gejala klinis dari gingivitis, yaitu terjadi pembesaran gingiva diantara interdental papil dengan margin gingival. Penyakit ini biasanya didahului oleh serangan tonsilitis, gusi meradang difus dan akut, berwarna merah, membengkak dan mudah berdarah. Terkadang timbul abses pada gusi pada papil interdental Adanya perdarahan ketika probing dan gosok gigi, ini menjadi tanda utama. Rasa nyeri tidak selalu muncul pada gingivitis 11. Necrotizing Ulcerative Periodontitis

NUP digambarkan sebagai ulserasi pada jaringan lunak, dan nekrosis, serta terjadinya kerusakan yang cepat pada periodontal attachment. Terjadi perdarahan secara spontan dan nyeri yang dalam. HIV positif dengan manifestasi periodontitis biasanya diikuti dengan demam dan malaise terkadang juga terjadi submandibular lymphadenopaty. Pada pasien immunocompremised NUP muncul bila jumlah CD4+ dalam darah kurang dari 200sel/mm3 7. Necrotizing ulcerative gingivitis Tanda klinis dari lesi ini adalah suatu ulserasi yang nyeri dimana mengenai margin gingiva dan interdental papil, dan diikuti oleh bau mulut. Paling sering terjadid bagian anterior rahang bawah. Etiologi dari NUG masih belum

diketahui,

tetapi

bakteri

anaerob,

seperti

spirochetes

dan

spesies

Fusobacterium dikatakan terlibat, dikarenakan mikroorganisme tersebut ditemukan dengan angka yang tinggi pada lesi ini 6,7. Linear Gingival Erythema (LGE)

Secara klinis, LGE digambarkan sebagai suatu garis kemerahan sepanjang margin gingiva. Sering terjadi pada penderita HIV positif. Meskipun dilakukan tindakan kontrol plak, root planing maupun scalling, lesi ini tidak hilang. Perdarahan gingiva dapat terjadi secara spontan, atau pada saat probing 6,7. Diagnosis Menggunakan kultur bakteri untuk menentukan jenis bakteri. Sulit dibedakan antara penderita non-HIV dengan HIV positif, tetapi biasanya pada penderita HIV nyeri yang ditimbulkan sangat hebat dan terjadi destruksi secara cepat 5. Diagnosis Banding Primary herpetic gingivostomatitis, desquamative gingivitis, periodontitis 7. Prognosis Baik 7. Terapi Kontrol plak, debridement, irigasi dengan povidone iodin, scalling dan root planing, dan obat kumur sehari dua kali. Pada kasus NUP, metronidazole (satu tablet 250mg sehari empat kali), amoxicillin (satu tablet 250mg sehari tiga kali) atau clindamycin (satu tablet 300mg sehari tiga kali). Pada jangka panjang, peningkatan oral hygiene diperlukan untuk mencegah kerusakan gingiva lebih lanjut 9. Terkadang bedah periodontal juga diberikan untuk koreksi gingiva dan defek periodontal 7. 4. Lesi Neoplastik

a. Sarkoma Kaposi Sarkoma kaposi merupakan keganasan akibat proliferasi multisentrik dari sel endotel. Sarkoma kaposi disebabkan oleh Human Herpes Virus tipe 8 (HHV8). Kejadian sarkoma kaposi lebih rendah pada penderita AIDS tanpa transmisi seks sebab kejadian sarkoma kaposi berhubungan dengan transmisi seksual. Biasanya sarkoma kaposi ditemukan intraoral yaitu di palatum, gingiva, dan dorsum lidah, bersifat soliter atau bergabung dengan lesi lainnya. Sarkoma kaposi merupakan manisfestasi AIDS pada stadium IV 7. Klinis Gambaran klinis dari sarkoma kaposi adalah, pada intraoral berupa makula berwarna merah, biru,ungu, atau kadang-kadang berwarna coklat atau hitam, yang kemudian membesar menjadi sebuah nodula atau ulser. Hingga 95% lesi ini terjadi di palatum, 23% di gingiva, dan lainnya terdapat di lidah atau mukosa buccal. Pada ekstraoral, sarkoma kaposi biasanya menyebar luas pada kulit, gastrointestinal, dan tractus respiratorius 5,7.

Diagnosis Banding Hemangioma, purpura, pitheloid angiomatosis 5,7.

Prognosis Sarkoma kaposi muncul pada stadium IV maka prognosisnya buruk 5.

Terapi Terapi lokal dapat dengan operasi atau kemoterapi. Operasi hanya memiliki efek yang kecil atau tidak terlalu berpengaruh. Terapi yang dapat dilakukan pada pasien HIV dengan sarkoma kaposi adalah pemberian terapi antiviral. Utuk agen infeksi HHV-8, dengan injeksi vinblastine (0,2mg/ml) dilaporkan cukup membantu 7. b. Lymphoma

Non hodgkins lymphoma (NHL) merupkan salah satu manifestasi yang sering terjadi pada infeksi HIV. NHL berasal dari sel B atau EBV. Sama seperti sarkoma kaposi, NHL juga muncul pada stadium IV kasus AIDS 7. Klinis Submukosa swelling, biasanya bilateral diantara mukosa bergerak dan tak bergerak palatum dan juga dapat melibatkan tulang mandibula. Lesi muncul dengan pembengkakan tanpa rasa sakit, berupa ulserasi. Beberapa lesi oral muncul sebagai ulserasi yang dangkal. NHL dapat muncul sebagai lesi soliter maupun bersamaan dengan lesi-lesi lainnya 6,7. Diagnosis Secara histologi yaitu dengan biopsi 6,7. Diagnosis Banding NHL sering diduga sebagai major aphtous atau perikoronitis akibat erupsi gigi molar ketiga 6. Prognosis Buruk, karena merupakan suatu keganasan 5.

Terapi Kombinasi antara kemoterapi dan radioterapi, dan juga transplantasi stem cell hematopoietic 7.

5. Lesi oral lain yang berhubungan dengan penyakit HIV/AIDS a. Reccurent Apthous Stomatitis (RAS) RAS merupakan kelainan yang bersifat kambuhan dan ditemukan di mukosa

rongga mulut. Penyebab RAS belum diketahui diduga akibat kelainan sistem imun, defisiensi hematologi, faktor genetik dan juga stress yang diderita penderita HIV 9. Klinis Gejala prodormal, mulut terasa terbakar 2-48 jam. Gejala inisiasi berupa erythema, beberapa jam kemudian berubah menjadi papula berwarna putih, ulserasi, dan akan membesar dalam waktu 48-72 jam. Secara klinis RAS dibedakan menjadi 2 yaitu minor dan mayor. Pada ulkus jenis minor, muncul sebagai lesi soliter dengan ukuran 0,5-1,0cm, dapat sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut. Jenis mayor muncul sebagai ulkus nekrotik dengan ukuran sangat besar (2-4cm). Ulkus mayor sangat menyakitkan dan dapat bertahan selama beberapa minggu, bila sembuh meninggalkan jaringan parut. Jenis herpetiform muncul sebagai kelompok ulkus kecil (1-2cm), biasanya di palatum dan orofaring 7. . Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan cara biopsi untuk mengetahui suatu keganasan atau tidak 6. Diagnosis banding Luka trauma, leukoplakia 7. Prognosis Baik 7. Terapi Steroid topikal, seperti fluocinonide, betamethasone, atau clobetasol dicampur dengan orabase dioleskan enam kali sehari. Terapi sistemik prednisone (40-60mg selama 7-10 hari) bagi penderita HIV cukup efektif 9. Thalidomide juga dapat diberikan pada penderita HIV positif maupun HIV negatif. Penggunaa thalidomide lebih efektif pada RAS mayor 7.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nasronudin. 2007. HIV dan AIDS: Pendekatan Biologi Molekuler, Klinis dan 2. Abbas, Sosial. Airlangga University Press: Surabaya. A.K., Linchtman, A.H. 2006. Congenital and Acquired

Immunodeficiences.

Basic Immunology Function and Disorders of The Elsevier Saunders. P. 216-217.

Immune System. 2nd Ed.

3. Levy, J.A. 2009. HIV Pathogenesis: 25 Years of Progress and Presistent Challenges. AIDS 2009; 23: p. 147-160.

4. Ditjen PP & PL Kemenkes RI. 2012. Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia Dilapor s/d Desember 2011. Diakses di www.pppl.depkes.go.id pada 9 Maret 2012. 5. Scully, C. Almeida, OPA, Bagan, J. Et al. 2010. Oral Medicine and Pathology at a Glance. Oxford: Wiley Blackwell. p. 19; 39. 6. Laskaris, G. 2003. Color Atlas of Oral Diseases. New York: Thieme New York. pp. 146; 160; 162; 166; 200. 7. Burket, LM., Greenberg, MS. Glick, M. Ship, JA. 2008 Burkets Oral Medicine. Ontario: BC Decker. pp. 84-85. 8. Gnepp, DR. 2009. Diagnostic Surgical Pathology of The Head and Neck. Philadelphia: Saunders Elsevier. 9. Jordan, RCK. Lewis, MAO. 2004. A Color Handbook of Oral Medicine. London: Manson Publishing. pp. 33; 44; 78. 10. Lala, MM. 2012. Principles of Perinatal and Pediatric HIV/AIDS. New Delhi: Jaypee Brothers. p. 121.

11. John, PR. 2005. Text Book of Oral Medicine Ed. 2nd. India:Jaypee Brother Medical Publisher. pp. 92-93.