II.

10 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANNING)

No 1

Diagnosa Keperawatan Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru, adanya cairan amnion yang bercampur mekonium di paru. DO : Bayi tampak sesak RR > 60 x/Menit Tupan :

Tujuan MANDIRI 1

Intervensi

Rasional

Pola napas menjadi efektif Tupen : Cairan amnion dengan mekonium tidak terdapat di paru Kriteria hasil :

Kaji frekwensi pernafasan dan pola

Frek pernafasan > 60 x/menit, tonus

pernafasan. Perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung, tonus otot dan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan, lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontiniu. 2 Nafas spontan O2 tidak terpasang PCH negatif Frekuensi normal x/menit. Sianosis negatif 5 Pertahankan popok, pakaian, selimut yang cukup longgar pada bayi 30 nafas 60 3 4 Pertahankan suhu tubuh optimal Posisikan neonatus pada abdomen atau Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan.

otot kurang, sianosis mengambarkan penurunan O2 dan penumpukan CO2 2 Menghilangkan mukus yang

terakumulasi di nasofaring, trakea, dan selang endotrakea menyumbat jalan nafas. 3 Suhu yang terlalu ektstrem (dilatasi &

kontriksi pembuluh darah secara tiba-tiba dapat meningkatkan kerja paru. 4 Posisi ini dapat memudahkan

Terlihat retraksi pada dinding epigastrium PCH +

posisi terlentang dengan gulungan popok di bawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperekstensi.

pernafasan dan menurunkan episode apnoe, khususnya adanya hipoksia, asidosis metabolik atau hiperkapnea 5 Popok, selimut, pakaian yang longgar

memungkinkan ekspansi paru maksimal (abdomen) dan untuk menghindari suhu tubuh yang terlalu panas

1 Hipoksia,asidosis metabolik,

KOLABORASI 1 Pantau pemeriksaan laboratorium (GDA,

hiperkapnea, hipoglikemia, hipopkalsemia, dan sepsis dapat memperberat serangan apnoe. 2 Perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatkan fungsi pernafasan.

glukosa serum, elektrolit ) 2 Berikan oksigen sesuai indikasi

No 2

Diagnosa Keperawatan Resiko hipotermi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi tubuh), penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak subkutan Tupan :

Tujuan MANDIRI 1

Intervensi

Rasional

Hipotermi tidak terjadi Tupen : Terjadi peningkatan rasio massa tubuh Peningkatan lemak subkutan Kriteria hasil :

Kaji suhu dengan sering, periksa suhu

1. Hipotermia membuat neonatus cenderung pada stress dingin, penggunaan simpanan lemak coklat yang tidak dapat diperbaharui bila ada dan penurunan sensitivitas untuk meningkatkan kadar CO2 (hiperkapnea) atau penurunan kadar O2 ( hipoksia ) 2. Mempertahankan lingkungan termo netral membantu mencegah stress dingin. 3. Mencegah evaporasi. 4. Area panas. permukaan besar di kepala kehilangan cairan melalui

rektal pada awalnya, selanjutnya periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebab hangat. Ulangi setiap 15 menit selama penghangatan ulang 2 Tempatkan neonatus pada isolette,

penghangat, inkubator, tempat tidur terbuka DO : dengan penyebar hangat, atau tempat tidur terbuka dengan pakaian tepat untuk bayi yang lebih besar atau lebih tua gunakan bantalan pemanas di bawah bayi bila perlu dalam hubungannya dengan tempat tidur isolette dalam 5000atau terbuka. 3 Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila

Suhu < 36 0C Kadar leukosit >

10.000 /mm3 Struktur kulit halus dan tipis

Suhu tubuh dalam batas

normal 36 0C 37 0C Bayi tidak rewel Bayi bisa tidur

Kadar
batas

leukosit normal

memungkinkan

terjadinya

kehilangan

10.000 /mm3

basah, 4 5 Berikan penutup kepala pada bayi Hindari situasi yang dapat

5. Neonatus

sangat

sensitive

terjadi

perubahan suhu secara tiba-tiba.

mempredisposiskan neonates pada kehilangan panas, seperti terpapar udara dingin, jendela, mandi dengan air dingin, atau timbangan dingin. KOLABORASI 1. Kolaborasi pemberian D-10 W dan ekspander volume secara intra vena bila diperlukan 1. Pemberian dextrose mungkin perlu untuk memperbaiki karena hipoglikemia, perifer panas, hipotensi mungkin hipertermia peningkatan vasodilatasi stress

memerlukan tindakan pada bayi yang mengalami dapat menyebabkan

dehidrasi 3-4 kali lipat.

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

Nutrisi kebutuhan mencerna

kurang

dari

Tupan : Nutrisi kebutuhan tubuh Tupen : Kemampuan mencerna nutrisi menjadi adekuat

MANDIRI mencukupi 1. Timbang berat badan bayi saat menerima di ruangan perawatan dan setelah itu setiap hari. 2. Kaji tingkat hisap dan menelan bayi 3. Bila kekuatan mengghisap dan menelan anak lemah maka berikan susu formula setiap 3 jam sesuai dengan indikasi (berat badan) 4. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya 1. Menetapkan kebutuhan kalori dan cairan sesuai dengan BB dasar yang sesuai/ normal turun sebanyak 5%-10 % dalam 3-4 hari pertama dari kehidupan karena keterbatasan masukan oral.

berhubungan nutrisi yang

dengan ketidakmampuan adekuat karena imaturitas organ cerna. DO : Refleks hisap lemah dan menelan lemah gr BB lahir : < 2500

2. Identifikasi gangguan pemenuhan nutrisi dan

kesiapan menyusu pada ibu akan adanya

Kriteria hasil :

Refleks hisap dan

hisap dan menelan distensi abdomen, adanya tangisan lemah 3. Kekuatan menurunkan pemasukan nutrisi yang diam bila dirangsang oral diberikan dan perilaku menghisap. 4. Distensi abdomen, menunjukkan

menelan meningkat

Turgor kulit tipis

Terjadi peningkatan 5. Pantau adanya tanda intoleransi terhadap parenteral total protin dan glukosa BB sekitar 20-30 gr/hari

gangguan pada saluran cerna (gaster, dan peristaltic usus)

dan transparan

Turgor kulit elastis

6. Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5- 5. Muntah dan diare adalah tanda adanya intoleransi terhadap protein dan glukosa 15 ml air steril, kemudian dextrose dan air makanan awal membantu sesuai protokol rumah sakit, berlanjut pada 6. Pemberian memenuhi kebutuhan kalori dan cairan formula untuk bayi yang makan melalui botol. khususnya pada bayi yang laju metabolismenya menggunakan 100- 120 kal/ kg BB setiap 24 jam.

KOLABORASI Berikan glukosa dengan segera peroral atau intravena bila kadar dextrostik kurang dari 45 mg/dl. Bayi mungkin memerlukan suplemen glukosa untuk meningkatkan kadar serum.

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

Resiko integritas berhubungan

kerusakan kulit dengan

Tupan : Kerusakan integritas kulit tidak terjadi. Tupen :

MANDIRI 1. Inspeksi kulit, perhatikan area kemerahan atau tekanan. 2. Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin scrab. dan bantal bulu domba atau terbuat dari bahan 1. Mengidentifikasi area potensial kerusakan dermal, yang dapat mengakibatkan sepsis. 2. Membantu mencegah kekeringan dan pecah pada bibir. 3. Membantu mencegah kemungkinan nekrosis berhubungan denganedema dermis di atas penonjolan tulang. dengan menggunakan air 4. Air hangat dan sabun non alkalin akan meminimalkan resiko gangguan kulit akibat iritasi dan sehubungan dengan perubahan kulit setelah beberapa (empat) hari, kulit mengalami beberapa sifat bakterisidal karena pH asam. 5. Mata, oral, adan perianal adalah daerah sensitive yang mudah terjadi gangguan kulit ( iritasi)

struktur kulit imatur. DO : Kulit tipis dan Kriteria hasil : tanda , adanya cidera lesi, iritasi dan transparan Adanya merah iritasi,

Struktur kulit menjadi matur 3. Berikan latihan gerak, perubahan posisi rutin yang lembut. bayi hangat dan sabun non alkalin meminimalkan manipulasi kulit bayi. 5. Membersihakan araea mata setiap hari juga oral dan popok serta perianal.

Kulit bersih dan utuh tanpa 4. Mandikan

mengelupas Kulit tampak tidak bersih

KOLABORASI 1. Berikan salep antibiotika sesuai indikasi 1. Meningkatkan pemulihan pecah-pecah dari iritasi berkenaan dengan pemberian oksigen, dapat membantu mencegah infeksi. 2. Membantu mencegah kerusakan kulit dan kehilangan barrier pelindung epidural.

2. Hindari penggunaan agen topikal keras, cuci

tangan dengan hati-hati.

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

Resiko tinggi terjadinya infeksi imun. DO : Adanya infeksi tumor, fungsiolesia) suhu tubuh meningkat letargi, perilaku perubahan leukosit tanda-tanda kulit (Rubor, kalor, berhubungan dengan imaturasi sistem

Tupan : Infeksi tidak terjadi Tupen : Peningkatan sistem imun Kriteria hasil : tanda infeksi maturitas

MANDIRI 1. Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf, orang tua dan pekerja lain. 2. Pastikan bahwa semua perawatan mencuci tangan sebelum dan stelah mengurus bayi 3. Pantau pengunjung akan adanya lesi kulit. 4. Isolasi bayi lain yang yang terkena infeksi 1. 2. 3. Mencuci tangan adalah praktik yang Meminimalkan pemajanan pada penting untuk mencegah kontaminasi. organism infeksi Lesi kulit dalah salah satu tanda kontaminasi, dan Penularan terjadinya

5. Observasi bayi terhadap tanda-tanda infeksi

7. Berikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia.

penyakit pada neonatus dari pengunjung dapat terjadi secara langsung. 4. 5. bayi Meminimalkan kontaminasi terhadap Infeksi silang lebih cepat terjadi pada bayi yang tidak terinfeksi

Tidak terjadi tanda- 6. Lakukan perawatan tali pusat Kadar leukosit

dalam batas normal 5000 10.000/mm3

- kadar
>10.000/mm3

Suhu dalam batas

6. Membantu mencegah kolonisasi

7. ASI mengandung Ig. A, makrofag, limfosit dan netropil yang memberikan beberapa perlindungan dari infeksi. KOLABORASI Berikan antibiotika sesuai indikasi Mengatasi infeksi pernafasan atau sepsis

normal 36 oC 37 o C

- suhu : > 37,5 C